Самым распространенным стоматологическим заболеванием в мире, по статистике, является кариес зубов. В зависимости от части зуба, которая поражена кариозным процессом, он делится на разные виды. Большинство пациентов обращаются к стоматологу при кариесе дентина. В чем особенности этой формы заболевания, как ее лечат, расскажем в статье.
В этой статье
- Строение зуба и виды кариозного поражения
- Кариес дентина зубов и его особенности
- Как болит зуб при кариесе дентина?
- Изолированный кариес дентина: в чем его особенности
- Основные методы диагностики
- Как осуществляется лечение кариеса дентина?
- Профилактика кариеса дентина постоянных и молочных зубов
Строение зуба и виды кариозного поражения
Зуб состоит из нескольких частей. Сверху он покрыт твердой минерализованной эмалью, под ней располагается дентин, еще глубже — корень зуба и пульпа. Кариес представляет собой патологический процесс, который сопровождается деминерализацией и размягчением твердых зубных тканей с последующим образованием кариозной полости. Процесс может поражать любую часть зуба, в зависимости от этого выделяют кариес эмали, дентина или цемента.
Для кариозного поражения эмали характерны такие симптомы, как ее размягчение, появление белого или коричневого пятна, шероховатость, иногда кариозная полость расположена в эмали. Если поражение затрагивает костную ткань зуба, которая составляет его основную массу, в этом случае говорят о кариесе дентина. Для такой формы поражения характерно образование кариозной полости непосредственно в дентине.
Кариес цемента затрагивает корень зуба и способствует его оголению. Он часто возникает при заболеваниях десен, когда нет плотного соприкосновения между зубом и десной.
Органический матрикс дентина –
Органический матрикс дентина располагается между дентинными трубочками (в интертубулярном дентине). Он состоит из коллагеновых фибрилл и расположенного между ними аморфного вещества. Интересным является то, что направление коллагеновых фибрилл и их структура – будут отличаться в плащевом и околопульпарном слоях дентина. Это связано с тем, что в ходе первичного дентиногенеза сначала вырабатывается органический матрикс именно плащевого дентина, и только уже потом – матрикс околопульпарного дентина.
В плащевом дентине будут преобладать волокна, идущие в радиальном направлении, параллельно ходу канальцев («волокна Корфа»). Но особенностью волокон Корфа является не только их направленность, но и то, что они будут состоять из достаточно толстых фибрилл, объединенных в конусовидно-суживающиеся пучки. Причем стоить уточнить, что радиально-параллельное направление волокон Корфа больше характерно для той части плащевого дентина, которая ближе всего к окклюзионной поверхности коронки зуба. А на боковых поверхностях коронки и в области корня – волокна Корфа приобретают все более косое направление.
Как мы уже сказали выше – матрикс околопульпарного дентина образуется позже, чем плащевого. Одонтобласты в этот период синтезируют намного более тонкие фибриллы, которые переплетаются друг с другом (см.рис.ниже). Эти волокна будут располагаться тангенциально, т.е. они отходят от дентинных канальцев почти под прямым углом (их называют «волокна Эбнера»). Но коллагеновые волокна не являются единственным компонентом органического матрикса дентина, и нельзя забывать про окружающее их аморфное вещество.
Коллагеновые фибриллы в околопульпарном дентине –
Аморфное вещество –
Коллагеновые волокна со всех сторон окружает основное аморфное вещество, которое состоит преимущественно из гликозаминогликанов (хондроитинсульфатов). Помимо них в состав органического матрикса входят большое количество неколлагеновых протеинов (их доля составляет около 20% от органического матрикса дентина). Аморфное вещество также содержит и протеогликаны, которые образуются в результате соединения хондроитинсульфатов и неколлагеновых протеинов.
Неколлагеновые протеины играют важную роль в процессах минерализации дентина. Ниже мы перечислили основные их разновидности –
- кальций-связывающие протеины,
- костные морфогенетические протеины (BMP),
- гликопротеины (фибронектин, остеонектин),
- кальциевая АТФаза и алкалиновая фосфатаза,
- коллагеназы и коллагенусваивающие энзимы, необходимые для перестройки органического матрикса.
В органической основе дентина идентифицированы также липиды (гликолипиды и фосфолипиды), вероятно, участвующие в минерализации матрикса.
Нервные волокна –
Безмиелиновые нервные волокна проникают в дентин из периферических отделов пульпы, причем их можно выявить только в предентине (они проникают в него на глубину нескольких микрометров, и лишь редкие волокна – на глубину от 100 до 200 мкм). Кроме того нервные волокна обнаруживаются не во всех, а только в некоторых дентинных канальцах. В более периферических слоях дентина нервные окончания вообще отсутствуют, а в формировании болевых импульсов главную роль в данном случае играет дентинная жидкость (изменение гидродинамических условий).
Кариес дентина зубов и его особенности
Дентин представляет собой твердую костную ткань, которая расположена между зубной эмалью и корнем и составляет основу зуба. Хотя дентин является твердым веществом, он обладает рыхлой структурой, содержит много органических компонентов и без надежной защиты зубной эмали легко разрушается под воздействием кислоты, которую вырабатывают бактерии. Если кариозный процесс уже затронул дентин, заболевание будет развиваться быстрее, чем при кариесе эмали.
Для кариеса дентина характерны такие признаки:
- образование кариозной полости (если при поражении эмали полости может не быть, то при кариесе дентина в зубе всегда есть дырка);
- зубная боль (как правило, кариозное поражение костной ткани зуба сопровождается болевыми ощущениями — сначала как реакция на горячее, холодное, кислое, сладкое, а при более глубоком поражении — как самостоятельная боль);
- неприятный запах изо рта (он возникает как результат процессов гниения, происходящих в кариозной полости);
- дискомфорт при жевании (возникает, если кариозная полость располагается на жевательной или контактной поверхности зубов);
- трудности при использовании зубной нити (при чистке межзубных промежутков нить застревает, рвется или повреждается);
- изменение цвета зуба (приобретает желтоватый или коричневатый оттенок).
Любой из этих симптомов, а особенно совокупность признаков, с большой долей вероятности указывает на поражение дентина кариесом и требует обращения к стоматологу.
Состав зрелого дентина
- Неорганические вещества – фосфорнокислые соли магния и кальция (70 %);
- органические вещества – коллаген первого типа (20 %);
- вода (10 %).
Дентин выглядит как пучки коллагеновых волокон, содержащих минерализованное межклеточное вещество. Пучки пронизаны дентинными канальцами с отростками одонтобластов, или отростками Томса. На разных участках волокна располагаются по-разному. В наружном, или плащевом, дентине преобладают образования радиального направления, во внутреннем – тангенциального.
Как болит зуб при кариесе дентина?
Для разных стадий кариеса характерны разные виды боли. При поражении дентина выделяют стадии среднего и глубокого кариеса. В первом случае кариозная полость расположена ближе к эмали, при глубокой стадии — она максимально приближена к области зубных нервов.
Для средней стадии кариеса дентина характерна болевая реакция в ответ на температурные или вкусовые раздражители, боль быстро проходит, а промежутки без болевых ощущений довольно продолжительные.
Если кариес в стадии глубокого поражения дентина, для него характерна интенсивная длительная боль с короткими промежутками без болевых ощущений.
Наиболее опасен глубокий кариес, потому что в любой момент он может осложниться пульпитом, периодонтитом, гнойным воспалением, распространением инфекции за пределы зубных тканей. Но и средний в любой момент может перейти в стадию глубокого, поэтому при зубной боли любого характера надо как можно быстрее обратиться к стоматологу.
Развитие цемента (цементогенез) –
Образование цемента происходит в два этапа. На 1 этапе происходит синтез органического матрикса (цементоида или первичного цемента). На 2 этапе происходит минерализация цементоида – с образованием вторичного цемента. Давайте рассмотрим, как все это происходит.
Сначала клетки зубного сосочка (в результате индуцирующего влияния эпителиального влагалища) – дифференцируются в одонтобласты корня, которые и образовывают дентин корня. Далее цементобласты зубного мешочка начинают продуцировать органический матрикс цемента (цементоид), а также коллагеновые волокна и основное аморфное вещество. В результате цементоид откладывается на поверхности дентина корня – в виде высокоминерализованного бесструктурного слоя «Хоупвелла-Смитта» (этот слой способствует прочному прикреплению цемента к дентину корня).
Далее первым образуется первичный цемент, не содержащий клеток. Он медленно откладывается по мере прорезывания зуба, покрывая 2/3 поверхности корня (ближе к коронковой части зуба). Далее происходит минерализация цементоида, которая связана с отложением фосфатов и карбоната кальция. Этот процесс идет волнами, и далее в апикальной трети корня и зоне фуркации – образуется клеточный, т.е. вторичный цемент. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!
Источники:
1. Высшее профессиональное образование автора в стоматологии, 2. The European Academy of Paediatric Dentistry (EU), 3. «Анатомия зубов человека» (Гайворонский, Петрова). 4. «Терапевтическая стоматология» (Политун, Смоляр), 5. «Гистология органов ротовой полости» (Глинкина В.В.).
Изолированный кариес дентина: в чем его особенности
Иногда в дентине постоянного зуба образуются очаги поражения, обширные кариозные полости при сохранении целостности эмали. Так развивается изолированный, атипичный кариес. Его отличие от классической формы в том, что кариозное поражение не затрагивает эмаль, а сразу переходит на дентин.
Это происходит, например, в тех случаях, когда человек долгое время в целях профилактики употребляет препараты фтора. Это приводит к укреплению эмали, расположенной поверх пораженного дентина, и как бы «запечатывает» патологический процесс внутри зуба.
Текст книги «Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие»
Глава 5 Гистология зубов и окружающих их тканей
5.1. Твердые ткани зуба
5.1.1. ДентинДентин (dentinum) –
ткань, образующая основную массу зуба и определяющая его форму. У человека дентин в области коронки покрыт эмалью, а в области корня – цементом. Таким образом, в здоровом зубе дентин нигде не соприкасается с внешней средой и тканями, окружающими зуб. Как и эмаль, зрелый дентин – другая окостеневшая ткань зуба. По своему образованию, структуре и физиологическим особенностям дентин, скорее всего, ближе к компактной грубоволокнистой костной ткани, но отличается от нее большей твердостью и отсутствием клеток. Дентин и кость объединяют некоторые похожие свойства:
– рост путем присоединения (аппозиции);
– наличие каналикулярной системы, содержащей отростки клеток, а также специализированной внеклеточной жидкости и минерализующих пузырьков матрикса;
– строение органического матрикса из коллагенов. Вместе с тем, между этими двумя тканями очевидны явные
различия.
Основные особенности дентина:
– дентин происходит из эктомезенхимы (клеток краниальной части нервного гребешка);
– дентин восстанавливается и видоизменяется в течение всей жизни индивидуума;
– дентин – это бесклеточная ткань (содержит только отростки одонтобластов), не имеющая кровеносных сосудов;
– одонтобласты участвуют и в образовании, и в минерализации органической основы дентина.
Физические свойства и химический состав.
Дентин имеет светло-желтую окраску, обладает некоторой эластичностью, он прочнее кости и цемента, но в 4–5 раз мягче эмали. Высокая твердость дентина объясняется наличием в нем большого количества минеральных солей, содержание которых доходит до70-80 %, в то время как остальные 20–30 % составляют органические вещества (12–18 %) и вода (8-12 %). В связи с этим в зрелом дентине выделяют органический и неорганический компоненты (матриксы).
Органический матрикс
дентина состоит из коллагена. Под электронным микроскопом видны довольно крупные волоконца с аксиальной периодичностью 600–700 нм, характерные для коллагена 1 – го типа. это генетически специфичная форма коллагена, находящаяся в наиболее окостеневших тканях (дентин, кость, цемент).
В дентине коллагеновые волокна ориентированы беспорядочно, как в плотной неоформленной соединительной ткани. Лишь у дентиноэмалевой границы – в плащевом дентине волокна характеризуются регулярностью, точной организацией и ориентацией.
Коллагеновые волокна матрикса дентина погружены в основное аморфное вещество, состоящее из таких гликозаминогликанов, как хондроитинсульфаты. Последние могут соединяться с неколлагеновыми протеинами, в результате чего образуются протеогликаны – главные составляющие матрикса дентина.
Около 20 % органического матрикса дентина составляют неколлагеновые протеины, играющие определенную роль при минерализации дентина:
– протеины, богатые гамма-карбоксиглутаминовой кислотой;
– протеины, связывающие кальций;
– костные морфогенетические протеины;
– гликопротеины: фибронектин, остеонектин и, возможно, дентинонектин;
– протеины, соединенные с мембранами: кальциевая АТФаза и алкалиновая фосфатаза;
– коллагеназы, а также коллагенусваивающие энзимы, необходимые для перестройки и изменения органического матрикса.
В органической основе дентина идентифицированы также липиды (гликолипиды и фосфолипиды), вероятно, участвующие в минерализации матрикса.
Неорганический матрикс
дентина, как и кости, цемента и эмали, состоит в основном из фосфата кальция в форме кристаллов гидроксиапатита, которые в дентине мелкие, тонкие, иглообразные.
Данные электронной трансмиссионной микроскопии позволили установить, что эти кристаллы находятся как внутри коллагеновых волокон, так и между ними. В состав неорганического матрикса дентина в небольшом количестве входят фторид кальция (фторапатит), карбонат кальция, магний и натрий.
5.1.1.1. Строение дентина
Дентин состоит из основного вещества и множества тонких дентинных канальцев (canaliculi dentales), пронизывающих основное вещество (рис. 89).
Рис. 89. Схема строения дентина и периодонта (по Р. Крстичу).
1 – волокна Томса; 2 – одонтобласты; 3 – предентин; 4 – дентин; 5 – клеточный цемент; 6 – бесклеточный цемент; 7 – волокна периодонтальной связки; 8 – кровеносные сосуды периодонта; 9 – костная альвеола; 10—зернистый слой Томса (интерглобулярный дентин); 11 – альвеоло-десневые связки; 12 – десна; 13 – эмаль; 14 – эпителий десны.
Дентинные канальцы обеспечивают трофику дентина и представляют собой тонкие конусообразные трубочки диаметром от 1 до 3–4 мкм, идущие в радиальном направлении от пульпы зуба к эмали или цементу. Они шире во внутренних отделах дентина и постепенно суживаются кнаружи.
Количество дентинных канальцев неодинаково в различных отделах дентина. В связи с радиальным направлением по отношению к полости зуба канальцы во внутренних отделах дентина (вблизи пульпы) лежат более тесно: на 1 мм2 дентина здесь приходится 50 000-75 000 дентинных канальцев, а ближе к периферии – от 15 000 до 30 000 канальцев. В коронке зуба их больше, чем в корне. В молярах на 1 мм2 поверхности дентина их приходится в 1,5 раза меньше, чем в резцах.
Дентинные канальцы в коронке S-образно изогнуты, а в области корня зуба они почти прямые и идут перпендикулярно к оси зуба.
В толще дентина канальцы ветвятся и отдают боковые отростки, анастомозирующие между собой (рис. 90).
Рис. 90. Топография дентинных канальцев в околопульпарном дентине (сканограмма)
1 – дентинные канальцы; 2 – волокна Томса; 3 – коллагеновые волокна органической матрицы дентина; 4 – пограничная пластинка (оболочка Неймана).
Особенно четко ветвления канальцев видны у дентиноэмалевой и дентиноцементной границы, где каждый из них делится на несколько терминальных ветвей. В некоторых случаях канальцы могут пересекать дентиноэмалевую границу, проникая в толщу эмали и образуя эмалевые веретена.
Благодаря наличию огромного числа трубочек, пронизывающих дентин, последний обладает высокой проницаемостью. Это обстоятельство имеет клиническое значение, обусловливая быструю реакцию пульпы на повреждение дентина.
Окружающее канальцы основное вещество является более уплотненным (гиперминерализованным) и однородным, чем вещество в промежутках между ними. В связи с этим выделяют перитубулярный (вокруг трубочный) и интертубулярный (межтрубочный) дентин.
Перитубулярный дентин представляет собой слой дентина, непосредственно окружающий каждую дентинную трубочку, образуя ее стенку (рис. 91).
Рис. 91. Электронная сканограмма участка дентина.
1 – отверстия дентинных канальцев; 2 – перитубулярный дентин; 3 – интертубулярный дентин.
Толщина слоя перитубулярного дентина у пульпарного конца трубочки составляет около 40–50 нм, а у дентиноэмалевой границы – 500–700 нм. В этом дентине более высокое (на 35–40 %) содержание минеральных веществ, чем в интертубулярном дентине. Количество органических веществ в перитубулярном дентине минимально, так как при декальцинации он почти полностью исчезает. Поэтому при кариесе в ходе деминерализации дентина перитубулярный дентин подвергается интенсивному разрушению, что приводит к расширению трубочек и увеличению его проницаемости.
Интертубулярный дентин в процессе развития зуба образуется первым как в плащевом, так и в околопульпарном дентине. Он состоит в основном из обызвествленных коллагеновых фибрилл диаметром 100–200 нм, при этом кристаллы гидроксиапатита расположены вдоль оси фибрилл.
Содержимое дентинных трубочек разнообразно:
– отростки одонтобластов (волокна Томса);
– безмиелиновые нервные волокна;
– тканевая дентинная жидкость;
– необызвествленные коллагеновые фибриллы (интертубулярные фибриллы);
– кристаллы гидроксиапатита.
Некоторые из этих веществ вовлечены в сенсорную функцию дентина, другие – участвуют в перестройке органической матрицы его. Изнутри стенка дентинной трубочки выстлана тонкой пленкой органического вещества – пограничной пластинкой (мембраной, или оболочкой, Неймана), проходящей по всей длине дентинной трубочки и содержащей высокие концентрации гликозаминогликанов. Трубочки могут служить проводниками различных необходимых для восстановления дентина веществ, клеточных остатков от дегенерировавших одонтобластов, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Последние могут достигать пульпы, вызывая то или иное повреждение ее.
Отростки одонтобластов, являясь непосредственным продолжением апикальных отделов их клеточных тел, как правило, тянутся по всей длине дентинных трубочек, заканчиваясь у дентиноэмалевой границы. Они содержат мало органелл, но значительное количество элементов цитоскелета, а также пузырьков, лизосом и полиморфных вакуолей. Боковые ветви отростков многочисленны в предентине и внутренних отделах дентина (в 100–200 мкм от границы с пульпой), их мало в средних его отделах и вновь много на периферии. Ветви образуют контакты с ответвлениями соседних одонтобластов, что может играть существенную роль в передаче питательных веществ и ионов, а также способствовать распространению микроорганизмов и кислот при кариесе.
Нервные волокна, направляющиеся в дентин из периферических отделов пульпы, проникают в него обычно на глубину нескольких микрометров, отдельные волокна – на 100–200 мкм. Часть волокон уже в предентине делится на многочисленные ветви; другие проходят внутри дентинных трубочек вдоль отростка одонтобласта или имеют спиральный ход, оплетая его и изредка формируя ответвления, идущие под прямым углом к трубочкам. Нервные волокна обычно тоньше отростков одонтобластов и местами образуют с ними соединения типа плотных и щелевых контактов. Большинство исследователей считают, что нервные волокна в дентинных трубочках влияют на эффективность деятельности одонтобластов, т. е. являются эфферентными, а не воспринимают изменения окружающей их среды.
Основное вещество дентина, расположенное между дентинными канальцами, имеет фибриллярную структуру и состоит из коллагеновых волокон и однородного цементирующего их вещества (рис. 9 2).
Рис. 92. Электронная сканограмма деминерализованного участка околопульпарного дентина.
1 – коллагеновые волокна органического матрикса; 2 – отверстия дентинных канальцев.
Расположение коллагеновых волокон и их структура изменяются в разных отделах дентина. В связи с этим различают два слоя дентина: наружный, или плащевой (мантийный) дентин и внутренний, или околопульпарный дентин. В плащевом дентине преобладают волокна, идущие в радиальном направлении (волокна Корфа), параллельно ходу канальцев. это расположение сохраняется ближе к окклюзионной поверхности коронки зуба, а на боковых поверхностях коронки и в области корня радиальные волокна приобретают все более косое направление.
Плащевой дентин нерезко переходит в околопульпарный, в котором наряду с радиальными волокнами имеется большое количество волокон, расположенных параллельно поверхности пульпы. Матрикс плащевого дентина менее минерализован, чем матрикс околопульпарного дентина, и содержит относительно меньше коллагеновых волокон.
В околопульпарном дентине волокна располагаются тангенциально (волокна Эбнера) и почти под прямым углом к дентинным канальцам.
Расположение волокон эбнера в околопульпарном дентине совпадает с расположением дентинных пластинок – слоев дентина, отлагающихся изнутри, со стороны пульпы, в процессе развития зуба. Выражением ритмичности роста и слоистого отложения дентина являются контурные линии Оуэна и ростовые линии эбнера.
Линии Оуэна идут обычно под прямым углом к дентинным канальцам и соответствуют периодам покоя в деятельности одонтобластов. В этот период происходит менее интенсивное обызвествление вещества дентина и образование очень мелких интерглобулярных пространств (рис. 93).
В молочных зубах и первых постоянных молярах нередко видна контурная (неонатальная) линия, отделяющая слой дентина, образовавшегося в пренатальный период жизни, от дентина, который возник после рождения. По мнению B. Оrban [72, 73], эта линия соответствует неполностью обызвествленному дентину, возникшему в первые 2 нед после рождения в связи с расстройством обмена в период приспособления новорожденного к резким изменениям среды и питания.
Число линий Оуэна может увеличиваться при патологических состояниях организма (длительные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, нестабильное питание и т. п.).
Рис. 93. Микрофотография продольного среза зуба (из Л. И. Фалина).
1 – линии Оуэна; 2 – дентинные трубочки.
Более тонкие линии Эбнера, направленные почти перпендикулярно к дентинным трубочкам, располагаются ближе друг к другу, чем линии Оуэна с периодичностью в коронке около 18–20 мкм. Между линиями Эбнера находятся линии, расстояние между которыми обычно постоянное (около 4–5 мкм) в зависимости от местоположения – в верхушке или в корне зуба. Предполагают, что последние отражают дневную ритмичность в образовании дентина, а линии эбнера соответствуют 5-суточному циклу формирования органического матрикса дентина, т. е. периодам меньшей минерализации основного вещества дентина.
Вторичный и третичный дентин.
Дентин, отлагающийся в зубах взрослого человека в течение его жизни, называется вторичным (регулярным, или физиологическим) репаративным дентином (рис. 94).
Помимо более медленного темпа образования, он отличается от первичного дентина (возникшего в процессе эмбрионального развития зуба) менее правильной структурой. Это выражается в изменении хода и числа дентинных канальцев и коллагеновых волокон с более низкой степенью минерализации. Наиболее активно отложение вторичного дентина происходит в боковых стенках и в крыше пульпарной камеры, а в многокорневых зубах – в ее дне. В связи с этим с возрастом форма пульпарной камеры изменяется: менее выступающими становятся рога пульпы, а объем ее сокращается. Интенсивность отложения вторичного дентина у мужчин выше, чем у женщин; с возрастом она снижается. Толщину слоя вторичного дентина можно использовать в качестве одного из показателей для оценки дентального возраста индивидуума.
Рис. 94. Микрофотография вертикального шлифа моляра нижней челюсти.
1 – вторичный (репаративный) дентин; 2 – вестибулярный рог пульпы; 3 – язычный рог пульпы; 4 – дентин; 5 – эмаль; 6 – полость зуба.
Продукция вторичного дентина резко усиливается при разрушении или стирании эмали и обнажении дентина (кариес, повышенная стираемость зубов, воздействие химических веществ и т. д.). При этом в участках пульпы, соответствующих области повреждения зуба, отмечается отложение более или менее значительных масс заместительного дентина, которые могут вдаваться в полость зуба и изменять ее конфигурацию. Такой дентин называют третичным (иррегулярным). В отличие от вторичного дентина, который полностью выстилает поверхность пульпы, обращенную к дентину, образование третичного дентина происходит более или менее локально, т. е. только в местах наиболее сильного воздействия неблагоприятного фактора (рис. 95).
Основная функция третичного дентина – защита пульпы зуба от распространения внутрь бактерий, токсинов и т. п. Он может образоваться в любом участке стенки полости зуба, но наиболее часто появляется в области рогов пульпы. По своему строению (наличие остеобластов, неправильный ход дентинных канальцев или даже отсутствие их, слабая минерализация) он стоит ближе к кости и поэтому некоторыми авторами называется остеодентином. В полости зуба у лиц пожилого возраста в норме также обнаруживаются фокусы остеодентина, которые могут значительно изменять конфигурацию полости, вплоть до полной ее облитерации.
Рис. 95. Топографические особенности третичного дентина (схема).
1 – эмаль; 2 – дентин; 3 – полость зуба; 4 – дефект в области шейки зуба; 5 – третичный дентин; 6 – дефект эмали (кариес).
Дентикли.
В пульпе зуба иногда наблюдаются тела округлой или неправильной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной ткани, которые получили название дентиклей, или камней пульпы. По своему положению в пульпе они делятся на свободные, т. е. лежащие непосредственно в пульпе; пристеночные, сохраняющие связь со стенкой зуба; интерстициальные, которые возникают при обрастании свободного или пристеночного дентикля новыми слоями вторичного дентина (рис. 96).
В результате дентикль оказывается замурованным в стенке зуба (этот процесс чаще наблюдается в корне зуба, ближе к его верхушке). В зависимости от структуры принято различать высокоорганизованные (канализированные) и низкоорганизованные (лишенные канальцев) дентикли. Источниками их образования являются одонтобласты. Как отмечалось, дентикли имеют строение дентина или дентиноподобной ткани, поэтому они носят название истинных дентиклей, в отличие от ложных дентиклей, представляющих собой очаги ограниченного обызвествления в ткани пульпы.
Размеры дентиклей весьма непостоянны – от едва заметных зерен до 2–3 мм в диаметре. В результате своего роста дентикли могут сливаться друг с другом, заполняя собой всю полость зуба или каналы корней, препятствуя эндодонтическим манипуляциям. Сдавливая нервные волокна пульпы, дентикли могут вызывать боли пульпитного характера. Причины их образования недостаточно ясны. Дентикли встречаются как в зубах у лиц пожилого возраста, так и в зубах молодых людей и даже в зубных зачатках до их прорезывания [42, 61].
Рис. 96. Топография дентиклей в пульпе зуба (схема).
1 – эмаль; 2 – дентин; 3 – интерстициальные дентикли; 4 – свободные дентикли; 5 – пристеночные дентикли; 6 – пульпа зуба.
5.1.1.2. Возрастные изменения дентина
Дентин – живая ткань, продуцируемая непрерывно на протяжении всей жизни. Образование вторичного, а затем и третичного дентина ведет с возрастом к уменьшению размеров, объема полости зуба – процессу, называемому клиницистами рецессией пульпы. Кроме того, в зубах пожилых людей отмечаются участки дентина, в которых соли извести откладываются не только в основном веществе, но и в дентинных канальцах и отростках дегенерирующих одонтобластов. В результате происходит облитерация («физиологический» склероз), т. е. полное закрытие просвета некоторых групп дентинных трубочек, при этом показатели преломления канальцев и основного вещества выравниваются и такие участки выглядят прозрачными. Эти участки называют склеротическим (прозрачным) дентином. Такой дентин образуется также при кариесе или повышенной стираемости зубов («патологический» склероз), что можно рассматривать как защитную реакцию зуба на действие дестабилизирующих факторов, которая предохраняет пульпу от раздражения и проникновения в нее инфекции (рис. 97).
Рис. 97. Микрофотография вертикального шлифа резца нижней челюсти.
1 – эмаль; 2 – дентин; 3 – мертвые пути в дентине; 4 – склеротический дентин; 5 – репаративный дентин; 6 – полость зуба.
Образование прозрачного дентина чаще начинается в апикальной части корня и медленно прогрессирует в направлении коронки.
Обычно минерализация происходит сначала в периодонто-бластическом пространстве, а затем захватывает отросток одонтобласта, реже наоборот.
Вследствие того, что склерозирование дентина снижает его проницаемость, оно может продлить период жизнеспособности пульпы. Облитерация дентинных трубочек приводит также к снижению чувствительности зуба.
С возрастом, особенно при повышенной стираемости зубов, нередко наблюдаются также гибель части одонтобластов и их отростков и закупорка внутренних концов соответствующих дентинных канальцев третичным дентином. Содержимое таких канальцев распадается, а полости канальцев заполняются воздухом или другими газообразными веществами. Вследствие этого на шлифах зуба группы таких канальцев в проходящем свете выглядят черными (рис. 98).
Е. Fish [51] назвал группы таких канальцев «мертвыми путями». Чувствительность дентина в этих участках снижена.
В большинстве случаев «мертвые пути» со стороны пульпы, как отмечалось, закрываются посредством образования иррегулярного третичного дентина.
Рис. 98. Микрофотография участка дентина.
1 – околопульпарный дентин; 2 – пульпа; 3 – третичный дентин; 4 – «мертвые пути» дентина.
5.1.1.3. Морфология дентина в клиническом аспекте
«Мгновенная» реакция пульпы на повреждение дентина обусловлена наличием системы дентинных трубочек, которые могут стать путями для вторжения микроорганизмов, способствуя быстрому распространению кариозного процесса. Показано, что в тех случаях, когда незащищенной эмалью остается 1 мм2 поверхности дентина, разрушается около 30 000 одонтобластов. Через незащищенный дентин могут проникать токсины, лекарственные препараты и химические реагенты, а рецепторный аппарат пульпы оказывается уязвим и для термических воздействий. Наибольшей чувствительностью дентин обладает в области дентиноэмалевого соединения.
При деминерализации дентина отмечается разрушение дентинных отростков одонтобластов. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализованного дентина. По периферии кариозной полости по направлению к пульпе зуба дентинные канальцы расширяются и деформируются. Ближе к полости зуба располагается слой уплотненного прозрачного дентина со значительно суженными дентинными канальцами.
Морфологию дентина необходимо учитывать при определении тактики лечения дефектов твердых тканей зубов как кариозного, так и некариозного происхождения.
Одним из важных клинических этапов при лечении кариеса является удаление размягченного и измененного по цвету (пигментированного) дентина различными стоматологическими инструментами (экскаваторы, боры и т. п.). Исключение составляет лечение глубокого кариеса. В этих случаях на дне полости коронки оставляют пигментированный дентин и на него помещают лечебные прокладки, содержащие гидроксид кальция (кальмицин), цинк-эвгеноловую пасту и другие материалы на несколько недель или месяцев. В течение этого периода клетки пульпы посредством цитодифференцировки становятся одонтобластами, а последние формируют репаративный дентин, после чего врач-стоматолог может убрать пигментированный дентин, не опасаясь вскрытия полости зуба.
Основные методы диагностики
Самостоятельное определение кариеса дентина возможно по болевым ощущениям и другим неприятным симптомам. Однако точный диагноз может поставить только врач, проведя полноценную стоматологическую диагностику. Она включает основные и дополнительные методы исследования.
К основным методам диагностики при кариесе дентина относят следующие:
- Зондирование — с помощью острого зонда врач определяет наличие и глубину кариозных полостей. Если дно полости имеет мягкую структуру и светло-коричневый цвет, это может говорить об остром течении кариеса. Плотный пигментированный дентин в области дна — о хронической форме заболевания. Также с помощью зондирования можно обнаружить свисающие края зубной эмали, сколы на ней, по локализации боли при зондировании определить глубину кариозного поражения.
- Перкуссия — постукивание по зубам пинцетом или обратной стороной стоматологического зонда.
- Пальпация — ощупывание.
Эти методы применяются для определения жизнеспособности пульпы, что особенно важно при дифференциальной диагностике.
К дополнительным методам исследования относят:
- Термометрию — измерение температуры зубных тканей.
- Электроодонтометрию — исследование пульпы с помощью электротока.
А такие методы используются для оценки состояния пульпы:
- Рентгенография — рентгеновский снимок зуба помогает определить точное местоположение кариозной полости, ее глубину.
- Трансиллюминация — метод просвечивания широко используется при диагностике скрытого кариеса дентина, например, при изолированной, атипичной форме протекания. При просвечивании здоровые ткани выглядят прозрачными, а пораженные кариесом создают эффект тени.
Когда врач поставил предварительный диагноз на основе вышеперечисленных методов, может потребоваться дифференциальная диагностика кариеса дентина с другими видами стоматологических заболеваний — кариеса эмали, пульпита, периодонтита.
Топография цемента в области шейки зуба –
Существует 3 варианта соединения цемента и эмали зуба. Оно может быть либо «стык в стык», либо цемент может немного заходить на эмаль, либо может присутствовать полоска обнаженного дентина (рис.8). Исследования показали, что эмаль и цемент граничат «стык в стык» – только в 30% случаев. При этом 60% зубов имеют наслоение цемента на край зубной эмали (рис.9), а полоска обнаженного дентина встречается в 10% случаев.
Варианты эмалево-цементной границы (схема и гистология) –
Рис.8, где 1 – эмаль, 2 – дентин, 3 – цемент, и варианты соединения эмали и цемента (I – цемент частично заходит на зубную эмаль; II – цемент стыкуется с эмалью, III – цемент не доходит до эмали зуба).
Как осуществляется лечение кариеса дентина?
Лечение среднего кариеса дентина и кариозного поражения в глубокой стадии проводится только оперативным путем через препарирование кариозной полости. На любой стадии такого кариеса при лечении будут возникать болевые ощущения, поэтому в большинстве случаев используется местная анестезия.
Стоматологическое лечение кариеса дентина проходит в несколько этапов:
- Очистка поверхности зуба от налета и зубного камня.
- Подбор оптимального цвета пломбы, который будет максимально совпадать с натуральным оттенком зубов.
- Обезболивающий укол с анестезирующим препаратом в область зуба, который требует лечения. Для уменьшения болезненности зону укола смазывают гелем-анестетиком.
- Изоляция зуба от слюны и соседних зубов при помощи латексной накладки — коффердама.
- Препарирование полости с помощью бормашины. Стоматолог удаляет очаг поражения кариесом: выравнивает края эмали, которые свисают над полостью, снимает размягченный и пигментированный слой дентина, формирует правильную полость для удобного и качественного пломбирования.
- Промывка, обработка антисептиками и просушка полости после препарирования.
- Протравка кислотой и нанесение адгезива являются важным этапом лечения кариеса постоянных зубов. Эти процедуры обеспечивают лучшее сцеплением пломбы со стенками полости.
- Установка изолирующей или лечебной прокладки. Первая предотвращает отрицательное воздействие пломбы на зубную пульпу, вторая оказывает терапевтический эффект, если надо снять воспаление.
- После препарирования полости и ее тщательной подготовки к пломбированию устанавливают пломбу. Сегодня преимущественно ставят пломбы из фотокомпозитных материалов. Они быстро высыхают под влиянием света, отличаются хорошей прочностью и не дают усадку.
- Выравнивание по прикусу, полировка и шлифовка помогают подогнать пломбу под анатомические особенности челюсти, придать ей необходимые эстетические характеристики.
- Рекомендации стоматолога по профилактике рецидивного кариеса, уходу за зубами, подбор оптимальных гигиенических средств.
На этом процесс лечения среднего кариеса дентина можно считать завершенным. Терапия глубокого кариеса имеет свои особенности. Выполнив препарирование полости, стоматолог устанавливает на ее дно в области самой болезненной точки лечебную прокладку с кальцием. Некоторые специалисты не советуют полностью препарировать размягченный дентин при глубоком кариесе. После обработки антисептиком они сначала рекомендуют установить временную прокладку с лечебным действием, а через определенный период убрать временную пломбу и выполнить окончательную реставрацию зуба.
Цемент для зубных коронок и протезов
В стоматологии под цементом подразумевают не только естественный материал, который покрывает корень зуба, но и искусственный материал, при помощи которого крепятся зубные протезы, коронки и виниры. Искусственный цемент для коронок используется для их постоянной фиксации, он постоянно находится во рту пациента и поэтому должен максимально соответствовать естественному. Он не должен оказывать воздействие на пульпу зуба или травмировать мягкие ткани полости рта, не должен растворяться в слюне или давать усадку во время эксплуатации.
Поэтому в современной стоматологии используют только те материалы, которые максимально соответствуют выдвинутым требованиям.
Цемент для протезов еще называют стоматологическим клеем, ведь им приклеивают к зубу не только коронки и мостики, но и виниры, люминиры, а также другие стоматологические конструкции, основное предназначение которых — подарить пациенту белоснежную голливудскую улыбку.
Профилактика кариеса дентина постоянных и молочных зубов
Меры профилактики кариеса дентина аналогичны профилактике кариозного поражения других частей зуба.
К ним относятся:
- Правильное питание с минимальным количеством сахаров и быстрых углеводов, богатое фтором, кальцием, фосфором. Отказ от частых перекусов.
- Тщательная ежедневная чистка зубов два раза в день с применением зубной щетки, пасты, нити. Снизить риск кариеса помогает дополнительное использование ирригатора для очистки труднодоступных мест и межзубных промежутков, а также ополаскивателей для полости рта.
- Плановое посещение стоматолога два раза в год, а также незамедлительное обращение к врачу при первых признаках кариеса.
- Профессиональная чистка зубов на специальном оборудовании дважды в год.
- При необходимости и по назначению врача употребление витаминно-минеральных комплексов, в состав которых входят полезные для здоровья зубов компоненты.
- Употребление фторированной питьевой воды, которая обогащена минеральными веществами.
Соблюдение этих мер профилактики позволяет поддерживать здоровье и красоту зубов, снижает риск развития кариеса и других стоматологических заболеваний.
Что такое гиперцементоз
Иногда во время лечения периодонтита у детейили взрослых стоматологи диагностируют избыточное отложение цемента. Зачастую он образуется на всей поверхности корня, а причиной является хроническая инфекция периапикальной области. На фоне гиперцементоза корень иногда сращивается со стенкой альвеолы. Развивается это заболевание чаще в нижней челюсти – в основном в молярах и премолярах.
Цемент в составе молочных зубов более тонкий, чем в коренных. Как правило, это бесклеточный цемент, в то время как вторичный встречается эпизодически в апикальной части корня. Эта тенденция заметна также, если сравнивать строение эмали и дентина взрослых и детских зубов: в детском возрасте они тоньше, потому более чувствительны к внешним факторам, вызывающим кариес.
Другие особенности строения эмали
В составе эмали есть и другие компоненты:
- полоски Гунтера-Шрегера – светлые и темные образования шириной 100 мкм, расположенные перпендикулярно по отношению к поверхности эмали (результат продольного и поперечного вскрытия эмалевых призм);
- линии Ретциуса в виде симметричных косо расположенных арок, которые на поперечных срезах напоминают кольца роста на стволе дерева (это так называемые ростовые линии, сигнализирующие о периодичности процессов минерализации);
- неонатальная линия – темная полоса, которая разделяет эмаль, сформированную до и после появления ребенка на свет (заметна во всех молочных зубах и в первом коренном моляре);
- эмалевые пучки и пластинки – эмаль, которая содержит гипоминерализованные призмы и такое же межпризменное вещество, с высоким содержанием белков.
Эмалевые пластинки располагаются от поверхности вглубь, преимущественно в области шейки зуба, пучки – во внутренних слоях, возле эмалево-дентинного соединения. Есть мнение, что через эти образования в толщу эмали проникают микроорганизмы, способствующие развитию кариеса.
