Перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба: симптомы и лечение

Особенности верхнечелюстной пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха (ее другое название — гайморова пазуха) располагается в толще костной ткани верхней челюсти. От ротовой полости ее отделяет альвеолярный отросток верхней челюсти, который и образует ее дно. Объем такой пазухи достаточно велик, и у взрослых людей он может достигать 10 сантиметров кубических.

Такая пазуха, или синус, не является герметичной. Она имеет сообщение с полостью носа посредством узкой щели.

Обычно перфорация верхнечелюстной пазухи происходит в области ее дна. Этому способствуют некоторые ее особенности:

Близкое расположение корней моляров и премоляров. В некоторых случаях толщина костного слоя между зубными корнями и дном гайморовой пазухи может быть сравнительно большой — до 1 см, но у некоторых людей костная граница между этими образованиями совсем тонкая — не более 1 мм.
Иногда корни первого и второго моляров располагаются в самой полости пазухи, отделяясь от нее всего лишь слоем слизистой оболочки.
Быстрое истончение слоя кости при наличии острых или хронических воспалительных заболеваний: периодонтитах, пародонтитах, кистах.
Относительно тонкие костные трабекулы в ткани верхней челюсти.

Все это предрасполагает к возникновению перфорации при проведении стоматологических манипуляций, даже если техника лечения не была нарушена, а врач не прилагал значительной травмирующей силы.

Как предупредить перфорацию

Перфорация возможна даже при полном и грамотном соблюдении протокола синус-лифтинга. Однако устранить риски несложно, если перед наращиванием кости провести детальную диагностику. В нашем Центре обследование проводится на современном 3D-томографе SIRONA-SIEMENS с программным диагностическим комплексом GALILEOS с настройками ЛОР-режима. Позволяет выявить индивидуальные параметры:

особенности строения челюсти
состояние пазух
плотность и размер кости
определить возможные риски
выбрать наиболее подходящий протокол предстоящей операции.

Хорошо, если клиника имеет программное обеспечение для 3D планирования операции — позволяет выстроить модель челюсти, провести виртуальную операцию с учетом уязвимых зон. Это сокращает время реальной процедуры, исключает риски.
Далеко не каждая стоматология оборудована современным оборудованием, операции проводятся «по-старинке» с помощью «молотка и долота», когда риск прободения пазухи достаточно велик и стоит надеяться только на опыт и квалификацию хирурга. Такие карательные методы в современных клиниках уходят в прошлое. Мы используем малотравматичный ультразвуковой протокол. Пьезо-аппарат деликатно воздействует на кость, а при приближении к мягким тканям — мембране, нервам, сосудам отключается.

Примерно в 5% случаев ситуация спровоцирована неквалифицированными действиями неопытного хирурга. Будьте уверены, что подобная ситуация в ЦПС «Доктор Левин» не произойдет. Операции в нашем Центре выполняют только челюстно-лицевые хирурги с ЛОР-подготовкой. Это врачи высокой квалификации, кандидаты медицинских наук, с прекрасным клиническим мышлением и отточенными мануальными навыками.

Вероятность ошибок в нашем Центре
сведена к нулю
Мы исключили риски врачебных ошибок на каждом этапе, работаем согласно Единым стандартам качества Центра. Наши хирурги не работают «на потоке», оказывают стоматологическую помощь с учетом особенностей каждого клинического случая, без ограничений на время приема пациента.

Левин Дмитрий Валерьевич Главный врач и основатель ЦПС «Доктор Левин»

Причины перфораций дна гайморовой пазухи

Этиология перфораций пазухи верхней челюсти всегда связана с проведением каких-либо стоматологических манипуляций. Перфорация может произойти:

при удалении зубов;
при эндодонтическом лечении;
при имплантации зубов;
при резекции корня.

При удалении зубов повреждение дна гайморовой пазухи может быть следствием как грубых действий стоматолога или несоблюдения им лечебной тактики, так и результатом анатомических особенностей самого пациента (например, когда зубные корни располагаются непосредственно в полости пазухи).

При проведении эндодонтического лечения одним из осложнений является перфорация зубного корня, которая нередко сочетается с повреждением и прободением дна гайморовой пазухи. Это случается при чрезмерном расширении корневых каналов, в случае применения грубой силы при введении штифтовых элементов или уплотнении пломбирующего цемента. При таком варианте перфорации верхнечелюстной пазухи практически всегда происходит проникновение пломбировочного материала или обломков корня в ее полость.

Если же перфорация происходит в момент введения зубного импланта (это может быть имплант любой марки, например, Mis, Nobel, Xive и т.д.) или же при проведении пломбировки корневых каналов, введении штифтов в зубной корень, то она всегда является ошибкой терапевтической тактики врача.

Повреждения дна пазухи верхней челюсти является серьезным осложнением при имплантации искусственных корней в костную ткань при проведении протезирования. Это объясняется тем, что после удаления зуба костная ткань очень быстро подвергается процессам дистрофии. И в результате происходит уменьшение высоты альвеолярного отростка челюсти. Если врач не учитывает этот момент и неправильно проводит подготовку перед имплантированием, а также неверно подбирает размер импланта, то риск перфорации пазухи очень высок.

Резекция зубного корня является способом лечения при наличии кист в области его верхушки. При недообследовании пациента, когда врач не знает точного размера костной пластинки, отделяющей дно пазухи от стенки кисты, а также если требуется удаление большого объема челюстной кости – то перфорация гайморовой пазухи явление не редкое.

Причины и механизмы развития свища

Ротовая полость в силу особенностей своего анатомического строения, физиологической нагрузки (прием пищи и выделение слюны), асептична. Наличие микроорганизмов создает условия, в которых проникновение инфекции во всевозможные ранки, операционные разрезы практически неизбежно. Несмотря на то, что в ходе операции по костной пластике создаются максимально стерильные условия во избежание проникновения в рану бактерий, их инфицирование не исключено как во время вмешательства, так и в послеоперационный период. Большинство воспалительных процессов после синус лифтинга развивается в связи с нарушением пациентом рекомендаций стоматолога, а именно: игнорирование дезинфицирующих полосканий, антибактериальных мазей и ванночек для полости рта, прием пищи на сторону проведенной костной пластики.

Попадая в ткани, недавно подвергшиеся оперативному вмешательству, бактерии оказываются в идеальных условиях для размножения. Наличие незначительных кровяных сгустков, тканевого детрита, кусочков пищи, при несоблюдении гигиенических предписаний и наличии оптимальной температуры, создают для них питательную среду. В процессе жизнедеятельности микроорганизмы разрушают окружающие их структуры, а выход лейкоцитов из кровяного русла для уничтожения враждебной микрофлоры приводит к выделению гноя и торможению процессов заживления.

Свищ после синус лифтинга и костной пластики не способен самостоятельно затянуться из-за наличия дефекта в костной ткани. Развитие подобного патологического хода приводит к появлению очага хронической инфекции, проникновению бактерий в верхнечелюстную пазуху с формированием гайморита и иным осложнениям. При этом свищ после открытого синус лифтинга может располагаться не только на месте имплантата, но и на боковой поверхности десны. Появление свищевого хода чаще происходит после закрытой костной пластики из-за худшей фиксации зубного протеза.

Помимо прочего, формирование свища может произойти при неполном удалении корня зуба во время синус лифтинга.

Симптомы перфорации

Если перфорация носовой пазухи произошла в момент удаления зуба, то ее симптомы будут достаточно специфическими:

Появление в крови, выделяемой из зубной лунки, мелких пузырьков воздуха, количество которых увеличивается при резком форсированном выдохе через нос.
Появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорированной гайморовой пазухи.
Изменение тембра голоса пациента, появление «гнусавости».

Иногда пациент начинает предъявлять жалобы на прохождение воздуха через лунку после удаления зуба, а также чувство тяжести или давления в проекции пазухи верхней челюсти.

Если перфорация верхнечелюстной пазухи происходит при проведении имплантации или же при эндодонтическом лечении, то заподозрить ее врач может по:

характерному провалу инструмента или имплантируемого элемента после приложения некоторого усилия для его продвижения;
изменению положения инструмента в ране;
появлению в крови мелких пузырьков воздуха.

Если перфорация гайморовой пазухи по какой-либо причине не была диагностирована и пролечена сразу, то происходит инфицирование ее полости с развитием клиники острого синусита или гайморита, для которого характерны такие симптомы как:

сильнейшие острые боли в области верхнечелюстной пазухи;
отек слизистой носовой полости на соответствующей стороне с нарушением дыхания через нос;
появление гнойных выделений из носа.

Также характерно появление общих симптомов интоксикации: головных болей, озноба, высокой температуры, слабости.

Специалисты «Диал-Дент» выполнившие данную работу:

ЛОР-врач А.В. Архандеев – эндоскопическая диагностика, диагностика по компьютерной томографии пазух носа, операция на гайморовой пазухе, лечение хронического гайморита.
Хирург-имплантолог В.П. Алавердов – удаление зубов, устранение свища в гайморовой пазухе.
Врач-анестезиолог Д.В. Сидоров — проведение седации, контроль состояния пациентки во время операции.
Стоматолог-эндодонтист Т.И. Матиенко – анализ состояния зубов, выработка тактики лечения.
Хирург-пародонтолог Н.В. Некрасова – консультация по лечению пародонтита и выбору тактики ведения пациентки.
Ассистенты врачей-стоматологов М. Эркимбекова, Е. Шейко, А. Арзуманян.
Ассистент ЛОР-врача Е. Шилова.

Другие примеры лечения от специалистов «Диал-Дент» смотрите тут.

Запись на консультацию по телефону +7-499-110-18-04 или через форму на сайте. Задать вопросы по стоматологическому лечению можно главному врачу клиники Цукору Сергею Владимировичу в

Диагностика

Диагностика перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба основывается на типичной клинической картине. В сомнительных случаях, а также при подозрении на такое осложнение при проведении имплантации либо эндодонтических манипуляциях необходимо использование инструментальных методов диагностики:

Зондирование лунки удаленного зуба либо перфоративного канала тонким зондом. Это позволяет определить, что в ране отсутствует костное дно. При этом инструмент свободно проходит через мягкие ткани и не встречает на своем пути препятствий.
Рентгенография области пазух. На снимках в таком случае можно обнаружить как затемнение полости вследствие скопления в ней крови, так и обломки зубных корней, импланты либо пломбировочный материал. Иногда целесообразно проведение рентгенографии с конрастированием, когда контрастное вещество вводится в полость через перфорационный свищ.
Компьютерная томография, которая позволяет определить перфорации и наличие инородных тел в пазухе с максимальной точностью.
При подозрении на застарелые перфорации проводятся общеклинические анализы крови, результат которых может свидетельствовать о наличии в организме активного очага инфекции.

Формирование ороантрального соустья в результате неудачного имплантологического лечения

Ороантральное соустье (ОАС) представляет собой патологически сформированное соединение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой в результате потери объемов мягких и твердых тканей, которые физиологически должны разделять данные анатомические структуры. ОАС часто путают с ороантральной фистулой (ОАФ), которая является уже постоянно эпителизированным формированием между полостью синуса и ротовой полостью. OAC и OAФ формируются чаще всего в результате экстракции дистальных зубов верхней челюсти (92,63%), патологических поражений в гайморовой пазухе (кисты и опухоли, 4,47%) и травм (1,30%). Пародонтологические инфекционные поражения могут вызвать формирование такого соустья только в 0,93% клинических случаев, а другие факторы играют роль лишь в 0,65% всех зарегистрированных патологий. Кроме того, ОАС могут быть также классифицированы как ранние осложнения процедуры дентальной имплантации, хотя, но уже совсем редко, они возникают в отдаленный от операции период вследствие дезинтеграции имплантатов.

Пациенты с OAФ, как правило, подвержены инфекциям, которые ассоциированы с топографией верхнечелюстного синуса по типу гайморита, панинусита, церебрального тромбофлебита и даже абсцесса головного мозга. Около 50% синуситов развиваются примерно на третий день после формирования ОАС, при этом данные патологии характеризируются острым протеканием и требуют немедленного лечения. Клинически они проявляются болями в области лица, ощущением давления, наличием признаков венозного застоя, заложенностью носа, выделениями из носовой полости, часто гнойного или мутного характера, снижением или отсутствием обоняния, повышением температуры, головной болью, галитозом, общей усталостью, болями в области зубов, кашлем, неприятными ощущениями и чувством заложенности в ушах. Перед закрытием ОАС необходимо обеспечить полную санацию синуса от инфекции. Если же гайморит вызван действием каких-либо материалов как при установке имплантата, так и после проведения процедуры синус-лифта, то обязательно нужно обеспечить надлежащий курс антибиотикотерапии, проведение процедуры эндоскопического вмешательства, хирургической очистки и удаление всех остатков инфицированного костного заменителя, восстановления нормальной проходимости физиологических отверстий из пазухи с достаточной его вентиляцией. В отдельных случаях возникает потребность удалить потенциально инфицированный имплантат – и это тоже надо учитывать.

В данной статье описан клинический случай неудачного результата имплантации, который был верифицирован только через 10 лет после фиксации супрапротетической конструкции. Хронический синусит, который возник в результате формирования необычного ОАС, протекал бессимптомно, абсолютно не беспокоя пациента достаточно долгое время.

Клинический случай

В апреле 2003 года 62-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с целью реабилитации участка челюсти в области 23-26 зубов (уровень резидуального костного гребня: 12, 5, 2 и 4 мм, соответственно, фото 1 (а)). Она изъявила желание провести лечение посредством ортопедической конструкции, фиксированной на имплантатах. Общесоматический статус больной не был отягощен никакими заболеваниями, а в ходе анализа стоматологического анамнеза удалось установить факт предварительного лечения пародонтальной патологии. Хронических заболеваний гайморовых пазух не отмечалось. Процедура синус-лифта проводилась с использованием депротеинизированного костного аугментата бычьего происхождения (Bio-Oss, Geistlich AG, Wolhusen, Switzerland) с одновременной установкой дентальных имплантатов стандартного размера (≤10 мм в длину, Straumann AG, Базель, Швейцария) в области зубов 23-25 (фото 1 (b)). Через два месяца имплантат, установленный в области 25 зуба, был удален из-за чрезмерной подвижности в структуре костной ткани. В ноябре того же года в области зубов 25 и 26 было установлено еще два имплантата (длиной 10 мм) по методу бокового окна и формирования подхода остеотомом с использованием мембраны (Bio-Gide, Geistlich Pharma AG) и костного заменителя (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG; фото 1 (c)). Через 4 месяца результаты перкуссионного теста подтвердили клинически стабильность установленных внутрикостных опор. Учитывая, что титановые винты были установлены в торком в 35 Н см, на них провели фиксации несъемного частичного протеза. Острых послеоперационных осложнений в области пазухи после проведения оперативного вмешательства не наблюдалось.

Фото 1: Установка имплантатов, ортопантомограммы. (a) Исходная ситуация, (b) ситуация сразу же после установки титановых опор в области 23, 24 и 25 зубов, а также (c) через 7 месяцев после установки имплантатов на месте зубов 25 и 26.

Десять лет спустя при ежегодном контрольном осмотре в 2013 году, было обнаружено, что пациентка жалуется на незначительное чувство дискомфорта в левой подглазничной области, которое она испытывает на протяжение последних месяцев. При этом никаких болезненных симптомов, или специфических клинических признаков у больной не отмечалось. Внеротовых признаков гайморита у пациентки также обнаружить не удалось. В ходе зондирования каждого имплантата в шести точках удалось установить, в области имплантатов 23, 24 и 26 показатели колеблются в диапазоне 4-7 мм, однако в области имплантата, установленного на месте 25 зуба, они достигали 6-10 мм. Если учитывать, что общая длина имплантата вместе с шейкой составляла 11,8 мм, то в данном случае можно говорить о диагностике патологии периимплантита. Результаты рентгенографии подтвердили потерю костной ткани вокруг проблемной титановой опоры (фото 2 (а)). Для объективизации параметров поражения провели сепарацию лоскута, в результате чего удалось верифицировать потерю костного объема вплоть до апикальной части имплантата (фото 2 (b)). Данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КПКТ, модель CS 9300, Carestream Health, Inc., Рочестер, Нью-Йорк, США) свидетельствовали о затемнении области левого верхнечелюстного синуса (фото 2 (с)).

Фото 2: Через десять лет после установки имплантата. (a) Периапикальная рентгенограмма, (b) клинический вид после сепарации лоскута и (c) результаты КЛКТ. Обратите внимание на затемнение полости левого синуса.

После отсоединения протеза была подтверждена значительная подвижность имплантата: после изъятия протеза имплантат выпал из кости сам по себе (фото 3 (a) -3 (b)). В области 25 зуба было верифицировано наличие ОАС. Протез зафиксировали повторно на оставшихся имплантатах, а пациенту был назначен курс антибиотикотерапии (Dalacin C, Pfizer, Цюрих, Швейцария, 300 мг, 3 раза в день в течение 5 дней)

Фото 3: После удаления имплантата протез повторно зафиксировали на оставшихся внутрикостных опорах. Пациенту назначили курс антибиотикотерапии. (a) Периапикальная рентгенограмма и (б) клинический вид.

Шесть месяцев спустя на КЛКТ было подтверждено затемнение области синуса (фото 4) и наличие сформированного ОАС. Симптомов патологии гайморовой пазухи до сих пор не наблюдалось. После отсоединения протеза проводили промывание синуса через соустье с использованием NaCl и H2O2. После завершения манипуляции протез фиксировали на место. Процедуру повторяли один раз в неделю в течение шести недель, до момента, когда в ходе промывания из синуса уже не выделялось ни гнойного, никакого другого типа экссудата. Соустье закрывали лоскутом, сформированным из области щеки, предварительно до операции назначив пациентке прием антибиотиков (Dalacin, фото 5).

Фото 4: Через шесть месяцев после удаления имплантата 25. Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии указывают на затемнение области синуса.

Фото 5: Закрытие ороантральной фистулы щечным лоскутом. (a) — (d) Клинический вид.

Также больной был назначен назальный спрей (Otrivin, GSK Consumer Healthcare Schweiz AG, Rotkreuz, Швейцария) 3 раза в день в течение 6 дней. Швы были удалены через две недели, после чего провели повторную фиксацию протеза. Через два месяца супраконстуркцию снова отвинчивали и проверили состояние области вмешательства. Клинический осмотр подтвердил стабильность тканей (фото 6 (a) -6 (b)), а данные КЛКТ – разрешение патологии пазухи (фото 6 (c)). Два года спустя конструкция не демонстрировала никаких признаков функциональной дестабилизации, а глубина зондирования вокруг имплантатов, установленных области 23, 24 и 26 зубов, не превышала 3 мм. Рентгенологический контроль подтвердил стабильность уровня костной ткани (фото 7).

Фото 6: Через два месяца после закрытия OAФ. (a) — (b) Клинический вид. Стабильность тканей в области вмешательства. (c) Данные КЛКТ указывают на разрешение патологии левого синуса.

Фото 7: Вид через два года после закрытия ОАФ; стабильность уровня костной ткани по данным рентгенографии.

Обсуждение

Распространенность развития синусита после проведения процедуры синус-лифта достигает 12% при формировании доступа через латеральное окно. Большинство патологий (84,8%) развивается в течение 3 недель после хирургического вмешательства. При этом основное осложнение состоит в инфицировании используемого костного аугментата в результате развития периимплантита. Результаты гистологических исследований свидетельствуют о том, что причинные бактерии в подобных случаях проникают в синус вместе с зараженным костным заменителем, и продолжают воздействовать также на заново сформированную костную ткань. В данном клиническом случае патология синуса не требовала немедленного вмешательства и не являлась критической. По своему протеканию она относилась к хроническим и бессимптомным. У пациентки не отмечалось ни симптомов гайморита, ни периимплантита.

Неблагоприятный исход лечения в области одного из имплантатов был обнаружен только через 10 лет в ходе рутинного ежегодного осмотра. В данной статье продемонстрировано насколько сложно обеспечить диагностику патологии в области одного имплантата при стабильном состоянии несъемной ортопедической конструкции с опорой на четырех внутрикостных опорах. Потеря костной ткани вокруг одного имплантата была обнаружена во время процедуры зондирования и последующей рентгенографии. Никаких других клинических признаков по типу кровотечения и / или нагноения при зондировании обнаружить не удалось. Учитывая, что протез опирался на четыре имплантата, зарегистрировать подвижность одного из них не представлялось возможным. В результате комплексного диагностического подхода был поставлен диагноз атипичного периимплантита. Но, даже поставив диагноз периимплантита, врач не мог спрогнозировать наличие ороанатрального соустья. КЛКТ позволило подтвердить наличие патологии верхнечелюстного синуса. Данный метод является более специфичным и чувствительным для анализа степени аномалий синуса по сравнению со стандартными периапикальными и панорамными рентгенограммами. При поражении гайморовой пазухи чаще всего наблюдается рентгенологическое затемнение полости пазухи и утолщение шнайдеровой мембраны. Но даже несмотря на информативность КЛКТ для диагностики поражения синуса, из-за высокого шума изображения подтвердить наличие ОАС так и не удалось.

С этой целью провели отвинчивание супраконструкции. Прогрессирующая потеря костной ткани спровоцировала полную подвижность имплантата и формирование полноценной ОАФ. Последующий протокол лечения предполагал удаление имплантата, проведение антибактериальной терапии и ирригации области синуса. Закрытие ОАФ проводилось аналогично таковому после экстракции зубов с формированием щечного лоскута. В ходе удаления имплантатов на его поверхности не было обнаружено никаких остаточных воспалительных тканей, поэтому к хирургическому кюретажу пазухи решили не прибегать. Рентгенологические признаки поражения пазухи оставались после удаления имплантата, но исчезли после хирургического закрытия ОАФ. В конце лечения удалось сохранить протез пациента, фиксируя его на трех оставшихся имплантатах. Рассматривать инфицирование костного аугментата как возможную основную причину резвившегося осложнения не аргументировано. Во-первых, осложнения наблюдались только в области одного имплантата, а во-вторых, манифестация такого началась только через 10 лет после синус-лифта. Наличие предварительной патологии пародонта в анамнезе могло ускорить потерю костной ткани при развитии периимплантита. С другой стороны, именно редукция значительного объема кости стала причиной потери имплантата и формирования ОАС.

Одонтогенный гайморит по-своему происхождению является односторонним. Обычно он развивается в условиях уменьшенной дренажной возможности пазухи. Перфорация шнайдеровой мембраны приводит к развитию ассоциированных осложнений, которые начинают проявляются уже в первые несколько недель после операции. Попадание имплантата в полость синуса может вызвать развитие синусита или же риносинусита, но такая картина характерна для пациентов со специфической предрасположенностью. Аналогичные осложнения также могут возникать после попадания в полость пазухи частиц костного заменителя, которые могут мигрировать после операции. Патология пазухи после имплантации также может быть вызвана дезинтеграцией имплантата в ранний период, что приводит к развитию ОАС. До сих пор в литературе был отмечен только один случай позднего нарушения процесса интеграции имплантата под мостовидной конструкцией, ассоциированный с синуситом. В том случае удалось однозначно поставить диагноз только через 5 лет, поскольку начали активно проявляется симптомы гайморита – отек десен и образование абсцесса с сопутствующими рентгенологическими признаками. При удалении мостовидных конструкций отмечалась подвижность всех имплантатов с образованием ОАФ. Насколько известно авторам данной статьи, это первый задокументированный случай настолько отдаленного неудачного клинического результата имплантации, связанного с развитием синусита, который не проявлялся никаким симптомами или признаками.

Выводы

Данный клинический случай свидетельствует о том, что потеря имплантата в дистальном участке челюсти может быть причиной формирования ОАС. Диагностика подобных осложнений в таких условиях является достаточно сложной, особенно если наряду с проблемной титановой опорой поддержку супраконструкции обеспечивают еще несколько интраоссальных элементов. Одностороннее затемнение синуса при наличии имплантатов в дистальных участках челюсти может указывать на потенциальный неудачный результат имплантации, который может спровоцировать развитие ОАС.

Авторы: Rabah Nedir, Nathalie Nurdin, Marion Paris, Marc El Hage, Semaan Abi Najm, Mark Bischof (Швейцария)

Лечение

Лечение перфораций дна пазухи верхней челюсти зависит от того, какие изменения имеются в самой полости пазухи.

Лечение без операции возможно лишь в тех случаях, когда перфорация произошла при удалении зуба и была выявлена сразу же, а по данным рентгенографии нет признаков инфицирования полости пазухи или наличия в ней даже незначительных инородных тел. При таком варианте тактика врача заключается в максимально бережном сохранении сформированного в лунке кровяного сгустка, а также в профилактике его инфицирования. Для этого в нижнюю часть лунки вводится маленький марлевый тампон, пропитанный йодным раствором. Обычно он самостоятельно плотно фиксируется в раневой полости, но иногда требуется наложение швов на десну. Такое лечение йодом продолжается не менее 6-7 дней — до момента формирования полноценных грануляций и закрытия дефекта. При этом тампон не извлекается из лунки, чтобы не повредить кровяной сгусток.

Также возможно временное закрытие дефекта небольшой пластмассовой пластинкой, которую фиксируют на соседних зубах кламмерами. Она разобщает полости рта и пазухи, что способствует заживлению перфорации.

Одновременно назначается курс профилактических мероприятий, направленный на предупреждение развития воспалительных осложнений. Он включает прием антибиотиков, противовоспалительных препаратов, капель с сосудосуживающим эффектом. Проводится такой курс амбулаторно или в домашних условиях.

Если при перфорации произошло проникновение инородных тел в пазуху (импланта, пломбировочного материала, обломка зубного корня), то лечение проводится только в условиях стационара. В таком случае показана операция со вскрытием полости гайморовой пазухи, удалением инородного тела и нежизнеспособных тканей с последующим пластическим закрытием перфоративного дефекта.

Признаки, если ситуация осталась без внимания врача

Даже в случае невнимательности хирурга пациент заподозрит перфорацию самостоятельно вскоре после операции:

Присутствуют желтоватые либо кровянистые слизистые выделения из носовых ходов
Ощущаются странные запахи и привкус в носу и во рту
Появляется гнусавость голоса, меняется тембр

Это первичные симптомы, которые постепенно могут исчезнуть. Но если их оставить без внимания, ситуация осложняется. В результате инфекционно-воспалительного процесса расплавляются мягкие и твердые ткани альвеолярного отростка и гайморовой пазухи, формируется свищ — патологический ход между ротовой полостью и пазухой, препятствующий процессам заживления.

Ситуация усугубляется при попадании в гайморову пазуху костного материала, если хирург не установил барьерную мембрану. Через время вокруг инородного тела начинается воспаление, присоединяются вторичные инфекции. Процесс распространяется на окружающие ткани.

Воспаление пазухи может протекать в скрытой форме и не беспокоить пациента несколько лет. Но рано или поздно процесс активируется, появляются признаки гайморита — боль, отек, заложенность носа. Воспалению подвержена пазуха со стороны проведенного синус-лифтинга. Внимательный пациент обратит на это внимание внимание и найдет связь с операцией.

Застарелые перфорации

Если перфорация пазухи верхней челюсти не была своевременно выявлена и устранена, то через 2-4 недели стадия острых проявлений пойдет на убыль, а в области дефекта сформируется свищ, соединяющий полость пазухи с поверхностью десны.

Такой процесс одновременно сопровождается симптомами хронического гайморита:

постоянные тупые боли в области пазухи с иррадиацией в глазницу, висок;
заложенность носа со стороны поражения;
гнойные выделения из носовой полости, а также из свищевого отверстия;
иногда у пациентов опухает щека на стороне поврежденной пазухи.

Большинство пациентов также предъявляют жалобы на ощущение движения воздуха через свищ при разговоре или чихании, трудности в произношении некоторых звуков, а также попадание жидкой пищи изо рта полость носа.

Лечение таких застарелых перфораций со свищами представляет некоторые трудности, поскольку наличие хронического очага воспаления в гайморовой пазухе значительно снижает эффективность терапии и достаточно часто приводит к рецидиву и повторному формированию свищевого канала.

Таким больным показано оперативное вмешательство, которое включает вскрытие верхнечелюстной пазухи с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел из ее полости, иссечение свища и пластическое закрытие дефекта. Антибиотики после удаления свища назначаются на курс продолжительностью 10-14 дней с одновременным приемом противовоспалительных и антигистаминных препаратов, применением физиотерапевтических методов лечения.

Симптомы заболевания

Одними из первых проявлений свища могут быть болезненность в прооперированной области при наклонах и поворотах головы, ощущение расшатывания имплантата, повышение температуры до 37,0 — 37,5оС.

Скорость течения заболевания индивидуальна, со временем возможно выпадение зубного протеза (при его установке) или непосредственно появление отверстия в альвеолярном отростке. На этом этапе возможно выделение гноя и слизи из свища, ощущение колебания воздуха в ротовой полости во время дыхания. При попадании микроорганизмов или кусочков пищи в гайморову пазуху развивается гайморит, что усугубляет общее состояние пациента. Возможно ощущение «мягкости» неба и альвеолярного отростка. Если свищевой ход составляет 1 — 3 мм в диаметре, то всевозможные выделения могут отсутствовать.

Прием пищи становится затруднительным ввиду выраженных болевых ощущений. Во время кашля или чихания может происходить заброс слизи в ротовую полость, появляется ощущение движения воздуха из свища.

Одним из частых признаков ороантрального хода является развитие одонтогенного гайморита. Данное заболевание может привести пациента к оториноларингологу, направив диагностический алгоритм и лечение в неверную сторону. Для подобного гайморита характерно длительное течение с отсутствием ответа на проводимое лечение и применяемые антибиотики. Пункция гайморовой пещеры также не будет оказывать должного эффекта.

Последствия перфорации

Перфорация пазухи верхней челюсти является достаточно серьезной патологией, которую часто приходится лечить в стационаре. Попытки самостоятельного ее лечения народными средствами дома без врачебного участия могут приводить к развитию серьезных и опасных последствий:

Развитие выраженной воспалительной реакции в полости пазухи с переходом инфекции на окружающие костные ткани и формированием очагов остеомиелита верхней челюсти.
Распространение воспаления на другие пазухи черепа (лобные, клиновидные и решетчатые).
Потеря здоровых зубов, расположенных в области непролеченной перфорации.
Формирование гнойных очагов (абсцессов, флегмон).

Из-за близкого расположения верхнечелюстной пазухи и головного мозга, после перфорации возможно распространение инфекции на мозговые оболочки с развитием менингитов или менингоэнцефалитов, угрожающих жизни пациента.

Что делать, если перфорация все же произошла

После изучения КТ-снимка хирург должен быть готов к любой внештатной ситуации. Если прободение пазухи все же случилось, важно немедленно прибегнуть к микрохирургической операции для закрытия отверстия. В противном случае не исключено инфицирование и воспаление пазухи, развитие осложнений.

Если диаметр отверстия не превышает 2 мм, перфорация зарастает без хирургической помощи. Прогрессирование разрыва предупреждают фиксацией мембраны.
Прободение размером 2-4 мм требует экстренного закрытия. Синус-лифтинг продолжается после наложения швов — этого достаточно для профилактики инфицирования.
Прободение более 4 мм — основание для прекращения синус-лифтинга. Провести процедуру можно только после зарастания отверстия.

Опытный врач всегда поймет, что операция пошла не по плану и предпримет незамедлительные меры для предотвращения осложнений.

Самостоятельное зарастание отверстия диаметром более 2 мм костной тканью невозможно! Требуется экстренное хирургическое закрытие соустья.

Профилактические мероприятия

Профилактика перфораций дна верхнечелюстной пазухи заключается:

в полноценном обследовании пациента перед проведением сложных стоматологических процедур;
в правильной оценке анатомо-топографических особенностей каждого человека;
в точном соблюдении технологии лечебных манипуляций.

Своевременное выявление признаков перфорации и ее адекватное лечение является залогом благоприятного исхода для пациента. Неправильная терапевтическая тактика или самолечение могут усугубить течение такого осложнения и стать причиной развития тяжелейших негативных последствий.