Альвеолярный отросток – костное ложе для зубов

Продолжим наш разговор о строении других тканей периодонта. Вспомним сперва, что за они. Ткани периодонта-строение периодонта (на рисунке выделены красным):

• десна;
• периодонтальная связка;
• цемент корня зуба;
• альвеолярная кость.

Важно, что у десны и остальных тканей периодонта разные функции. Главная роль десны – защита. Защита тканей, лежащих под ней от внешних воздействий. Цемент же, альвеолярная кость и периодонтальная связка вместе образуют так называемый «поддерживающий аппарат зуба». Благодаря этим тканям выполняется основная функция периодонта – удерживать зуб на своем законном месте, в лунке.

Периодонтальная связка

Периодонтальная связка – это соединительная ткань, которая окружает зуб и соединяет его с внутренней стенкой альвеолярной кости.

Начинается она на 1-1,5 мм ниже эмалево-цементного соединения.

Сложно поверить, но ее ширина (в среднем) составляет всего 0,2 мм. 0,2 миллиметра, Карл! Уточнение «в среднем» объясняется не только индивидуальными особенностями периодонтальной связки у разных людей, но и изменением нагрузки на зуб. Зависимость прямая: чем больше нагрузка, тем шире связка.

Основные составляющие периодонтальной связки – это

• волокна периодонта;
• клетки;
• межклеточное (основное) вещество;
• сосуды, нервы.

Что-то напоминает, не правда ли? Похожий состав имеет соединительная ткань десны:

Сходство это неспроста, ведь периодонтальная связка – это продолжение соединительной ткани десны со своими особенностями, благодаря которым реализуется ее уникальная функция.

Пару слов о каждом из компонентов периодонтальной связки.

Диагностика и коррекция

Патологическое состояние можно обнаружить во время планового осмотра. В этом случае врач назначает рентгеновское исследование, что позволяет уточнить диагноз и определить, какой будет схема лечения. Для восстановления структуры используются разные методы, показаниями к коррекции являются:

• атрофические процессы, затрагивающие гребень;
• дефекты, вызванные травмами, хроническими болезнями, хирургическими вмешательствами.

Лечение назначается в зависимости от степени и выраженности патологии, состояния тканей и других факторов. Процесс коррекции обычно включает в себя следующие шаги:

• введение анестезии (используется проводниковая);
• обработка поверхности при помощи антисептических средств;
• удаление частиц костной ткани, включая обломки, если причиной вмешательства стала травма или постепенное разрушение гребня;
• устранение оставшихся острых граней;
• закрытие раны, наложение швов и повязки.

Точный порядок действий зависит от причины выполнения хирургической операции, например, требуется вправить вывих, а не провести удаление участков кости. Для этого предварительно проводится полное исследование. После выполнения лечебных мероприятий от Пациента требуется соблюдение определенных действий:

• исключить физические нагрузки на время реабилитации;
• отказ от курения, спиртных напитков, других вредных привычек;
• коррекция рациона, исключение твердой и острой пищи на период заживления и восстановления;
• соблюдать правила личной гигиены, ухаживать за ротовой полостью;
• полоскать рот после каждого приема пищи, используя для этого антисептические средства.

Коррекция отростка – сложный этап протезирования или устранения различных патологий, вызванных травмами или нарушениями развития. Проводить лечение должен только квалифицированный врач, имеющий опыт работы в данной области.

Волокна периодонта

Основное количество волокон периодонта состоит из коллагена I типа. Синтезируется он в фибробластах. Далее образуются молекулы тропоколлагена, которые формируют микрофибриллы, затем фибриллы, нити и пучки:

Такое строение коллагеновых волокон позволяет им быть одновременно сильными и гибкими. В продольном разрезе они имеют волнистую форму:

Как и в случае десневых, предложено множество классификаций волокон периодонта. Согласно одной, выделяют 6 групп периодонтальных волокон:

• транссептальные;
• волокна альвеолярного гребня;
• горизонтальные;
• косые;
• апикальные;
• интрарадикулярные (межкорневые).

Также в литературе часто встречается термин «шарпеевские волокна», но это не еще одна группа. Это концевые, частично или полностью кальцифицированные части периодонтальных волокон всех 6 групп, которые вплетаются, прободают цемент и альвеолярную кость. Плюс шарпеевские волокна связаны с неколлагеновыми белками (остеопонтин, костный сиалопротеин) в кости и цементе (красная стрелка на рисунке), что обеспечивает такое прочное их соединение.

Транссептальные волокна

Транссептальные волокна (F) проходят над альвеолярным гребнем (A) и соединяют два смежных зуба (T). Зачастую их относят к десневым волокнам, раз они не вплетаются в кость.

Волокна альвеолярного гребня

Берут начало в области цемента корня зуба сразу под эпителием прикрепления, идут в косом направлении и прикрепляются к альвеолярному гребню или надкостнице.

Горизонтальные, косые и апикальные волокна также идут от цемента к кости. Отличие лишь в том, под каким углом они направлены и в каком отделе периодонтальной связки находятся. Горизонтальные расположены под прямым углом ближе к краю лунки зуба, апикальные в области верхушки корня. Косые волокна между ними, их больше всего. Именно они берут на себя вертикальную нагрузку, которая возникает при жевании, и «передают» ее на кость.

Межкорневые волокна (как говорит само название) проходят между корнями многокорневого зуба (от фуркации) к кости.

Кроме основных групп в периодонтальной связке также есть другие, менее упорядоченные коллагеновые и эластические волокна. Эластические волокна в основном расположены параллельно зубу в пришеечной трети корня. Они регулируют кровоток в сосудах связки.

Волокна периодонта постоянно обновляются благодаря работе клеточных элементов периодонта.

Клетки периодонта

Клетки периодонта – это

• клетки соединительной ткани;
• эпителиальные островки Малассе;
• защитные клетки (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, тучные клетки);
• клеточные элементы нервов, сосудов.

Клетки соединительной ткани ­– это, в основном, фибробласты, синтезирующие коллаген. Также они способны, если это необходимо, к защитным реакциям – фагоцитозу, гидролизу.

Ближе к кости обнаруживаются остеобласты и остеокласты, цементокласты, -бласты, одонтокласты – возле зуба.

Эпителиальные островки Малассе – замурованные рядом с цементом остатки эпителия, который разрушился еще во время прорезывания зуба. В целом, их роль до сих пор не изучена. Известно лишь, что с возрастом они могут либо бесследно исчезать, либо превращаться в цементикли или кисты.

Основное вещество заполняет пространство между клетками и волокнами. Главное его отличие от межклеточного вещества соседней соединительной ткани десны – возможное наличие цементиклей. Они могут прикрепляться к зубу (1) или свободно находиться в связке (2):

Про то, что они могут образоваться из эпителиальных островков Малассе, мы уже знаем. Но есть и другие источники их развития, к примеру:

• частички цемента или кости;
• шарпеевские волокна;
• кальцифицированные кровеносные сосуды.

Периодонтальная связка – ключевая составляющая периодонта. Именно она отвечает за большинство его функций. О функциях поговорим чуть позже, а пока идем дальше.

Удаленный зуб – угроза костной ткани

Особенностью этой части человеческого организма является то, что альвеолярный отросток меняется в течение всей жизни вместе с нашими зубами. Его высота зависит от возраста, стоматологических дефектов и заболеваний.

Если данный отросток деформирован, это значительно сужает возможность стоматологических операций и угрожает здоровью ротовой полости.

К деформации может привести несколько факторов:

• особое строение челюсти;
• врожденная деформация альвеолярного отростка;
• изменения костной ткани, связанные с возрастом;
• удаление зуба вместе с корнем;
• травмы челюсти, вследствие которых начался воспалительный процесс;
• неустойчивый протез;
• различные соматические заболевания.

Проблемой как для пациентов, так и для стоматологов является то, что после удаления зубов альвеолярная кость всегда начинает атрофироваться. А это делает невозможным проведение внутрикостной имплантации и создает серьезные трудности при лечении пациентов, использующих съемные и несъемные протезы.

Ученые доказали, что в течение первых 3 лет после удаления зуба объем костной ткани отростка становится на 40-60% меньше. Потом процесс разрушения продолжается, и человек теряет от 0,5% до 1% объема кости в год.

Цемент зуба

Цемент покрывает корень зуба снаружи. Он состоит из

• коллагеновых волокон и
• кальцифицированного межклеточного вещества.
• (+ клеток).

(сосудов в цементе нет)

Выделяют наружные волокна – шарпеевские, из периодонтальной связки. И внутренние, которые непосредственно образуются в цементе цементобластами, как и межклеточное вещество.

Клетки в цементе есть не везде. Где есть – там клеточный цемент (КЦ). Где нет – бесклеточный (БЦ).

Бесклеточный цемент

Бесклеточный цемент еще называют первичным. Он формируется раньше клеточного и до того момента, пока зуб не достигнет своего антагониста, не станет в окклюзию. Он покрывает корень до половины (в направлении от коронки к верхушке). На рисунке AC – бесклеточный цемент, который находится между дентином (D) и периодонтальной связкой (PL). Можно заметить, что он «полосатый». Эти полосы, словно кольца на срезе ствола дерева, говорят о периодах образования цемента:

Клеточный цемент

Клеточный цемент формируется после того, как зуб достигнет окклюзионной плоскости. Он обнаруживается в апикальной трети корня и в области бифуркации. Клеточный цемент менее минерализован, содержит меньше шарпеевских волокон. В нем (СС) обнаруживаются отдельные пространства ­(лакуны) с цементоцитами внутри. Цементоциты связаны между собой через специальные канальца. Обратите внимание на скопление клеточек в связке (PL). Это не что иное, как цементобласты:

По рисункам заметно, что ширина цемента больше к апикальной части корня (примерно от 0,1 до 1 мм). Интересна возрастная закономерность: у 70-летнего цемент в три раза шире, чем у ребенка 11 лет.

Цемент по-разному соединяется с эмалью:

• между ними промежуток (может беспокоить чувствительность);
• соединяется встык;
• перекрывает эмаль.

К слову, раз уж заговорили и об эмали, то цемент по сравнению с ней гораздо менее минерализован. Цемент в принципе «самый мягкий» среди твердых тканей зубочелюстной системы: содержит всего около 50% гидроксиапатита. Цифра небольшая в сравнении с костью (65%), дентином (70%) и эмалью (97%).

Кстати говоря, о кости.

Конусно-лучевая диагностика: анатомические ориентиры в дентальной имплантации

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), также известна как метод компьютерной визуализации объемных изображений, является ценным диагностическим инструментом верификации особенностей структуры анатомических объектов, диагностики патологий полости рта, оценки параметров высоты и ширины альвеолярного отростка, а также планирования лечения в случаях проведения дентальной имплантации.

Многие авторы обратили внимание на то, что одно лишь информированное соглашение, которое пациент подписывает при ознакомлении с потенциальными рисками процедуры дентальной имплантации, зачастую не может обеспечить адекватной правовой защиты ни врача, ни пациента в случаях судебных исков. Так, например, Curley и Hatcher, рассматривая пример ятрогенного проникновения в область нижнечелюстного канала в ходе имплантации (и, как следствие, возникновение парастезии), предупреждают, что если пациенту не проводилось предоперационное томографическое обследование, которое могло бы помочь избежать подобных последствий, то юридические проблемы, связанные с недостаточностью письменного соглашения как правового документа, заостряются, набирая конфликтного характера. С другой стороны, необходимость проведения КЛКТ определяется именно решением лечащего врача, которое зависит от многих факторов. Одним из таких факторов является необходимость получения дополнительной объективной информации для оценки параметров внутриротовых и лицевых структур. Таким образом, логично, что само понимание возможностей КЛКТ-сканирования является одним из ключевых факторов эффективного лечения, ведь подобный тип диагностики обеспечивает одновременное получение различных проекций интересующей анатомической области (от панорамной до кросс-секционной и аксиальной), а возможность манипуляций с полученной графической реконструкцией еще больше расширяет горизонты адекватного предоперационного планирования будущего вмешательства.

Американская академия челюстно-лицевой радиологии разработала ряд рекомендаций относительно того, какие формы секционных срезов томографических изображений являются наиболее подходящими для анализа на этапе планирования процедуры дентальной имплантации. Рекомендованные секционные реформаты значительно облегчают процесс верификации параметров щечно-лингвальной ширины и высоты альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, а также помогают определить области костных поднутрений и положение отдельных структур (например, нижнего альвеолярного нерва), которые определяют принципиальную возможность установки дентального имплантата.

Данная статья является неким фундаментом для детального изучения и интерпретации КЛКТ-снимков. Также читатель сможет ознакомиться с преимуществами некоторых панорамных изображений, которые обеспечивают достаточно большой объем информации о том или ином анатомическом сегменте, и как данный тип планиметрических снимков можно эффективно комбинировать с объемными реконструкциями на этапах планирования ятрогенного вмешательства. Описание некоторых структурных элементов верхней и нижней челюстей проведено с учетом их клинической значимости и возможностью имплементации полученных знаний в практической деятельности врача-стоматолога.

Клинические и рентгенографические исследования

При изучении КЛКТ-сканов врач должен детально проанализировать каждый томографический срез на присутствие скрытых патологических изменений. Рекомендовано, хотя и не обязательно, начинать анализ трехмерной реконструкции с левой стороны снимка (которая соответствует правой стороне пациента) и продвигаться вперед, изучая срез за срезом (которые также именуются слоями или кросс-секциями). Толщина срезов, как правило, составляет 1 мм, но может варьировать в зависимости от используемого программного обеспечения. На периферии каждого среза имеются горизонтальные и вертикальные миллиметровые маркировки, которые помогают проводить измерения параметров разных анатомических структур. Кроме того, для проведения подобных замеров могут использоваться и другие графические инструменты программного обеспечения. Применение рентгеноконтрастных маркеров (например, сульфата бария) в момент сканирования значительно облегчает проведение измерений на определенных участках челюстей. Но не следует забывать о необходимости тщательного клинического исследования, дополняющего рентген-диагностику: пальпировании области вмешательства и мануальной оценке параметров гребня в областях адентии.

Структуры нижней челюсти: отверстие и язычок

Одной из первых анатомических структур, заметных на КТ-снимках нижней челюсти, является отверстие нижней челюсти (мандибулярное отверстие) – участок, где ствол нижнего альвеолярного нерва входит в структуру ветви нижней челюсти (фото 1). При проведении мандибулярной анестезии рекомендуется вводить инъекционную иглу на 6-10 мм выше окклюзионной плоскости, поскольку вход в нижнечелюстной канал располагается корональнее в 2-25% случаев. Поэтому при проведении анестезии на уровне окклюзионной плоскости ее результат не всегда может оказаться достаточно эффективным. Выше мандибулярного отверстия находится костный язычок, а смежно с этой областью прикрепляются клиновидно-нижнечелюстные связки (фото 1).

Фото 1. Мандибулярное отверстие и язычок нижней челюсти: А) ствол нерва входит в тело челюсти через мандибулярное отверстие; Б) язычок является частью костного гребня, перекрывая сверху мандибулярное отверстие, к которому крепится клиновидно-нижнечелюстная связка.

Нижнеальвеолярный канал

Двигаясь вперед от ветви челюсти на КТ-снимке можно заметить, что нижний альвеолярный нерв (НАН) (фото 2), может занимать вариабельную позицию относительно тела нижней челюсти. В среднем ширина канала составляет 3,2 мм, а его пространство окружено кортикальной костью, которая, однако, не обеспечивает надежной безопасности нервной структуры при препарировании костного ложа. Для того чтобы определить оптимальную длину имплантата в конкретном участке нижней челюсти, целесообразно измерять длину от вершины альвеолярного гребня до наиболее коронарной части канала, а потом вычесть из полученного результата еще 2 мм, чтобы обеспечить безопасность проведения будущей процедуры имплантации.

Фото 2. Панорамный реформат: ход нижнего альвеолярного нерва. Как правило, третья ветвь тройничного нерва (нижнечелюстной нерв) постепенно опускается по ходу тела нижней челюсти, но иногда может изменять уровень своей позиции довольно резко.

Подчелюстная ямка и челюстно-подъязычный гребень

Подчелюстная ямка является поднутрением в задней части нижней челюсти и содержит подчелюстную слюнную железу (фото 3). Последняя топографически расположена под челюстно-подъязычной мышцей. Данный участок челюсти нужно обязательно пропальпировать перед имплантологической манипуляцией с целью определения возможных костных поднутрений в области моляров. Parnia и коллеги сообщили, что у 52% пациентов присутствуют углубления в области подчелюстной ямки длиной в 2-3 мм в глубину, а в 28% было обнаружено, что глубина подчелюстной ямки превышает 3 мм. Таким образом, в случаях обширных костных поднутрений, подготовку костного ложа нужно проводить с большей осторожностью во избежание ятрогенного травмирования тканей дна полости рта, повреждения кровеносных сосудов и возникновения кровотечения. Гребень с язычной стороны нижней челюсти, изображенный на фото 3, является не чем иным, как челюстно-подъязычным гребнем, к которому прикрепляется челюстно-подъязычная мышца дна полости рта.

Фото 3. Поднижнечелюстная ямка и челюстно-подъязычный гребень: А) в области поднижнечелюстной ямки находится поднижнечелюстная слюнная железа; Б) челюстно-подъязычный гребень является местом прикрепления челюстно-подъязычной мышцы.

Ментальное отверстие

В области первого моляра или второго премоляра НАН, как правило, разделяется на две ветви: подбородочный и резцовый нервы. Ментальное отверстие – это анатомическое образование, через которое ментальный нерв выходит из своего канала. При анализе КТ-срезов канал ментального нерва визуализируется как отдельная хорошо контурированная область просветления, которая проходит через щечную кортикальную пластинку нижней челюсти (фото 4). Важным аспектом является понимание факта ответвления именно ветви резцового нерва: неумышленное ятрогенное травмирование последней не может спровоцировать парастезии, но, в то же время, повреждение НАН или ментального нерва зачастую заканчивается нарушением нервной чувствительности. Крайне важно детально проанализировать КТ-срезы впереди ментального отверстия, поскольку ветвь нервного волокна может формировать некую анатомическую петлю, продолжающуюся немного кпереди от привычного места выхода подбородочного нерва. Зачастую такая петля формируется, когда НАН идет книзу и кпереди до ментального отверстия, а после выхода из него возвращается обратно в просвет канала. На снимке это может визуализироваться как наличие двух отдельных каналов, или в «C»-образной форме данного анатомического образования (фото 5). При отсутствии передней петли ментального нерва, расположенной мезиальнее от ментального отверстия, в структуре кости, как правило, не наблюдаются следы вторичных рентген-просветлений (фото 6). В то же время при отсутствии петли ментального нерва формируются благоприятные условия для установки более длинного имплантата, поскольку при повреждении резцового нерва признаков парестезии, как правило, не наблюдается.

Фото 4. Подбородочное отверстие. Из области отверстия выходят сразу три ветки нервных волокон, но рентгенопрозрачная область ментального отверстия является основным ориентиром при анализе КЛКТ-снимков.

Фото 5. Фронтальная петля нижнего альвеолярного нерва в области ментального отверстия в форме буквы «С». Над областью петли при имплантации должно оставаться, как минимум, 2 мм безопасной зоны.

Фото 6. КЛКТ-снимки обычной области ментального отверстия без признаков петли нервного ствола во фронтальной области.

Костномозговое пространство

Костномозговое пространство (фото 7) может быть найдено в структуре губчатой кости в форме анатомической области шириной от 200 до 2000 мкм. Рентгенологически пространство представлено полым образованием, которое не может обеспечить никакой резистентности инструменту в ходе подготовки костного ложа. При проведении остеотомии на нижней челюсти над областью нервного ствола нужно использовать препаровочные стопперы, которые помогут избежать незапланированного проникновения в область костномозгового пространства.

Фото 7. Костномозговое пространство в структуре губчатой кости.

Контур альвеолярного гребня

Контур альвеолярного гребня является критическим параметром при выборе ширины имплантата для установки в данном участке челюсти. При резидуальном гребне, изображенном на фото 8, можно использовать сразу несколько вариантов лечения. Так, например, при формировании костных дигисценций со щечной или язычной сторон альвеолярного гребня во время препарирования костного ложа, можно использовать специальные мембраны, заполненные костным заменителем. В случаях при достаточной высоте гребня, его вертикальный параметр может быть снижен для достижения уровня подходящей ширины. Для создания адекватного костного контура также могут быть использованы принципы направленной костной регенерации и расщепления нижней челюсти. Следует отметить, что в некоторых случаях альвеолярный гребень клинически может казаться более тонким, чем на самом деле, что в последствии подтверждается результатами КТ-сканирования, которое объективизирует истинные параметры костных структур ротовой полости (фото 8).

Фото 8. Узкий контур гребня не ограничивает возможность имплантации без дополнительной аугментации резидуального гребня для достижения необходимых костных параметров ширины.

Конфигурация нижней челюсти в форме песочных часов

Форма альвеолярного гребня по типу «песочных часов» является необычным вариантом архитектуры нижней челюсти, возникающим в результате костного сужения в области альвеолярно-базального перехода. Распространенность такого типа челюсти можно обнаружить приблизительно в 3,9% случаев (фото 9). Несмотря на причину подобного анатомической конфигурации (генетически обусловленная форма или же структура, сформировавшаяся в результате возрастного развития), она значительно затрудняет выполнение процедуры дентальной имплантации. В подобных случаях можно провести костную пластику для восстановления формы альвеолярного гребня перед установкой имплантата или же редукцию резидуальной костной структуры для достижения необходимых параметров при соответствующих сопутствующих условиях лечения. Проще, конечно, выбрать другие смежные области для имплантации, миновав проблемный участок.

Фото 9. Форма нижней челюсти в виде песочных часов: проблемный участок нуждается либо в проведении реконструкции, либо для имплантации нужно выбрать другую топографическую область.

Язычное отверстие

В области язычного отверстия подъязычная артерия дна полости рта анастомозирует со щечным кровеносным стволом (фото 10). Если в процессе остеотомии нарушить целостных данных структур объем кровотечения будет значительно больше обычного, но использование направляющих штифтов помогает избежать подобных осложнений.

Фото 10. Язычное отверстие – участок, где сосуды проникают из дна полости рта в структуру нижней челюсти.

Кортикальная и губчатая типы кости

Важно убедиться в том, что между щечной и язычной кортикальными пластинами находится достаточный объем губчатой кости, поскольку при расщеплении гребня дефицит объема замещается именно тканью губчатой кости, в то время как кортикальная часть имеет куда меньший регенераторный потенциал (фото 11).

Фото 11. Кортикальная и губчатая кость: перед проведением процедуры расщепления челюсти нужно проверить достаточное наличие губчатой кости, которая играет важную роль в процессе регенерации.

Верхний и нижний подбородочный бугры

Подбородочные бугры представляют собой небольшие костные возвышения, находящиеся на язычной стороне нижней челюсти (фото 12). Они расположены по обе стороны от средней линии и являются областью прикрепления подбородочно-язычных (прикрепляются к верхнему бугру) и подбородочно-подъязычных мышц (прикрепляется к нижнему бугру). При сепарации лоскутов в случае обеспечения хирургического доступа подбородочно-язычные мышцы не должны полностью отводиться с области подбородочных бугров, поскольку в таком случае происходит ретракция языка в заднем направлении, что провоцирует блокирование верхних дыхательных путей. В случаях объемной резорбции нижней челюсти, подбородочный бугор может быть найден около вершины альвеолярного гребня, представляя, таким образом, так называемую языковую возвышенность.

Фото 12. Верхние и нижние подбородочные бугры: к верхним крепятся подбородочно-язычные мышцы, к нижним — подбородочно-подъязычные.

Структуры верхней челюсти

Верхнечелюстной бугор

Бугор верхней челюсти (фото 13) представляет собой округлую структуру на дистальной поверхности тела кости, находящуюся за областью корня третьего моляра. Данная область костной ткани может быть использована в качестве места забора костного трансплантата для дальнейшего использования при проведении реконструкции костного гребня.

Фото 13. Бугор верхней челюсти: иногда используется для забора аутотрансплантата.

Пазухи верхней челюсти

Верхнечелюстные пазухи являются самыми крупным придаточными пазухами носа (фото 14). Гайморова пазуха имеет форму пирамиды с высотой от 36 мм до 45 мм и выстлана Шнайдеровой мембраной. Толщина слизистой оболочки пазух может увеличиваться в случаях курения и при других патологических состояниях (фото 15). Латеральный синус-лифтинг выполняется путем формирования костного окна со щечной стороны челюсти с дальнейшим подъемом Шнайдеровой мембраны и установкой костного трансплантата в нижней трети синуса.

Фото 14. Гайморова пазуха: А) щечная стенка; Б) медиальная стенка; В) скуловая дуга.

Фото 15. Гайморова пазуха: утолщение Шнайдеровой мембраны.

Пространство гайморовой пазухи ограничено шестью стенками:

• передней (фото 16), содержащей подглазничный нерв и кровеносные сосуды передних зубов;
• верхней (фото 16), представляющей одновременно дно орбиты;
• задней (фото 16), находящейся в крыловидно-верхнечелюстной области и отделяющей полость пазухи от крылонебной ямки.
• медиальной, отделяющей пазуху от носовой ямки.
• нижней (фото 16), проходящей по области корней верхних моляров. Если на КТ-снимках обнаружено фенестрацию дна гайморовой пазухи (фото 17), лоскут осторожно отсепаровывают на область гребня, а ткань, выступающую в область фенестарции позиционируют обратно в синус. В противном случае, при поднятии слизистой Шнайдера вовнутрь, повышается риск ее разрыва в данной области. Также в области дна пазухи часто могут быть обнаружены псевдокисты (фото 18);
• латеральной, обеспечивающей доступ к пазухе при проведении синус-лифтинга. Наличие участка небольшой рентген-прозрачности в области щечной стенки указывает на наличие кровеносного сосуда (фото 19), а при неудачно проведенной процедуре синус-лифтинга на КЛКТ в данном анатомическом участке можно обнаружить фенестрацию костной ткани (фото 20). Для достижения эффективного результата синус-лифтинга в ходе манипуляции нужно формировать расщепленный лоскут, соединительнотканную часть которого нужно позиционировать вовнутрь пазухи, таким образом, обеспечивая ее прикрепление к заново сформировавшейся Шнайдеровой мембране. Фото 21 демонстрирует результат завершенного синус-лифтинга, где материал костного трансплантата не достиг уровня медиальной стенки пазухи.

Фото 16. Гайморова пазуха (панорамный реформат): четыре из шести стенок визуализируются на снимке – А – верхняя стенка; P – задняя стенка; SF – дно пазухи; S – верхняя стенка.

Фото 17. Гайморова пазуха: А) фенестрация дна пазухи; Б) утолщение Шнайдеровой мембраны.

Фото 18. Гайморова пазуха: псевдокиста в области дня пазухи.

Фото 19. Гайморова пазуха: А) сосуды в структуре щечной стенки (рентгеноконтрастная линия); Б) септа (перегородка) на стенке пазухи. Септу можно верифицировать на любой стенке пазухи; как правило, она разделяет пазуху на несколько секций. В данном случае септа направляется из области медиальной стенки к щечной стенке синуса. Для полной диагностики перегородки обязательно нужно проанализировать дополнительные аксиальные и панорамные реформаты.

Фото 20. Гайморова пазуха: фенестрация в области щечной стенки.

Фото 21. Гайморова пазуха: синус-лифт в области латеральной стенки.

Соустье

Соустье представляет собой анатомическое соединение гайморовой пазухи и среднего носового хода (фото 22), которое расположено в верхней части медиальной стенки верхнечелюстной пазухи выше первого моляра. Расстояние от дна пазухи до соустья составляет в среднем 28,5 мм, в то время как размер последнего – от 2 мм до 3 мм. Поэтому в случаях, когда частицы костного трансплантата попадают в пространство пазухи после проведения синус-лифтинга, они движением ресничного эпителия выводятся из полости пазух через соустье в пространство носа.

Фото 22. Соустье между гайморовой пазухой и средним носовым ходом.

Перегородки

Перегородки представляют собой костные структуры в пространстве пазухи, которые разделяют ее на несколько сегментов (фото 19). В 31% случаев перегородки находятся в области премоляров, и, как правило, полностью не разделяют пространство пазухи на независимые одиночные отсеки. Чаще всего они встречаются у медиальной стенки пазухи, но, когда их обнаруживают в области операционного поля (формируемого костного окна латеральной стенки) – увеличивается потенциальный риск разрыва Шнайдеровой мембраны при проведении синус-лифтинга.

Скуловая дуга

Скуловая дуга, или попросту скула, состоит из скулового отростка височной кости и височного отростка скуловой кости (фото 14). В некоторых случаях при проведении планиметрической рентгенографии скуловая дуга накладывается на область гайморовой пазухи, и, таким образом, усложняет процесс адекватной диагностики.

Носонебный канал

Носонебный канал расположен язычнее между центральными верхними резцами (если они, конечно, присутствуют), а носонебное отверстие в некоторых источниках также именуется инцизивным (режущим) (фото 23). При сепарации лоскута в области носонебного отверстия можно заметить два отдельных боковых канала, которые называют режущими. Через них проходят передние ветви нисходящих небных сосудов и отдельные ветви носонебного нерва. Иногда возникает дилемма возможности установки имплантата именно в область данных каналов, особенно в случаях с острой резорбцией резцовой межчелюстной кости. Ширина носонебного отверстия составляет приблизительно 4,6 мм, а длина от 8 мм до 12 мм, при этом расстояние от губной поверхности нерезорбированного гребня до носонебного отверстия в среднем составляет около 7,4 мм.

Фото 23. Носонебный канал находится лингвальнее верхних центральных резцов и содержит носонебный нерв и соответствующие сосуды.

Носовая раковина

В полости носа находятся нижняя, средняя, и верхняя носовые раковины (фото 24). Нижняя носовая раковина является независимой отдельной лицевой костью, в то время как средняя и верхняя носовые раковины являются частями решетчатой кости. В случаях воспаления слизистая раковин набрякает и разрыхляется, увеличиваясь в объеме.

Фото 24. Носовые раковины: А) нижняя; Б) средняя; В) верхняя.

Выводы

КЛКТ-сканирование является ценным диагностическим инструментом в ходе планирования процедуры дентальной имплантации, обеспечивающим куда большую точность, нежели панорамные или периапикальные рентгеновские снимки. Sonick и коллеги, проанализировав средние рентгенографические линейные искажения каждого из вышеперечисленных методов диагностики, установили, что при периапикальных рентгенограммах деформация изображения составляет около 14%, при панорамных снимках – 23%, а в случаях КТ-срезов – не более 1,8%. КЛКТ обследование предоставляет ценный объем диагностической информации при минимальной радиационной нагрузке, а возможность получения срезов в разных плоскостях объективизирует параметры костных структур исследуемых участков. Данная статья продемонстрировала главные взаимосвязи между диагностической ценностью КТ-срезов и важностью определения и верификации отдельных анатомических ориентиров, знание которых значительно упрощает процесс планирования будущего лечения. Правильная интерпретация и анализ КЛКТ-реформатов позволяют не только добиться наиболее прогнозируемых и эффективных результатов дентальной имплантации, но и избежать ряда возможных последствий и осложнений как в момент проведения манипуляции, так и в послеоперационном периоде.

Авторы: Gary Greenstein, DDS, MS; Joseph R. Carpentieri, DDS; John Cavallaro, DDS