Лечение патологии нижней носовой раковины: обзор и критическая оценка различных методик

Постоянная заложенность носа, не проходящий насморк… Все мы знаем, насколько неприятным и изнуряющим может быть подобное состояние. А между тем, причина не всегда кроется в самом насморке или простуде. Одним из факторов, провоцирующих постоянную заложенность носа может быть гипертрофия носовых раковин. Симптомы гипертрофии носовых раковин очень схожи с признаками аллергического и хронического ринитов. Лечение гипертрофии носовых раковин зависит от причины развития данного состояния, и может включать как консервативные, так и оперативные методы. Более подробно о природе, симптомах, а также методах лечения и диагностики данного недуга мы поговорим ниже.

Носовые раковины – это губчатые костные структуры, расположенные в полости носа на боковой стенке, направляющие и регулирующие воздушный поток в носовых ходах. У человека имеется три таких парных костных выроста по обеим сторонам носовой перегородки, которые подразделяются на верхние, нижние и средние. Носовые раковины покрыты реснитчатым эпителием, особым видом слизистой, которая очищает и увлажняет воздух, проходящий через нос. Эпителий также служит иммунологической защитой от бактериальных и химических раздражителей, его клетки вызывают быстрый иммунный ответ в виде воспалительной реакции на первые признаки микробного или химического раздражения.

РЕЗЮМЕ

За последние 130 лет для лечения гипертрофии нижней носовой раковины были использованы, по крайней мере, 13 хирургических технологий. В этой статье рассматриваются и критически анализируются эти методы. Наш обзор литературы выявил серьезный недостаток квалифицированных исследований. Очень мало проспективных сравнительных рандомизированных по критериям результатов операций. По нашему мнению, целью хирургии нижней носовой раковины должно быть уменьшение жалоб при сохранении функции. Из сказанного выше следует, что, по-видимому, электрокаустика, химическая каустика, турбинэктомия (субтотальная), криохирургия, поверхностная лазерная хирургия не должны использоваться, так как эти технологии слишком деструктивны. Интратурбинальная редукция раковин (внутрираковинная турбинопластика) представляется методом выбора.

ВВЕДЕНИЕ

Одна из главных причин хронической заложенности носа — это патология нижних носовых раковин. Однако, на сегодняшний день нет согласия в решении этой проблемы. Методом выбора, в основном, служит фармакологическое лечение. В большинстве случаев носовые местные стероиды, антигистамины и деконгестанты дают хороший результат. Пациентам, не отвечающим на это лечение, обычно выполняют хирургическое уменьшение раковин. С последней четверти XIX в было внедрено, по меньшей мере, 13 различных технологий. Некоторые из них уже отвергнуты, в то время как другие ещё используются или были повторно внедрены. Имеются, однако, значительные разногласия по поводу достоинств различных технологий (Jackson and Koch, 1999).

Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболее приемлемый метод лечения, тогда как другие осуждают её, как слишком агрессивную и необратимо деструктивную. Другой спорной технологией является лазерное лечение. Хотя ряд авторов в последнее время отстаивали эту методику, многие ринологи не одобряют её, так как лазер разрушает слизистую оболочку и последовательно снижает ее функционирование. В свете этого и других противоречий данная статья рассматривает и оценивает публикации по хирургическому лечению гипертрофированных носовых раковин.

Зачем нужны носовые пазухи?

Значение придаточных пазух в организме нельзя недооценивать. Для начала давайте вспомним курс анатомии. Носовые пазухи — это полости в черепе, которые в нормальном состоянии заполнены воздухом и соединены с носом небольшими отверстиями — соустьями.

У человека четыре типа пазух: верхнечелюстные (они же гайморовы), лобные, решётчатый лабиринт и клиновидная, и воспалению может быть подвержена каждая из них.

Носовые синусы выполняют ряд важнейших задач. Первая функция — защитная. Воздух, находящийся в них, смягчает удар при травмах черепа (здесь срабатывает принцип действия подушки безопасности). Вдыхаемый через нос воздух, проходя через синусы, нагревается и увлажняется до комфортных для организма параметров. Ещё одна функция пазух — обонятельная, благодаря чему мы распознаём запахи. Также они принимают участие в формировании индивидуального тембра, звучности голоса и других его характеристик, делают вес черепа легче и защищают от перепадов температур чувствительные к холоду корни зубов и глазные яблоки.

Как уже было сказано, здоровые синусы заполнены воздухом. Но в силу действия определённых факторов в них могут скапливаться слизистые массы и гной, что становится источником сильного воспаления.

Воспаление верхнечелюстных пазух называется гайморитом, лобных — фронтитом, клиновидной — сфеноидитом, клеток решётчатого лабиринта — этмоидитом.

ФУНКЦИИ НОСОВЫХ РАКОВИН

Чтобы критически оценить различные методы редукции раковин, мы должны, прежде всего, разобрать функцию носовых раковин. Затем мы определим критерии, которым должны отвечать хирургические методы, чтобы считаться приемлемым.

Носовые раковины, особенно нижние, выполняют несколько важных функций. Во-первых, они способствуют инспираторному сопротивлению, которое необходимо для нормального дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем больше отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Большое отрицательное давление, в свою очередь, усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу (Butler, 1960; Haight and Cole, 1983). Это то, что мы бы назвали «резисторной функцией» носовых раковин. Во-вторых, как часть носового клапана, нижняя носовая раковина помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный. Турбулентность во внешних слоях воздуха усиливает взаимодействие между воздухом и слизистой оболочкой носа. Тем самым улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. Благодаря большой поверхности слизистой оболочки и экстенсивному кровоснабжению, нижние раковины играют большую роль в этом процессе. Эта роль может быть названа «диффузорной функцией» нижних носовых раковин. Наконец, они важны в защитной системе носа (мукоцилиарный транспорт, гуморальная и клеточная защита). Все эти функции требуют большого количества нормально функционирующей слизистой оболочки, подслизистого слоя и паренхимы раковин.

Искривление перегородки носа

Причины. Травма носа, врожденные особенности развития перегородки носа.

Симптомы. Нарушение нового дыхания с одной или двух сторон.

Осложнения. Ринит, синуит (воспаление околоносовых пазух), поражение нижележащих отделов дыхательного тракта (хронический фарингит, ларингит, бронхит).

Оперативное лечение. При исправлении формы перегородки носа используются следующие методики: классическая septum-операция, эндоскопические щадящие операции, используются шейверные и лазерные технологии. Все вмешательства на перегородке носа определены как коррекция формы перегородки носа. Смысл операции заключается в полном или частичном удалении искривленных участков перегородки, оставляя при этом целостность надхрящницы, надкостницы и слизистой оболочки, покрывающих дефектные участки. Последним этапом нос тампонируется турундами, пропитанными маслом или антибактериальными мазями (на сутки или двое) для фиксации перегородки в срединном положении. Оснащение центра видеоэндоскопическим оборудованием и высокий профессиональный уровень специалистов позволяет оперировать искривленную перегородку носа повторно, после перенесенной septum-операции с недостаточным благополучным результатом.

Обезболивание. Местное, при необходимости наркоз.

Время операции составляет 20-40 минут.

Реабилитационный период. После операции пациент наблюдается в центре в течении часа а затем отправляется домой. Стационарное лечение при необходимости в течении суток, двух. Как правило пациент находится на больничном в течении 4-7 дней, в течении этого времени проводится лечение. Сроки нетрудоспособности зависят от характера выполняемой работы, объема операции, индивидуальных особенностей организма.

Наверх

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ МЕТОДОВ УМЕНЬШЕНИЯ ОБЪЕМА НОСОВЫХ РАКОВИН

Все методы должны оцениваться по двум основными критериям:

1. Эффективность технологии для снижения затруднения дыхания, гиперсекреции, чихания и головной боли;
2. Побочные эффекты, возникающие в ближайшие и отдалённые сроки. Другими словами, в какой степени уважаются и сохраняются функциональные задачи носа. Было бы ошибкой сосредоточиться исключительно на степени расширения носовых ходов по эндоскопическим находкам, данным риноманометрии и акустической ринометрии. Более широкая полость носа не обязательно означает, что нос работает лучше. Целью хирургического лечения должно быть «устранение жалоб при сохранении функции» и «оптимальный объём редукции с сохранением функции» (Huizing, 1998). Принимая эту концепцию за основу, этот обзор оценивает различные методы редукции нижней носовой раковины, использовавшиеся в прошлом или использующиеся в настоящее время. Они описаны вкратце и критически оценены в хронологическом порядке. Основной обзор источников представлен в Таблице 1.

Таблица 1. Различные методы лечения гипертрофии нижних носовых раковин

Где проводится уменьшение носовых раковин в Москве?

Указанные на странице «Контакты» медицинские центры Москвы и области, имеют собственную стационарную базу. Это позволяет проводить ЛОР лечение любой степени сложности, в том числе используя общую анестезию.

А использование эндоскопической техники минимизирует осложнения и восстановительный период после хирургического лечения – как правило, выписка из стационара происходит через сутки.

Если у Вас остались вопросы, по данной процедуре, их можно задать мне после записи на консультацию в клинике в соответствующей форме.

С уважением, врач оториноларинголог хирург к.м.н. Боклин А.К.

ТЕРМИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — ЭЛЕКТРОКАУСТИКА

Первым методом для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин была электрокаустика. Уже в 1845 году ее применение поддержали Heider из Вены и Крузель из Санкт-Петербурга. После диссертации Middeldorpff (1854) и работ Bruns и Voltolini (1871) этот метод постепенно приобрёл популярность. В конечном итоге он получил широкое применение после введения кокаина как местного анестетика (Koller, 1884) и адреналина (эпинефрина) как вазоконстриктора (1897). В 1880-х годах электрокаустика слизистой оболочки носа применялась не только для лечения заболеваний носа, но и для лечения других недугов, таких как дисменорея, аборт, гастралгия и т.д. В те дни «носовой рефлекторный невроз» (Fliess, 1893) был распространенным суеверием. Электрокаустика всё больше критиковалась за необходимость повторения, и потому что она приводит к серьезным осложнениям, таким как синехии и стеноз. В 1890 году на Всемирном конгрессе в Берлине, эта процедура стала мишенью для насмешек: «А затем нос выжигается, потому что это, как мы знаем, всегда помогает!».

Поверхностная электрокаустика. Первым методом была гальванокаустика с применением гальванического аппарата (Voltolini, 1871). Стандартная техника состоит в коагуляции сзади наперёд двумя параллельными бороздками по медиальной поверхности раковины. Высокая температура коагулирует ткани, вызывая некроз, который ведет к фиброзу и сморщиванию раковины (Рисунок 1). Притом, что кровотечение наблюдается редко, отмечаются временные жалобы на образование корок. Со временем были разработаны различные типы инструментов для гальванокаустики. Позже была внедрена высокочастотная поверхностная диатермия (напр., Bourgeois and Poyet, 1922; Castex, 1929; Sinskey, 1932; Jaros, 1933). Эта технология применялась и для зональной деструкции тканей и для линейной коагуляции.

Рисунок 1. Техника поверхностной электрокаустики (из учебника Laurens, 1924)

Поверхностная электрокаустика — это явно деструктивная процедура. Она вызывает атрофию слизистой оболочки, метаплазию, потерю ресничек и снижение мукоцилиарного транспорта. Могут образовываться постоянные корки, синехии между перегородкой носа и раковинами. Хотя об этих нежелательных эффектах известно, она остается одним из наиболее часто применяющихся в практике методов.

Коблация («контролируемая аблация») совсем недавно внедренный метод высокочастотной биполярной диатермии. Поскольку результат достигается при низких температурах, повреждение окружающих тканей сведено к минимуму (Smith et al., 1999).

Внутрираковинная коагуляция. Так как поверхностная электрокаустика вызывает значительное повреждение слизистой оболочки, была внедрена внутрираковинная термокоагуляция. Neres (1907) вводил при этой процедуре золотую иглу и затем в течение нескольких секунд пропускал гальванический ток. Horn в 1908 году описал похожую подслизистую технологию. Позднее была внедрена высокочастотная диатермия. Beck в 1930 году был, по-видимому, первым, кто описал использование монополярного электрода для подслизистого линейного выжигания. Hurd в 1931 году впервые сообщил о биполярной внутрираковинной диатермии. Через передний вкол в глубину раковины вводились два параллельных провода (Рисунок 2). Затем в ткани раковины прожигаются горизонтальные параллельные бороздки 2-4 мм глубины в направлении сзади вперёд. После 2-ой Мировой Войны Richardson (1948) и Shahinian (1953) вновь сообщили о подслизистой диатермии. Как и Hurd они оба, чтобы обеспечить точную подачу тока, использовали биполярный электрод. Simpson и Grooves (1958) отстаивали использование монополярного электрода, так как одиночную проволоку легче установить в определенную позицию. Эффект подслизистой диатермии достигается коагуляцией венозных синусов внутри раковины, что приводит к подслизистому фиброзу (Woodhead et al., 1989). Этот метод имеет несколько недостатков. Во-первых, сложно дозировать объем обрабатываемой ткани в глубине (Wengraf et al., 1986). Во-вторых, результат часто временный, из-за чего приходится повторять эту процедуру (Jones и Lancer, 1987; Meredith, 1988). Наиболее распространенные осложнения — поздние кровотечения, длительные выделения из носа и образование корок (Meredith, 1988; Williams et al., 1991). Несмотря на эти недостатки, подслизистая диатермия остается методом выбора для большинства ЛОР врачей, просто из-за простоты выполнения и относительно редких осложнений.

Рисунок 2. Биполярный интратурбинальный коагулятор (по Hurd, 1931)

Хронический синуит (гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит)

Причины. Инфекционное поражение околоносовых пазух. Среди причин можно выделить основные – патология зубов верхней челюсти, нарушение вентиляции околоносовых пазух, инородные тела верхнечелюстных пазух, .

Симптомы. Нарушение нового дыхания, гнойные выделения из полости носа, стекающие по задней стенке глотки, снижение или отсутствие обоняния, неприятный запах из полости носа, боль или чувство дискомфорта в проекции околоносовых пазух. При передней риноскопии определяется гиперемия слизистой оболочки, наличие гнойных выделений.

Осложнения. Поражение нижележащих отделов дыхательного тракта (хронический фарингит, ларингит, бронхит), субпериостальный абсцесс, внутриглазничные (абсцесс, флегмона глазницы, компрессия зрительного нерва), внутричерепные осложнения (тромбоз кавернозного синуса, менингит, абсцесс мозга).

Оперативное лечение. Неэффективность консервативных курсов лечения вызывает необходимость операции. Выбор метода операционного вмешательства определяется факторами вызывающими хронизацию процесса. В первую очередь необходимо добиться адекватной вентиляции околоносовых пазух. Для этого выполняются эндоскопические операции, направленные на расширение естественного соустья околоносовых пазух, устранение препятствий для свободного прохождения воздуха – коррекция формы перегородки носа, коррекция структур боковой стенки носа, удаление из пазух кист, полипов, мицетом, обломков корней зубов, пломбировочного материала. При патологии зубов верхней челюсти проводится их лечение, удаление, резекция корней вместе с кистами. При наличии сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой выполняется пластика стомы.

Обезболивание. Местное, при необходимости наркоз.

Время операции составляет 30 минут.

Реабилитационный период. После операции пациент наблюдается в центре в течении часа а затем отправляется домой. Стационарное лечение при необходимости в течении суток. Как правило пациент находится на больничном в течении 3-5 дней, в течении этого времени проводится лечение. Сроки нетрудоспособности зависят от характера выполняемой работы, объема операции, индивидуальных особенностей организма.

Наверх

ХИМИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — ХЕМОКАУСТИКА

Применение химической коагуляции поверхности раковин с целью уменьшения их размеров также вошло в практику в последние десятилетия XIX века. Вначале использовали насыщенный раствор трихлоруксусной кислоты (ТСА), который наносился на слизистую оболочку (напр., von Stein, 1889); позже также применялась расплавленная до образования жемчужины хромовая кислота (Рисунок 3). Уже в 1903 году возникли сомнения по поводу достоинств химической коагуляции. В большинстве клиник результаты описывались как положительные, но микроскопические исследования выявили выраженный некроз слизистой оболочки (Meyer, 1903). Этот автор рекомендовал интенсивно наносить ТСА, предполагая, что эпителий будет лучше восстанавливаться, поскольку новый эпителий будет перерастать некротическую ткань.

Рисунок 3. Расплавление хромовой кислоты в жемчужину для хемокаустики поверхности слизистой оболочки (из учебника Seiffert, 1936)

Этот метод становится менее и менее популярным. Из-за ограниченного влияния на объем носовых раковин эта процедура требует повторения несколько раз. Во-вторых, эта методика ведет к серьезным повреждениям слизистой оболочки носа с характерными симптомами атрофического ринита.

Принимая во внимание «оптимальный объём редукции с сохранением функции», это технология должна быть строго запрещена. Эта методика является худшей из того, что можно себе представить: при том, что раковины лишь слегка уменьшаются, она вызывает массивную деструкцию функциональных структур слизистой оболочки, ресничек и желез. Примечательно, что совсем недавно нашлись сторонники этого метода как безопасного и эффективного при уменьшении гиперсекреции у пациентов с носовой гиперреактивностью и аллергией (Yao et al., 1988, 1995).

Вазотомия – что нужно знать пациентам?

Вазотомия должна выполняться под общим наркозом, так как процедура требует точной работы хирурга, а движение пациента может привести к негативному влиянию на результат операции.

Прекращение приема разжижающих кровь препаратов, таких как ацетилсалициловая кислота, следует проводить после консультации с лечащим врачом за 7-10 дней до операции. Кратковременное прекращение приема лекарств значительно снижает риск послеоперационного кровотечения.

КОНХОТОМИЯ

Резекция и хирургическая редукция носовых раковин известно с последних десятилетий XIX века. Насколько нам известно, Jarvis (1882) был первым, кто описал резекцию частей нижней раковины при помощи проволочной петли. Затем в 1890-х годах Hartmann описал свой опыт операций на нижних раковинах (процитировано Mabry, 1988). Позднее Jones (1895) и Holmes (1900) предложли тотальную конхотомию. Этот метод необратимой резекции вскоре был раскритикован. Spielberg (1924), например, предостерегал фанатичных ринологов, не успокаивающихся до тех пор, пока не удалят, не резецируют или не прижгут каждое образование, которое они обнаружили в полости носа. Недостатки конхотомии были очевидны. Некоторые пациенты страдали от атрофического ринита или того, что известно как вторичная озена с симптомами сухости в носу, образования корок, кровоточивости, болезненности и головной боли (напр., Dutrow, 1935; Harris, 1936; House, 1951; Tremble, 1960). Конхотомия была дискредитирована; многие хирурги предпочли более консервативные технологии, такие как латерализация и подслизистая резекция. Тем не менее, тотальная конхотомия была снова рекомендована несколькими авторами в 1970-х и 1980-х годах (Fry, 1973; Courtiss et al., 1978; Martinez et al., 1983; Pollock и Rohrich, 1984; Ophir et al., 1985; Odetoyinbo, 1987; Thompson, 1989; Wight et al., 1990). Некоторые из этих авторов оспаривали обвинения, что конхотомия ведет к пост-турбинэктомическому синдрому, или синдрому «пустого носа», как он недавно был назван (Stenquist and Kern, 1997). Обосновывалось это тем, что этот нежелательный послеоперационные эффекты никогда не отмечался Courtiss and Goldwyn (1990), которые писали: «Страх перед синдромом сухого носа необоснован». Другие не согласны, сообщая о длительных признаках и симптомах образования корок, сухости и боли у некоторых пациентов (Moore et al., 1985; Salam and Wengraf, 1993; Garth et al., 1995; Neves-Pinto, 1995; Berenholz et al., 1998). Обзор спорных докладов представлен в таблице 2.

Таблица 2. Развитие сухости и образование корок после (суб)тотальной резекции нижних носовых раковин согласно последним исследованиям

Уже сообщалась о рецидивирующей заложенности носа (Otsuka et al., 1988; Wight и соавт., 1990; Carrie et al., 1996). Кроме отдалённых последствий, необходимо принимать во внимание и ранние осложнения, особенно сильное кровотечение (Fry, 1973; Dawes, 1987).

По нашему мнению, у пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин тотальная или субтотальная конхотомия не оправдана. Конхотомия несовместима с задачей «сохранение функции». Конхотомия необратима и лишает нос одного из его важных органов. Таким образом, для этой технологии нет места в современной функциональной хирургии носа. Для достижения желаемого эффекта существуют более консервативные хирургические методы. Эта точка зрения была недавно подтверждена в сравнительном рандомизированном исследовании Passali et al. (1999). Эти авторы сравнивали отдаленные результаты шести различных технологий по шкале тяжести симптомов пациента, риноманометрии, акустической ринометрии, измерению мукоцилиарного клиеренса и определения секреторного IgA до и после операции. Тема турбинэктомии закрыта, так как это наиболее травматичная технология (Таблица 3).

Таблица 3. Основные результаты проспективного рандомизированного исследовани шести различных способов редукции нижних носовых раковин, по заключению Passali et al., (1999)

Воспаление синусов: разновидности и симптомы

Выделяют четыре формы синуситов, каждый из которых отличается местом локализации воспаления и симптомами болезни.

При гайморите поражаются гайморовы синусы. Характерный симптом этого заболевания — боль и ощущение распирания в области щёк под глазами. Болевые ощущения становятся интенсивнее при наклоне головы вниз и вечером. Прочие симптомы гайморита: гнойные выделения из носовых ходов, повышенная температура тела, заложенность в носу, нарушение обоняния, слабость. Гайморит может быть односторонним и двусторонним, острым и хроническим, катаральным или гнойным.

При фронтите воспаление протекает в лобном синусе. Симптом начала заболевания — дискомфорт в переносице, к ним добавляется выделение слизи из носа. Гнойные выделения сопровождаются неприятным запахом. Если вовремя не начать лечить болезнь, симптомы становятся ярче, человека мучают головные боли, возникает чувство распирания во лбу, особенно по утрам.

Сфеноидит проявляется воспалением клиновидного синуса. Отличительной особенностью этой формы синусита является отсутствие гнойных выделений. Хотя они есть — они стекают по носоглотке. Болевые ощущения зарождаются в черепе и иррадиируют в виски и глазницы. Во время сфеноидита может ухудшиться зрение.

Когда воспаляются клетки решётчатого лабиринта, пациенту ставят диагноз этмоидит. Основные симптомы этой формы синусита: чувство распирания в области переносицы, глазниц, отекание век, проблемы с обонянием.

Любое из этих заболеваний очень сильно сказывается на общем самочувствии больного. Неприятные симптомы не отпускают и сильно выбивают из привычного ритма жизни.

Лечить заболевание нужно обязательно! Несвоевременное лечение носа может стать причиной серьёзных и даже опасных осложнений вплоть до менингита, неврита зрительного нерва и абсцесса мозга.

ЛАТЕРАЛИЗАЦИЯ, ЛАТЕРОПЕКСИЯ

В ответ на побочные эффекты конхотомии Киллиан в 1904 году предложил латерализацию (латеральное смещение) нижней носовой раковины. Раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Это процедура проста и не имеет особого риска или осложнений (Salam и Wengraf, 1993). С другой стороны, она и не представляется особо эффективной. Латерализация хорошо выполняется когда нижний носовой ход достаточно широк для перемещения нижней раковины. В противном случае она стремится занять своё прежнее положение (Goode, 1978). Латерализация — это приемлемая технология в плане сохранения функции. Поскольку её эффект ограничен, она может быть использована как дополнительная процедура, например, в комбинации с операцией на перегородке.

Латеропексия (или конхопексия) включает в себя перемещение надломленной раковины в верхнечелюстную пазуху после удаления части латеральной стенки носа (Fateen, 1967; Legler, 1974, 1976). Вполне понятно, что этот метод не приобрёл большой популярности.

Диагностика

При диагностике симптомов острых синуситов проводится риноскопия (осмотр носовой полости), эндоскопия полости носа, рентгенологическое исследование и при необходимости диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи с бактериологическим исследованием отмытого содержимого. В случае необходимости назначают исследования с помощью импульсного ультразвука, тепловидения, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику острого синусита и отличать его от невралгии первой и второй ветви тройничного нерва.

ПОДСЛИЗИСТАЯ РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ

Осложнения после конхотомии заставили ряд хирургов искать более консервативные хирургические методы для уменьшения размеров нижней носовой раковины. Первой представленной хирургической альтернативой была подслизистая резекция кости нижней носовой раковины (Low, 1906; Linhart, 1908; Würdemann, 1908; Zarniko, 1910). Würdemann заявлял, что его «раздражает практически каждый случай полного удаления носовой раковины», и он хочет «предотвратить плачевные результаты». Более мягкий вариант этой новой концепции был описан Freer в 1911 году: «чтобы подслизисто приподнять оболочку нижней носовой раковины острым элеватором делается довольно маленький вертикальный разрез, дополнительно она обнажается острым распатором, такой подход позволяет выполнить продольную резекцию нижней носовой раковины» (Рисунок 4). Несмотря на убедительность, эта техника получила лишь ограниченное распространение (Strandberg, 1924; Odeneal, 1930; Harris, 1936). В 1951 году Howard House оживил этот метод. О хорошие результаты позже сообщали и Loibl и Pfretzschner (1972) и Tolsdorff (1981), которые сочетали этот метод с латеральным смещением. Mabry (1982, 1984) усовершенствовал эту технологию и ввел термин «турбинопластика». Наблюдая пациентов после операции в течение года, он выявил, что размеры и функция раковин остаются в норме. В исследовании, проведенном Passali et al. (1999), подслизистая костная резекция в сочетании с латеральным смещением была оценена как лучший метод с точки зрения результативности и сохранения функции.

Рисунок 4. Интратурбинальная резекция кости и паренхимы нижней носовой раковины через вертикальный разрез (а) головки раковины (по Freer, 1911)

Инородные тела, кисты гайморовых пазух

Причины. Стоматологические манипуляции чаще всего являются причиной попадания инородных тел в полость гайморовых пазух, реже проникающие ранения пазух, гельминты. Кисты верхнечелюстных пазух рассматриваются как результат воспалительного процесса в слизистой оболочке.

Симптомы. Инородные тела и кисты обнаруживаются в момент обострения синуита или при профилактических, экспертных рентгенологических исследованиях. Симптомы острого или хронического синуита. Длительное нахождение инородных тел и кист вызывает гиперплазию слизистой оболочки.

Осложнения. Те же что и при синуите.

Оперативные вмешательства. Для удаления инородных тел и кист используются классическая радикальная операция (в редких случаях), эндоскопическая микрогайморотомия (как внутриротовым доступом, так и эндоназально). Эндоскопическая микрогайморотомия наиболее щадящая операция, позволяющая через прокол передней стенки гайморовой пазухи – (5 мм в диаметре) удалить все патологические содержимое.

Обезболивание. Местное, при необходимости наркоз.

Время операции составляет 15 минут.

Реабилитационный период. После операции пациент наблюдается в центре в течении часа а затем отправляется домой. Стационарное лечение при необходимости в течении суток, двух. Как правило пациент находится на больничном в течении 3-5 дней, в течении этого времени проводится лечение. Сроки нетрудоспособности зависят от характера выполняемой работы, объема операции, индивидуальных особенностей организма.

Наверх

ИНЪЕКЦИЯ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

В 1952 году были внедрены инъекции растворов кортикостероидов пролонгированного действия, как новая методика уменьшения гипертрофированных носовых раковин (Semenov, 1952). Ряд авторов сообщили, что инъекции кортикостероидов эффективны для устранения носовой гиперреактивности, независимо от этиологии (Semenov, 1952; Simmons, 1960, 1964; Baker and Strauss, 1963). Инъекции кортикостероидов минимально инвазивны, но субъективное улучшение носового дыхания кратковременно. Эта процедура успешно уменьшает отек носовых раковин только на период от 3-х до 6-ти недель (Mabry, 1979, 1981). Позже большинство авторов отвергли инъекции в раковину, так как они могут вызывать острую гомолатеральную слепоту (Baker, 1979; Byers, 1979; Evans et al., 1980; Mabry, 1982; Saunders, 1982; Rettinger и Christ, 1989).

Суть процедуры сосудистой вазотомии, показания и противопоказания к её назначению

Подслизистая вазотомия представляет собой процесс хирургического воздействия на сосудистые соединения, выстилающие полости носовых раковин. Благодаря её проведению удаётся значительно уменьшить размеры слизистой, тем самым облегчив процесс носового дыхания для оперируемого.

Показанием к назначению вазотомии является:

• хронический ринит в случаях, если исключен вариант его аллергической этиологии;
• диагностированная гипертрофия слизистой носа;
• искривление носовой перегородки;
• зависимость от сосудосуживающих препаратов.

В каких случаях проведение операции невозможно? Медики выделяют такие противопоказания к осуществлению вазотомии:

• нарушения свёртываемости крови, которые не поддаются коррекции;
• острые инфекционные поражения;
• атрофические и язвенные поражения слизистой носа;
• сердечная, печёночная, почечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• сахарный диабет;
• период менструальных выделений у женщин.

НЕЙРОЭКТОМИЯ ВИДИЕВА НЕРВА

В 1961 году Golding-Wood предпринял принципиально новый подход к решению проблемы. Он предложил перерезку парасимпатических нервных волокон в Видиевом канале, чтобы уменьшить парасимпатический тонус слизистой оболочки носа. Таким образом он надеялся уменьшить проявления гиперсекреции и заложенности носа. Эта технология была разработана в эпоху, когда медикаментозное лечение гиперсекреции было ещё очень ограничено. Впоследствии были разработаны различные подходы к Видиеву каналу. Вначале применялся трансантральный подход (Golding-Wood, 1973; Ogale et al., 1988), дополненный позже эндоназальным методом с коагуляцией ганглия (Portmann et al., 1982). Нейроэктомия Видиева нерва широко использовалась, но её эффект оказался ограниченным (Krant et al., 1979; Krajina, 1989). Уменьшалась гиперсекреция, но не заложенность носа (Principato, 1979). Из этих соображений в начале 1980-х данная технология была оставлена.

КРИОХИРУРГИЯ

Криохирургия была внедрена 1970-х годах Ozenberger (1970). Этот метод заключается в замораживании раковины под местной аппликационной анестезией криозондом, использующим в качестве охлаждающего агента закись азота или жидкий азот. Было обнаружено, что некроз после замораживания отличается от такового после каустики. Предполагалось, что некротическая ткань будет замещаться новым респираторным эпителием. При том, что метод получил широкое распространение, опубликованные результаты были разными (Grache and Holopainen, 1971; Puhakka and Rantanen, 1977; Principato, 1979; Bumstead, 1984; Chiossone et al., 1990, Hartley and Willatt, 1995). Ближайшие результаты были, в основном, удовлетворительными, но результат оказался нестойким (Warwick-Brown and Marks, 1987; Haight and Gardiner, 1989; Rakover and Rosen, 1996). Согласно Puhakka and Rantanen (1977), показатели улучшаются после повторных аппликаций.

Кроме переходящей головной боли никаких послеоперационных последствий не отмечается (Moore and Bicknell, 1980). Через месяц после операции отмечается заметное уменьшение устий желез, формируется рубцовая ткань, а реснитчатый эпителий кажется нормальным (Principato, 1979; Keller-hans and Schlageter, 1988). Правда, в некоторых исследованиях показатели мукоцилиарного клиеренса не вернулись к норме (Wengraf et al., 1986; Elwany and Harrison, 1990). По некоторыми авторам, криохирургия была бы более эффективна при аллергическом рините, чем при гипертрофии раковин неаллергической природы, поскольку она особенно эффективно для контроля над риноррей (Principato, 1979; Rakover and Rosen, 1996).

Криохирургия по ряду причин была постепенно оставлена. Трудно предсказать объем удаляемой ткани. Более того, по сравнению с другими методами, отдаленные результаты разочаровывают, как недавно было подтверждено исследованиями Passali et al. (1999).

РАЗДАВЛИВАНИЕ И ВЫРАВНИВАНИЕ — ЧАСТИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

Отдалённые осложнения тотальной турбинэктомии убедили большинство ринохирургов, что частичная резекция нижней носовой раковины была бы лучшим выбором. Были предложены несколько технологий — подравнивание, горизонтальная и диагональная резекция нижнего края; резекция задней части и резекция передней части.

В 1930 году Kressner внедрил раздавливание раковины специально разработанными тупыми щипцами с последующим её выравниванием. С тех пор этот метод использован несколькими хирургами. Эта технология успешно применялась и в нашем отделении (Huizing, 1988).

Резекция заднего конца раковины была предложена, среди прочих, Proetz (1953), поскольку он полагал, что в большинстве случаев именно задняя половина нижней носовой раковины вызывает затруднение носового дыхания.

Goode (1978), Pollock and Rohrich (1984), Fanous (1986) и многие другие отстаивали резекцию передней части нижней носовой раковины. В отличие от Proetz, они рассматривали головку нижней носовой раковины как самое частое препятствие дыханию.

Горизонтальная нижняя резекция нижнего края была рекомендована Courtiss и Goldwyn (1990), Dessi et al. (1992), Ophir et al. (1992), Percodani et al. (1996). Этот метод позволяет избежать риска кровотечения из крылонебной артерии (Garth et al., 1995). Некоторые авторы утверждают, что она лишь частично решает проблему, так как симптомы возвращаются (часто из-за вновь возникающей гиперплазии), и результат со временем ухудшиться (Courtiss and Goldwyn, 1983, 1990; Warwick-Brown and Marks, 1987; Wight et al., 1990; Schmelzer et al., 1999).

Spector (1982) предложил диагональную резекцию большей части носовой раковины. При этом методе сохраняется функционально важная головка нижней носовой раковины. Может отмечаться серьезное кровотечение из заднего отдела полости носа, так как при этой методике перерезается большой источник кровоснабжения носовой раковины (Padgham and Vaughan-Jones, 1991).

С точки зрения сохранения функции, все рассмотренные выше варианты частичной турбинэктомии кажутся приемлемыми, если они выполняются щадящим образом. Мы, в частности, предпочитаем раздавливание раковины с последующим горизонтальным выравниванием, так как эта техника кажется лучшим компромиссом между желаемым результатом и побочными эффектами. По нашему мнению, резекция головки раковины кажется слишком деструктивной. Она может устранить переднюю обструкцию, но частично лишает нос его резисторной и диффузорной функций. Резекция части заднего конца раковины представляется функционально приемлемой, но она эффективна только у пациентов с патологией, ограниченной хвостом раковины.

Причины воспаления носовых пазух

Спровоцировать сильное воспаление синусов могут следующие факторы:

• вирусная (аденовирусы, вирус гриппа, герпес) и бактериальная (стафилококк, стрептококк) инфекция. Патогенная микрофлора, попадая в пазухи, начинает в них активно размножаться, соустья отекают, скапливающаяся в синусах слизь не может выйти из них, застаивается, появляется гной, и человек начинает испытывать симптомы сильного воспаления.
• особенности строения носа (например, искривлённая носовая перегородка);
• полипы в носу;
• аденоиды;
• склонность к аллергии;
• переохлаждение организма;
• стоматологические заболевания (например, кариозные зубы, пародонтоз);
• синусит, возникающий из-за недолеченных зубов называется одонтогенным;
• механические травмы носа;
• ослабленный иммунитет.

ТУРБИНОПЛАСТИКА

В 1980-х был введен термин «турбинопластика» (Mabry, 1982, 1984). Он объединяет различные интратурбинальные методы хирургической редукции нижней носовой раковины с сохранением слизистой оболочки. Недавно ряд авторов разработали и распространили методы интратурбинальной редукции нижней носовой раковины (Gray, 1965; Lenders and Pirsig, 1990; Grymer et al., 1993; King and Mabry, 1993; Illum, 1997; and Marks, 1997; Huizing, 1998). После смещения раковины в медиальном направлении производится разрез L-формы на её нижнелатеральном крае. Поднимается слизистый лоскут, и часть кости и паренхимы резецируется, по потребности. Затем слизистый лоскут укладывается на место и фиксируется.

Рисунок 5. Техника передней турбинопластики по Pirsig and Huizing (из учебника Huizing and De Groot, 2001)

a. Медиализация и L-образный разрез головки носовой раковины ножом Beaver № 64; b. Отсепаровка лоскута слизистой оболочки и резекция части кости и прилежащей паренхимы нижней носовой раковины; c. Укладка и фиксация лоскута слизистой оболочки и латерализация редуцированной нижней носовой раковины.

Когда резекция кости и паренхимы ограничивается передней частью раковины, мы говорим о «передней турбинопластике». Эта техника применяется у пациентов с инспираторной дыхательной обструкцией из-за гиперплазии головки раковины. Другая техника — это «частичная нижняя турбинопластикой». По этой методике производятся два отдельных разреза, соединяющиеся в центре раковины. Затем удаляется клиновидная часть раковины, а края образующегося дефекта соединяются вместе (Schmelzer et al. 1999). Внутрираковинная турбинопластика позволяет уменьшать размеры при сохранении всех функций слизистой оболочки, как было недавно продемонстрировано Passali et al. (1999) в сравнительном исследовании. Второе её преимущество — низкая вероятность послеоперационного кровотечения и образования корок. С точки зрения «оптимального объема редукции с сохранением функции», внутрираковинная турбинопластика является методом выбора при лечении гипертрофии носовых раковин. Это ткань-сокращающая процедура, но она может быть модифицирована в соответствии с патологией без учёта функции слизистой оболочки.

Подготовка к процедуре, особенности проведения

В качестве предоперационной подготовки доктор назначает предварительную сдачу некоторых анализов – коагулограммы, общего анализа крови, мазка из зева, а также проведение риноскопии.

Если в горле, слуховых или дыхательных путях присутствуют инфекционные очаги или воспаления, для их устранения назначается специальная терапия. Перед операцией доктор проводит санацию ротовой полости.

Каждый тип вазотомии производится по конкретной схеме. Операция может быть двусторонней или односторонней.

Инструментальная вазотомия. Осуществляется с применением местного обезболивания. Слизистую ткань раковин смазывают раствором дикаина, кроме того, проводят инфильтрацию ткани лидокаином или новокаином. Допускается введение анестезии инъекционно.

Когда наркоз начинает действовать, хирург проделывает надрез длиной до 2-3 миллиметров. В глубину он доходит до кости. В отверстие вставляется распатор, которым доктор удаляет необходимый объём слизистой. В результате размер эпителия уменьшается, а на месте отделённых тканей формируются рубцы.

Инструментальная вазотомия с латеропексией подразумевает, кроме воздействия на слизистую, также перемещение раковины носа в сторону верхнечелюстной пазухи.

По окончанию процедуры пациенту делают укол обезболивающего, так как после завершения действия анестезии он будет чувствовать значительную болезненность места операции. В носовую полость вводятся марлевые тампоны, которые нельзя удалять в течение первых суток.

Нормальным состояние после инструментальной вазотомии является слабость, апатия, повышенная слезоточивость, головокружение. Обязательным требованием реабилитационного процесса является необходимость ежедневного осуществления промывания носа, чтобы не допустить образования корок.

Лазерная вазотомия. Также проводится под местным наркозом. Обычно используются ватные тампоны, смоченные анестетиком – их вставляют в нос.

Чтобы лучше визуализировать изменения эпителия, его перед началом вмешательства окрашивают метиленовым синим.

Больного укладывают на кушетку, его голова располагается на подголовнике. На глаза надеваются специальные защитные очки или повязка. Пока хирург будет орудовать лазером, пациенту необходимо лежать полностью без движения. Дышать в процессе необходимо ртом, чтобы не чувствовать характерный “палёный” запах.

В нос вводится хирургическое зеркало, благодаря которому у доктора появляется обзор оперируемого места. Далее вставляется источник лазерного излучения – специальный датчик, которым хирург непрерывно водит по слизистой, или воздействует на неё точечно.

Эффект отсечения лишних тканей производится за счёт внедрения в подслизистую кварцевого волокна, которое формирует в ней каналы. Одновременно лазерный луч производит и коагуляцию сосудов, поэтому операция является бескровной и не требует осуществления тампонады, а также не вызывает появления сращения тканей.

Операция может длиться от 30 до 60 минут.

Радиоволновое вмешательство. В этом случае большое значение имеет полная неподвижность оперируемого, поэтому его нередко погружают в состояние медикаментозного сна, вводя анестетик внутривенно. В горло вставляется трубка, обеспечивающая отток крови. Далее в подслизистую вводится специальный зонд. Между ним и передатчиком продуцируется радиоволна определённой длины. Из-за возникающего сопротивления тканей, они разогреваются и разрушаются. Более безопасным считается нетепловое воздействие, когда вокруг внедрённого зонда возникает сильно охлаждённая область, что также приводит к разрушению патологически изменённой ткани.

По окончанию процедуры пациента переводят в палату. Когда заканчивается действие анестезии, человек может ощутить сильную боль в носу, также возможно появление мигрени и пространственной дезориентации.

В течение следующей недели после операции носовые полости необходимо промывать дезинфицирующими солевыми растворами, а корки нужно удалять, используя персиковое масло или вазелин.

Общая продолжительность процесса – не более 40 минут.

Ультразвуковая дезинтеграция. Производится в ЛОР-кабинете, то есть нет необходимости переводить больного в операционную. Доктор надевает ему защитный фартук, так как возможно появление кровотечения. В подслизистую ткань раковин внедряется проводник УЗ-волн в виде спицы, которой протыкается эпителий.

Из-за ультразвукового воздействия происходит стенозирование сосудов, то есть их слипание, и они больше не могут провоцировать появление отёков.

По окончанию процедуры в ноздри вставляются марлевые стерильные тампоны, а пациент может отправляться домой.

В первые сутки нормальной реакцией слизистой будет отделение сукровицы. Через 3-7 дней носовое дыхание полностью восстанавливается.

Если образующиеся корочки слизи причиняют человеку дискомфорт, следует обратиться к доктору, чтобы он удалил их.

Длительность УЗ-вазотомии – от 5 до 50 минут.

Вакуум-резекция. Этот тип операции осуществляется под действием местного обезболивания, а также с эндоскопическим контролем. Когда анестезия начинает действовать, хирург делает внешний надрез скальпелем, после чего вводит вакуумную трубку в подслизистую. Трубка имеет острый край, и, по мере продвижения внутри ткани, частично срезает их. Насос, к которому подключена трубка, создаёт в ней отрицательное давление, и все отсечённые ткани вместе с кровью попадают в её полость.

Хирург, извлекая трубку, вставляет в ноздрю ватный тампон или шарик, которым эпителий плотно зажимается в месте надреза, дабы не допустить развития кровотечения. Через 30-60 минут шарик извлекается.

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

Lenz в 1977 году первым сообщил об использовании лазерной технологии для редукции нижней носовой раковины, он использовал аргоновый лазер (Lenz et al., 1977; Lenz, 1985). В дальнейшем применялись другие типы лазеров: СО2 лазер (Mittelman, 1982; Simpson et al., 1982; Fukutake et al., 1986, Kawamura et al., 1993; Kubota, 1995; Lippert and Werner, 1997; Lagerholm et al., 1999; Papadakis et al., 1999; Katz et al., 2000); калий-титан фосфатный (KTP) лазер (Levine, 1989, 1991); неодим-ИАГ лазер (Werner and Rudert, 1992); диодный лазер (Min et al., 1996); и гольмий-ИАГ лазер (Serrano et al., 1998).

Лазер выдаёт луч когерентного света, поглощаемый тканями; степень поглощения зависит от длины волны. При этом его энергия приводит к выпариванию ткани. Глубина образовавшегося повреждения, таким образом, зависит от длины волны, степени поглощения ткани и величины поданной энергии. Его диаметр зависит от размеров пятна луча лазера. Следовательно, лазерная технология может использоваться для различных целей в зависимости от применяемых параметров. Одним из параметров является режим работы, либо непрерывный, либо импульсный. Большинство авторов используют импульсный режим, так как непрерывный луч лазера может вызвать повреждение обширной зоны. На слизистой оболочке создаются ряд пятен или маленьких кратеров на расстоянии 1-2 мм (Рисунок 6). Лазерная энергия может подаваться напрямую (СО2 лазер) или через оптическое волокно (KTP, Nd-YAG, Diode, Ho-YAG). Некоторые авторы предпочитают делать линейные разрезы как при электрокаустике. Непрерывное излучение расширяет зону термического повреждения. Лазер также может использоваться для удаления ткани при частичной (или тотальной) конхотомии или интратурбинальной редукции ткани. Таким образом, лазерная технология может использоваться для проведения частичной конхотомии и интратурбинальной редукции ткани. Лазер может использоваться в тех случаях, когда обычно применяют нож или ножницы. Мы подчеркиваем, что лазерная хирургия это не новая операция, а новый вид оборудования для выполнения операции.

Рисунок 6. Обработка лазером нижней носовой раковины (по Werner and Lippert, Rhinology 35: 33-36, 1997)

Микроскопические исследования слизистой оболочки после лазерного воздействия выявили ограниченную регенерацию реснитчатого эпителия, в то время как число серозно-слизистых желез и кавернозных сплетений постепенно уменьшается (Kubota, 1995; Elwany and Abdel-Moneim, 1997). В другой работе была обнаружена значительная дегенерация поверхностного подслизистого слоя и его замещение грануляционной тканью, при этом через год можно видеть рубцовую ткань (Fukuta et al., 1986).

Лазерная хирургия носовых раковин может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях. Гемостатические свойства лазерного воздействия таковы, что послеоперационные кровотечения очень редки и тампонада носа не нужна. Однако временное образование корок — обычное дело, могут встречаться и синехии.

Опубликованные данные по результатам лазерной хирургии раковин значительно варьируют (от «43% успеха» до «превосходных результатов»). Однако почти все исследования ретроспективные и не сравнительные. Поэтому они малоценны, и здесь не рассматриваются. Мы знаем только одну проспективную сравнительную работу, в которой сравнивались результаты различных типов лазерной хирургии. В этом исследовании не было установлено достоверных различий (DeRowe et al., 1998).

Лазерная хирургия раковин не соответствует требованию «оптимального объема редукции в сочетании с сохранением функции». При ограниченном выпаривании слизистой оболочки и подслизистого слоя объем редукции явно недостаточен. Если удаляемый объем достаточен, то функциональные изменения тяжелы и необратимы. Следовательно, лазерная хирургия не совместима с современной концепцией функциональной хирургии носа и не должна использоваться для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин.

Лечение

Лечение воспаления пазух носа направлено на элиминацию очага инфекции, явлений воспалительного процесса и эвакуацию отделяемого. Кроме того, необходимо добиться восстановления вентиляционной и дренажной функций. Это важно с точки зрения предупреждения рецидивов (повторов) данного заболевания.

Обычно лечат заболевание в амбулаторных условиях. При катаральных риносинуситах назначается местное антибактериальное и противовоспалительное лечение. Необходимо проведение так называемой «разгрузочной» терапии (промывание методом перемещения жидкости, ЯМИК-катетеризация, промывание носа по Пройду, пункция верхнечелюстной пазухи). Назначать секретомоторные (отхаркивающие) и секретолитические (разжижающие вязкую слизь) лекарственные препараты необходимо с осторожностью и по показаниям.

При тяжелой форме, а также при подозрении на развитие возможных осложнений острого синусита (чаще это риногенный менингит), при наличии сопутствующей тяжелой патологии, также при невозможности провести специализированные ЛОР манипуляции амбулаторно, пациента направляют лечить острый синусит в ЛОР-отделение стационара.

При гнойных синуситах обязательно назначаются антибактериальные препараты одновременно с противовоспалительными препаратами. Обязательно проведение одного из способов промывания. При затрудненной эвакуации слизисто-гнойного отделяемого из гайморовой пазухи, а это случается при блокировании верхнечелюстного соустья, проводится пункция. Иногда ее проводят несколько раз, до так называемых «чистых промывных вод».

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Недавно вошли в употребление такие электрические инструменты для хирургии раковин, как «шейверы» (Setcliff and Parsons, 1994). Эти инструменты используются как на поверхности раковины, так и интратурбинально, часто в сочетании с эндоскопическим контролем. Утверждают, что они позволяют точно удалять мягкие ткани. Некоторые хирурги отсекают части раковины с латерального и нижнего края, в то время как другие работают шейвером внутри раковины (Friedman et al., 1999; Van Delden et al., 1999). Про эту технологию говорят, что она быстрая, эффективная, хорошо переносится и мало болезненная (Davis and Nishioka, 1996).

Использование электроинструментов определяется личными пристрастиями. Оно мало зависит от типа инструмента. Это скорее хирургический приём, чем мера объёма редукции носовой раковины.

Осложнения синуситов

При своевременном обращении к лор-врачу синусит протекает без осложнений. Но если пациент игнорирует медицинскую помощь и занимается самолечением, болезнь может принять неприятные и даже опасные обороты.

Осложнения синуситов делят на две категории: орбитальные и внутричерепные.

К орбитальным осложнениям относятся заболевания глазницы, которые возникают на фоне воспалительных процессов в пазухах носа. Они объясняются анатомической близостью пазух и глазниц. Основными признаками того, что в воспалительный процесс вовлечена глазница, являются следующие симптомы: отёчность и покраснение век, выпячивание глазного яблока (экзофтальм), трудности с движением глазного яблока, боль при надавливании на него.

К орбитальным осложнениям относятся:

• отёчность и воспаление клетчатки век и глазной орбиты;
• периостит глазницы;
• абсцесс глазницы;
• абсцесс века;
• флегмона глазницы;
• тромбоз вен глазничной клетчатки.

Внутричерепные осложнения – это заболевания, при которых инфекция из околоносовых пазух в оболочки головного мозга. Это наиболее опасные виды осложнений, поскольку они могут привести к летальному исходу. Признаками внутричерепных осложнений синусита являются головная боль, тошнота, головокружение, светобоязнь, высокая температура тела, регидность затылочных мышц, когда подбородок больного поднимается вверх, и не получается опустить голову вниз.

К таким осложнениям относят:

• риногенный менингит;
• арахноидит;
• абсцесс головного мозга;
• тромбоз кавернозного синуса.

Прогноз при развитии внутричерепных осложнений не всегда благоприятный. Многое зависит от быстроты получения грамотной медицинской помощи. Любое промедление может закончиться смертью пациента.