Стоматологическое лечение пациентов в процессе химио- и радиотерапии: обзор клинических подходов

Количество онкологических заболеваний неуклонно растëт во всём мире с каждым годом, а доля пациентов со злокачественными новообразованиями может достигать 1,4 % населения страны [1]. По прогнозам специалистов Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие двадцать лет число случаев разных видов рака в мире возрастёт на 60 % [2]. На сегодняшний день в России проживают около 3,7 миллиона человек, больных каким-либо онкологическим заболеванием, что составляет примерно 2,6 тысячи случаев на 100 тысяч населения [3].

В настоящее время важным показателем эффективности лечения онкологических заболеваний является повышение качества жизни пациентов. Одной из его составляющих выступает своевременная стоматологическая помощь, направленная на сохранение здоровья и предупреждение болезней полости рта.

Как онкологические заболевания влияют на здоровье полости рта

Онкология развивается под воздействием как внешних, так и наследственных генетических факторов. Эта патология может поражать любую часть тела и не зависит от возраста пациента. Она начинается с изменений всего в одной клетке и приводит к серьëзным, часто фатальным последствиям для здоровья и жизни человека.

При развитии онкологического заболевания могут нарушаться функции поражëнных органов. Кроме того, эти патологии приводят к общему ухудшению состояния, снижению иммунитета, плохому настроению, депрессии, дисфункции пищеварения и анемии. Таким образом, злокачественные образования оказывают комплексное влияние на все системы и органы организма, в том числе и на состояние полости рта.

Самолечение и его негативные последствия

Нетрадиционные методики лечения в домашних условиях особо опасны. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Акупунктурная и мануальная терапия, крио- и гирудотерапия, урино- и ароматерапия – все это не только не помогает, но и в некоторых случаях ухудшает состояние здоровья.

Только грамотный и комплексный подход поможет добиться положительных результатов лечения. Мероприятия по интенсивному очищению организма также запрещены. Чтобы не усугубить ситуацию, необходимо обратиться в специализированную клинику.

Как терапия онкологических заболеваний влияет на здоровье полости рта

Для лечения онкологических заболеваний применяются различные, часто интенсивные и агрессивные методы терапии. Для каждого вида рака, как правило, требуется свой особый режим лечения, который может сочетать хирургические методы с химиотерапией (лекарственные препараты) и лучевой терапией (направленное воздействие радиоактивного излучения). Все эти виды лечения направлены на подавление деления, развития и гибель раковых клеток. Однако часто они сопровождаются болезненными побочными эффектами, которые связаны с тем, что лучевая и химиотерапия губительно воздействуют и на нормальные клетки тканей, а также могут подавлять работу иммунной системы. При этом зачастую чем эффективнее метод лечения, тем выше степень его токсичности для пациента.

Кроме того, лучевая и химиотерапия часто имеют отдалённые последствия для здоровья, в том числе и стоматологического. Особенно важно учитывать это при лечении детей, перенёсших эти виды терапии онкологических заболеваний.

Среди побочных действий лучевой и химиотерапии, оказывающих непосредственное влияние на здоровье полости рта и еë лечение, наблюдаются:

• ухудшение общего состояния, слабость, тошнота;
• заболевания слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки полости рта, наиболее часто проявляющиеся каквоспаления — стоматиты;
• снижение иммунитета и анемия, которые вызывают частые местные кровотечения.

Препятствия к имплантации на верхней и нижней челюсти

Главное препятствие к имплантации — атрофия кости верхней или нижней челюсти. После удаления корня природного зуба альвеолярный отросток истончается со временем. Если установить имплантат в атрофированную костную ткань, со временем она еще больше разрушится, а металлическая часть искусственного зуба оголится. Для предотвращения осложнений после имплантации проводится наращивание кости челюсти.

Проблемы при установке имплантата на верхней челюсти доставляет гайморит — воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе носа. Инфекция, провоцирующая заболевание, ослабляет иммунитет, осложняет операцию. Поскольку имплантаты располагаются вблизи пазух, болезнетворные бактерии могут перейти на ткани челюсти. Развивающийся при этом воспалительный процесс приводит к отторжению металлической части имплантов.

Лечение зубов при химиотерапии и лучевой терапии

Своевременная стоматологическая помощь способна значительно повысить качество жизни пациента с онкологическим заболеванием. Регулярные профилактические осмотры и лечение помогают избавиться от боли и воспалений, способствуют сохранению жевательной функции в полном объёме, предупреждают развитие патологических процессов в полости рта.

Однако при проведении лечения врач-стоматолог должен учитывать побочные действия получаемой пациентом лучевой и химиотерапии, а также влияние токсических реакций как на общее состояние пациента, так и на здоровье его полости рта.

Наиболее часто на фоне лучевой и химиотерапии встречаются заболевания слизистой оболочки полости рта. Это стоматиты, кандидозы, папилломы языка, «географический язык» (воспалительное заболевание, проявляющееся в виде яркого рисунка на языке и вызывающее неприятные ощущения во рту) и другие виды глосситов (воспалений языка). Повышение риска развития подобных заболеваний связано с тем, что противоопухолевая терапия направлена в том числе на подавление иммунной функции организма.

Ещё одной группой заболеваний, риск развития которых повышает противоопухолевая терапия, являются заболевания пародонта. Они встречаются в 69,5 % случаев, при этом гингивит отмечается в 2 раза чаще, чем пародонтит [1].

Кроме того, пациенты, получающие лучевую и химиотерапию, могут жаловаться на неприятные ощущения во рту. Среди них:

• сухость во рту;
• образование язвочек и потëртостей;
• изменения вкуса;
• воспаления, отеки, кровоточивость дëсен и другие.

Ограничение в потреблении продуктов питания

Диетическое питание онкобольных значительно улучшает результаты лечения, помогает укрепить иммунную систему человека. Но говоря о противопоказаниях рака, многие пациенты сталкиваются с проблемой неправильного питания. Какие же пищевые продукты способствуют восстановлению организма, а какие вредят ему?

Жирная, жареная, острая пища никогда не сказывается положительно на состоянии даже абсолютно здорового человека. Есть небольшими порциями, но часто, употреблять больше овощей и фруктов, пить много воды – все это обеспечит правильную работу и нормальную жизнедеятельность всех внутренних органов.

Из наиболее полезных овощей и фруктов при диагностировании злокачественной опухоли специалисты онкологического выделяют свеклу, брокколи, авокадо, базилик, орехи, кунжутные семечки, льняное семя, сельдерей, лук, морковь, фенхель, чеснок, имбирь, гранат, ежевику, груши, корицу, малину, сливы, чернослив, яблоки.

Говоря о ряде противопоказаний при раке, следует представить список нежелательных для употребления продуктов:

• газированные (особенно сладкие) напитки;
• различные бульонные кубики и искусственные приправы;
• соевый соус;
• майонез (исключая майонез домашнего приготовления);
• продукты быстрого питания;
• колбасы и сосиски (исключая варианты, приготовленные в домашних условиях);
• продукты, которые имеют в своем составе глутамат натрия и большое количество витамина «Е».

Следует понимать, что характер питания играет значимую роль в развитии как злокачественных, так и доброкачественных опухолей. Пациентам, у которых диагностирован рак, противопоказано потребление жирной и калорийной еды, консервантов, копченной, сладкой и сильно соленой пищи.

Стоит отказаться от рафинированного сахара, полуфабрикатов и уж тем более фастфуда. А вот количество белков больным следует увеличить.

Особенности лечения заболеваний полости рта при лучевой и химиотерапии

Профилактический осмотр и консультацию врача-стоматолога пациенту важно пройти заблаговременно, до начала лучевой или химиотерапии. Это связано с тем, что обязательное обследование таких пациентов должно включать рентген- или томографическое исследование состояния костей челюстей и зубов, что позволяет исключить развитие в них патологического процесса.

Если пациенту необходимо хирургическое вмешательство в полости рта (например, удаление зуба) или протезирование зубов, стратегию лечения необходимо обсудить с лечащим врачом-онкологом и стоматологом. Как правило, хирургические вмешательства рекомендуется проводить за 2–3 недели до начала курса противоопухолевой терапии. Кроме того, до начала курса лечения необходимо выполнить санацию полости рта (вылечить кариозные полости), а также желательно провести курс реминерализации эмали.

Из-за повышенного риска кровотечения, плохой заживляемости ран, возможности развития воспаления или инфицирования при лечении стоматологических заболеваний у пациентов, получающих лучевую или химиотерапию, врачи-стоматологи должны соблюдать ряд предосторожностей.

• При осмотре полости рта врач должен обращать внимание на состояние дёсен и узнавать у пациента о случаях их воспаления или кровоточивости.
• Все вмешательства должны проходить с контролем анализа крови, в частности уровня лейкоцитов.
• Все вмешательства, начиная от местных инъекций анестетика до процедуры депульпирования канала, должны выполняться в максимально щадящей и бережной форме.
• Желательны консультации стоматолога с лечащим онкологом для корректной оценки состояния пациента.
• При необходимости перед лечением проводят курс антибиотиков, что позволяет снизить риск инфицирования.

Влияние химиотерапии на мужскую фертильность

Некоторые химиопрепараты вызывают снижение уровня тестостерона в организме у мужчин. Это приводит к некоторым симптомам:

• Эректильная дисфункция: сложности в возникновении и удержании эрекции.
• Снижение полового влечения.
• Повышенная утомляемость.
• Раздражительность, склонность к депрессиям.
• Иногда — приливы жара, потливость.

Бороться с этими нарушениями помогают некоторые медикаментозные препараты.

Когда мужчина проходит курс химиотерапии, во время половых контактов он должен пользоваться презервативом, даже если партнерша использует другие средства контрацепции. Химиопрепараты могут проникать в сперму и попадать вместе с ней в организм женщины.

Осложнения развития зубов при лучевой и химиотерапии

Лечение злокачественных новообразований в детском возрасте значительно влияет на развитие зубов. При этом важно понимать, что развитие зубов — один из самых продолжительных процессов в человеческом организме, ведь полностью зубы формируются лишь к 21–22 годам [4]. Зачатки зубов содержат эмбриональные ткани, которые обладают свойствами интенсивно делиться и развиваться. Если ребëнок или подросток получает лучевую или химиотерапию, направленную на подавление активного роста клеток, это неизбежно сказывается и на развитии зубов. В частности, воздействие проявляется так:

• снижается устойчивость зубов к кариесогенным факторам;
• изменяется постоянство состава (гомеостаз) ротовой жидкости, в том числе еë очищающие свойства, снижается защитная функция и содержание микроэлементов и минеральных веществ, участвующих в реминерализации эмали и других;
• задерживается прорезывание зубов;
• увеличивается риск развития зубных аномалий, например недоразвития корней зуба, микродентии, нарушения формирования эмали, формирования полостей;
• погибают зачатки зубов, что ведёт к их отсутствию, при этом вероятность потери зубов особенно значительна при проведении химиотерапии в возрасте до 9 лет [4].

Детей, перенёсших химиотерапию, необходимо планово обследовать у стоматолога в раннем возрасте (оптимально в возрасте 6 лет, когда зачатки всех зубов в норме уже хорошо минерализованы и заметны на рентгенограммах, а для более старших детей — после завершения химиотерапии) для своевременной диагностики адентии и предупреждения вторичной деформации зубных дуг
Короленкова М. В., к. м. н., детский врач-стоматолог, Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии[4]

Диагностика рака слизистой рта

Диагноз устанавливается на основании визуального осмотра и подтверждается гистологическим исследованием тканей, полученных при биопсии пораженного участка. При подозрении на распространение новообразования в костную ткань показана рентгенография черепа.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенография грудной клетки назначают для выявления отдаленных метастазов. С этой же целью возможно применение ПЭТ-КТ.

Особенности гигиены полости рта у онкологических больных

На фоне побочного действия лучевой и химиотерапии онкологических заболеваний и развития возможных осложнений гигиена полости рта приобретает особое значение для пациентов. Она позволяет предотвратить развитие многих заболеваний и предупредить ухудшение состояния слизистой оболочки полости рта и зубов.

Пациенту важно особенно тщательно соблюдать все правила гигиены полости рта. В первую очередь гигиенические процедуры онкобольных должны включать:

• чистку зубов дважды в день, с использованием зубной щëтки с мягкой щетиной, которая поможет избежать травмирования дëсен, а также фторидсодержащей зубной пасты;
• осторожное и щадящее очищение межзубных промежутков зубной нитью (при кровоточивости дëсен нужно избегать болезненных участков);
• полоскание полости рта водой, которое поможет справиться с сухостью и предупредит раздражение слизистой оболочки полости рта.

На фоне противоопухолевой терапии не рекомендуется использовать ополаскиватели, содержащие спирт, так как он может вызывать неприятные и болезненные ощущения в полости рта и усиливать сухость слизистой оболочки. Кроме того, врач-стоматолог может рекомендовать использовать заменители слюны для устранения сухости, неприятных ощущений и профилактики кариеса и воспалений. Ещё одним средством, помогающим справиться с сухостью рта, является жевательная резинка, которая стимулирует выработку слюны. Пациентам, проходящим лучевую или химиотерапию, рекомендуется использовать жевательные резинки без сахара.

Кроме того, пациенту важно ежедневно самостоятельно осматривать полость рта (дëсны, язык и слизистую), обращая особое внимание на боль, кровоточивость, потёртости и ранки. Критически важными становятся и регулярные осмотры у специалиста-стоматолога, который сможет своевременно обнаружить возможную проблему и подобрать необходимое лечение. Помимо этого, очень важно посетить стоматолога до начала курса лучевой или химиотерапии.

Список источников

1. Особенности стоматологического статуса у пациентов с онкологическими заболеваниями, Успенская О. А., Фадеева И. И. // Проблемы стоматологии. 2021. № 1. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-stomatologicheskogo-statusa-u-patsientov-s-onkologicheskimi-zabolevaniyami (дата обращения: 06.09.2020 г.).

2. ВОЗ намечает меры по спасению 7 миллионов жизней от онкологических заболеваний // ВОЗ, Выпуск новостей 4 февраля 2020 г., Женева. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/detail/04-02-2020-who-outlines-steps-to-save-7-million-lives-from-cancer (дата обращения: 06.09.2020 г.).

3. Статистика онкологических заболеваний в РФ // Газета «Коммерсантъ» № 28 от 15.02.2020, стр. 2. — URL: https://www.kommersant.ru/doc/4258255 (дата обращения: 06.09.2020 г.).

4. Короленкова М. В. Пороки развития зубов у детей после химиолучевого лечения // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2015. № 1. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/poroki-razvitiya-zubov-u-detey-posle-himioluchevogo-lecheniya (дата обращения: 06.09.2020 г.).

Когда обратиться к врачу?

Сообщите доктору, если вас беспокоят следующие симптомы:

• Стула не было больше 2 дней.
• Беспокоит боль в животе.
• Живот увеличился в размерах.
• Снизился аппетит, периодически возникает тошнота и рвота.

Как справиться с запором?

Многим людям помогают эти простые советы:

• Пейте достаточное количество жидкости — не менее 8 стаканов в день. Подойдет обычная вода, компот, соки из фруктов и овощей, чай, кофе. Вода поможет размягчить стул и облегчить его отхождение.
• Ешьте больше продуктов, богатых клетчаткой: семечки, орехи, овощи, фрукты, цельнозерновой хлеб.
• Больше двигайтесь. Физическая активность помогает усилить моторику кишечника. Ходите пешком или ездите на велосипеде по 15–30 минут ежедневно. Спросите у врача, какие упражнения можно выполнять в вашем случае.

О чем спросить врача?

• Какие лекарства помогут облегчить запор?
• Что лучше есть и пить?
• Сколько жидкости нужно выпивать ежедневно?
• Какие физические упражнения можно выполнять?
• Когда нужно срочно обратиться к врачу?