Периапикальный абсцесс со свищом и без: причины развития, диагностика и лечение

Локальный отек прикорневой зоны, уплотнения различной величины, пульсирующая боль, чувствительность к температуре при приеме пищи, увеличение лимфоузлов могут свидетельствовать об остром воспалительном процессе инфекционной этиологии. В стоматологии выделяют несколько видов заболеваний, среди них можно выделить периапикальный абсцесс. Причиной его может стать запущенный кариес, скол элемента зубочелюстной системы, перегрев пульпы вследствие препарирования зуба и различные патологии. Произойти это может также и по причине некачественной обработки корневых каналов.

Периапикальный абсцесс зуба представляет собой накопление гноя между моляром и деснами. Скапливаться гнойный экссудат может как во внутренней, так и на наружной поверхности альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти. Начинается чаще всего в зубе с нежизнеспособной пульпой, когда нерв умирает, вызывает инфекционное заражение и прогрессирующее воспаление. Инфекция может постепенно распространиться на окружающие ткани. Клиническая симптоматика во многом схожа с острым периодонтитом. Пациент испытывает повышенную чувствительность, острую боль, слизистая оболочка может иметь отечность, наблюдается активная гиперемия, переполнение кровью сосудов кровеносной системы.

Каковы симптомы появления абсцесса?

Основным симптомом абсцедирующего зуба является пульсирующая боль возле зуба или в деснах. Боль обычно появляется внезапно и со временем усиливается. Другие симптомы включают в себя:

• боль, которая отдается на ухо, челюсть или шею
• боль, которая усиливается, когда вы ложитесь
• боль при еде.
• покраснение и отек лица
• опухшие красные десны
• чувствительность зубов
• обесцвеченные или потерянные зубы
• ужасный запах изо рта
• неприятный привкус во рту
• опухшие лимфатические узлы на шее
  Если гнойный мешочек разорвется, вы почти сразу почувствуете облегчение боли. Вы можете также заметить неприятный привкус во рту, так как гной начнет попадать в полость рта.

Симптоматика

• Интенсивная тупая пульсирующая боль.
• Дискомфорт при пережевывании пищи.
• Образование припухлости в данной области.
• Болезненные ощущения при глотании.
• Увеличение лимфатических узлов.
• Неприятные ощущения при открывании рта.
• Изменение цвета моляра.

Среди других симптомов также недомогание, повышенная температура, слабость, кровоточивость. Следует отметить, что в некоторых случаях воспалительный процесс может протекать практически бессимптомно, активизация может происходить периодически, например в случае переохлаждения. В данном случае требуется незамедлительная помощь стоматолога, чтобы он смог быстро и точно провести диагностику и установить схему лечения для эффективного выздоровления.

Что вызывает абсцесс?

Попадание бактерий в зубы или десны приводит к абсцессу зубов. Однако то, как это происходит, зависит от типа абсцесса:

Бактерии попадают в пульпу в вашего зуба, обычно это вызвано кариозным поражением зуба, но не исключены и случаи вызванные ушибом (микротрещина, надлом, перелом корня зуба).

Болезнь десен обычная причина вызывающая этот тип абсцесса, но это также может быть результатом травмы.

Инородное тело, такое как твердые частички попкорна или щетина зубной щетки, попадает в десны.

Причины абсцесса

Осложнения, связанные с воспалительно-деструктивным процессом, могут произойти вследствие следующих причин:

• Некачественное эндодонтическое лечение.
• Кариозные образования.
• Травмы элементов зубного ряда.
• Неквалифицированное протезирование.
• Инфекционные заболевания в области челюстно-лицевого отдела, например гайморит.

Лечение периапикального абсцесса без свища может потребоваться при нарушении протокола эндодонтической терапии или же неполноценной обтурации канальной системы. Провоцирующими факторами могут стать серьезные инфекционные заболевания, переохлаждение, пониженный уровень иммунной защиты организма. Лейкоцитарная инфильтрация тоже нередко становится причиной образования гнойника и микроабсцесса.

Как лечится такая инфекция зуба?

Лечение абсцедирующего зуба направлено на устранение инфекции и облегчение боли. В зависимости от ваших симптомов ваш стоматолог может начать с рентгенологического исследования . Это поможет увидеть, распространилась ли инфекция на другие области. В зависимости от типа и степени тяжести вашего абсцесса варианты лечения включают в себя:

Ваш стоматолог сделает небольшой надрез на абсцессе, чтобы дренировать гной. Вам лиш нужно будет следить за тем, чтобы очистить пораженную область с помощью солевого раствора.

Такой метод включает в себя бурение пораженного зуба, чтобы отчистить зуб от абсцесса и удалить зараженную пульпу. Затем ваш стоматолог заполнит и запечатает камеру пульпы и корневой канал. Вероятней всего Ваш зуб рекомендуют покрыть коронкой, чтобы укрепить его, так как и гнойном пульпите обычно страдает вся коронковая часть зуба.

Если ваш зуб слишком поврежден, единственным выходом окажется вырвать зуб, а затем дренировать абсцесс. После удаления зуба лучшей реабилитацией является одиночное протезирование зуба на имплантате.

Если инфекция распространилась за пределы абсцедирующей области или у вас ослаблена иммунная система, ваш стоматолог может назначить антибиотики, чтобы вылечить инфекцию.

Если ваш абсцесс вызван посторонним предметом в деснах, ваш стоматолог удалит его, очистив область с помощью физиологического раствора. Если вы не можете сразу попасть к своему стоматологу, вы можете принять противовоспалительное лекарство , отпускаемое без рецепта , такое как ибупрофен, чтобы облегчить боль. Также может помочь полоскание рта теплой соленой водой.

Диагностика

Диагностирование острого воспалительного процесса инфекционной этиологии с локализацией в прикорневой области включает в себя визуальный осмотр, рентгенографическое обследование. В некоторых случаях может проводиться термография. Стоматолог-терапевт оценивает состояние слизистой оболочки, гиперемированность ткани, изменение цвета зуба. Рентгенологическое обследование помогает оценить место локализации гноя. На этапе диагностирования специалист определяет жизнеспособность пульпы.

Клиническое исследование позволяет установить степень патологии и подобрать правильную схему эндодонтического лечения или же хирургического вмешательства. В случае необходимости могут потребоваться дополнительные методы обследования на определение состояния периапикальных тканей. В каждом конкретном случае методика терапии подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от данных анамнеза и клинического осмотра. Учитывается также возраст пациента, местная симптоматика, наличие общих заболеваний. Дополнительно может быть проведена микробиологическая диагностика для установления различных видов микробных возбудителей.

Бывают ли осложнения при абсцессе зуба?

Важно, чтобы любой абсцедированный зуб лечил стоматолог. Даже если он уже разорван, вам нужно будет осмотреть и очистить инфицированную область именно в стоматологическом кресле, чтобы убедиться, что инфекция не распространяется. При отсутствии лечения инфекция может распространиться на вашу челюсть и другие части головы и шеи, включая мозг. В редких случаях это может даже привести к сепсису. Это опасное для жизни осложнение инфекции. Если у вас есть абсцессированный зуб с таким симптомом:

Киста.

Зубная киста, пожалуй, самая распространенная проблема, которая приводит людей к стоматологу для экстренного лечения, поскольку она может внезапно и неожиданно вызвать сильную боль и воспаление в области челюсти (абсцесс). При поверхностном осмотре почти невозможно обнаружить зубную кисту. Могут потребоваться рентген или МРТ для выявления кисты. Рост в области зуба легко заметен. Киста должна быть обнаружена как можно раньше, чтобы вам было легче излечиться и без риска дальнейшего повреждения зуба.

Периапикальные патологии: как лечить?

Что является основным определяющим фактором для стоматолога при выборе алгоритма вмешательства в ходе эндодонтического лечения: имеющиеся знания, опыт или результаты КЛКТ-анализа? В данной статье описан клинический случай лечения 10-летнего пациента с периапикальной патологией, который подтверждает мысль о том, что эндодонтически пораженные зубы не всегда следует удалять. Даже в случаях корней с очень изогнутой морфологией успешного результата лечения можно достичь, используя специальные никель-титановые файлы.

Хотя клиническая стоматология и богата полученными доказательствами в пользу разных алгоритмов лечения, но в большинстве своих случаев такие доказательства являются весьма низкого качества. В конце концов врачи больше ориентируются на свой собственный опыт. Даже простой клинический случай можно лечить разными методами с достаточно хорошим прогнозом. Обсуждение подобных тематик является весьма распространенным в социальных сетях. Исследование, недавно проведенное в Гентском университете в Бельгии, показало, что стоматологи часто оказываются предвзятыми и совершают ошибки при принятии необходимых клинических решений. Например, в случаях персистирующего и хронического асимптоматического апикального поражения эндодонтист скорее всего предпочтет проведение повторного эндодонтического лечения или же апикальной хирургии, вместо экстракции с последующей имплантацией. Ортопеды и хирурги, наоборот, будут склонятся к последнему алгоритму вмешательства. На самом деле выбор метода лечения должен учитывать пожелания пациента после подписания им информированного согласия относительного того, что он полностью ознакомлен со всеми возможными вариантами реабилитации. В данной статье мы обсудим, как же лучше всего проводить выбор алгоритма лечения при наличие определенного апикального поражения.

Эндодонтическое лечение

Последние данные из Гентского университета и других эпидемиологических исследований показывают, что в 22% случаев врачи выбирают экстракцию как метод лечения периапикального поражения размером более 1 см. Если же размер патологии превышал 1 см – более 50% врачей склонялись к необходимости его удаления. В принципе выбор такой тактики вмешательства логичен: врачи ведь не знают истинной гистологической картины поражения (киста ли это, или же периапикальная гранулема), следовательно, алгоритм лечения базируется на полученных рентгенологических данных. Naïr указывает на то, что провести дифференциальную диагностику между кистозными и некистозными поражениями по данным лишь рентгенограмм попросту невозможно. Аналогично в ходе динамического мониторинга сложно сказать, увеличивается ли поражения после лечения, или наоборот уменьшается.

Более того, нужно учитывать ограничения 2-D рентгенограмм в ходе планирования клинического вмешательства. Wu и соавторы показали, что прицельные снимки часто указывают на здоровое состояние области апекса или же ее интенсивное заживление, когда же на самом деле результаты КЛКТ-контроля демонстрируют выраженные признаки апикального периодонтита (фото 1 и 2).

Фото 1. Рентгенограмма с визуализацией эндодонтически пролеченного зуба №11 и чувствительным на холод зуба №12.

Фото 2. КЛКТ-данные той же исследуемой области, указывающие на наличие огромного апикального дефекта.

Хотя КЛКТ и позволяет более точно определить наличие и размер апикального очага поражения, однако пока проведено недостаточное количество исследований, аргументирующих необходимость КЛКТ-сканирования как стандартного метода диагностики в эндодонтической практике. Morris и коллеги пришли к выводу, что эндодонтическое лечение зубов с дальнейшим выполнением прямых и непрямых реставраций, обеспечивает достижение довольно прогнозированных результатов реабилитации, что, в свою очередь, обосновывает возможность выбора эндолечения как первого варианта выбора.

Размер имеет значение?

В целом, данные литературы говорят о том, что чем больше периапикальное поражение, тем меньше благоприятных условий для его заживления. В принципе все логично: чем больше патологический очаг, тем больше ему потребовалось времени, чтобы вырасти. Чем длительнее развивалась бактериологическая ассоциация, тем больше разных бактерий входит в ее состав, а значит тем сложнее будет вылечить такую патологию. Конечно, надо еще провести ряд дополнительных исследований, но в целом увеличение очага периапикального поражения на каждый миллиметр снижает прогноз успешного лечения на 14 процентов по сравнению с клиническими случаями эндолечения, в которых рентгенологические признаки периапикальной патологии отсутствуют вовсе. Аналогичная тенденция отмечается и в периапиклаьной хирургии: существует негативная корреляция между размером апикального очага и возможностью полного заживления области вмешательства. В ходе проведения ортоградного эндодонтического вмешательства размер апикального участка поражения более 2 мм категоризируется как фактор риска необходимости проведения повторного эндодонтического лечения в будущем. При этом, однако, надо помнить, что размер образования на периапикальных снимках во многом зависит от их качества и угла позиционирования. Хотя ранее считалось, что чем больше периапикальный очаг, тем более вероятна его кистозная структура, однако подобные выводы неаргументированные без дополнительного проведения гистологических исследований. Большие по размеру периапикальные образования характеризуются тенденцией к увеличению с возможностью вовлечения в процесс смежных анатомических структур. Это не означает, что лечение таких очагов невозможно, однако его прогнозированность становиться гораздо меньшей.

Клинический случай: молодой пациент с хроническим апикальным абсцессом

10-летний пациент был направлен на эндодонтическое лечение правого моляра нижней челюсти. В области зуба №46 было отмечено наличие свищевого хода с небной стороны. Пациент и его родители были информированы о том, что успешность будущего эндодонтического вмешательства является сниженной, учитывая огромный размер периапикального поражения. Однако, все же они не хотели удалять проблемный зуб. После клинического осмотра и рентгенологического контроля был поставлен диагноз некроза пульпы и хронического апикального абсцесса (фото 3-4).

Фото 3. Рентгенограмма области зуба №46 с визуализацией периапикальной области поражения.

Фото 4. Клинический вид области поражения.

Зондирование свищевого хода подтвердило его направленность в сторону апекса. Выбор эндодонтического метода лечения также был обоснован необходимостью проведения корректирующих ортодонтических и ортопедических вмешательств в случаях выполнения процедуры экстракции зуба в таком молодом возрасте. В ходе первого визита зуб был изолирован посредством коффердама, после чего врач провел очистку всего имеющегося кариеса. Для обработки каналов использовали NiTi-файлы (HyFlex EDM) швейцарского производителя COLTENE (фото 5). Обработка каналов проводилась до размеров 40/04. В ходе лечения использовалась именно эта система, поскольку она характеризуется высокой гибкостью инструментов, что было крайне важно в имеющихся у пациента каналах с изогнутой морфологией. Кроме того, для обработки всего эндопространства потребовалось всего лишь несколько инструментов. Химическая обработка каналов проводилась посредством 5,25% раствора гипохлорита натрия и ультразвуковой активации. После размещения промежуточной эндодонтической повязки с ненасыщенным гидроксидом кальция зуб в дальнейшем был восстановлен с помощью композитной реставрации. Для минимизации эффекта микроподтекания между визитами зуб закрывали тефлоновой лентой.

Фото 5. Последовательность файлов HyFlex EDM.

Разработка каналов до размера файла 60/02

В ходе второго визита было отмечено, что у пациента продолжает присутствовать свищевой ход, однако припухлость уже почти полностью прошла (фото 6). Зуб снова изолировали посредством коффердама, после чего провели обработку системы медиальных каналов до 50/03, а дистального – до 60/02. Медикаментозная обработка канала выполнялась посредством гипохлорита натрия и лимонной кислотой (40%). Поскольку после высушивания никаких выделений из эндопространства не отмечалась, мезиальные каналы были обтурированы биокерамикой. Дистальный же канал заполнили пробкой из МТА. Сверху зуб перекрыли композитной реставрацией (фото 7). Через три месяца было отмечено отсутствие свищевого хода, а рентгенограмма подтверждала заживления периапикального участка (фото 8-9).

Фото 6. Заживления свищевого хода.

Фото 7. Контроль качества обтурации.

Фото 8. Рентгенограмма через 3 месяца.

Фото 9. Клинический вид зуба через 3 месяца.

При этом врач всегда должен помнить об основных параметрах, которые аргументируют целесообразность проведения экстракции вместо эндодонтического лечения:

• сомнения относительно успешности эндолечения со стороны стоматолога, который направил пациента;
• большой по площади участок поражения на полученной рентгенограмме;
• отсутствие признаков заживления свищевого хода после установки повязки из кальция гидроксида;
• компрометированный исходный пародонтальный статус;
• учет ассоциированных с возрастом особенностей клинического алгоритма эндодонтического лечения.

Радиографический успех – это все?

Учитывая исследования, упомянутые в этой статье, представленный случай показывает, что предрассудки и субъективная диагностика не должны мешать нам проводить эндодонтическое лечения даже в случаях большого апикального поражения. При осознанном согласии и правильной мотивации со стороны пациента терапия корневых каналов всегда должна быть первым вариантом выбора ятрогенного вмешательства. Хотя обычная 2-D визуализация, которая используется для ранней диагностики, может скрывать наличие затяжного апикального периодонтита, однако КЛКТ позволяет объективизировать все необходимые параметры периапикального очага поражения. При этом, ни двухмерные, ни трехмерные методы диагностики не позволяют дифференцировать разницы между рубцовой тканью в области «заживающего» апекса и инфекционным процессом в области пораженного апекса при отсутствии соответствующих клинических симптомов. Исходя из этого, успех на рентгенограмме — это не всегда успех клинический.

Заключение

Объединение нескольких инструментов визуализации помогает эндодонтистам поставить правильный диагноз и выбрать наиболее подходящий для каждого отдельного клинического случая алгоритм лечения. С помощью современных систем NiTi-файлов можно эффективно проводить обработку корневых каналов даже с очень изогнутой морфологией. В конечном счете, все это способствует тому, что те зубы, которые были категоризированы как безуспешные и планировались на удаление, оказывается, еще можно полечить, если правильно подойти к этапам диагностики и планирования.

Автор: Dr Christophe Verbanck (Бельгия)

Что такое зубная киста?

Зубная киста — это патологическая полость, которая содержит жидкость, клетки и другие органические вещества и окружена прочной стенкой. Зубная киста обычно развивается на кончике зуба, в области вершины, из-за воспаления нерва (рис. 1) В других случаях киста может появиться вокруг зуба, который подвергся лечению корневого канала, но бактерии не были полностью удалены (рис.2). Неприятно то, что со временем зубная киста увеличивается в размерах и может вызвать постепенное разрушение кости и соседних зубов (рис.3) или повлиять на более чувствительные ткани, такие как нижнечелюстной нерв (рис.4) (отмечен желтой линией). Это причина, почему зубная киста должна быть удалена как можно скорее.

Зубная киста лечение.

Как только зубная киста обнаружена, сама киста и связанный с ней зуб должны быть удалены. Это означает, что в этой области у нас будет значительный дефицит твердых тканей, который также может вызвать эстетическую проблему. Используя методы цифровой визуализации, мы можем теперь оценить размер кисты и степень повреждения, прежде чем мы даже начнем лечение После удаления кисты мы можем регенерировать утраченную кость, используя направленную регенерацию кости или методы увеличения костной ткани, а затем восстановить недостающий зуб с помощью имплантата

Диагностика и лечение

Врач начинает диагностику с общего осмотра. Абсцесс может выглядеть как небольшая красная и воспаленная припухлость. Из свища может сочиться гной. Чтобы определить размеры новообразования, делают снимок. Он также позволяет исключить поражение периодонта и костной ткани.

Первым этапом лечения всегда становится удаление гнойного содержимого. Если свищ не открыт, врач надрезает десну и устанавливает дренаж, чтобы обеспечить отток гноя. Следующим этапом становится вскрытие полости зуба. Врач удаляет мертвую пульпу и обрабатывает корневые каналы, чтобы снизить риск рецидива. Когда воспаление будет купировано, зуб пломбируют.

Если лечение невозможно, врач удалит пораженный зуб, а затем очистит капсулу от гнойного содержимого. После лечения или удаления необходимо принимать назначенные антибиотики, чтобы снизить риск распространения инфекции.