Иногда шутя стоматологи поговаривают, что могут поставить диагноз любому пациенту до того, как тот сел в кресло. «Чудеса рентгеновского зрения» или непревзойденный профессиональный опыт? Спешу разочаровать: ни то, ни другое. Дело в повсеместной распространенности заболеваний периодонта. И диагноз «гингивит» можно заочно поставить подавляющему большинству и при этом не ошибиться. Итак, что же такое периодонт и из чего он состоит?
Периодонт зуба – это ткани, которые его окружают. Точнее, комплекс тканей. Они связаны между собой общим местоположением, развитием и выполняемыми функциями. В строении периодонта выделяют четыре главные составляющие:
- десну;
- периодонтальную связку;
- цемент корня зуба;
- альвеолярную кость (альвеолярная часть нижней челюсти и альвеолярный отросток верхней).
Что же, обо всем по порядку. В этой статье мы рассмотрим строение десны.
Десна – часть слизистой оболочки полости рта, которая покрывает альвеолярную кость (1) и окружает шейки зубов (2).
Основная задача десны – защита тканей, находящихся под ней, от механических и микробных повреждений.
Прикрепленная десна
От простого к сложному: начнем с прикрепленной десны. Она плотная, упругая, прочно связана с надкостницей коллагеновыми волокнами. Шире в области резцов (до 4,5 мм на верхней челюсти), чем у жевательных зубов. Сверху прикрепленная десна граничит с маргинальной, снизу – со слизистой альвеолярной кости. Граница с маргинальной десной – это небольшое вдавление, которое называется десневым желобком (белая стрелка). А слизистая оболочка альвеолярной кости берет свое начало у мукогингивального соединения (черная стрелка).
Десневая борозда
Глубину десневой борозды можно определить с помощью зонда (периодонтального, желательно). В норме она может быть до 3 мм. Но стоит учесть, что у разных поверхностей зуба десневая борозда неодинакова: глубже апроксимальные борозды, с язычной и щечной сторон они мельче. При многих болезнях периодонта эта глубина увеличивается (ответ на вопрос «отчего же?» будет чуть ниже).
Десневая борозда выстлана сулькулярным эпителием (или эпителием десневой борозды). Он тонкий, неороговевающий и является своеобразной полупроницаемой мембраной для десневой жидкости, с одной стороны, и для микробных токсинов, с другой.
Причины гингивита
1) Основная причина гингивита – это микроорганизмы. «Но ведь в полости рта всегда множество микробов!» – скажете вы и будете правы. Однако для возникновения воспаления десны нужны более специфические условия:
Условие раз. Чтобы это были определенные микроорганизмы, вот эти красавцы:
- Streptococcus intermedius;
- Streptococcus sanguis;
- Actinomyces odontolythicus;
- Actinomyces naeslundii;
- Veilonella parvula.
Условие два. В десневой борозде:
| Десневая борозда |
Оба этих условия прекрасно реализуются в зубном налете. Он так и норовит скапливаться в труднодоступных щётке местах (придесневой области, к примеру) и создает прекрасную среду, в которой мало кислорода. Для наших микроорганизмов – факультативных анаэробов – это курорт.
Окрашенный зубной налет. Особенно интенсивный цвет в придесневой области (там, где больше налета).
Эти микроорганизмы повреждают десну с помощью:
- Токсинов, которые они выделяют (экзотоксины);
- Токсинов, которые высвобождаются при гибели бактерии (эндотоксины);
- Ферментов, которые разрушают компоненты соединительной ткани десны (гиалуронидаза, коллагеназа);
- Продуктов своей жизнедеятельности (амины, аммиак, органические кислоты).
Существуют еще причины, из-за которых возникает воспаление десны. Но эти причины – это скорее факторы, которые ускоряют образование зубного налета и развитие бактерий или помогают бляшке задержаться подольше в полости рта. Другое их влияние – снижение иммунитета (и местного, и общего).
2) Факторы полости рта. Если подробнее, то этим фактором может быть:
— малое количество слюны, ее большая вязкость. Зубы хуже очищаются от налета естественным образом. Страдает местный иммунитет, ведь в слюне находятся важные противобактериальные вещества (лизоцим, иммуноглобулины).
— нарушение нагрузки на периодонт утяжеляет воспаление.
Такое нарушение есть при неправильном прикусе.
Разрушение или даже отсутствие зуба приводит к тому, что нагрузка приходится на соседние зубы. При этом также нарушается жевание. Из-за боли или если жевать на одной стороне уже, грубо говоря, нечем, оно становится односторонним. Тогда на стороне жевания зубы чрезмерно нагружены, а на противоположной не очищаются от налёта механически (твердой пищей).
Другие причины повышенной нагрузки на периодонт:
- завышение прикуса на пломбе. В итоге возникают так называемые суперконтакты в области этого зуба и его антагониста;
- неправильная конструкция протеза, когда страдают зубы-опоры;
- стираемость зубов.
— факторы, повышающие ретенцию зубного налета, среди них:
- нарушения прикуса, когда сложно добраться щеткой до неправильно стоящего зуба;
- кариозные полости II, V класса (апроксимальная, пришеечная области);
- существующие после лечения этих полостей не совсем качественные, плохо отполированные пломбы. На шероховатой поверхности лучше задержится микробная бляшка, да и чистка такой пломбы зубной щеткой не даст идеального результата.
— травмирование тканей периодонта нарушает его кровоснабжение, истощает его защитные силы. Механическое повреждение может происходить в результате:
- аномалий прикрепления мягких тканей преддверия полости рта. Это короткие уздечки губ, языка, выраженные щечные тяжи, мелкое преддверие (менее 5 мм).
Короткая широкая уздечка нижней губы травмирует периодонт зуба 41
- неправильные движения при чистке зубов, неаккуратное очищение межзубных промежутков;
3) Общие факторы понижают нашу устойчивость к атаке десны микроорганизмами.
Это и проблемы иммунитета, и общие заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз), и определенные уязвимые периоды в жизни (беременность, половое созревание). И вездесущий стресс, сопровождающий в современном мире на каждом шагу.
Мы то, что мы едим. В отношении гингивита это тоже верно. С одной стороны, если в рационе много углеводов, лучше накапливается зубной налет. С другой – недостаток витаминов в пище ухудшает защитные функции организма. Особая роль у витамина С, ведь если его мало – страдает обновление коллагеновых волокон. А это, на минуточку, целых 60% от состава соединительной ткани десны.
А еще, что немаловажно, вредные привычки. Самая грозная – курение. Оно причиняет вред не только общему, но и местному иммунитету в полости рта. Нарушается местный воспалительный ответ, кровоснабжение десны, состав десневой жидкости, увеличивается количество плохих, патогенных микроорганизмов.
Итак, с причинами разобрались. Возьмем гипотетического пациента, у которого есть одна или несколько из них. Очевидно, развитие воспаления в десне неизбежно. Каким же образом оно возникает, а затем развивается и прогрессирует? Давайте разбираться.
Десневая жидкость
Десневая жидкость – транссудат или экссудат (больше белка по сравнению с транссудатом) из соединительной ткани десны, ее кровеносных сосудов. В норме ее совсем немного – 0,5-2 мл, при воспалении эта цифра растет. Состав этой жидкости весьма разнообразен:
- Микроорганизмы;
- Лейкоциты;
- Слущенный эпителий;
- Ферменты;
- Иммуноглобулины;
- Другие компоненты сыворотки и соединительной ткани.
Логично, что ее состав определяет выполняемые ею же функции: очищает десневую борозду, обладает противомикробными свойствами и даже улучшает прикрепление эпителия к зубу.
За десневой бороздой (2) следует эпителий прикрепления (прикрепляющий, соединительный) (3).
Анатомия и функции десны человека
Прежде чем говорить про десну человека, необходимо разобраться, что собой представляют ткани, удерживающие зуб в челюсти. В анатомии они обозначаются как пародонт, являя собой соединительный материал, сформированный толстыми пучками коллагеновых волокон. Лежат нити в извилистом направлении, благодаря чему зуб крепко фиксируется в подвешенном состоянии. Эти волокна с одной стороны вцепляются в цемент зубного корня, с другой – в надкостницу альвеолярного отростка (участок челюсти, на которой расположены костные органы).
ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: какую анатомию имеет человеческий язык?
Слизистая оболочка, именуемая десной, покрывает пародонт, защищая соединительную ткань от внешнего воздействия, повреждения и инфицирования. Она выдерживает сильное жевательное давление, помогая формировать во рту пищевой комок, отправляющийся из ротовой полости в желудок.
Грань десны идет вдоль альвеолярного отростка: для него характерен более яркий цвет слизистой, поскольку ее покрывает неороговевающий эпителий, через который просвечиваются кровеносные сосуды. Что касается десны, то ее ткань светло-розового цвета, поскольку покрыта ороговевающим эпителием.
Поверхность десны неровная и напоминает апельсиновую корку из-за мелких втяжений в районе ее прикрепления к альвеолярной части. При воспалении эти неровности исчезают, из-за чего слизистая становится гладкой и блестящей.
Соединительный эпителий
Соединительный эпителий – это многослойный плоский неороговевающий эпителий (как и борозды). Образуется во время прорезывания зуба как результат слияния ротового эпителия десны (1) + первичной кутикулы эмали. Его длина совсем небольшая – от 0,25 до 1,35 мм. Интересно, что у апикального конца (тот, что ближе к эмалево-цементному соединению) его ширина может быть всего в 1-2 клетки. Но, несмотря на свои далеко не впечатляющие размеры, эпителий прикрепления выполняет ряд важных функций:
- это барьер от бактериальных бляшек;
- это доступ десневой жидкости с защитными компонентами к очагу воспаления;
- это быстрое обновление (раз в 4-8 дней), восстановление после повреждения;
- и, наконец, способность к фагоцитозу клеток эпителия (по мнению некоторых ученых).
На рисунке «Образование соединительного эпителия»: REE – первичная кутикула эмали; OE – ротовой эпителий; JE – соединительный эпителий
Именно его губит маргинальный гингивит, а затем и периодонтит. И именно с разрушением прикрепляющего эпителия связано неминуемое углубление десневой борозды (обещанный ответ на вопрос выше).
Профилактика заболеваний десен
Предотвратить болезнь проще, чем лечить, особенно после перехода недуга в хроническое течение, поэтому профилактические меры важны для сохранения здоровья десен и всей полости рта. Среди них:
- Ежедневная гигиена, включающая собственно чистку зубов, использование специальной нити (флосса) для межзубных промежутков, полоскание рта освежающими растворами, скребков для языка. Щетки, пасты и ополаскиватели подбираются индивидуально; могут иметь сугубо гигиеническое либо лечебно-профилактическое назначение (для уменьшения чувствительности эмали, кровоточивости).
- Периодическое посещение стоматолога – желательно каждые 6 месяцев, если жалоб нет и десна здоровы. Помимо общего осмотра, рекомендаций по уходу, желательно пройти процедуру профессиональной чистки у стоматолога-гигиениста. Для ликвидации зубных отложений применяется сочетание ручных (механическое удаление кюретками) и аппаратных методик, наиболее популярными из которых являются:
- обработка air-flow – подходит для удаления мягкого или незначительного количества твердого налета. На эмаль воздействует находящаяся под сильным давлением направленная струя мелкодисперсной смеси воздуха, соды, воды. Используется у детей с 2,5 лет;
Как выглядит air-flow - ультразвуковая чистка – применяется для разрушения затвердевших отложений, в том числе скопившихся в десневых карманах. Производится аппаратом с крючкообразной насадкой, через которую на обрабатываемый участок подаются ультразвуковые колебания, вызывающие разрушение налета. Используется у взрослых, детей с 14 лет.
Советы, которые помогут сохранить зубы и десны здоровыми
Помимо гигиенических мер, поддержанию здоровья в этой области способствуют:
- Сбалансированное питание. Должно включать продукты, полезные для сохранения здоровья зубов – молочные (сыр, творог, кефир), маложирные сорта рыбы, богатые клетчаткой не подвергавшиеся термообработке овощи, фрукты. Нужно меньше пить крепкие чай, кофе, отказаться от сладких газированных напитков. Для восполнения дефицита полезных веществ допускается прием правильно подобранных таблетированных форм витаминов (A, C, E, D), микроэлементов (кальций, фосфор, фтор).
- Отказ от вредных привычек – употребления алкоголя, табакокурения, грызения ногтей, других твердых предметов (ручек, семечек).
- Общее укрепление иммунитета путем закаливания, регулярных прогулок на свежем воздухе, занятий гимнастикой, соблюдения режима сна, избегания нервных перегрузок.
Здоровые десны и зубы – залог красивой улыбки на фотографиях, а также отсутствия дискомфорта в жизни. Поэтому о них нужно тщательно заботиться самостоятельно, при необходимости пользуясь помощью врачей.
Межзубные сосочки
Ряд авторов также выносит отдельным пунктом в анатомии десны межзубные сосочки (межзубную десну). Это десна, которая заполняет пространство между зубами ниже их контактного пункта. Но по своему строению это все те же части – маргинальная (вершина и края) и прикрепленная (центральная часть).
Форма межзубного сосочка может быть разной в зависимости от размера межзубного промежутка. Так, в области резцов он меньше – и межзубная десна там треугольная (на фото). У моляров ее форма больше напоминает трапецию.
Еще форма межзубной десны может изменяться в результате ее рецессии:
Или межзубного сосочка может вовсе не быть. Например, в месте тремы или диастемы этот промежуток плотно связан с альвеолярной костью (прикрепленная десна):
Раз уж анатомически десну мы по полочкам разложили, пора сказать о ее гистологии. Конечно, своих особенностей у нее полно, но в целом она, как и любая слизистая, состоит из эпителия и соединительной ткани (собственной пластинки слизистой оболочки).
Небольшая блок-схема про эпителий десны, чтобы не запутаться (галочки на том, о чем мы уже поговорили):
Пару слов о ротовом эпителии. Им покрыта вся десна со стороны языка, щек и губ. То есть, внешняя поверхность маргинальной и вся прикрепленная десна. Он является паракератинизированным, или частично ороговевающим (отличие от полностью ороговевающего – в поверхностном, роговом, слое есть остатки ядра и органелл).
На рисунке видны все его слои:
- базальный (на базальной мембране);
- шиповатый;
- зернистый;
- роговой;
- соединительная ткань.
Клетки в его составе:
- кератиноциты (эпителиоциты) – основные;
- меланоциты (на рисунке М);
- клетки Лангерганса (белая стрелка) – макрофаги;
- клетки Меркеля – тактильные рецепторы;
Ротовой эпителий – это механический, химический, водный и микробный барьер. Плюсом идут более специфичные защитные реакции: эпителий может реагировать на раздражители изменением пролиферации (начать быстрей делиться и регенерировать) или дифференцировки клеток, сигнализации или даже гибели.
Патология
Повреждения Десны
наблюдаются при переломах и вывихах зубов, при переломах челюстей, а также при операции удаления зуба. Повреждение Д. может быть нанесено хим. веществами, напр, мышьяковистой к-той при лечении пульпита; при этом может возникнуть некроз Д. Возможны термические ожоги.
Как правило, благодаря повышенной регенеративной способности слизистой оболочки полости рта повреждения заживают быстро и специального лечения не требуется. При значительном разрыве Д. на рану накладывают швы; при этом рекомендуется мягкая, нераздражающая пища.
Воспалительные процессы
, острые и хронические, могут иметь местное происхождение или быть симптомом общего заболевания организма. Воспаление десен — гингивит (см.) — может возникнуть в результате травмирующего действия неправильно изготовленного протеза, нависающего края пломбы, зубного камня; патологический процесс при этом может приобретать характер острого воспаления, гипертрофии или атрофии. Так, нередко как реакция на хроническую травму происходит разрастание грануляций, которые частично или полностью покрываются тонким слоем эпителия, приобретая вид грибовидных образований,— десневые полипы.
Воспаление Д. возникает при перикороните, периодонтите (см.), периостите и остеомиелите челюстей (см. Челюсти); Д. становится отечна, гиперемирована, болезненна. Д. всегда вовлекается в процесс при пародонтозе (см.).
Гиперемия и синюшность десневого края, а также язвенно-гангренозные изменения возникают при C-авитаминозе (см. Цинга).
Десна, как и вся слизистая оболочка полости рта, реагирует на многие патол, процессы в организме, при этом часто возникает гингивит, как симптом какого-либо общего заболевания.
Нередко первыми признаками болезней системы крови являются геморрагические, язвенно-некротические, гиперпластические процессы в Д. У больных с жел.-киш. болезнями в связи с повышенным содержанием гистамина в сыворотке крови отмечается стойкое расширение капилляров Д., что способствует возникновению в ней хрон, воспаления. Некоторые коллагеновые болезни (системная красная волчанка, склеродермия и др.) сопровождаются катаральным воспалением Д. При некоторых болезнях сердечно-сосудистой системы, лучевых поражениях челюстно-лицевой области появляется некроз слизистой оболочки полости рта, который обычно начинается с десневого края.
Туберкулезное поражение
Д. иногда наблюдается при активной форме туберкулеза легких. При этом на Д. появляются небольшие серо-желтого цвета бугорки; при их распаде образуются болезненные поверхностные изъязвления неправильных очертаний с как бы изъеденными, изрытыми краями, десневой край сравнительно скоро становится неровным, иногда эпителий дна физиол. десневого кармана теряет связь с зубом, образуется патол, десневой карман, обнажаются шейки зубов. Туберкулезная волчанка при локализации на слизистой оболочке полости рта, по данным Г. А. Васильева и И. Г. Лукомского, вызывает также изменение в костной ткани альвеол, напоминающее картину пародонтоза.
Сифилис
проявляется на Десне во всех трех периодах. Твердый шанкр возникает чаще в области фронтальных зубов, иногда в виде пятна небольшого размера карминно-красного цвета; при этом наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов. Элементы вторичного периода сифилиса на слизистой оболочке полости рта — пятнистая сыпь, представленная папулами, реже розеолами. Третичный период сифилиса характеризуется появлением фокусно расположенных бугорков, обычно в области двух — четырех зубов, но в процесс может вовлекаться и более значительный участок; слизистая оболочка утолщается, краснеет, становится бугристой.
Актиномикотический процесс
в Д. развивается вследствие внедрения грибка через патол, десневой карман; изолированного поражения Д. не наблюдается, обычно развивается актиномикоз мягких тканей полости рта.
Рис. 1. Твердая фиброма десны (указана стрелкой). Рис. 2. Фиброматозное разрастание десны (указано стрелкой).
Новообразования
. На Д. чаще наблюдается доброкачественная опухоль на ножке — эпулис (см.). К доброкачественным опухолям относится также фиброма Д. (рис. 1). Фиброматоз десен отличается от фибромы диффузным характером разрастания фиброзной соединительной ткани, распространением процесса на десны в целом; иногда заболевание ограничивается несколькими зубами (рис. 2), чаще на обеих челюстях. Фиброматозные разрастания могут покрывать значительную часть коронок зубов, мешать смыканию зубов, жеванию. В отличие от гипертрофического гингивита, фиброматозные десны плотны, признаки воспаления отсутствуют.
На Десне может быть выявлена раковая язва, как правило, чаще всего возникающая в результате раковой опухоли челюсти (см. Челюсти); в отличие от язвы воспалительного происхождения, она безболезненна, без тенденции к эпителизации.
