Повторное эндодонтическое лечение

А И. Николаев, Л. М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология

Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский институт стоматологи и, 2001. — 390с. ISBN 5-94517-001-1

В книге на современном уровне освещены вопросы этиологии и патогенеза одного из наиболее распространенных заболеваний человека — кариеса зубов. Детально изложено лечение его с использованием современных методов обезболивания, премедикации, психологической подготовки пациентов. Дана характеристика пломбировочных материалов, применяемых на стоматологическом приеме. Описаны медикаментозные препараты, используемые в эндодонтии.

Изложены современные методы эндодонтического лечения, включающие описание применяемого эндодонтического инструментария, методик инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов, а также пути повышения качества эндолонтического лечения.

Отдельный раздел посвящен этиологии, патогенезу, клинико-морфологической характеристике хронических воспалительных заболеваний пародонта, а также представлены основные принципы комплексной терапии хронического генерал и зеванного пародонтита в условиях амбулаторного стоматологического приема. В заключительном разделе даны методические основы организации пародонтологи-ческой помощи. Все это дает основание полагать, что книга будет полезна как опытному специалисту-стоматологу, так и начинающему врачу

Книга предназначена для студентов, интернов, ординаторов, врачей-стоматологов, преподавателей стоматологических факультетов медицинских университетов, лиц, обучающихся в системе послеву зов-ского профессионального образования.

Рецензенты:

Л. Н. Максимовская — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии обшей практики факультета усовершенствования врачей Московского государственного медико-стоматологического университета, президент Российской академии эстетической стоматологии.

В. Б. Нсдосско — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии.

Предисловие .

Медицинские интернет-конференции

Цель: Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.

Задачи: 1) Ознакомиться с целями и принципами препарирования.

2) Рассмотреть методы препарирования поверхностей зуба.

3) Рассмотреть методы формирования уступа.

4) Сравнить методы препарирования с целью определения наиболее подходящего для работы в клинической практике.

1.Цели препарирования:

Цель: Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.

Задачи: 1) Ознакомиться с целями и принципами препарирования.

2) Рассмотреть методы препарирования поверхностей зуба.

3) Рассмотреть методы формирования уступа.

4) Сравнить методы препарирования с целью определения наиболее подходящего для работы в клинической практике.

1.Цели препарирования:

1) Препарирование всех некротизированных и пораженных тканей зуба.

2) Максимальное сохранение здоровых тканей

3) Создание условий для ретенции несъемной конструкции

4) Обеспечение функциональной окклюзии

5) Минимизирование травм слизистой оболочки полости рта.

Принципы:

Сохранение твердых тканей. Препарирование зуба под коронку сопровождается редукцией достаточного количества твердых тканей зуба с целью обеспечения места достаточному количеству реставрационного материала, в особенности на окклюзионной поверхности, где редукция тканей может достигать 1.5мм, необходимо провести скос функционального бугорка (небного на верхней челюсти и щечного на нижней челюсти). Важно сохранить анатомическую форму препарируемого зуба и его групповую принадлежность.

Ретенция реставрации обеспечивается главным образом формой культи зуба, такими как: высота культи (должна быть не менее 2/3 от начальной высоты коронки), площадь культи и конусность.

Конусность культи в среднем должна составлять 6-10*, в основном для передней группы зубов. Максимальной силы ретенция достигает при конусности в 3*. Что касается устойчивости реставрации, то тут можно выявить следующую закономерность: чем больше высота культи и меньше радиус, тем устойчивее будет реставрация.

Препарирование зубов имеет ряд противопоказаний:

1) Общие: перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, аллергия на анестезирующие средства, психические заболевания и т.д.

2) Местные противопоказания связаны с возможностью сохранения пульпы зуба витальной и являются поводом для девитализации.

Принципы препарирования:

1) Биологический аспект – максимальное сохранение тканей зуба, исключение чрезмерного сошлифовывания, создание наддесневого уступа и гармоничной окклюзии.

2) Эстетический аспект – добиться минимальной визуализации метала и максимальной толщины керамического покрытия.

3) Механический аспект – создание надежной фиксации, устойчивости, исключение возможности деформации конструкции.

2.Методы препарирования состоят из отдельных этапов, с помощью которых в клинической практике врач сохраняет биологическую ширину зуба и формирует адекватное протезное пространство для реставрации.

1)Метод наклонного препарирования по Мартиньони и Шоненбергу.

Метод предполагает программирование глубины препарирования твердых тканей зуба посредством скошенного под углом 45* к вертикальной оси спила по режущей/жевательной поверхности, позже под этим же углом проходит маркировка уступа с последующим иссечением остальных поверхностей.

Плюсы:

— контроль глубины препарирования в пришеечной области.

— создание достаточного окклюзионного пространства за счет формирования скошенной поверхности.

Минусы:

— Линию уступа на гипсовой модели можно определить только при достаточном увеличении.

— Метод требует высоких мануальных навыков врача и большой концентрации во время препарирования.

2)Метод двухплоскостного препарирования по Кувата на основе теории трех плоскостей зуба.

Суть метода состоит в препарировании тканей с соблюдением наклона естественных плоскостей зуба и созданием уступа 50* к длинной оси зуба.

Плюсы:

— Манипуляция не требует высоких мануальных навыков.

— Рациональное направление препарирования с учетом индивидуальных топографических особенностей зуба.

— Превентивная «защита» пульпы витальных зубов.

Минусы:

— невозможность контроля глубины препарирования.

— Относительный учет зон безопасности зуба в аспекте его положения в зубном ряду.

3)Методика направляющих борозд по Штейну.

В основе метода лежит нанесение на препарируемые поверхности борозд определенной глубины посредством использования различных калибровочных боров и дальнейшего препарирования поверхностей на заданную глубину.

Плюсы:

— Контролируемая глубина препарирования.

— возможность более точного учета зон безопасности и индивидуальных топографических особенностей зубов.

Минусы:

— Необходимость точной калибровки боров и ее оценки специальным измерительным инструментом.

— Не учитывается положение зуба в зубном ряду.

— Невозможность адекватного оценивания глубины редукции поверхности зубов при деформациях зубного ряда.

4) Метод Гюреля.

Метод основан на предварительной фиксации временной композитной реставрации на непрепарируемые зубы, изготовленной на основе воскового моделирования. Не удаляя композитную реставрацию, делаем маркировку глубины препарирования с последующим формированием культи.

Плюсы:

— Препарирование производится с учетом индивидуальных особенностей зуба.

— Визуализация толщины препарирования поверхности с учетом положения зуба в зубном ряду.

— Минимизация редуцирования зуба при препарировании.

Минусы:

— Требует дополнительных временных и экономических затрат, оборудования и материалов.

— Ограниченное применение, в основном при использовании адгезивных непрямых реставраций.

— трудность применения метода в дистальных отделах челюсти и при выраженном вестибулярном наклоне зубов.

5) Метод препарирования по сегментам зуба по Маклин.

Суть метода — это разделение зуба на сегменты, количество которых зависит от функциональной поверхности зуба. Вначале препарируют одну половину с вестибулярной, оральной и окклюзионной поверхностей. Позже вторую половину. В дальнейшем формируют пришеечную границу и производят финишную обработку.

Плюсы:

— Простота манипуляции.

— визуализация толщины препарирования.

— препарирование с учетом индивидуальных топографических особенностей зуба.

Минусы:

— относительный контроль объема препарирования.

— сложность препарирования при деформации зубного ряда.

6) Двухэтапное препарирование по Массирони.

Суть данного метода предполагает то, что на первом этапе зуб препарируется под определенную конструкцию с расположением границы замыкающей линии над уровнем десны и последующей фиксации провизорных коронок. На втором этапе проводят ретракцию десны с окончательным формированием циркулярного уступа и финишной обработки зуба.

Плюсы:

— Контролируемое препарирование с учетом индивидуальных топографических особенностей.

— Защита эпителиального прикрепления зуба.

Минусы:

— Необходимость высокого уровня мануальных навыков, материалов, инструментов, а также временных затрат.

— Затруднение учитывания особенностей морфометрических параметров биологической зоны зубов при формировании циркулярного уступа.

3.Формирование уступа — самый сложный этап в процессе препарирования, как его локализации, так и выбора формы. От формы уступа зависит: количество реставрационного материала, краевое прилегание, возможность коррекции и постоянного ухода за ним.

Принципы формирования уступа:

Только при корректном соединении и адаптации границ уступа, и ортопедической конструкции возможна ее долговечность, функциональность и эстетичность.

Варианты уступа определяются выбором конструкции:

1) Желобообразный уступ применяется для МК и керамики.

2) Уступ 120-135* для МК.

3) Плечевой уступ 90* с внутренним прямым углом для МК и керамики.

4) Плечевой уступ 90* с закругленным внутренним углом для керамики.

Также уступ подбирается в зависимости от пародонта и твердых тканей зуба.

Есть два вида расположения уступа:

1) Поддесневой. Показаниями являются эстетические требования, кариозные поражения и гиперестезия в области шеек зубов, низкая коронковая часть, поддесневой перелом зуба, повторное протезирование.

2) Наддесневой и на уровне с десневым краем. Применяются при низкой линия губы, отсутствии визуальных шеек зубов в улыбке, вероятности осложнения со стороны тканей пародонта, высокая клиническая коронка, генерализованный пародонтит средней степени тяжести, отсутствие ранее сублингвального препарирования.

С целью минимизации осложнений со стороны тканей пародонта, препарирование уступа требует соблюдение биологической ширины.

Биологическая ширина – комплекс тканей, расположенный над альвеолярным гребнем, включающий соединительную ткань и прикрепленный к зубу эпителий, которые заполняют пространство между дном борозды и альвеолярным гребнем.

Край поддесневого препарирования нужно заканчивать в области середины зубодесневой бороздки.

Формирование окончательного уступа проводят после установки ретракционной нити повышающим наконечником на небольших скоростях.

Вывод: Рассмотрев все выше приведенные методы препарирования можно сделать следующий вывод: в связи с разнообразием клинических случаев, показаний и противопоказаний, невозможно выбрать один наилучший метод препарирования. Также следует учитывать огромное разнообразие материалов, технологий изготовления несъемных зубных протезов и разные технические возможности медицинских учреждений. Исходя из этого, в практике допустимо использование любого из вышеперечисленных методов, наиболее удобного в применении лечащему врачу и позволяющего получить наиболее положительный для здоровья пациента результат.

Повторное эндодонтическое лечение

Повторное эндодонтическое лечение (ревизия) — метод лечения воспалительных заболеваний тканей, окружающих зуб (периодонта) при попадании инфекции или продуктов жизнедеятельности микроорганизмов за пределы зуба в случае ранее проведённого лечения корневых каналов (эндодонтического лечения).

Почему это стоит сделать в нашей клинике

Наряду с тем, что в ФНКЦ первичное эндолечение проводится на специализированном оборудовании с помощью современных инструментов специалистами, превосходно владеющими прогрессивными методиками, наш центр имеет возможность проведения всех необходимых дополнительных обследований для постановки правильного диагноза, включая компьютерную томографию. Это даёт возможность свести количество посещений стоматологического кабинета к минимуму, что повышает комфорт пациентов.

Наши специалисты постоянно обучаются, оттачивая свои навыки, не позволяя работе превратиться в рутину. Все инструменты проходят обработку в центральном стерилизационном отделении, что гарантирует многократный контроль стерильности и сводит на нет возможность заражения ВИЧ и гепатитами на приёме у специалистов.

Показания

Основные показания к повторному эндолечению :

• Отрицательный результат первичного лечения;
• Наличие дефектов ранее проведенного лечения: недопломбированные участки каналов, сломанные фрагменты инструментов, растворившийся внутрикорневой пломбировочный материал и др.;
• Зуб, не восстановленный постоянной реставрацией в течение 1 месяца после первичного эндодонтического лечения
  .

Противопоказания

• невозможность восстановления коронковой части зуба;
• невозможность качественного проведения эндолечения (зубы мудрости, ограниченное открывание рта);
• стадия обострения общесоматических заболеваний;
• неудовлетворительная гигиена полости рта;
• зуб не участвует в акте жевания и не может быть использован в ортопедическом лечении;
• вертикальный перелом корня;
• неблагоприятный пародонтальный прогноз на поражённый зуб.

Методика

Вторичное эндолечение проводят, как правило, в 2 посещения.

В первое посещение после постановки диагноза лечащий врач обезболивает поражённый зуб. Производится изоляция с помощью коффердама и дезинфекция поражённого зуба. Создаётся доступ к корневым каналам и определяется их количество. Извлекается весь старый пломбировочный материал, продукты распада и жизнедеятельности микробов. Каналы очищаются и расширяются, одновременно проходя медикаментозную обработку раствором гипохлорида натрия. Канал обрабатывается до необходимого размера, ему придаётся коническая форма. В подготовленный канал вводят лекарства для лучшей дезинфекции сроком от 1 до 4 недель. Зуб герметично закрывают временной пломбой.

Во второе посещение через 1-4 недели лечащий врач обезболивает поражённый зуб, производит изоляцию с помощью коффердама. Извлекается временная пломба. Каналы очищаются от внесённого ранее лекарства, проводится обильная медикаментозная обработка раствором гипохлорида натрия. Каналы пломбируют гуттаперчевыми штифтами под рентген-контролем. Коронковую часть зуба восстанавливают согласно дальнейшему плану лечения.

Рекомендовано повторение рентген-контроля через 6 месяцев.