Совершенствование апексификации — клинические случаи с успешным формированием верхушки у молодых пациентов

Развитие и формирование зубов — самый долгий процесс органогенеза в человеческом теле: начинаясь с 28-го дня гестации образованием первичного эпителиального тяжа, он завершается к возрасту 18—25 лет окончанием формирования корней третьих моляров. Формирование корней начинается в постэмбриональном периоде незадолго до прорезывания и продолжается еще 2—3 года после начала прорезывания [1].

В норме на ранних стадиях формирование корня зуба осуществляется клетками эпителиального корневое влагалища Гертвига (Hertwig’s epithelial root sheath, HERS), которое состоит из двух рядов клеток эмалевого органа. Клетки внутреннего слоя корневого влагалища индуцируют дифференцировку периферических мезенхимальных стволовых клеток зубного сосочка в одонтобласты, что обеспечивает формирование дентина корня зуба [2]. По мере роста корня происходит редукция зубного сосочка и на поздних стадиях данные клетки представлены лишь в апикальной части корня зуба, так называемом апикальном сосочке [3]. Стволовые клетки апикального сосочка способны дифференцироваться в первичные одонтобласты и обеспечивать формирование дентина корня зуба [4]. После редукции HERS малодифференцированные мезенхимальные клетки зубного мешочка вступают в контакт с дентином корня и дифференциируются в цементобласты, что обеспечивает гистогенез цемента корня зуба [5].

Предполагается, что при повреждении пульпы зуба физиологический рост корня возможет только при условии сохранения витальной пульпы в апикальной части корня зуба и сохранности клеток апикального сосочка и корневого влагалища. В исследовании Domenico Ricucci et al. (2017) было обнаружено, что при длительно текущем необратимом воспалительном процессе, а также при некрозе пульпы нарушается целостность апикального сосочка и HERS, что делает невозможным дальнейший физиологический апексогенез даже при надлежащем лечении. Однако эти же авторы отметили, что в зубах с несформированными корнями сохранение жизнеспособной пульпы в средней и апикальной частях корня зуба возможно даже при наличии очага просветления в периапикальных тканях, который обычно рассматривают как симптом гибели сосудисто-нервного пучка [6].

Помимо широкого просвета апикального отверстия и отсутствия анатомического апикального сужения для ранних стадий роста корня характерна малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала за счет низкой степени минерализации корневого дентина [5]. Именно поэтому основной задачей врача при некрозе пульпы в зубах с несформированными корнями является максимальное приближение искусственного апексогенеза к физиологическому. Оптимально, если лечебные мероприятия стимулируют рост корня в длину для обеспечения стабильности органа в зубо-челюстной системе и создания оптимальных условий в случае необходимости дальнейшего ортопедического восстановления, обеспечивают прирост тканей корня зуба по толщине для предотвращения развития переломов корня зуба с формированием близкой к естественной апикальной части корня зуба. При этом желательно также провести законченное лечение в минимально возможные сроки с наименьшим количеством посещений.

Для апексификации (искусственного формирования апикальной части корня зуба) используют несколько методик. В качестве основной используется классическая процедура апексификации с гидрооксидом кальция, предложенная еще в 1964 г. и предполагающая длительную экспозицию в корневом канале высокощелочной корневой повязки с целью стимулировать формирование кальцинированного барьера в области апикального отверстия в основном за счет активации щелочной фосфатазы и пирофосфатазы, которые принимают непостредственное участие в механизмах костеобразования и минерализации новообразованной ткани [5]. Форма твердотканного барьера вариабельна, в литературе описаны следующие варианты: «колпачок», мост или вросший клин. Гистологически новообразованная ткань представлена цементом или дентиноподобной тканью («остеодентином») [7]. По данным литературы на создание твердотканого барьера необходимо от 6 до 24 мес [8].

При этом данная методика имеет ряд недостатков. Экспозиция гидроксида кальция в корневом канале более 180 сут увеличивает риск перелома корня и его резорбции за счет высыхания корневого дентина. Спустя 12 мес пребывания гидрооксида кальция в корневом канале модуль упругости коревого дентина снижается в 2 раза, что также снижает резистентность к переломам [9—11]. Кроме того, необходима высокая кооперативность со стороны пациентов ввиду частоты приемов и длительности лечения, при этом высок риск реинфицирования ввиду возможной несостоятельности временной реставрации, что еще более продлевает сроки лечения и ухудшает его прогноз [8].

Как альтернатива методу апексификации с гидроксидом кальция было предложено создавать пробку из МТА размером 3—4 мм в области открытого апикального отверстия. Данная методика также имеет ряд ограничений: во-первых, ее можно использовать только на последних стадиях формирование корня и при отсутствии выраженной деструкции периапикальных тканей [9], во-вторых, формирование апикальной пробки из МТА никак не влияет ни на рост корня в длину, ни на утолщение стенок корня, соответственно, они также остаются подвержены переломам [12].

Относительно новым, недостаточно изученным, а потому мало распространенным методом лечения зубов с несформированными корнями является использование техники регенеративной эндодонтии — так называемая методика реваскуляризации или регенерации пульпоподобной ткани (РПТ). РПТ основывается на принципах тканевой инженерии и определяется как комплекс биологических мероприятий, направленных на замещение поврежденных структур, включая дентин и другие элементы корня зуба, такие как клетки пульпы и васкуляризированный пульпарно-дентинны комплекс, тканью, предпочтительно имеющей сходное происхождение, которая обеспечивает дальнейший рост корня и функционирование зуба [13]. По данным литературы, в эксперименте на животных, а также по результатам отдельных рентгенологических исследований данная методика дает больший прирост корневого дентина по сравнению с методиками апексификации с гидрооксидом кальция и созданием апикального барьера из МТА, а также вновь образованная апикальная часть зуба гистологически более приближена к физиологическому строению корня зуба [14].

Цель исследования — сравнить эффективность методик апексификации с Ca(OH)2 и регенерации пульпоподобной ткани при лечении детей с некрозом пульпы в резцах с несформированными корнями.

Что собой представляет?

Апексификация является трудоемким процессом. Продолжительность выполнения напрямую зависит от квалификации врача и четкого соблюдения последовательности действий.

Для закрытия верхушки корня используют различные медицинские технологии. Наиболее эффективным методом считается последовательная замена искусственно установленных материалов в формируемом канале корня. Как правило, для ее проведения применяются материалы, содержащие кальций.

Есть ещё одна методика, по которой проводится апексификация. Она заключается в использовании материала Про Рут MTA. Он обладает полноценной биосовместимостью с природными тканями, что подтверждено множеством медицинских испытаний, поэтому широко используется в детской стоматологии.

Особенности апексогенеза

Большинство специалистов в области стоматологии сходятся во мнении о том, что лечебные процедуры, базирующиеся на сбережении витальности пульпы, являются терапией образующихся незрелых зубов, расположенных на витальной пульпе.

Благодаря технологии апексогенеза стоматологу предоставляется возможность продолжить образование корня и блокировку апекса. До недавних пор применялись два главных лекарственных препарата для формирования зубного апекса:

1. Гидроксид кальция USP. Считается популярным средством для этой разновидности лечения при сбережении живой пульпы и до сих пор применяется в клиниках многих стран мира. Это средство обеспечивает интенсификацию процесса биологического покрытия зубной пульпы. До сих пор не разработан препарат, превышающий этот по характеристикам биологической совместимости.
2. Минерал триоксид (MTA). По мнению некоторых врачей считается настоящим эндодонтическим чудо-материалом, который может применяться в различных ситуациях. Это надежное изолирующее средство.

Сегодня применяется множество других препаратов.

Клиническая картина

Большинство стоматологов едины во мнении, что терапевтические мероприятия направленные на сбережение пульпы зуба, являются лечением формирующихся незрелых зубов, которые расположены на пульпе.

Методика апексогенеза позволяет стоматологу продолжить формирование корня и обеспечить блокировку апекса. Ранее для проведения процедуры использовались два лекарственных препарата. Несмотря на то, что список аналогов расширился, их применяют и сейчас.

1. USP (гидроксид кальция). Популярное средство, используемое для данного терапевтического мероприятия. Оно позволяет сберечь жизнедеятельность пульпы и широко используется во многих стоматологических клиниках. На сегодняшний день этот препарат считается наиболее эффективным. С помощью него можно достичь максимальной интенсивности в ходе биопокрытия природного зубного нерва.
2. МТА (минерал триоксид). Некоторые врачи считают данный препарат настоящей эндодонтической находкой, поскольку он может применяться в различных клинических случаях, а также обладает изолирующими свойствами.

В стоматологической практике применяются и другие препараты.

Способы достижения успешной апексификации

В случае повреждения зоны роста при лечении зубов с незавершенным развитием корней очень важным является возможность формирования плотного барьера в области верхушки каналов. Этот процесс называется апексификация (apexification). Основными материалами для выращивания барьера выступают остеодентин, бесклеточный или клеточный цемент, кости или костеобразные ткани. Очень редко он закрывает собой всю верхушечную часть корня. Чаще всего барьер сохраняет сообщение между периапикальными тканями и внутренней полостью зуба.

Достижение успешной апексификации осуществляется двумя способами: многошаговым и одномоментным. При этом в обоих случаях детская зубная клиника выполняет сначала стандартный набор подготовительных работ. Он включает в себя широкое раскрытие полости, очистку стенок с помощью файлов 35-50 размера, тщательное, но при этом аккуратное промывание каналов. Далее специалист проводит специфические манипуляции, исходя из выбранного метода апексификации.

• Многошаговый. В данном случае проводится обтурация обработанных каналов пастами на основе гидроксида кальция, которые доставляют в зону обработки с помощью плаггера, каналонаполнителя, шприца, амальгамтреггера и других инструментов. Предварительно полости тщательно высушивают бумажными штифтами. После заполнения каналов коронка заделывается стеклоиономерным или цинкоксид-эвгенольным цементом. Спустя 30 дней гидроксид кальция заменяют. Примерно через 3-6 месяцев проводится рентгенологическое исследование, с помощью которого определяют наличие или отсутствие плотного барьерного мостика в апикальной части зуба.
• Одномоментный. Данный способ апексификации предусматривает обтурацию верхушечной зоны корневого канала препаратами МТА. В течение нескольких часов материал полностью затвердевает, после чего выполняется постоянная пломбировка зуба. Этот метод используется при эндопарадонтальных поражениях, отсутствии возможности продлить лечение, недостаточной эффективности других препаратов для апексификации, а также при невозможности обеспечить надежную герметизацию временной пломбы и в других случаях.

Независимо от состояния зуба и выбранной технологии лечения постоянное пломбирование корневых каналов может проводиться только после полного завершения процесса формирования плотного и прочного апикального барьера в области верхушки корня.

Диагностика

В некоторых случаях диагностика некроза пульпы сопровождается определенными сложностями. Речь идет о тех зубах, в которых верхушка корня сформирована еще не полностью.

Патологии могут возникать вследствие физического травмирования. Сбор анамнеза у пациента считается первостепенно важным вопросом в ходе диагностических мероприятий и последующего лечения.

Возможность рентгенографического исследования ограничивается тем, что в месте верхушки корня можно просмотреть рентгенологическое просветление. Электрические методики оценки состояния зубного нерва единиц с не до конца сформировавшимися корнями, как правило, не приносят желаемых результатов.

В ходе проведения диагностических мероприятий важно учитывать болевой порог пациента, изменение цвета коронковой части и другие факторы. Вскрытие проблемного зуба может проводиться только при отсутствии противопоказаний. Своевременная реставрация зуба позволяет избежать последующее развитие инфекционного процесса в пульпе.

Программа : Лекционная часть:

Вся лекция построена на разборе множества клинических ситуаций и различных их вариаций. 1) Работа с цветом.Почему Мы не попадаем в цвет?! 2)Адгезивы. Вечные ошибки. Особенности адгезионных протоколов и нюансы. Эффект водных деревьев и как с ним бороться. (видео демонстрация). 3)Техника натуральных слоёв реставрации, работа по топографии зуба. Как правильно положить каждый слой на своё место, допускаемые ошибки. 4)Красивый прозрачный режущий край, как сделать и почему часто ошибаемся??! 5) Силиконовые ключи( виды, прямой и не прямой метод изготовления) 6)Особенности реставраций на сквозных дефектах по 3-4классу. ( Разбор клинических ситуаций). 7)Как правильно построить апроксимальные стенки и контактные пункты( ориентиры, матрицы). Танцы на граблях. Серая и Белая линия на границе реставрации( причины возникновения и пути решения). 9)Травматические сколы коронковой части зуба( с обнажением пульпы и без обнажения). Демонстрация клинических кейсов. 10)Пульпотомия и прямое покрытие пульпы. Сроки проведения и результаты. 11)Фиксация собственных фрагментов, основные ошибки и почему возникают повторные переломы, нюансы, фишки и пути решения при различных ситуациях. (клинические кейсы). 12) Апексификация и Апексогенез фронтальных зубов( тактика ведения). Разбор Клинических кейсов. 13) Принцип работы с материалами на основе МТА: Biodentin, РутДент, . (Клинические случаи) 14)Индивидуализация Стекловоконных штифтов( видео демонстрация). Протокол Фиксации СВШ. Цементы и адгезивы для Стекловолоконных штифтов. И как правильно выбрать СВШ. 15)Особенности этапов контурирования реставрации, шлифовки и полировки. Макро и микро текстура реставрационной поверхности. 16) Копирование( перенос) рисунка со своего зуба на реставрацию. 17) Сухой Зеркальный блеск реставрации в 2-3 шага. 18) Эффект «Ступеньки» на этапе шлифовки и полировки. Как не допустить!!!

Программа мастер-класса: Количество мест ограничено (15-18) докторов ! Рабочее место каждого участника оснащено — оборудованием и инструментарием со всеми расходными материалами.

Работаем от заката до рассвета! Каждый доктор работает на шикарных фантомных моделях приближенных по оптике естественным зубам! 1. Все работают с дефектом по 4 классу, сквозные дефекты, восстанавливаю слой за слоем по топографии с прозрачным режущим краем. 2. Все этапы построения стенок. 3. Отработка мануала по контурированию и текстурированию реставрации (создание природного рисунка вестибулярной поверхности.Три плоскости, Грани, Скаты, Гребни. 4. Отработка протокола » Зеркального блеска»

Пульпит у детей — симптомы и лечение

По МКБ-10 (Международной классификации болезней) пульпит подразделяется на следующие виды:

• неуточнённый;
• острый;
• хронический;
• необратимый;
• обратимый.

Все перечисленные пульпиты могут возникать у детей.

Однако чаще детские стоматологи применяют классификацию Т. Ф. Виноградовой [2]:

1. Острые пульпиты временных зубов:
2. острый серозный пульпит;
3. острый гнойный пульпит;
4. острый пульпит с вовлечением периодонта или регионарных лимфатических узлов.
5. Острые пульпиты постоянных зубов:
6. острый серозный частичный пульпит — может развиваться в зубах со сформированными корнями;
7. острый серозный общий пульпит;
8. острый гнойный частичный пульпит;
9. острый гнойный общий пульпит.
10. Хронические пульпиты временных и постоянных зубов:
11. простой хронический пульпит;
12. хронический пролиферативный пульпит;
13. хронический пролиферативный гипертрофический пульпит;
14. хронический гангренозный пульпит.
15. Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов

Острые пульпиты временных зубов

Основное проявление — боли, впервые возникшие вечером, при засыпании или ночью. Сперва они появляются от холодного и ослабевают от тёплого. Однако с развитием процесса возникают и от тёплых раздражителей. При переходе серозного воспаления в гнойное боли, наоборот, усиливаются от тёплого и успокаиваются от холодного.

При остром гнойном пульпите временных зубов со сформированными корнями процесс протекает бурно и ярко, боли длительные и резкие, усиливаются в ночное время. Приступы более продолжительные, ребёнок не может жевать. Детям сложно указать на конкретный зуб, обычно они показывают на ту сторону, где болит.

Острые пульпиты временных зубов нередко сопровождаются реакцией тканей периодонта и регионарных лимфатических узлов. К болям присоединяются:

• ощущение, что зуб выдвинулся из лунки;
• боль при прикосновении к нему языком или инструментом;
• повышенная подвижность и боль при надавливании на него пальцем;
• отёк мягких тканей подчелюстной области и болезненность подвижных лимфатических узлов.

Острые пульпиты постоянных зубов

Острые формы пульпита постоянных зубов со сформированными корнями протекают также, как и у взрослых. Они сопровождаются самопроизвольной болью, которая продолжается недолго и повторяется через продолжительное время. Ребёнок точно указывает на больной зуб.

Если корни несформированы, процесс протекает бурно, с интенсивными болями, которые могут отдавать в голову и ухо. При гнойной форме появляются сильные боли от тёплого и горячего. Боли невыносимые и усиливаются ночью.

Хронические пульпиты временных и постоянных зубов

Хронический пульпит может возникать как результат острого воспаления и как первично-хронический процесс. При хроническом гангренозном пульпите ребёнок жалуется на тяжесть в зубе, чувство распирания, боль при приёме пищи, чаще горячей. Зуб может поменять цвет. Старшие дети отмечают запах изо рта. Во рту обычно есть кариозная полость, при осмотре обнаруживается, что полость зуба вскрыта и виднеется сероватая пульпа. Могут увеличиваться лимфоузлы [1].

Хронический гипертрофический пульпит у детей встречается редко. При такой форме коронка зуба разрушается, пульпа обнажается и при осмотре видно, что кариозная полость заполнена её разросшимися тканями.

Профилактика заболеваний десен у детей

Специалисты уверены, что можно полностью избежать заболеваний десен, если следовать 5 правилам:

1. Научить ребенка правильно пережевывать пищу всеми жевательными зубами.
2. Показать ребенку верную технику чистки зубов и дополнительно использовать нить.
3. Вовремя устранять аномалии прикуса и подбирать ортодонтические аппараты.
4. Не давать ребенку слишком холодную или горячую еду (температура не более 30o C).
5. Применять напальчник для стимуляции десен во время появления молочных зубов.

Факторы риска

Общими факторами риска являются заболевания:

• Сердечно-сосудистой системы.
• Гормональной системы.
• Иммунитета.
• Желудочно-кишечного тракта.
• Респираторной системы.

Нередко заболевания развиваются на фоне нехватки или переизбытка витаминов и при аллергических реакциях на медикаменты или продукты.

Местные факторы риска в большинстве случаев связаны с болезнетворными бактериями, которые скапливаются на эмали. Это происходит из-за нерегулярной или неправильной чистки зубов. Постепенно налет становится твердым, что приводит к воспалению десен.

Большая вероятность прогрессирования гингивита наблюдается в период, когда появляются молочные зубы. Патологии образуются из-за увеличенной нагрузки на челюсть. Развивается аномальный прикус, приводящий к травмам во время приема пищи.

Обнаружив покраснение, усиленную кровоточивость или припухлость десен, не откладывайте визит к детскому стоматологу. Он выберет верную стратегию лечения на очной консультации.