Особенности лечения хронического периодонтита при плохопроходимых каналах корней зубов

Что такое корневой канал?

Каждый зуб, кроме эмали и дентина, имеет внутреннее пространство – пульпарную камеру, сообщающуюся с тоненькими полостями, проходящими по всей протяженности корней зубов – корневыми каналами. Разные зубные группы имеют различное число корней, а соответственно, и каналов. У фронтальной группы 1 канал, у боковых — от 2 до 4.

Узкие, извилистые, с множеством ответвлений тонкие трубочки – так стоит охарактеризовать корневые каналы зубов. Вход в них располагается в верхушке зубного корня, его называют апикальным отверстием. Сквозь него, через каждый корневой канал проходит сосудисто-нервная ткань, отвечающая за кровоснабжение и иннервацию зуба.

Эндодонтическое лечение – это процедура удаления инфицированной, воспаленной или мертвой нервно-сосудистой ткани, с дальнейшей очисткой и дезинфекцией образовавшегося пространства, и полной герметизацией зубных каналов.

Где находится канал зуба, как он устроен

Зубы человека имеют практически одинаковое анатомическое устройство, включающее три основные части: коронку, шейку и корень. Внутри зуба находится пульповая камера, от которой берут начало каналы, проходящие до самого корня. В пульповой камере располагается пульпа или нерв зуба, представляющая собой пучок из нервных волокон кровеносных сосудиков. Нервные волокна и сосуды проходят и через все внутреннее пространство зубного канала. Форма каналов зуба может быть как прямой, так изогнутой, а их количество бывает разным — в зависимости от вида зуба. Так, клыки и резцы верхней челюсти имеют один канал, клыки и резцы нижней челюсти — два. В молярах может быть два-три канала, а максимальное количество каналов наблюдается в зубах мудрости — от трех и до пяти. Определяют точное количество зубных каналов с помощью рентгенографического исследования.

Как говорилось выше — форма каналов может иметь изгибы и повороты, что затрудняет процесс их качественной очистки и лечения. А между тем при лечении каналов важно тщательно очистить их внутреннее пространство — в противном случае не получится купировать воспалительный процесс и сохранить больной зуб.

Болезни, при которых нужна эндодонтическая терапия

Лечение каналов зуба выполняется лишь при наличии строгих показаний, поскольку в результате вмешательства, зуб лишается питающих его сосудов и нервных окончаний, что делает зубные ткани менее прочными и более подверженными разрушению. Показаниями к вмешательству выступают воспаления и инфекции, сопутствующие кариесу или травматическому повреждению зуба:

• Пульпит– воспаление пульпы (нервно-сосудистой ткани) — мягкой, волокнистой ткани, включающей кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и соединительную ткань.
• Периодонтит– воспаление корня зуба и окружающих его тканей (периодонта).

Эти заболевания, как правило, сопровождаются следующими симптомами:

• Острая, пульсирующая или ноющая боль в зубе, нарастающая в ночное время или усиливающаяся при нагрузке на зуб.
• Отечность, изменение цвета десны, образование на ней гнойников и свищей.
• Гнилостный запах изо рта.

В некоторых случаях, выраженная симптоматика отсутствует и развитие некроза пульпы обнаруживается только во время осмотра врача. Лишь специалист может точно определить, решит ли эндодонтическое лечение возникшую проблему и подберет наиболее результативную терапевтическую схему.

Сколько длится лечение каналов зуба?

Продолжительность лечения каналов зуба зависит от сложности и особенностей клинического случая, а также количества каналов, которые предстоит обработать специалисту. В среднем длительность процедуры может составлять от 20 минут и до 1,5 часов.

Также стоит учесть, что для качественного лечения каналов зуба вам придется посетить кабинет стоматолога несколько раз.

Методы лечения зубных каналов

Еще не так давно, для эндодонтического лечения применяли мышьяковую пасту. Стоматолог вскрывал зубную камеру, закладывал в нее пасту и после отмирания пульпы извлекал ее из зуба. Далее зуб пломбировался и считался вылеченным. Также широко использовался и резорцин-формалиновый метод – заложенная в полость резорцин-формалиновая смесь, медленно застывала, останавливая распад частично удаленной пульпы.

Но у таких технологий есть существенные недостатки:

• Мышьяк и насыщенный резорцином формалин очень опасные, токсичные вещества, способные накапливаться в разных органах.
• Данные вещества не всегда могут убить нерв полностью, что способствует возникновению сильной боли при попытке извлечь пульпу.
• Не удаленные полностью инфицированные нервно-сосудистые ткани становятся источником повторного воспаления.

Эти методы использовали поскольку не было достаточно сильных анестетиков, которые бы позволяли провести удаление пораженной пульпы безболезненно. Сегодня они совершенно не актуальны – современная стоматология лечит каналы зуба абсолютно по другой технологии.

Каким заболеваниям подвержены?

Если не перелечивать проблемные корневые каналы, существуют риски получить серьезные последствия. Воспалительный процесс не пройдет сам по себе, но может распространиться на близлежащие ткани и нанести вред всему организму. Он может негативно повлиять на органы, находящиеся в верхней и нижней челюсти. Есть опасность, что постоянный инфекционный очаг в полости рта спровоцирует развитие таких заболеваний:

• лимфаденит;
• флегмона или абсцесс мягких лицевых тканей;
• эндокардит;
• пиелонефрит;
• гайморит ортодонтоидный;
• сепсис.

Современные методы лечения зубных каналов

Существует два основных метода лечения корневых каналов зуба:

• Терапевтический(биологический) при котором сохраняется вся пульпа или ее часть. Манипуляции могут проводится напрямую – стоматолог закладывает в зубную полость лекарственный препарат, отделяет пульповую камеру изолирующей прокладкой и устанавливает временную пломбу. Или лекарственные вещества могут поступать через дентин, при помощи повязок с антибиотиком и т.д. Такая медикаментозная терапия эффективна лишь на начальной стадии воспаления.
• Хирургический(экстирпация пульпы) – удаление всей нервно-сосудистой ткани, очистка, дезинфекция и герметизирование зубных полостей. Корневые каналы обрабатываются одним из следующих способов: классическое пломбирование каналов зуба – заполнение пустот пломбировальным материалом.
• Вертикальная конденсация путем инъекционного введения термопластифицированной гуттаперчи.
• пломбирование с использованием термофилов – горячей гуттаперчи на носителе.

В отдельных случаях для эндодонтического лечения необходимо провести резекцию верхушки корня – при наличии гранулемы, фибромы, кисты, перфорации и других проблем около верхушки корня.

Показания и противопоказания

Перелечивание корневых каналов показано к проведению в таких случаях:

• на рентгенографии виден скрытый воспалительный очаг;
• рыхлое некачественное пломбирование;
• инфекция распространилась на тканях возле резца;
• остается боль после эндодонтического лечения;
• нахождение внутри части инструмента;
• канал заполнен не полностью;

Абсолютные противопоказания к проведению процедуры:

• нет возможности восстановить функцию зуба;
• пародонт отсутствует на 2/3 длины зубного корневища;
• тяжелое общее состояние больного.

Среди относительных противопоказаний выделяют невозможность получить доступ к резцу, плохая гигиена ротовой полости и ограничения при открывании рта.

Этапы лечения

• Диагностика

При подозрении на повреждение зубного канала и с целью обнаружения патологического очага проводят рентгенографическое исследование (ортопантомограмма, КТ) или изучение уже имеющихся у пациента снимков. На основании результатов обследования, эндодонтист подбирает подходящий способ лечения.

• Пульпэктомия

Проведя анестезию, стоматолог вскрывает зуб, удаляет все поврежденные и некротические ткани, придает каналу необходимую форму и промывает его антисептиком.

• Пломбирование каналов

Открытые каналы герметично заполняются пломбировочным материалом. Для этого используются пластичные (гуттаперча, паста), твердеющие (группа цементов) и твердые материалы (штифтовые конструкции). Самым прогрессивным способом является пломбирование каналов горячей гуттаперчей.

• Восстановление коронковой части зуба

Восстанавливается правильная анатомическая форма зуба с помощью прямой (пломба) или непрямой (коронка, вкладка) реставрации.

По какой причине приходится перелечивать?

Причины перелечивания корневых каналов:

• болевые ощущения после пломбировки;
• при простукивании появляется чувствительность;
• незначительная припухлость;
• недостаточное наполнение канала пастой;
• использование быстро разрушающегося пломбировочного материала;
• неэффективность первичной пломбировки;
• неправильно отреставрированная коронка;
• повторное инфицирование корневой верхушки;
• механические повреждения или травмы.

Распломбировка потребуется также, если произошло вторичное инфицирование апекса, пломба утратила герметичность или отмечено сложное анатомическое расположение каналов.

Особенности лечения каналов под микроскопом

Современную стоматологию нельзя представить без использования инноваций, которые выводят лечение корневых каналов на новый уровень. Одним из самых передовых способов обработки корневых каналов является применение дентального микроскопа. Мощная оптика позволяет увеличить обзор в 32 раза, учитывая, что диаметр канала обычно не больше 1 мм, качественно обработать его без помощи оптики просто невозможно.

Преимущества лечения зуба под микроскопом:

• Эндодонтист детально видит устья каналов, особенности их строения, каждое ответвление, глубину и направление. Это особенно важно, если зубной канал имеет сложную, извитую форму.
• Микроскоп дает возможность удалить лишь пораженные и мертвые ткани, не травмируя здоровые.
• Благодаря прицельному воздействию на ткани, обеспечивается наилучший результат вмешательства, исключающий вероятность перфораций, а также других проблем и осложнений.

Применение дентального микроскопа дает возможность стоматологу успешно решить даже наиболее сложную клиническую задачу.

Решение проблем с очень искривленными каналами

Конечной целью эндодонтического лечения является профилактика развития периапикальных поражений, а также формирование условий, способствующих их заживлению. Для достижения подобных целей необходимо придерживаться определенных классических принципов химической дезинфекции и механической обработки корневого пространства. Важно отметить, что именно успешность проведения механической обработки эндодонта определяет эффективность всех последующих ятрогенных манипуляций, проводимых в корневом канале.

Для надёжной обтурации пространства канала посредством гуттаперчи, необходимо дабы оно соответствовало определенным критериям, среди которых:

• непрерывная коническая форма основного корневого канала, напоминающая сужающуюся воронку от устья до апикального отверстия;
• сужение диаметра поперечного сечения магистральных каналов в области апекса;
• сохранение исходной формы канала в ходе его обработки;
• сохранение исходного положения апикального отверстия;
• сохранение размера апикального отверстия по мере возможности.

Биологическая цель механической обработки эндодонтического пространства состоит в следующем:

• ограничение работы эндодонтических инструментов в пределах границ корневого канала;
• предотвращение экструзии некротических тканей в заапикальную область;
• удаление всех органических тканей из пространства магистрального и дополнительных каналов;
• формирование достаточного по размерам пространства для обеспечения эффективной ирригации и медикаментозной обработки без компрометации функционального состояния зуба посредством чрезмерной редукции толщины тканей дентина.

Достижение вышеупомянутых целей в прямых корневых каналов – процесс довольно понятный и логический, однако в случаях наличия в эндопространстве разных форм анатомических вариаций данная задача заметно осложняется. Особенно сложно достичь адекватного результата механической обработки канала в таковых с выраженным изгибом эндопространства или же при наличии фуркаций и дополнительных анастомозов (фото 1). Следовать классическим алгоритмам вмешательства в подобных случаях достаточно сложно, поэтому для решений подобных задач были разработаны специальные NiTi-файлы, последовательность применения которых по технике ТСА способствует оптимизации результатов механической обработки.

Фото 1а-с. Сложное анатомическое строение корневых каналов.

Лечение каналов с изгибами

На основании кривизны канала Nagy и коллеги классифицированы корневые каналы на следующие четыре категории:

1. Прямые или I-образные (28% корневых каналов);
2. Апикально изогнутые или J-образные (23% корневых каналов);
3. Изогнутые по всей длине или С-образные (33% корневых каналов);
4. С множественными изгибами или S-образные каналы (16% корневых каналов).

Schäfer и коллеги обнаружили, что 84% изученных ними корневых каналов были изогнутыми, в то время как 17,5% характеризовались наличием второй кривизны, и были классифицированы как S-образные. Из всех проанализированных корневых каналов с изгибами 75% характеризовались уровнем кривизны менее 27°, у 10% — величина кривизны варьировали от 27 до 35°, а у 15% — отмечалась выраженная кривизна более 35°.

Традиционно выраженность кривизны корневых каналов описывается с использованием параметра угла Schneider: корневые каналы с величиной изгиба до 5° — классифицируются как прямые каналы, с величиной изгиба от 10 до 20° — как умеренно изогнутые, и каналы с кривой более чем 25 ° — как сильно изогнутые. Спустя десятилетия Pruett и коллеги сообщили, что два изогнутых корневых канала могут иметь один и тот же угол Вейна, но совершенно разные параметры кривизны. Для оценки последней был введен параметр радиуса кривизны, который определяется как радиус круга, проходящего через криволинейную часть канала. При использовании роторных инструментов количество циклов работы до момента разрушения инструмента значительно уменьшается по мере уменьшения радиуса кривизны и увеличения угла кривизны. Дальнейшие попытки математически описать кривизну канала на основе имеющихся двухмерных рентгенограмм привели к введению в теорию таких параметров как длина кривизны и ее местоположение, определяемое высотой и расстоянием кривизны. Estrela и коллеги описали метод определения радиуса кривизны корневого канала с использованием данных срезов КЛКТ, которые ученые анализировали в специально разработанном программном обеспечении. Согласно их подходу было идентифицировано три следующих категории кривизны корневого канала: малая (r=4 мм), промежуточная (r=4-8 мм) и большая (r=8 мм). Чем меньше радиус кривизны, тем больше ее крутизна. Все эти попытки описать кривизну корневого канала имели одну цель: разработать подход к оценке риска транспортировки апикального отверстия и непрогнозированной сепарации инструмента.

Транспортировка каналов и сепарация инструментов

Согласно Глоссарию эндодонтических терминов, транспортировка каналов представляет собой удаление структуры стенки канала корня на внешней стороне кривизны в апикальной половине канала из-за свойств файлов восстанавливать свою первоначальную линейную форму. У ручных файлов из нержавеющей стали, а также ручных и машинных NiTi-файлов свойства восстановления первоначальной формы напрямую связаны с размером и конусностью инструмента. Чем больше размер и конусность файла, тем больше файл пытается восстановить свою первичную форму, что связано с увеличением массы металла в структуре инструмента. Если бы файлы точно повторяли морфологию эндопространства, то проблем бы с транспортировкой каналов не возникало бы вовсе, поскольку в такой идеальной ситуации файл бы двигался строго по траектории хода канала. Из-за того, что форма каналов и инструментов отличается, каждый инструмент двигается по своей собственной траектории внутри изогнутого канала, которая определяется его свойством к восстановлению. При попытках увеличить размер апикального отверстия в ходе механической обработки, как правило, увеличивается объем редукции тканей дентина на внешней апикальной части кривизны. Для предотвращения подобного эффекта врачи стараются использовать инструменты большего конуса, но меньшего размера для механической обработки апикального пространства в каналах с выраженной кривизной. Увеличение конуса при таком подходе приводит к редукции угла изгиба, уменьшению его длинны и увеличению радиуса с репозицией изгиба более апикально (фото 2).

Фото 2. Обработка эндопространства приводит к изменению параметров изгиба.

Уменьшение объема обработки апикальной части канала в таковых с выраженной кривизной показано с необходимостью достижения следующих целей:

1. меньшей диаметр препарирования ассоциирован с меньшим объемом редукции стенок каналов, меньшим увеличением размера файла, а значит – и с меньшим риском развития нежелательных эффектов;
2. файлы меньшего диаметра характеризуются большей эластичностью и меньшим сопротивлением на усталость, таким образом, при работе данным файлами уменьшается возможность транспортировки канала в ходе увеличения размера апикального отверстия.

Вышеупомянутые подходы инструментальной обработки корневых каналов, хоть и являются более безопасными, однако характеризуются и рядом недостатков. Во-первых, увеличение конусности эндопространства в корональной ее части для обеспечения более легкой проходимости в апикальной трети провоцирует чрезмерную редукцию тканей дентина, что компрометирует биомеханический прогноз зуба. Кроме того, обработка каналов файлами меньшего размера затрудняет проникновение ирригационных растворов на соответствующую глубину эндопространства. В каналах с выраженными изгибами возможность адекватной ирригации корневого канала напрямую зависит от возможности достаточного инструментального расширения апикальной трети. Апикальное препарирование апикальной части канала с целью достижения соответствующего уровня его дезинфекции в условиях выраженной кривизны является одним из наиболее сложных практических задач в эндодонтии, тем более учитывая распространенность современных принципов мини-инвазивных вмешательств. Кроме того, велик риск сепарации роторных механических файлов в каналах с выраженной кривизной. Причинами подобных осложнений могут быть два основных механизма: циклическая усталость и торсионная усталость. Когда роторный инструмент активируется внутри изогнутого канала, в физическом центре вращения кривизны в нем возникают постоянные растягивающиеся и сжимающиеся напряжения. Если верхушка файла блокируется в структуре эндопространства, а мотор продолжает крутить, момент сдвига материала инструмента превышает свои граничные показатели, что также приводит к развитию максимальных уровней торсионной усталости (усталости при кручении). Чем больше сложность морфологии изгибов каналов, тем меньше циклов работы в таковых условиях способен выдержать инструмент.

Использование файлов с контролируемой памятью формы

Сплавы NiTi являются более мягкими, чем нержавеющая сталь, и при этом характеризуются более низким уровнем эластичности (уровень которой составляет от одной четвертой до одной пятой уровня нержавеющей стали). При этом данный материал является более прочным, жестким и упругим, благодаря чему NiTi-файлы характеризуются памятью формы. NiTi-файлы, используемые в эндодонтии в своем составе содержат приблизительно 56% никеля и 44% титана. При этом они могут существовать в форме двух различных температурно-зависимых кристаллических структур, называемых мартенситом (низкотемпературная фаза) и аустенитом (высокотемпературная фаза). Организация решетки может быть преобразована из аустенитного состояния в мартенситное путем регулирования температуры и напряжения. Во время обратного превращения сплав проходит через нестабильную промежуточную кристаллографическую фазу, называемую R-фазой. Использование файлов в ходе эндодонтического лечения провоцирует развитие напряжения, которое, в свою очередь, вызывает мгновенное мартенситное преобразование NiTi-файла. Изменение формы инструмента ассоциирована с изменением параметров его объема плотности. Именно это свойство файла, которое заключается в способности противостоять напряжению без развития постоянной деформации, называется сверхэластичностью. Сверхэластичность наиболее выражена в начале развития напряжений, когда инструмент легко может преодолевать до 8% деформации. После 100 деформаций, данный уровень снижается до 6%, а после 100 000 – до 4%. В данных границах как раз и наблюдается эффект памяти формы. Кроме действия напряжения, мартенситная трансформация файла также может быть вызвана температурными изменениями. Когда аустенитная фаза NiTi-файла охлаждается, она начинает переходить в мартенситную. Температура, при которой фаза мартенсита снова полностью восстанавливается, называется температурой окончательной трансформации мартенсита. Когда в фазе мартенсита происходит нагревание, она начинает переходить в фазу аустенита. Температура, при которой начинается это явление, называется температурой начала фазы аустенита. При температуре окончательной трансформации аустенита и выше (Af) материал завершает свое преобразование с памятью формы и демонстрирует свои сверхэластичные свойства. До 2011 года температура Af для большинства доступных NiTi инструментов была на уровне или ниже комнатной температуры. В результате во время клинического приема обычные NiTi файлы находились в аустенитной фазе, демонстрируя при этом свои свойства памяти формы и суперэластичности. В 2011 году компанией COLTENE были представлены файлы с контролируемой памятью формы (КПФ). Производство данных инструментов предусматривает реализацию уникального термомеханического процесса, который контролирует память материала, обеспечивая особенную эластичность и выносливость файлов, не характерную для всех других типов NiTi-аналогов. Температура Af-преобразования КПФ-файлов явно выше температуры тела, в результате чего данные файлы в ходе работы в эндопространстве находятся в стадии мартенсита. В этой фазе инструменты остаются мягкими, пластичными, без памяти формы, и могут легко деформироваться, но после этого восстанавливают свою форму и исходные упругие свойства при нагревании до температуры Af.

Гибридная мартенситная микроструктура, подобная той, которая используется в файлах HyFlex CM (COLTENE), также характеризуется более высоким уровнем прочности по сравнению с аустенитной микроструктурой. При одинаковой интенсивности напряжения, скорость распространения трещин в структуре аустенитной фазы гораздо выше, чем в мартенситной. Количественная модель исследования процесса развития трещин в структуре файла позволила установить, что мартенситная трансформация NiTi-файлов на 47% увеличивает прочность инструмента на излом.

Совсем недавно механизм термомеханической обработки CM была скомбинирован с процедурой механического изготовления NiTi-файлов. Благодаря электроэрозионной обработки (EDM) удалось увеличить твердость поверхности файлов, их режущую эффективность и достичь уникальных параметров устойчивости к функциональной усталости. В первой опубликованной статье, которая демонстрировала результаты использования данных файлов, поверхность инструментов была описана как типичная после искробезопасной специфической обработки, а уровень деградации таковых оставался довольно низким даже после выполнения множественных процедур эндодонтического вмешательства. Авторы также установили, что данные файлы обладают удивительно высокими уровнями устойчивости к циклической усталости, и характеризуются высоким профилем безопасности даже при работе в сильно изогнутых каналах, что было подтверждено в лабораторных условиях. Pedulla и коллеги также сообщили о более высоких значениях сопротивления на усталость, характерных для файлов HyFlex EDM (COLTENE), даже по сравнению с файлами, предназначенными для возвратно-поступательной механической обработки, и изготовленных по технологии M-wire.

К сожалению, данные литературы, касающиеся изучения жесткости при изгибе и устойчивости к перелому при развитии циклической усталости, были проведены на NiTi-файлах в условиях комнатной температуры. При этом комнатная температура не является клинически значимой. Использование современных инструментов проходит при температуре тела, что автоматически исключает возможность прямого применения выводов предыдущих исследований в клинической практике. Очевидно, что температура трансформации (Af) NiTi-файлов, разработанных для роторной или возвратно-поступательной обработки, может влиять на их клиническое поведение в условиях нормальной температуры тела человека. Hulsmann и коллеги (2019) сообщили, что температура окружающей среды оказывает 500% влияние на срок службы эндодонтических инструментов. Если температура трансформации приближается к уровню температуры тела, это может привести к тому, что инструменты хоть и будут казаться гибкими и устойчивыми к усталости, но на самом деле они будут становиться более жесткими и менее устойчивыми к усталости. Было обнаружено, что Af файлов HyFlex EDM близка к 52° C, что намного выше температуры тела. Температурный анализ файлов EDM подтвердил наличие моноклинной структуры мартенсита B19 его и ромбоэдрической R-фазы. Таким образом, инструменты EDM всегда находятся в ромбоэдрической R-фазе и мартенситном кристаллографическом состоянии при клинически значимых температурах в ходе эндодонтического лечения. Мартенситная структура при температуре тела позволяет подобным файлам обладать превосходной гибкостью и устойчивостью к разрушению, а также отсутствием восстанавливающего усилия, что делает их идеальными для применения в ходе механической обработки изогнутых или морфологически сложных каналов.

Последовательность использования файлов HyFlex EDM Max при обработке изогнутых каналов

Технология EDM сделала возможной реализацию принципа эндодонтического расширения одним роторным файлом. Обычно в большинстве клинических случаев можно использовать файл 25 / ~ HyFlex EDM OneFile с короткими поклевывающими движениями, не забывая при этом очищать грани инструмента от дебриса и обеспечивать достаточную ирригацию. Файл OneFile характеризуется размером 25 с конусностью 0,08. При этом конусность 0,08 является постоянным в верхних апикальных 4 мм инструмента, но постепенно уменьшается до 0,04 в коронковой части инструмента. Файл характеризуется наличием трех разных зон поперечного сечения по всей длине рабочей части (прямоугольная в апикальной части и два отличающихся трапециевидных поперечных сечения в средней и корональных частях инструмента). Таким образом, разработчикам удалось повысить сопротивление файла к разрушению и его режущую эффективность. При необходимости более широкого апикального препарирования разработчик представляет следующие три финишные HyFlex EDM файла с постоянной конусностью (40/.04, 50/.03 и 60/.02). Для суженных и облитерированных каналов, а также для тонких, длинных каналов и S-образных и каналов с более, чем 27° изгибом и радиусом кривизны менее 5 мм, протокол использования одного файла не является показанным. В подобных случаях нужно комбинировать инструменты, дабы добиться наиболее прогнозированного результата лечения. Именно для этого разработчик также предоставил последовательность инструментов Max Curve HyFlex EDM, которая включает файлы 15/.03, 10/.05 и 20/.05. Использование данных файлов позволяет минимизировать процесс увеличения конусности эндопространства, таким образом обеспечивая минимально возможную редукцию дентина на стенках канала. Последовательность инструментов Max Curve HyFlex EDM может использоваться с техникой тактильно-контролируемой активации. После идентификации канала минимальную ковровую дорожку воссоздают посредством ручного файла из нержавеющей стали 10/.02. Затем используют инструмент 15/ .03 HyFlex EDM, который повторяет траекторию ковровой дорожки. После этого файлом 10/.05 HyFlex EDM обеспечивают расширение средней части канала. Апикальные 3 мм файла 10/.05 исполняют функцию направляющего наконечника (без сцепления со стенками канала, фото 3). Файл 20/.05 HyFlex EDM используют как завершающий, дабы добиться окончательной гладкой формы канала. После расширения инструментом 20/.05 канал может быть обтурирован гуттаперчевым конусом 20 / .05 и биотермическим силлером GuttaFlow (COLTENE). Последовательность использования файлов легко запоминается и обеспечивает эффективную и безопасную обработку эндопространства даже в самых сложных клинических ситуациях.

Фото 3. Последовательность файлов HyFlex EDM Max Curve.

Тактильно-контрольная активация

Дабы минимизировать подход использования файлов с возрастающей конусностью была предложена методика тактильно-контролируемой активации (фото 4а). Данная техника механической обработки эндопространства может быть определена как активация неподвижного файла только после того, как он будет полностью введен в проходимый канал. По сути, активация файла происходит после тактильного ощущения достижения максимального сцепления режущих канавок со стенками эндопространства. Пассивное (неактивированное) применения файлов также является полезным, особенно в случаях ограниченного открывания полости рта и неполной визуализации рабочего поля. Тактильно-контролируемая активация может быть классифицирована на таковую в ходе движения инструмента и при его изъятии. После формирования доступа к полости пульпы и локализации устьев каналов проходимость таковых обеспечивается за счет инструмента 10/.02. После этого файл 15/.03 устанавливают в наконечник и вводят в эндопространство до ощущения максимального сопротивления (точка A, фото 4b).

Затем проводят активацию файла и его проталкивание в апикальном направлении до достижения активированным файлом точки сопротивления (точка B, рис. 4c). После этого файл выводят из канала. Режущие грани инструмента очищают от дебриса, проверяют на предмет наличия деформаций и обеспечивают ирригацию эндопространства. Второй раз проводят введение того же файла, который теперь может углубиться значительно больше в пассивном состоянии (точка В, фото 4d). Повторная активация файла позволит продвинуться файлу на необходимую длину ближе к апикальному отверстию (точка C, фото 4e – g). Работу данным инструментом прекращают только после достижения им рабочей длины (точка D, фото 4h). После достижения рабочей длины приступают к использованию второго файла в последовательности набора Max Curve по вышеописанному протоколу.

Фото 4а-h. Тактильно-контролируемая активация.

Тонкие апикальные 2 мм файла 10/.05 всегда будут оставаться свободными внутри канала, которые направляют файл по траектории анатомии эндопространства без риска развития чрезмерной ретенции и поломки. Файл 20/.05 обеспечит окончательное формирование эндопространства и условия для обеспечения его надлежащей дезинфекции и обтурации. Механическая обработка более широких апикальных отверстий обеспечивается за счет увеличения ширины используемых инструментов в особо сложных каналах по типу изображенного на фото 5 и 6; применение файла размером 20/.05 будет является наиболее показанным, учитывая необходимость достижения надлежащей дезинфекции эндопространства и минимизации риска сепарации инструмента. Техника TКA направлена на минимизацию времени расширения эндопространства активированным файлом с применением активации файла только в случае, когда это необходимо для продвижения инструмента. С помощью этого подхода и благодаря использованию последовательно файлов HyFlex EDM Max Curve можно обеспечить обработку большинства анатомических вариаций корневых каналов, не провоцируя при этом профиль безопасности проведения манипуляции.

Фото 5а-g. Обработка S-образного мезиощечного канала второго моляра верхней челюсти с использованием файлов HyFlex EDM Max Curve техникой ТКА: a) рентгенограмма до лечения; b) рентгенограмма после лечения; c) формирование полости доступа; d) вид после обработки файлом HyFlex EDM 15/.03; е) обработка файлом HyFlex EDM 20/.05; f) обтурация гуттаперчевыми штифтами 20/.05; g) вид после обтурации.

Фото 6a-d. Обработка S-образного мезиального канала второго моляра нижней челюсти с использованием файлов HyFlex EDM Max Curve: a) визуализация глубокого кариозного поражения; b) вид после обработки файлом HyFlex EDM 15/.03; c) вид после обтурации; d) вид после реставрации.

Выводы

NiTi файлы с эффектом CM являются чрезвычайно гибкими и обладают отличной устойчивостью к усталости. Их можно активировать внутри канала и пассивно перемещать по траектории изгиба, руководствуясь оригинальной анатомией эндопространства. Техника TКA позволяет минимизировать время тесного взаимодействия файлов с дентином корня. В ходе выполнения механической обработки эндопространства обеспечивается постоянный обратный тактильный контроль манипуляции. Для особо сложных клинических случаев разработана специальная последовательность файлов HyFlex EDM Max Curve, позволяющая клиницистам находиться в одной упряжке с постоянно движущимся прогрессом.

Автор: Dr Antonis Chaniotis (Греция)

Рекомендации после лечения

Эндодонтическое лечение демонстрирует высокие показатели успешности. После вмешательства необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Исключить на несколько дней слишком горячую, острую, холодную пищу (пока сохраняется чувствительность зубов).
• Придерживаться гигиены – чистить зубы дважды в день, пользоваться зубной нитью и ирригатором.
• Не жевать твердое (не грызть орехи, леденцы и т.д.), поскольку это может окончиться повреждением каналов корня и разрушением зуба.
• Проходить профосмотры у стоматолога и гигиениста (не реже 2 раз в год).

Сразу после процедуры чувствительность зубов сильно повышается. Это объясняется реакцией тканей на пломбировочный материал. Неприятные ощущения исчезнут через несколько дней.

Мнение специалиста

Любовь Ивановна Копылова

стоматолог-терапевт

Стаж: более 10 лет

Если есть возможность обратиться в стоматологическую клинику, оснащенную электронным микроскопом – воспользуйтесь ею! Даже самый опытный стоматолог работает с каналами без микроскопа наощупь. А значит, есть риск недопломбировки или, напротив, чрезмерного углубления в канал, приводящего к перфорации. Исключить такое развитие ситуации позволит использование микроскопа, когда рабочее поле четко визуализировано и врач качественно чистит и пломбирует даже самые тонкие и изогнуты каналы.

Стоимость лечения корневых каналов зубов в Москве

Цена эндодонтического лечения зависит от числа корневых каналов больного зуба, использующегося метода, сложности (включая повторное лечение) и объема вмешательства, типа пломбы и т.д. Обработка 1 канала требует меньшего объема работы, чем 2 или 3, что сказывается на стоимости.

Цена включает весь перечень проводимых манипуляций по лечению зубных каналов. При использовании в комплексной терапии дентального микроскопа и лазерного оборудования стоимость лечения увеличивается.

Облитерация кореневых каналов. Клинический случай.

К нам обратился пациент. На снимке ортопантомограммы отчетливо заметна полная облитерация просвета кореневого канала 21 зуба.

Рис.1 Полная облитерация кореневго канала 21 зуба на снимке ортопантомограммы

Была произведена диагностика методом конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Рис. 2 Сагитальный разрез области 21 зуба на снимке КЛКТ

Принимая во внимание скелетную асимметрию нижней челюсти на снимке, основной причиной облитерации кореневого канала в данном случае можно предположить травму.

Рис. 3 Аксиальный разрез области верхней челюсти с облитерацией кореневог канала 21 зуба