Клинические аспекты современных средств и методов интраканальной медикации в эндодонтии

Клинические аспекты современных средств и методов интраканальной медикации в эндодонтии

Практические рекомендации по применению средств, имеющихся на стоматологическом рынке.Представлена информация о современных средств и методах интраканальной медикации, требования к препаратам, классификация, описание отдельных лекарственных средств и способы применения.

Известно, что одним из важнейших этапов эндодонтического лечения, оказывающих существенное влияние на его прогноз, является антимикробная обработка системы корневых каналов [2,3,5]. Сегодня эндодонтия располагает обширными сведениями о строении системы корневых каналов. Известно, что в подавляющем большинстве корневые каналы имеют неправильную форму, различный диаметр в щечнолингвальном и мезиодистальном направлении, многочисленные латеральные каналы, анастомозы и перешейки, наличие дельты в апикальной части, образование не одного, а нескольких апикальных отверстий и т.д. В связи с этим, становится очевидным, что такую сложную систему не представляется возможным очистить только механическим способом [6].

Другой важнейшей проблемой в дезинфекции корневых каналов является внутриканальная биопленка [1]. Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов. Биопленка представляет собой сообщество микроорганизмов, окруженных внеклеточным матриксом и прикрепленных к влажной поверхности. Полисахаридный матрикс препятствует проникновению внутрь биопленки антибактериальных агентов, поэтому для элиминации биопленки необходимо сочетание как механического фактора, разрушающего структуру биопленки, так и дезинфицирующего агента, уничтожающего входящие в ее состав микроорганизмы. Поэтому основным лечебным мероприятием в эндодонтии считается воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов с помощью сочетанной медикаментозно-инструментальной обработки. При этом, учитывая высокую инфицированность системы корневого канала, огромное значение приобретает качественная и эффективная медикаментозная обработка корневых каналов.

Требования, предъявляемые к средствам

медикаментозной обработки корневых каналов.

В последние годы наметилась четкая тенденция к при­менению щадящих методов лечения пульпита и периодон­тита, создающих благоприятные условия для репаративной регенерации, и значительно повысились требования к средс­твам медикаментозной обработки корневых каналов.

«Идеальный» антисептик для дезинфекции корневых каналов должен отвечать следующим требованиям [7]:

• быть бактерицидным для микроорганизмов, нахо­дящихся в корневых каналах;
• быть безвредным для периапикальных тканей;
• не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;
• оказывать быстрое действие и достаточно глубоко проникать в дентинные канальцы;
• не терять свою эффективность в присутствии орга­нических веществ;
• по возможности не обладать запахом и специфиче­ским вкусом;
• быть химически стойким и сохранять активность при продолжительном хранении.

В современной эндодонтии не существует универсаль­ного средства, способного уничтожить всю многообразную микрофлору, находящуюся в ткани зуба.

Классификация средств для интраканальной медикации

Лекарственные препараты, применяемые в эндодонтии, на наш взгляд, следует разделить на следующие основные группы:

1 группа — жидкости для промывания корневых каналов;

2 группа — препараты, применяемые для антисептических повязок;

3 группа — средства для химического расширения корневых каналов;

В отдельную группу следует выделить средства для высушивания корневых каналов и остановки кровотечения из корневых каналов, а также препараты для временного пломбирования корневых каналов.

Первая группа — жидкости для промывания корневых каналов (ирригаторы).

К промывающим жидкостям предъявляются опреде­ленные требования: они должны обладать высокой бактери­цидной силой, моющими и растворяющими свойствами при отсутствии повреждающего действия на периапикальные ткани. Это, как правило, неспеци­фические медикаменты, оказывающие действие не на один вид бактерий, а на ассоциации микроорганизмов, встреча­ющиеся в корневых каналах. Их используют во время инстру­ментальной и для окончательной медикаментозной обработки корневого канала. Удаляя, уничтожая микроорганизмы, или задерживая их рост во время медикаментозно-инструментальной обработки канала, промывающие жидкости раство­ряют также остатки некротизированной пульпы из боковых и дополнительных канальцев, недоступных для инструмен­тальной обработки. Они хорошо очищают стенки канала от дентинных опилок, которые могут закупоривать просвет корневого канала во время инструментальной обработки. Некоторые промывающие жидкости, кроме того, являются слабыми отбеливателями, предотвращающими изменение цвета коронки зуба во время лечения (например, 3% раствор перекиси водорода, 3-5% растворы гипохлорита натрия).

К промывающим жидкостям относятся:

• галогеносодержащие препараты, в состав которых вхо­дит хлор и йод, т.е. хлорсодержащие препараты и йодинол;
• группа окислителей: раствор марганцовокислого калия, перекиси водорода, перекиси мочевины;
• препараты нитрофуранового ряда;
• производные четвертичных аммониевых соединений;
• протеолитические ферменты и др.

Средства на основе гипохлорита натрия:

Диапазон действия гипохлорита зависит от концентрации его в материале. При концентрации раствора до 1% растворяются только некротические ткани, распад и гной. В более высоких концентрациях препарат воздействует на живые ткани, и чем выше концентрация раствора, тем сильнее поражение витальных клеток. 3%-ный раствор гипохлорита натрия используют для растворения остатков пульпы после витальной экстирпации. При соприкосновении 5%-ного раствора гипохлорита натрия с белками тканей образуется азот, формальдегид и ацетальдегид в течение короткого промежутка времени. Пептидные связи разрываются, протеины растворяются. Таким образом, в результате действия гипохлорита натрия некротические ткани и гной растворяются, позволяя антимикробному агенту эффективнее дезинфицировать канал.

Растворение остатков мумифицированной пульпы после девитализации сильными медикаментозными средствами или после термокоагуляции эффективнее происходит при использовании гипохлорита натрия 5,2%-ной и 10%-ной концентраций. Однако необходимо учитывать, что гипохлорит натрия высокой концентрации может быстрее вызывать деструкцию тканей зуба, чем микроорганизмов. Поэтому в клинических условиях при обработке каналов время экспозиции концентрированных растворов (5,2% и 10%) должно быть строго ограничено (не более 60 сек.).

При работе с гипохлоритом натрия следует учитывать зависимость эффективности действия раствора от температуры: при температуре 37 град.С активность и скорость дезинфекции низкоконцентрированных растворов (0,5-1%) не уступает 3-5,2%-ным растворам. Для удаления поверхностно-смазанного слоя (появившегося вследствие инструментальной обработки канала) гипохлорит натрия применяют с препаратами, содержащими ЭДТА, который комплексует кальций дентина, образуя рыхлую структуру в канале. Комбинированная обработка гипохлоритом натрия и препаратами на основе ЭДТА обеспечивает эффективную очистку инфицированных каналов и их расширение, а также значительно улучшает адгезию пломбировочных материалов к стенкам каналов.

При разбавлении 10%-ного раствор гипохлорита натрия дистиллированной водой в соотношении 1:2 можно получить раствор универсального применения — 3,3% Следует отметить,что растворы гипохлорита натрия очень нестойкие и хранятся в темноте и холоде. Срок хранения при комнатной температуре до 2, а в холодильнике — до 6 месяцев. Стабилизированные препараты при правильном хранении действенны в течение года.

На сегодняшний день ассортимент средств на основе гипохлорита натрия, предлагаемых производителями, представлен следующими препаратами.

1. ГИПОХЛОРАН -3 («Омега-Дент»). Раствор гипохлорита натрия 3,25% для обработки корневых каналов.

2. ГИПОХЛОРАН — 5 («Омега-Дент»). Раствор гипохлорита натрия 5% для обработки корневых каналов.

3. ГИПОХЛОРИТ НАТРИЯ 3% раствор («ВладМиВа»).

Способ применения этих растворов: набрать в шприц необходимое количество раствора и промыть канал (вести иглу в канал, не доводя до апекса 3-5мм, т.к. вводимый раствор поступает в канал под определенным давлением), либо нанести раствор на ватную турунду и ввести в канал. Операцию повторить 3-4 раза до получения «чистой» турунды после извлечения из канала. Последовательная обработка канала раствором гипохлорита натрия и жидкостью для химического расширения позволяет пройти практически любой труднопроходимый канал. Время нахождения раствора гипохлорита в канале не должно превышать 5 минут

4. БЕЛОДЕЗ («ВладМиВа»). Материал стоматологический на основе стабилизированного раствора гипохлорита натрия для химического расширения и антисептической обработки корневых каналов зубов. Выпускается в виде жидкости (3%, 5,2% и 10%) и геля (3%).

5. PARCAN («Septodont»). Раствор гипохлорита натрия с высокой степенью очистки, стабилизированный, закрытый пробкой и готовый к применению. 3% концентрация дает возможность добиться хорошего химического и бактерицидного действия без цитотоксичного эффекта на уровне апекса. Способ применения: набрать в шприц ПАРКАН КИТ 10 мл раствора, затем ввести в канал специально предусмотренную для этого иглу и приступить к их промыванию.

Средства на основе хлоргексидина.

Хлоргексидин является одним из наиболее активных мест­ных антисептических средств. Он оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии. В том числе обладает высокой активностью в отношении микрофлоры корневых каналов зубов. Препарат стабилен и после обработки тканей в течение некоторого времени сохраняется там, продолжая оказывать бактерицид­ный эффект.

Сохраняет активность (хотя несколько сни­женную) в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ. В стоматологии для наложения анти­септических повязок применяется в виде 0,2% спиртового раствора.

По сравнению с производными фенола хлоргексидин обладает более мягким и физиологичным действием на периапикальные ткани (поэтому нет необходимости включать в состав препарата противовоспалительные средства или сте­роидные гормоны).

Аллергические реакции и раздражение тканей вызывает крайне редко. Важным для стоматологов-практиков свойством хлоргексидина является то, что он не нарушает полимеризацию композитных материалов.

Не рекомендуется использовать хлоргексидин с препаратами гипохлорита натрия.

1. БЕЛСОЛ («ВладМиВа»). Набор стоматологических жидкостей «Белсол» предназначен для антисептической и профилактической обработки полости рта. «Жидкость № 2» (хлоргексидина биглюконат 2%), — предназначенная для профилактических полосканий и антисептических промываний слизистой поверхности при гингивите и начальных формах пародонтита, а также для промывания инфицированных корневых каналов.

2. R4 («Septodont»). 20% раствор на основе диглюконата хлоргексидина для антисептической обработки корневых каналов.

Способ применения: после механической обработки и промывания корневого канала ввести в канал с помощью пипетки каплю R4, наложить ватный шарик, запломбировать временным цементом.

Средства на основе йода.

Один из препаратов этой группы — ЙОДИНОЛ является продуктом присоединения йода к поливинилово­му спирту, имеет темно-синий цвет. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию. За счет соединения с поливиниловым спиртом активный йод выделя­ется постепенно, обеспечивая пролонгированное лечебное действие. Кроме того, уменьшается раздражающее действие йода на ткани.

В эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневых каналов, а также в качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвечивается.

Другой препарат этой группы — иодонат — представляет собой водный раствор комплекса поверхностно-активного ве­щества с йодом. Содержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием.

Окислители.

К промывным жидкостям можно также отнести 3% раствор перекиси водорода. Соприкасаясь с живой тканью или органическими веществами, перекись водорода сразу же диссоциирует на молекулярный кислород и воду. Быст­рое выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бак­терицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Как хорошее кровоостанавливающее средство 3% раствор перекиси водорода с успехом используют для остановки кровотечения после витальной экстирпации пульпы. Одна­ко, перекись водорода не обладает способностью растворять некротизированные ткани и другие органические остатки.

Для усиления очищающего и бактерицидного действия рас­творов гипохлорита натрия и перекиси водорода рекоменду­ется их поочередное применение при промывании канала. Между этими растворами возникает бурная реакция с вы­делением свободного кислорода и хлора, в результате чего микроорганизмы уничтожаются и вымываются из канала.

Из препаратов нитрофуранового ряда в эндодонтии применяют 0,5% рас­твор фурацилина, 0,1-0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.

Для промывания корневых каналов при лечении периодонтитов применяются также водные растворы четвертичных аммониевых соединений — 0,1 % раствор декамина и 0,15% раствор декаметоксина, а в качестве антисептических повязок- 0,1% раствор декамина или 0,08% раствор декаметоксина.

Способы медикаментозной обработки каналов:

— ручная

— ультразвуковая

— звуковая (EndoActivator)

— лазерная (раствор активируется лазером)

— гидродинамическая (RinzEndo, EndoVac)

Существует несколько способов ручной медикаментозной обработки каналов [1]:

• антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на тонкий корневой дрильбор и смоченной раствором лекарственного вещества;
• антисептическая обработка при помощи бумажных штиф­тов, смоченных раствором лекарственного препарата;
• промывание корневого канала раствором лекарственно­го вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Традиционные методы ирригации с помощью шприца и эндодонтической иглы обеспечивают удовлетворительную обработку корональной и средней трети корневого канала, однако не обла­дают достаточной эффективностью с точки зре­ния очистки его стенок в области апекса. Для успешной ирригации необ­ходимо, чтобы дезинфицирующий раствор до­ставлялся на всю рабочую длину корневого кана­ла. Этого не всегда удается добиться с помощью классических эндодонтических шприцов и игл, так как в узких корневых каналах благодаря поверхностному натяжению ирригационный раствор не доходит до апекса, оставляя так называемый «воздушный пузырь». В результате этого апикальная часть корневого канала остается не достаточно обработанной.

Существует ряд простых правил и приемов, которые позволяют сделать ирригацию с помо­щью шприца более эффективной и предсказуе­мой. Эффективность данного вида ирригации ограничивается расстоянием 3-4 мм от кончика иглы. Важным моментом является дви­жение иглы во время введения ирригационного раствора, а также положение шприца. Ирригант должен выводиться медленно, аккуратно, при этом игла должна совершать возвратно-посту­пательные движения. Давить на поршень шприца рекомендуется не большим, а указательным пальцем, так как тактильный контроль при этом значительно улучшается. Глубина проникновения иглы, в свою очередь, обуславливается величиной апи­кального препарирова­ния, конусностью ка­нала и диаметром иглы.

Оптимальная величина апикального пре­парирования для вы­полнения эффективной ирригации должна составлять 30, 40 по ISO. Диаметр игл принято измерять в еди­ницах, называемых gauge. Наиболее часто используются игла размером 27(см. таблицу).

Тонкие иглы Endo—Eze Tips и NaviTip («Ultradent») имеют диаметр 29 gauge (0,28 мм), что позволяет продвинуть иглу максимально к апексу. Важными характеристиками являются гиб­кость иглы и возможность предварительно со­гнуть ее при работе в канале с выраженной кри­визной.

Для повышения эффективности ручной (вы­полняемой с помощью шприца) ирригации может использоваться гуттаперчевый штифт, при помощи которого производится механическая активация ирриганта в пульпарной полости и корневых каналах.

Эффективным методом активации ирригационного раствора является применение пассивного ультрасонирования. При этом в наполненный раствором корневой канал вводится тонкая проволока или файл небольшого размера (№ 15 или 20 по ISO). Ультразвуковые колебания и энергия файла передаются на жидкость, что вызывает возникновение так называемой акустической кавитации. В кавитационной области возникают мощные гидродинамические микроударные волны и микропотоки. Кроме того, схлопывание пузырьков сопровождается силь­ным локальным разогревом жидкости и выделе­нием газа. Если в качестве раствора при проведении пассивной ультразвуковой ирригации применя­ется гипохлорит натрия, то его антибактериаль­ный эффект значительно усиливается. Помимо этого, играет важную роль локальное повышение температуры. Благодаря этим эффектам проис­ходит удаление дентинных опилок, тканей пульпы и внутриканальной биопленки.

Помимо ультразвуковой энергии, для актива­ции раствора ирриганта в корневом канале при­меняются также звуковые колебания. Звуковые приборы, по сравнению с ультразвуковыми, гене­рируют колебания меньшей частоты, но большей амплитуды. Как результат, точечный контакт зву­ковой насадки со стенкой корневого канала фак­тически не влияет на эффективность ее работы, в отличие от ультразвуковых насадок.

Для повышения качества обработки апикаль­ной трети корня также была разработана система RinsEndo («Durr Dental», Германия). RinsEndo пред­ставляет собой наконечник, накручивающийся на турбинный привод стоматологической установки и использующий давление сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора в апи­кальную часть корневого канала. Исследование, проведенное V. Mauser и коллегами, продемонст­рировало высокую эффективность очистки сте­нок корневого канала с помощью данной систе­мы по сравнению с традиционными ручными шприцами. В то же время данная работа показала, что использование наконечника RinsEndo значительно увеличи­вает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса (80% против 13% при использовании обычного шприца), что осо­бенно опасно при применении в качестве ирриганта раствора гипохлорита натрия в связи с возможностью возникновения серьезных осложнений.

Другим вариантом решения проблемы недо­статочной очистки апикальной трети корневого канала является применение систем с одновре­менной аспирацией вводимого ирриганта. При­мером такой системы может служить EndoVac («Discus Denial»). Принцип действия системы EndoVac основан на движении ирригационного раствора за счет создания отрицательного дав­ления в корневом канале. Одна из насадок, пода­ющая ирригационный раствор, вводится в по­лость зуба на небольшую глубину, в то время как другая канюля, осуществляющая аспирацию, вводится в корневой канал на всю рабочую дли­ну. В результате подаваемый раствор за счет от­рицательного давления проникает в корневой ка­нал на всю рабочую длину без риска выведения за пределы апекса.

Относительно новым и интересным направ­лением в ирригации корневых каналов является фотоактивируемая дезинфекция (PAD или РОТ). Суть метода заключается во введении в корневой канал специального красителя — фотосенситайзера с последующим облучением с помощью ла­зерного излучения малой мощности с опреде­ленной длиной волны. Светочувствительные мо­лекулы красителя прикреп­ляются к мембране бактериальной клетки или даже проникают внутрь нее. Затем под действием лазерного излучения с определенной длиной волны запускается цепь химических реакций, ре­зультатом которых является образование сво­бодных радикалов. Эти активные радикалы вызывают нару­шение целостности клеточной стенки бактерий, инактивацию бактериальных токсинов, деграда­цию важнейших протеинов и молекул ДНК, след­ствием чего является гибель бактериальной клетки. Ключевым моментом данной методики является непосредственный контакт молекул фотосенситайзера с бактериальной клеткой, его пенетрация внутрь бактериальной биопленки.

Вторая группа — препараты, применяемые для антисептических повязок.

Важную роль в дезинфекции каналов играют антисеп­тические повязки, которые оставляют в корневых каналах на период между посещениями. Когда инфицированное содержимое канала удалено, оставшиеся живые микроор­ганизмы лишаются питательной среды и становятся вос­приимчивыми к слабым, не раздражающим медикаментам. Такие лекарства создают условия, непригодные для жиз­недеятельности микроорганизмов, и тем самым благоприятствуют действию защитных механизмов периапикальных тканей. Поскольку значительная часть микроорганизмов удаляется во время инструментально-медикаментозной обработки, концентрация антисептика в антисептических повязках не должна быть слишком высокой. Назначение антисептиче­ских повязок состоит преимущественно в том, чтобы унич­тожить или уменьшить оставшуюся бактериальную флору основного канала, дельтовидной зоны и дополнительных каналов, активно воздействовать на остатки пульпы, предо­твратить или уменьшить боли, уменьшить воспалительный процесс в периодонте и стимулировать его восстановление.

К антисептическим повязкам относятся эфирные мас­ла, неспецифические медикаменты, специфические меди­каменты, смеси неспецифических медикаментов со специ­фическими и другие лекарственные средства.

Из эфирных масел наиболее широко применяют эвгенол, являющийся химическим производ­ным гвоздичного масла, родственным фенолу. По-видимо­му, этим родством и объясняется отчетливое раздражающее действие эвгенола на живые ткани, в частности, на ткани периодонта, сопровождающееся инфильтрацией их лейко­цитами и резорбцией костной ткани. В то же время гвоздич­ное масло не вызывает выраженной болевой реакции ткани.

Неспецифические средства. Это обычные протоплазматические яды с изменяющимися антимикробными свой­ствами. Большинство из них — это жидкости с относитель­но низким поверхностным натяжением. Как говорит само название, они уничтожают большое количество бактерий и дрожжеподобных грибов в соответствии с индивидуальной силой медикамента. Типичными представителями неспе­цифических средств, широко применявшихся для эндодонтического лечения, являлись препараты из группы фенола. В настоящее время по отдельности они не применяются, за исключением камфорофенола. Тем не менее, о них следует упомянуть в связи с тем, что большинство из этих препара­тов (формокрезол, камфорный парахлорфенол, крезатин) входит в состав патентованных антимикробных средств и смесей со специфическими медикаментами, применяемыми в настоящее время.

Средства на основе камфары и тимола:

1. АНТИСЕПТИН («Омега-Дент»).

Способ применения: после удаления пораженной инфекцией пульпы произвести тщательное расширение канала химическим и эндодонтическим методом. Тщательно просушить канал, поместив в него турунду, и оставить на 1 — 3 дня, герметично закрыв полость временной повязкой. Во время следующего посещения пациенту можно установить постоянную пломбу.

2. КАМФОРФЕН («Омега-Дент»).

После применения пасты ‘arsenic’ и перед использованием жидкости ‘камфорфен’ следует нейтрализовать остатки мышьяковистого ангидрида водным раствором йода в течение 30 секунд.

3. КРЕЗОДЕНТ («Радуга-Р»).

Стоматологическая жидкость КРЕЗОДЕНТ не раздражает периапикальные ткани при условии несмешивания его с другими веществами. Благодаря низкому коэффициенту поверхностного натяжения, препарат летуч и быстро проникает в зубные канальца, продлевая бактерицидный и фунгицидный эффект.

4. СRESOPHENE («Septodont»).

Способ применения: после тщательной инструментальной обработки поместить внутрь канала турунду, смоченную раствором и хорошо отжатую во избежание внесения лишних количеств препарата, запломбировать временным цементом от 3 до 5 дней, при необходимости повторить процедуру после удаления содержимого каналов и их инструментальной обработки классическими методами.

5. КРЕЗОДЕНТ-ЖИДКОСТЬ («ВладМиВа»). Выпускается в виде жидкости и готовой к применению пасты на единой антисептической основе. Для быстрого и эффективного снижения болевых реакций в жидкость введен активный кортикостероид — дексаметазон (0,1%), оказывающий сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Препарат не раздражает периапикальные ткани при условии несмешивания его с другими веществами. Благодаря низкому коэффициенту поверхностного натяжения, препарат летуч и быстро проникает в зубные канальца.

6. MEPACYL («Pierre Rolland»).

Способ применения: после того, как полость пульпы была открыта, поместить в нее пропитанный препаратом и хорошо отжатый ватный тампон. Поставить временную пломбу из герметичного цемента без давления на 3-5 дней. Повторить процедуру после прохождения и расширения каналов при помощи соответствующих инструментов.

Средства на основе фенола:

1. ГВАЯФЕН («Омега-Дент»).

Показания:

— антисептическая обработка корневых каналов при осложненном кариесе четвертой степени, после удаления содержимого канала.

— мумификация разветвленных нервных волокон после девитализации пастой ‘arsenic’.

— дезинфекция корневых каналов после кисты, абсцесса, свища.

— в качестве жидкости для затвердевающей пасты на основе окиси цинка для пломбирования корневых каналов.

2. ROCKLE’S («Septodont»).

ROCKLE’S №4 — раствор с высоким содержанием формальдегида. Антисептическая обработка корневых каналов при консервативном лечении периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист, абсцессов в виде затвердевающей пасты на основе окиси цинка для пломбирования; мумификация разветвлений нервных волокон после девитализации мышьяковистым ангидридом.

ROCKLE’S №8 — раствор с низким содержанием формальдегида. Антисептическая обработка кариозных полостей при среднем и глубоком кариесе, каналов после ампутации и экстирпации пульпы — в виде затвердевающей пасты на основе окиси цинка для пломбирования корневых каналов.

3. OSOMOL 3, OSOMOL 4 («Pierre Rolland»).

Способ применения: после того, как полость пульпы была открыта, поместить в нее пропитанный препаратом и хорошо отжатый ватный тампон. Поставить временную пломбу из герметичного цемента без давления. Оставить в полости на 3-5 дней. Повторить процедуру при необходимости.

Третья группа — средства для химического расширения каналов.

Для облегчения прохождения и расширения узких и облитерированных корневых каналов во время инструмен­тальной обработки применяют комплексоны или так назы­ваемые хелатные вещества, обладающие сродством к ще­лочноземельным металлам. Расширение канала с помощью хелатных средств основано на их способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, вследствие чего последний переходит в раствор. В результате такой реакции стенки корневого канала декальцинируются и размягчаются, что облегчает процесс инструментальной обра­ботки корневого канала. Комплексоны не токсичны, про­сты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность в течение длительного периода вре­мени [4].

Предварительно размеченный инструмент должен быть изогнут, чтобы облегчить прохождение. Затем инструмент смазывается гелем, вводится в канал и проводится механическая обработка подготовленным файлом. Попеременно следует орошать корневой канал раствором гипохлорита натрия и производить механическую обработку канала файлом, смазанным гелем. В процессе орошения гипохлоритом натрия будет образовываться пена, способствующая выведению наружу содержимого канала. Нельзя оставлять гель в канале до следующего посещения. В завершение необходимо тщательно промыть водой и осушить канал жидкостью для сушки и обезжиривания корневых каналов, после чего можно приступить к пломбированию.

Сегодня на стоматологическом рынке ассортимент средств на основе ЭДТА представлен следующими препаратами.

1. ЭДЕТАЛЬ («Омега-Дент»)

2. Жидкость для химического расширения корневых каналов («Омега-Дент»).

3. КАНАЛ-ДЕНТ («ВладМиВа»), (гель).

4. КАНАЛ-ДЕНТ («ВладМиВа»). Набор жидкостей для обработки каналов.

В эндодонтический набор жидкостей КАНАЛ-ДЕНТ входят:

• жидкость для выявления устья каналов и химического расширения каналов, которая содержит в своем составе соль этилендиаминтетра-уксусной кислоты;
• жидкость для антисептической обработки каналов, содержащая глутаровый альдегид.

5. ЭНДОГЕЛЬ («ВладМиВа»).

Стоматологический набор «ЭндоГель» состоит из: — геля № 1 на основе ЭДТА; — геля № 2, содержащего ЭДТА и пероксид;

Гель с пероксидом (10%) в совместном применении с раствором гипохлорита натрия способствует пенообразованию в канале (активное выделение атомарного кислорода), удалению живой и некротизированной, а также инфицированной ткани пульпы, дентинных опилок, улучшает цвет и блеск зубов путем отбеливания.

6. ЭНДОЖИ («ВладМиВа»).

Жидкость №2 для выявления устья каналов и их расширения, содержит смесь калиевой и натриевой солей ЭДТА (17%) и центимониум бромид — поверхностно-активный антисептик, обеспечивающий пенообразование, быстрое проникновение препарата в микроканальца и предотвращающий оседание дентинных опилок, что облегчает их извлечение из канала;

7. КАНАЛ+ («Septodont»).

8. LARGAL ULTRA («Septodont»).

Раствор ЛАРГАЛЬ УЛЬТРА содержит четырехкомпонентный аммоний с сильным бактерицидным действием и хелатное соединение, которое образует комплексы с различными олиго-элементами, отвечающими за рост бактериальной флоры, включая их в соединения, не способные ассимилироваться микроорганизмами.

9. EDTA 18% SOLUTION («Ultradent»). 18% раствор хелатной жидкости (ЭДТА) низкой вязкости на водяной основе, содержит поверхностно активное вещество для лучшего расширения каналов химическим путем.

10. File-Eze («Ultradent»). Гель для расширения каналов. Выпускается в виде шприца 1,2 мл и 30 мл.

11. EDETAT («Pierre Rolland»).

Содержит четвертичное аммониевое соединение для лучшего смачивания дентинной стенки, а также мыльные свойства для избегания отложения зубного камня на верхушке корня зуба, улучшая их удаление из канала.

12. RC-PREP («Premier»).

RC-PREP выпускается в виде геля в шприце по 9 г препарата. Препарат безвреден для вдыхания, не токсичен, не канцерогенен, не летуч и не воспламеняется.

Заключение

Завершая характеристику интраканальных медикаментов, следует отметить необходимость удаления смазанного слоя, который образуется при контакте эндодонтического инструмента со стенкой корневого канала при его инструментальной обработке.

Как показали результаты электронной микроскопии [4], удаление смазанного слоя приводит к раскрытию дентинных канальцев, растворению минеральных компонентов интертубулярного дентина, придающие его поверхности микроудерживающие характеристики. Чем лучше очищена поверхность дентина от смазанного слоя, чем больше откроется дентинных канальцев, тем эффективнее будет проникновение медикаментов в дентинные канальцы путем непосредственного контакта их со стенками корневого канала.

В свете последних данных о смазанном слое и значении антисептиков по его удалению следует, по-видимому, отказаться от большинства традиционно применяемых промывающих жидкостей, сведя эту группу к четырем растворам:

1) 3% раствор гипохлорита натрия,

2) 15% раствор EDTA,

3) 3% раствор перекиси водорода,

4) дистиллированная вода.

Хотя 15% раствор EDTA и относится к группе препаратов для химического расширения корневых каналов, его можно смело отнести к группе промывающих жидкостей, так как без его совместного участия с гипохлоритом натрия не происходит удаления смазанного слоя. 3% раствор перекиси водорода используется обычно как антисептик, обладающий слабыми бактерицидными свойствами, и как кровоостанавливающее средство. Дистиллированная вода необходима на заключительном этапе промывания канала в качестве нейтрализатора гипохлорита натрия.

При этом на фоне сочетанного использования гипохлорита натрия, EDTA и перекиси водорода значительно возрастает роль интраканальных антисептических повязок в дезинфекции корневого канала и лечебном воздействии их на периапикальные ткани. Данная методика промывания корневых каналов открывает возможность для полноценно­го проведения адгезионной техники без использования протравочного геля.

Рувинская Г.Р., Фазылова Ю.В., Явгильдина Д.А.

Казанский государственный медицинский университет

Рувинская Гузель Ренатовна — кандидат.мед.наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии

Литература:

1. Болячин А.В., Беляева Т.С. Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии // Клиническая эндодонтия. — 2008. -Т.2, — №1-2. — С.45-51.

2. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: Пер. с англ. — Спб., 2000.

3. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов. Пер. с нем.- М., 1999. — 96с.

4. Макеева И.М., Пименов А.Б. Смазанный слой корневого канала и его удаление Эндодонтия today. — 2002. — Т.2, — №1-2. — С. 5-10.

5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. — Спб., 2001. 390с.

6. Пименов А.Б. Участки корневых каналов, недоступные для инструментальной обработки // Эндодонтия today. — 2003. — Т.3, — №1-2. — С. 23-25.

7. Полтавский В.П. Интраканальная медикация: Современные методы. — М.:ООО «Медицинское информативное агентство», 2007. — 88с.

8. Информационные материалы фирм ВладМиВа, Омега-Дент, Радуга-Р, Pierre Rolland, Septodont, Ultradent, Discus Denial, Durr Dental.

Что такое корневой канал зуба?

В ротовой полости каждый зуб, помимо твердых тканей коронки, также имеет мягкие ткани – пульпарную камеру, которая сообщается с тонкими трубочками, идущими вдоль всего корня – корневыми каналами. У всех функциональных групп зубов различное число корней, а значит, и каналов. Передняя группа зубов имеет по одному каналу, боковая – от 2-4. На верхушке корня располагается апикальное отверстие, являющееся входным окном в канал. Через него в каждый корневой канал проходят сосуды и нерв, отвечающие за поступление крови и чувствительности зуба.

Эндодонтическое лечение – это процедура удаления пораженного, воспаленного или отмершего сосудисто-нервного пучка, с дальнейшей механической и лекарственной обработкой возникшего пространства, а также плотной пломбировкой каналов корня специальным материалом.

Лечение каналов зуба под микроскопом

Одним из самых прогрессивных методов в эндодонтии является лечение корневых каналов под дентальным микроскопом. Мощная оптика увеличивает обзор в разы, учитывая диаметр канала не больше 1 мм, качественно обработать его без увеличения очень сложно.

Преимущества лечения зуба под микроскопом:

Врач четко видит особенности строения устьев каналов, каждое отклонение от направления, что важно при нестандартной форме корневого канала. Микроскоп дает возможность сохранить здоровые ткани, удаляя лишь пораженные ткани. Благодаря направленному обзору на ткани под дентальным микроскопом Labomed Magna, который имеется в клинике, наши высококвалифицированные специалисты обеспечат лучший результат вмешательства, исключающий вероятность проблем и осложнений.

Использование дентального микроскопа позволяет стоматологу успешно решить любую сложную клиническую задачу. В стоматологической клинике «Имплантмастер» лечение каналов зуба под микроскопом производится по доступным ценам, с которым можно ознакомиться на сайте.

Подробнее о лечении зубов под микроскопом »

Насколько больно лечить каналы зубов?

Неприятные ощущения в зубе возникают под воздействием микроорганизмов на сосуды и нерв в корне. Чистка каналов и извлечение воспаленной пульпы устраняют боль. С применением современных анестезирующих препаратов, эндодонтическое лечение протекает комфортно. Лечение 1 канала зуба длится около сорока минут (в зависимости от сложности анатомии корня), на трёхканальный зуб может потребоваться около двух часов. У нас в клинике врачи проводят все действия лечения каналов зубов по лояльной цене с применением коффердама, для ограничения рабочего поля и обеспечения удобства пациенту.

Болит зуб после лечения корневых каналов

Если после лечения каналов болит зуб при надавливании, то это возможная норма. Неприятные чувства взаимосвязаны с малым количеством обезболивания в области причинного зуба. Следующая вероятная причина — избыточное воздействие инструмента при очистке канала с вероятным заведением его за верхушку корня.

Время от времени неприятные ощущения беспокоят несколько дней от самого воздействия на небольшом участке или при внесении в канал множества материала для пломбирования, давящего на стенки. В итоге зуб может «поднывать» и после лечения. Но боль после пломбировки канала говорит о желательном повторении визита к врачу.

Возможные осложнения после лечения каналов зуба

Иногда лечение не проходит гладко и следом возникают осложнения:

• Перфорация – возникновение щелей в стенках каналов. Выходом является обработка медицинскими препаратами и пломбировка.
• Отек щеки. Причиной припухлости щеки после лечения каналов зуба, служит проникновение анестетика в околозубные ткани и слизистую, легко впитывающих жидкость.
• Поломка инструмента. Файлы, обрабатывающие стенки каналов — тонкие зубчатые иголочки. При поломке во время проведения необходимых действий, фрагменты извлекаются специализированными устройствами. Инновационные инструменты изготавливаются из сплавов никеля и титана, они более износостойки и прочные.
• Побочные реакции на медикаменты. Спектр и их проявление на актуальные анестетики сведены к минимуму. Перед введением препаратов, доктор в обязательном порядке собирает данные о непереносимости лекарств – так возможность аллергии близка к нулю. Побочные реакции средней и незначительной степени чаще всего кратковременны, и могут преодолеваться заменой препарата.
• Прочие осложнения. Случайное проглатывание кусочков пломбировочного материала, пыли от зубов, маленьких инструментов сейчас по сути не встречается, в связи с применением коффердама – платка из латекса, изолирующего от одного до нескольких зубов от полости рта.

Этапы лечения корневых каналов зубов

Лечение каналов зубов производится разными методиками. Первоначально происходит постановка диагноза и составление плана лечения. Обработка корневых каналов процесс весьма болезненный, поэтому необходима анестезия, согласованная с пациентом. Укол анестезии производится в десну беспокоящего зуба. После изоляции рабочего поля коффердамом врач начинает основные этапы лечения корневых каналов:

1. Извлечение пораженного дентина. Обеспечивается подход к корневым каналам, путем открытия зубной полости и спиливания нависающих краев, для доступа к устьям каналов. При пульпите зуба с несколькими корнями может испытываться неутихающая боль, тогда первое посещение у врача завершается открытием зубной полости и введением девитализирующей пасты. Сверху устанавливается временная пломба.
2. Удаление коронковой пульпы. Второе посещение уже безболезненно, т.к. подействует девитализирующая паста. При периодонтите на момент открытия зубной полости каналы могут быть уже вскрыты или понадобится удаление разрушенной пульпы. Этот этап называется девитальная ампутация. При пульпите под воздействием анестетика проводится частичное извлечение «живой» пульпы – этап витальной ампутации.
3. Обработка каналов. Производится очистка и расширение каналов, чтобы удалить микроорганизмы и не допустить их попадания в дентин. Вымывают путридных массы используя растворы с гидрохлоридом для дезинфекции. Далее каналы сушат и заполняют лечебным препаратом.
4. Пломбировка каналов – последний шаг эффективного лечения. При лечении корневых каналов зубов, в цену включается каждый материал отдельно. Следовательно, лечение каналов зуба по стоимости зависит от выбранного пломбирующего компонента.

Показания к лечению каналов зуба

Лечение каналов зуба выполняется по точным показаниям, ведь в результате манипуляций, зуб лишается питающих его сосудов и нерва. Зубные ткани становятся менее прочными и более хрупкими. Показаниями являются: субъективные данные, результаты объективного обследования пациента в кресле, рентгенография (КЛКТ, ОПТГ и прицельный рентген-снимок), воспаления и инфекции, которые сопутствуют разрушению твердых тканей и травматизации.

• Пульпит – воспаление внутренних тканей зуба (пульпы), содержащих нерв, сосуды и соединительнотканные клетки.
• Периодонтит– это процесс распространения вредоносных микроорганизмов в канал и ткани, окружающие его.

Данные заболевания, как правило, сопровождаются определенными симптомами:

• Сильная непроходящая боль в зубе, характерная пульсация, усиливающаяся в вечерний промежуток времени и накусывании на зуб.
• Припухлость и изменение цвета десны, образование на ней гнойника или свища.
• Дурной запах изо рта.

Также возможно отсутствие выраженных симптомов из-за гибели пульпы. Лишь непосредственно после осмотра в кресле специалист может точно определить, решит ли эндодонтическое лечение зубных каналов возникшую проблему и подберет наиболее результативную терапевтическую схему. Наша клиника стремится к оказанию услуг на самом высоком уровне, поэтому в «Имплантмастер» возможно осуществление лечения каналов зуба под микроскопом Labomed Magna. Успешность исхода лечения сложных каналов увеличивается в разы.

Принцип лечения зубных каналов

Специфика формы и функций каждого зуба в челюсти определяет механику лечения. Эндодонтическая обработка каналов в зубах различных функциональных групп обладает своими тонкостями.

Лечение канала во фронтальной группе зубов.

Зубы фронтальной группы в основном одноканальные. Каналы бывают извилистые и трудно очищаемы инструментально. Чтобы сохранить эстетичность, открытие полости производится с язычной стороны, также важно сохранить цвет эмали зуба, поэтому используются пломбировочные материалы без красителей.

Лечение каналов в зубах мудрости.

У “восьмерок” возможно наличие более пяти каналов с ветвистой структурой, что не всегда видно на прицельном рентген-снимке. Эти условия совместно с их труднодоступным положением осложняют правильное лечение корневых каналов. В конце процедуры лечения каналов используются пасты для пломбировки. Для более точных диагностических данных у нас в инновационной стоматологии «Имплантмастер» в Москве при лечении каналов, помимо возможности сделать панорамный снимок зубов и прицельный рентген-снимок, присутствует новый вид КТ – Конусно-лучевая компьютерная томограмма. Снимки получаются точнее, а рентген-излучение еще меньше.

Лечение корневых каналов во временных зубах.

Каналы во временном прикусе лечатся эндодонтически в стадии, когда корень стабилен. С выбором действий при лечении каналов зуба учитывается их строение: тонкое строение самого канала, низкое насыщение микроэлементами дентина и широкий апекс. Для пломбирования используются цинкоксидэвгенольная и йодоформная пасты, материалы в составе имеющие гидроксид кальция. Данные материалы не оказывают влияния на зачаток постоянного зуба, растворяясь совместно с корнем временного зуба.

Методы лечения зубных каналов

В стоматологической практике существует два главных способа лечения корневых каналов зуба:

Терапевтический (биологический), при котором сохраняется вся пульпа или часть. В зубную полость вкладывается препарат с лекарственным действием, который отделяет пульпу от установленного на время пломбировочного материала. Также лекарства могут проникать сквозь дентин, от повязок с антибактериальным препаратом. Эффективность медикаментозной терапии проявляется только в самом начале воспаления.

Хирургический (экстирпация пульпы) – изъятие всей пульпы из каналов, очистка, обработка и плотное пломбирование каналов. Каналы пролечиваются по одной из возможных методик:

• Стандартное пломбирование – введение в полость корневого канала пастообразного материала;
• Метод вертикальной конденсации – путем уплотнения гуттаперчи в пломбировочной пасте;
• Пломбировка термофилом – горячая гуттаперча закладывается на обтураторе и заполняет все ответвления.

Иногда для эндодонтического вмешательства целесообразно проведение резекции верхушки корня – при обнаружении гранулемы, фибромы, кисты, и других осложнений вокруг верхушки корня.