Восстановление сильно разрушенных зубов Метод создания индивидуального стекловолоконного штифта прямым способом

Александр Григорьев.

действительный член «Американ Дентал Академи»

В практике мы часто сталкиваемся с необходимостью проведения функциональной реабилитации после проведения эндодонтического лечения. К сожалению, процедура по лечению корневого канала зуба сопряжена со значительным иссечением дентина зуба. При этом, мы иссекаем межосевой дентин и дентин пульпарной покрышки.

Эти два участка ткани зуба являются наиболее важными в определении прочностных характеристик пролеченного зуба. Наша задача — восстановить эти элементы. Это культевая корневая вкладка.

Восстановление культи зуба стекловолоконным штифтом или литой вкладкой?

Важным элементом восстановления сильно разрушенных зубов(«разрушенных до основания») т.е. на уровне десны — это наличие участка ткани зуба выше уровня десны как минимум 1,5 мм (элемент именуемый ферруля), точная припасовка внутрикорневого штифта, и фиксация на адгезивные цементы.
Индивидуальные литые металлические культевые вкладки имеют большой исторический опыт применения. Однако, как отмечено в литературных источниках: «Литые культевые вкладки также демонстрируют высокий процент перелома корня в следствии жесткости, конусности ,и точной адаптации к стенкам дентина» Pathways of the pulp; 8th Edition,2002 (Рис. 1)

Напряжение, которое развивается вследствии высокоэнергетического потенциала молекулярной структуры металла выше показателя необратимой деформации дентина корня зуба.

Введение

Стоматологическая цементация претерпела значительные изменения, с тех пор как в 1850 году был представлен цинк-оксид-эвгенольный цемент. Производители постоянно вносят незначительные изменения в состав, что приводит к огромному разнообразию цементов и усложняет процесс выбора материала. С каждым поколением приходят новые показания, рекомендации, рабочие характеристики и технологии.

Как и фиксирующие материалы, значительного развития и разнообразия достигли и сами непрямые реставрации. Ортопедическая стоматология достигла таких высот, которых пионеры этой области не могли даже представить. Тем не менее, неудачи могут случаться, если реставрация неправильно сработана или зацементирована. Даже тип реставрации – вкладка, коронка, винир – может оказывать существенное влияние на выбор фиксирующего цемента.

Данная статья рассматривает наиболее часто используемые цементы с позиции фиксации наиболее популярных реставраций. Основная цель – упростить процесс выбора способа фиксации и фиксирующего материала для практикующих врачей. Осознанный выбор материалов позволяет достигать предсказуемо хороших результатов.

Полимерная вкладка

У полимерной вкладки эти показатели напряжения и деформации максимально приближены и, как следствие, процент вертикальных переломов корня зуба при применении волоконных штифтов фактически сводится к нулевым отметкам.

Но здесь есть другая проблема. При изготовлении металлических литых культевых вкладок мы получали точную адаптацию к просвету корневого канала. При фиксации волоконного штифта на адгезивную технику мы компенсировали это несоответствие композитным цементом.

Казалось бы все хорошо, НО корневой канал имеет один из самых больших показателей С-фактора (соотношение сцепленных поверхностей к свободным). Чем выше этот показатель, тем выше напряжения на границе связки. И тем короче срок службы адгезивной связки.

Выход есть — изготовление индивидуального

Клинический случай

Принято решение заменить старую металлокерамическую коронку зуба 25 на реставрацию из IPS E.max press – частично-наполненная стеклокерамика на основе дисиликата лития.

Реставрация может быть зацементирована с помощью МСИЦ, самоадгезивного или адгезивного композитного цемента. Реставрации на основе дисиликата лития я предпочитаю фиксировать с использованием адгезивных цеменов в отличие от реставраций на основе оксида циркония. Это связано с меньшей прочностью данных реставраций.

Реставрация была протравлена 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, так как это не было сделано в лаборатории. Затем внутренняя поверхность реставрации была обработана спиртом. Нанесен керамический бонд от Voco, экспозиция 60 секунд. Перед нанесением цемента, бонд был раздут пустером для равномерности (Рис. 1).

Проведено обезболивание зуба для уменьшения чувствительности в процессе цементации. После наступления анестезии культя зуба обработана 2 % хлоргексидином от Ultradent (Рис. 2). Этот этап необязателен, но хлоргексидин — хороший антисептик и не снижает силу сцепления. Затем был нанесен Futurabond U от Voco на 20 секунд и аккуратно раздут в течение 5 секунд (Рис. 3).

После подготовки реставрации и зуба был нанесен цемент Bifix QM от Voco, и реставрация аккуратно зафиксирована на зуб под небольшим давлением (Рис. 4). После установки реставрация была засвечена в течение 2 секунд (Рис. 5). Излишки цемента без труда удалены с помощью гладилки (Рис. 6), реставрация окончательно отполирована (Рис. 7-8).

Фиксация стекловолоконных штифтов

Я хочу предложить Вам методику создания, индивидуазизации и фиксация стекловолоконных штифтов (культевой вкладки) непосредственно на рабочем месте прямым способом.

Это позволит получить механически припасованный полимерный штифт, уменьшить и фактически нивелировать адгезивно-композитное напряжение связки. Получить надежное адгезивное соединение.

Для этих целей великолепно подходят штифты Transluma (производитель — Bisco) (Рис. 3). Это экспортный вариант рентгеноконтрастных волоконных штифтов специально разработанных компанией для европейского и мирового рынков. Эти штифты произведены из однородного цельного преднапряженного стекловолокна (длительный период выдерживания циклической нагрузки), они относятся к разряду светопропускающих, у них простой конусовидный дизайн, они представлены в 3-х размерах (это очень старая реклама).

Методика постановки стекловолоконного штифта:

• Корневой канал раскрывается.

От корневого цемента и гуттаперчи на расстоянии минус 5 мм от апекса или, если мы имеем дело с искривленной формой корневого канала, то для адгезивной техники фиксации достаточно 6 мм от устья.

Подготовленный просвет тщательно очищается ультразвуковыми инструментами или Sonic-Air. Просвет канала должен быть чистым.

• Вносим в просвет корневого канала водорастворимый гель

(Рис. 4).

Для этих целей может подойти глицерин, но лучше всего по консистенции подходит водорастворимый любрикант (его можно купить в аптеке в отделе личной гигиены).

Вносится в корневой канал достаточно обильно на корневой игле или микробраше.

• Подготовка стекловолоконного штифта.

Штифт Transluma (желательно брать меньшего размера, чтобы минимально удалять сверлом корневой дентин при подготовке ложа под штифт) обезжиривается в спирте или ангидрине, высушивается, а затем на штифт наносится адгезивная система One-Step (Bisco) один-два слоя.

Испаряем растворитель адгезивной системы в течении 5 сек и проводим полимеризацию (Рис. 5).

• Берем композитный гибридный материал светлых оттенков,

можно А2 или оттенки Clear и облепливаем материалом подготовленный волоконный штифт.

НЕ ПОЛИМЕРИЗУЕМ!

Получаем волоконный штифт с композитной обмазкой из прочного материала (Рис. 6).

• Вводим наш стекловолоконный штифт в корневой канал,

убираем явные излишки материала или формируем надкорневую часть вкладки и проводим трансштифтовую полимеризацию в течении не более 10 сек.

Это позволит легко извлечь полученную полимерную вкладку, даже если в просвете корневого канала есть ретенционные элементы (Рис. 7).

• Извлекаем штифтокомпозитную конструкцию.

После этого в течении 40 сек. при мощности лампы 500мВт/см2 проводим дополимеризацию полученной культевой вкладки.

Потом заново примеряем ее в просвете корневого канала и если необходимо, то подгоняем до точной припасовки (Рис. 8).

• Корневой канал тщательно в течении 1 мин. промываем дистиллированной водой.

Для этого очень удобно использовать Sonic-Air. Файл устанавливается на обычную амплитуду как при эндодонтической работе с той лишь разницей, что стенок не касается, подается обильный поток воды и канал моется в течение 1 мин.

• Вносим кислоту, протравливаем просвет корневого канала

и дентин — эмаль коронковой части зуба в течении 20 секунд.Смываем кислоту с поверхности зуба и в течении одной минуты моем просвет корневого канала.

Используйте для этих целей Sonic-Air.

Удаляем излишки влаги из корневого канала до тех пор, пока бумажный пин не будет сухим.

• Смешиваем А и В адгезивной ситемы All-Bond 3 (Bisco)

и на корневой игле с ваткой вносим обильно в корневой канал пропитываем дентин ткани зуба.

Немедленно испаряем растворитель и истончаем слой адгезива. Бумажными пинами убираем излишки адгезивной системы в просвете корневого канала и проводим полимеризацию в течении 10 сек.

Использование на этом этапе адгезивной системы All-Bond 3 является архиважным аспектом:

1. эта система имеет самоотверждающую фазу полимеризации без источника света, которая наступает через 90 сек. после смешивания. А подведение света к терминальной точке корневого канала является самым критичным!
2. компоненты этой адгезивной ситемы наиболее гидрофобны, что обеспечивает более длительную гидролитическую стабильность адгезивной связки.
3. Аll-Bond 3 является универсальной адгезивной системой обеспечивающей великолепную адгезивную связку со всеми композитными материалами, как светового, так и химического отверждения, не говоря уже о системах двойного отверждения.

• Сам индивидуальный стекловолоконный штифт обезжиривается

и на него наносится на выбор: адгезивная система OneStep или One-Step plus или All-Bond 3.

Я предпочитаю использовать для этих целей One-Step plus. Это удобно, быстро и эта адгезивная система является универсальной.

Наносится 1-2 слоя адгезива, испаряется растворитель, истончается адгезив и проводится полимеризация в течении 10 сек. на поверхность индивидуального штифта.

Всё — канал и штифт готовы.

• В канал на каналонаполнителе вводится композитный цемент двойного отверждения,

например Duo-Link (Bisco) или химического отверждения Bisfill 2B (Bisco).

Постановка стекловолоконного штифта. Индивидуальный волоконный штифт пассивно вводится в корневой канал и проводится полимеризация композитного цемента. Далее полученное культевое ядро используем для проведения протезирования или в технике прямой реставрации.

Композитные цементы двойного отверждения

Автор: George Freedman

Многие реставрации в стоматологии изготавливаются непрямым методом, и в полости рта на тканях зуба они должны каким-либо образом фиксироваться. На протяжении многих лет использовались различные виды цементной фиксации. Хотя адгезиваный тип фиксации не является универсальным для всех случаев, он приобрел популярность и все чаще становится выбором как пациента, так и врача (Рис. 1).

Рисунок 1 А, наддесневая граница препарирования. В, Эстетическая коронка, зафиксированная адгезивно.

По сравнению со старыми фиксирующими цементами, адгезивные цементы становятся более эффективными. Они делают реставрацию более прочной, более устойчивой к сколам по границе с зубом и менее подверженной переломам. Композитные цементы могут в выпускаться в разных оттенках и, тем самым, более точно соответсвовать цвету зуба. В эстетической стоматологии соответствие цвета промежуточного материала между зубом и ортопедической конструкцией имеет первостепенное значение (Рис. 2).

Рисунок 2. Эстетическая реставраация, демонстрирующая соответсвие оттенка материала на границе зуба и ортопедической конструкции.

Как правило цементы можно разделить на две категории: адгезивные и неадгезивные (Вставка 1).

Вставка 1. Две категории цементов.

При использовании неадгезивных цементов фиксация осуществляется за счет механической ретенции, адгезивно присоединяться к каким-лио наполнителям они не могут, обычно состоят из воды и реактивных наполнителей. Напротив, адгезивные цементы образуют химическую связь как с зубом, так и с ортопедической конструкцией. В своем химическом составе не содержат воды и состоят из силанизированного инертного наполнителя.

Создание механической ретенции, необходимой при неадгезивной фиксации, требует от врача значительных мануальных навыков (Вставка 2).

Вставка 2. Неадгезивные цементы.

Культя зуба должна иметь длинные аксиальные стенки. Конусность препарирования, в идеале, должна быть небольшой, около 6 градусов, а ортопедическая конструкция должна иметь высокую точность прилегания к зубу (около 30-100 мкм). Традиционный фиксирующий цемент заполняет пространство между ортопедической конструкцией и зубом. По большей части, механическая ретенция зависит от механических особенностей: внешняя поверхность культи зуба и внутренняя поверхность реставрации должны точно соответсвовать друг другу. Если данное условие не соблюдается в должной мере, вполне вероятно, что конструкция в скором времени расцементируется.

Адгезивный цемент связывается и с зубом, и с конструкцией (Вставка 3).