Наращивание костной ткани в стоматологии (остеопластика)

В каких случаях кость может не прижиться?

Кость может не прижиться в случаях, когда произошло ее инфицирование – в том числе, когда пациент нарушал график приема антибиотиков, не выполнял предписания доктора.
Большое внимание отводится к приему пищи: пациент элементарно может, по забывчивости, что-то надкусить твердое, и у него разойдутся швы, и через открытую рану произойдет инфицирование материала и костного графта.

Вышеназванное составляет 90 процентов случаев

, когда кость может не прижиться.

Есть ли противопоказания к костной пластике?

Безусловно, противопоказания к проведению костной пластики есть. К ним относятся

:

• различные хронические заболевания, в т.ч. сахарный диабет с высокими показателями уровня сахара,
• период, когда пациент принимает ряд препаратов, в том числе проводится химиотерапия,
• в период после проведения химиотерапии, когда кость вообще нельзя «трогать».

Особенности гигиены после проведения костной пластики

После костной пластики рекомендуется

:

• использование специальных хирургических зубных щеток,
• использование зубной пасты должно быть ограничено, а еще лучше использовать специальные пасты для послехирургических вмешательств,

Главное при проведении гигиены – НЕ ТРАВМИРОВАТЬ

область костной пластики! Нужно постараться исключить контакт с этой области или свести его к минимуму.

Когда можно обойтись без костной пластики?

Всегда можно обойтись без костной пластики, когда можно установить в оставшуюся кость имплантат нужного диаметра и нужной длины.

И, на самом деле, не стоит делать костную пластику только для того, чтобы самоутвердиться. Некоторые доктора этим страдают, пытаясь доказать самому себе или еще кому-то, как он умеет делать костную пластику.

Но, как говорится, лучшая костная пластика – та, которую мы не делаем: если пациента можно реабилитировать без костной пластики, то лучше поступить именно так. Поскольку объем можно добавить мягкими тканями, пересадить соединительную ткань – трансплантат, либо подсадить препараты, замещающие объем мягких тканей – и добиться отличного результата!

Подготовительный этап перед операцией

Перед тем, как скоординировать все действия, врач выясняет фактическое состояние верхнечелюстных пазух пациента. Исследования проводятся не только клиническим путем, но и с использованием рентгенографии, что позволяет получить объективную оценку состояния пазухи и уверенность в возможности назначения процедуры.

Стоит обратить внимание на клинику, где имеется собственный томограф, способный работать в формате 3D. Без него получить подлинную картину происходящего, а для высокоточной хирургии это просто необходимость, достаточно проблематично.

Следующим шагом подготовительного плана может быть назначение стоматологом-имплантологом медикаментозного лечения. Возможно, это будет прием антибиотиков или стероидов, которые способствуют снижению воспалительного процесса, препятствуют появлению отечности, помогают быстрейшему выздоровлению.

Какие имплантаты используются после подсадки кости?

Есть ли «особенные имплантаты», которые рекомендуются в случаях проведения костной пластики? Как при подсадке кости, так и без подсадки кости надо использовать имплантаты только хороших, проверенных производителей, таких, которые имеют хорошую клиническую базу. Например – Straumann, Nobel, Ankylos, Xive, Astra Tech.

Есть еще ряд систем имплантов, которые дают хороший результат. Но в Немецком имплантологическом центре мы используем только лучшие системы имплантов, только премиум класса.

Преимущества деминерализованной лиофилизированной кости с доказанной остеоиндуктивной активностью

Среди всех представленных на рынке материалов можно выделить продукт под названием АллоГро от крупнейшего банка тканей в США. Этот препарат является деминерализованным имплантатом лиофилизированной кости, остеоиндуктивная активность которого определяется посредством проб. Необходимость проведения этой пробы заключается в том, что индуктивные свойства донорской ткани сильно выражены, а проведение биопробы отсеивает около 10% доноров для производства материала для имплантации. Сегодня с целью экономии средств для теста на остеоиндуктивную активность в лабораториях используют культуры клеток типа SAOS-2 (остеогенная человеческая саркома), в которую помещают тимидин и КМП донора. В результате определяется активность клеточного деления и скорость выведения тимидина. Эти данные позволяют рассчитать остеоиндуктивную эффективность.

В результате этих клинических исследований, компания смогла присвоить продукту ярлык «Доказанная остеогенная активность». Одним из рисков при применении аллогенных трансплантатов является передача вирусной инфекции, такой как гепатит или СПИД. Но на сегодняшний момент не запечатлены случаи инфицирования каким-либо вирусом, даже теми инфекциями, зоной для развития которых является твердая мозговая оболочка. Сегодня ДЛК является самым экономичным и эффективным остеогенным материалом.

Как проходит имплантация при костной пластике?

Имплантация при костной пластике может проводиться либо одномоментно с костной пластикой, либо отсрочено – когда имплантаты устанавливаются уже в новую «выросшую» кость.

Я, как опытный хирург-имплантолог, в своей практике в 80-90 процентов случаев делаю костную пластику одновременно

с имплантацией.

Объясню почему пластику с имплантацией выполняю одномоментно, и в чем преимущество такого подхода. Костная пластика, сама по себе, требует большого срока приживления, от 4-х до 9-ти месяцев. И если мы выдерживаем этот срок, а потом делаем имплантацию, то потом нам надо выжидать еще 4 месяца. То есть сроки в этом случае значительно увеличиваются.

А в случае, если я делаю имплантацию вместе с костной пластикой, то имплантат приживается вместе с костью. У хорошего имплантата отличная остеогенерирующая поверхность, и при сращивании получается отличный результат

.

Тем самым сокращаются сроки реабилитации пациента. И самое важное – пациенту НЕ ТРЕБУЕТСЯ

второе хирургическое вмешательство. Мы же понимаем, что большое количество хирургических вмешательств не улучшает ни трофику, ни слизистую, ни костную ткань.

Все, что мы делаем в Немецком имплантологическом центре, от удаления зуба до имплантации, проводится максимально атравматично для пациента.

Какое количество имплантатов ставится при тотальном восстановлении?

Мы очень широко специализируемся на тотальной реабилитации на имплантах. На верхней челюсти рекомендовано 6-8 имплантатов по нашему протоколу, на нижней челюсти достаточно 6 имплантатов для тотальной реабилитации.

Зачастую происходит имплантация одновременно с установкой временных зубов, то есть пациент уходит из клиники «с зубами», причем не на второй-третий день, а в тот же день, когда делается имплантация:

Предварительно по КЛКТ проводится планирование имплантации, имплантаты расставляются в нужных позициях.

После этого изготавливается хирургический шаблон, по которому происходит установка имплантов. И на основе этой же компьютерной томографии (КЛКТ) и снимков изготавливается временная конструкция, которая будет крепиться на установленных пациенту имплантах.

И получается т.н. «полный кейс» — это когда пациент приходит, при необходимости, если того требуют обстоятельства, удаляют зубы (или они уже были удалены/потеряны ранее), пациенту ставятся импланты и фиксируется ортопедическая конструкция – его новые зубы.

Виды, источники происхождения и состав

В общих чертах, все существующие барьерные мембраны можно разделить на две группы: резорбируемые и нерезорбируемые. Также существуют мембраны с очень длительным периодом резорбции и их, вроде как, пытаются выделить в отдельный класс, но на мой взгляд, их следует отнести к резорбируемым, ибо в конце концов они всё равно рассасываются и исчезают. Нерезорбируемые мембраны изготавливаются из разных биоинертных материалов (тефлон, ПТФЭ, титановые сплавы и т. д.), используются они значительно реже, про них мы поговорим, когда будем рассматривать остеопластику методом НКР.

Здесь и далее, мы будем говорить о наиболее распространенных в хирургической практике резорбируемых барьерных мембранах.

Основной компонент существующих на рынке барьерных мембран – это коллаген, органическое вещество белковой природы, главный структурный элемент соединительной ткани. Источником коллагена для барьерных мембран на 98% являются лучшие друзья и, заодно, еда человека – свинки. Изредка используется аллоколлаген (человеческого происхождения) или что-то другое (биополимеры, производные полисахаридов и т. д.).

Главная причина использования коллагена для производства барьерных мембран – это его предсказуемый распад естественным путём с помощью ферментов-коллагеназ и образованием, обычных для организма аминокислот. Без лишних продуктов распада и прочих ЛСД.

Ну, да ладно. Нас, конечных потребителей барьерных мембран, волнуют не столько секреты производства, сколько ряд критериев, важных для практики. Они, в целом, похожи на то, что мы ждём от остеографтов и биоматериалов вообще, и включают в себя:

Форм фактор.

размеры, упаковка, и т. д. Одна и та же барьерная мембрана может быть разной площади. Так, используемая нами Geistlich Bio-Gide выпускается в размерах 16х22, 25х25 и 30х40 мм

И мы выбираем нужный размер, в зависимости от масштабности хирургического вмешательства.

Физические и биологические свойства.

По аналогии с остеографтами, барьерные мембраны должны обладать рядом физических и биологических свойств.Конечно информация о свойствах важна, в первую очередь, для доктора, а не для пациента. Однако, представление о свойствах необходимо и вам, друзья, для понимания того, как мы, врачи, ориентируемся, выбирая барьерную мембрану для решения той или иной клинической задачи.

гидрофильность – ну, это само собой, ведь жидкость – это главная транспортная среда организма.

прочность – способность барьерной мембраны сохранять целостность при нагрузке и фиксации. Она не должна превращаться в лохмотья, если мы решили её забить пинами или прикрутить винтами, подлежащий графт не должен прорезываться, а натянутая мембрана – расползаться.

эластичность – барьерная мембрана должна принять форму того участка, к которому мы её адаптируем. Без лишних заломов и обработки напильником.

адгезия – идеальная барьерная мембрана, буквально, прилипает к подлежащему графту и, чаще всего, не требует какой-то специальной фиксации.

Про свойства барьерных мембран можно очень долго рассуждать. И мы однажды это сделаем, в ходе эксперимента под названием “М.П.”. Вам же, друзья, нужно про свойства два момента:

– физические свойства определяют то, как ведёт себя барьерная мембрана в ходе операции. Облегчает ли она работу доктора и удешевляет ли её, или наоборот, усложняет и требует применения чего-то дополнительного. Пинов и винтов, к примеру.

– биологические свойства определяют то, что происходит с барьерной мембраной после операции. Они трудноизмеримы и, практически, неизучимы объективно. Поэтому, апеллируя к биологическим свойствам, можно “впарить” вам всё, что угодно. Именно поэтому такие критерии как “проницаемость” и “время резорбции”, до сих пор являются предметов ожесточённых споров, дискуссий, драк и прочих зарубов в профессиональном стоматологическом сообществе. И, именно поэтому я призываю вас как можно меньше им верить.

А нам с вами осталось рассмотреть еще одну категорию биоматериалов:

На какой челюсти быстрее происходит рассасывание кости зубов?

Как быстро возникает дефицит кости, костной ткани при отсутствии зуба.

На самом деле быстрее костная ткань зуба убывает на верхней челюсти, поскольку верхняя челюсть более мягкая и более пористая. На нижней челюсти кость уходит также достаточно быстро, поскольку вестибулярная пластинка у зубов довольно тонкая. По истечение шести месяцев после потери зуба происходит достаточно сильная атрофия костной ткани, причем атрофия прогрессирует. И поэтому, чтобы избежать атрофии, желательно делать имплантацию одномоментно сразу при удалении зуба.

Такой формат – регулярная, ежедневная работа специалистов Немецкого имплантологического центра. Например, пациент приходит с трещиной в корне зуба – зуб надо удалять. Мы можем пойти двумя вариантами:

Вариант 1.

Можем удалить зуб и спустя 3 месяца провести имплантацию зуба пациенту. Но за эти три месяца все равно происходит усадка костной ткани, так как — я говорил ранее – вестибулярная костная пластина очень тонкая. И в этом случае пациенту проводится
2 хирургических вмешательства
: первое – это удаление зуба, второе хирургическое вмешательство – установка зубного импланта.

Вариант 2.

В своей практике мы рекомендуем и практикуем именно второй вариант. Это одномоментная имплантация, когда пациенту удаляется зуб, устанавливается имплант и для того, чтобы не было коллапса костной ткани в тех местах, где раньше были корни зуба, данные места заполняются костным графтом. За счет наполнения графтом у нас не происходит «схлопывания» тканей, сохраняется контур и десны, и костной ткани челюсти. Чего, в свою очередь, очень сложно добиться при отсроченной, отложенной имплантации.

Кому можно делать костную пластику?

Кто является потенциальными пациентами на костную пластику, и какие существуют для нее возрастные ограничения.

Это немного коварный вопрос :). Самый взрослый пациент, которому я делал костную пластику – это пациент 75-летнего возраста, замечательная целеустремленная женщина. У нее на нижней челюсти были двухсторонние концевые дефекты. Она очень хотела имплантацию, отказывалась от съемной конструкции.

Этой женщине я провел костную пластику одномоментно с имплантацией. И буквально через 6 месяцев она была запротезирована. И все прошло отлично.

В случае возраста пациента главное, чтобы у него не было противопоказаний. Возможно, возрастные ограничения и существуют, но они не столь выражены, поскольку , хотя с возрастом и ухудшается трофика, регенерирующие способности уменьшаются, но главное – наличие противопоказаний. Нужно смотреть анализы, и если пациент в свои 75 лет здоров, то — почему бы и нет?

Из чего делаются синтетические материалы для остеопластики

Гидроксиапатит является одним из первых веществ, которые стали использовать в стоматологической остеопластике. Благодаря своим свойствам, он имеет высокое сродство к натуральной кости и является ее минеральным аналогом. На основе этого вещества создаются современные костные материалы, которые обладают хорошей иммунной совместимостью и высокой биоактивностью.

В современной стоматологической хирургии также широко используются синтетические резорбируемые материалы, которые кроме подходящих для замещения костных дефектов свойств, отличаются доступной ценой. К ним относят препараты на основе:

• трикальцийфосфата;
• биостекла;
• фосфата кальция;
• хондроитин-сульфата;
• сульфата кальция.

Наибольшую популярность на отечественном рынке приобрели препараты “Биос” от “Alpha Bio”, “Cerasorb” “Остим-100”, “ГАП 85-Д” и другие. Выбор препарата проводится после тщательной диагностики и определения свойств собственной костной ткани пациента.

Cerasorb

Этот препарат немецкого производства широко применяется специалистами в стоматологической хирургии по всему миру. В основе препарата использованы трикальцийфосфатные соединения, которые позволяют легко восстановить костные дефекты. Препарат полностью рассасывается и имеет следующие характеристики:

• высокая биодоступность;
• отсутствие травматизации близлежащих тканей при рассасывании;
• обладает хорошей биоактивностью;
• стабильность;
• безопасность применения;
• простота использования.

Этот препарат применяется в ведущих клиниках мира и доказал свою высокую эффективность.

Alpha-Bio’s GRAFT

Основными преимуществами этого препарата для остеопластики является доступная цена в сочетании с отличными характеристиками. Безопасность и эффективность данного препарата подтверждена клиническими испытаниями, при использовании синтетического костного материала GRAFT отсутствует риск инфицирования патогенными вирусами и бактериями, отторжения и развития индивидуальной непереносимости. Он представляет собой полноценный аналог натуральной костной ткани, в составе препарата присутствуют гидроксиапатит и трикальцийфосфатные соединения. Обеспечивает хорошую стабилизацию при регенерации собственной костной ткани пациента и отличается простотой в применении.

Как обойтись без подсадки кости

Можно ли обойтись без костной пластики и синус-лифтинга?

Да, в некоторых случаях можно обойтись без подсадки кости. Но нужно понимать – если у пациента нет костной ткани, и мы установим имплантат, то коронка будет нависать над десной, и туда будет постоянно что-то забиваться из пищи. То есть и эстетически это некрасиво, и туда будет вся пища забиваться, пациент будет всегда иметь «кармашек пищевых запасов» из вчерашней и позавчерашней еды.

Вариант с имплантом меньшего диаметра

Можно поставить имплант меньшего диаметра, и при этом мы можем провести мягкотканную регенерацию – подсадить слизистую (это может быть соединительная ткань с нёба, с бугра верхней челюсти). И тем самым мы добиваемся восполнения объема мягких тканей. За счет этого визуально улучшается эстетика и устраняется проблема с гигиеной.

Всегда, когда можно избежать различных хирургических манипуляций, но не в ущерб качеству, то надо их избегать.

То есть операция ради операции – она не нужна

.