Медицинская карта стоматологического больного

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

номер карты;
дату ее оформления;
фамилию, имя и отчество пациента;
возраст пациента;
пол пациента;
адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
профессию;
диагноз при первичном обращении;
сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

данные внешнего осмотра;
данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
описание прикуса;
описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

плана обследования;
плана лечения;
особенностей лечения;
записей консультаций, консилиумов;
уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

2).Глубокий кариес:

Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от холодного в …..(формула зуба).

Объективно: на….(название) поверхности …(формула зуба) кариознaя полость, ….. по Блэку выполненная размягченным дентином. Зондирование слабо болезненно по всему дну кариозной полости. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.

RVG

Лечение: Под аппликационной анестезией (…. (название)) и

Инфильтрационной (проводниковой) анестезией (….. (название)) сформирована

и медикaмeнтозно обрабoтaна полость. Лечебная прокладка .. (название).

Изолирующая прокладка …. (название). ( описание проведенных манипуляций — пломба, реставрация, вкладка и Т Д., c названием материала и указанием цвета). Пришлифовка,

полировка.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.
Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике; медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

1).Средний кариес:

Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого в …..(формула зуба)
Объективно: на…..(название) поверхности …..(формула зуба) кариозная

полость ….. класса по Блэку, выполненная размягченным дентином. Зондирование болезненно по дентинно-эмалевой границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.

RVG:

Лечение: под аппликационной анестезией (………………….. (название)) и

инфильтрационной (пpoводниковой) анестезией (…… (название)) сформирована

и медикаментозно обработана полость. ….(описание проведенных

манипуляций — пломба (кол-во поверхностей). реставрация, вкладка итд , с названием материала и указанием цвета)

Часто задаваемые вопросы –

Кто вносит записи в медицинскую карту? Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач.
Как вносят записи в медицинскую карту? Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача.
Для чего нужна медицинская карта? Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде.
Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту? Формально да, фактически — нет.
Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты? Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий.
Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки? Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях.
Как стоматологи модернизируют медицинскую карту? Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.

3).Обострение хронического пульпита.

Жалобы: Пульсирующие, длительные боли, усиливающиеся от температурных раздражителей в …(формула зуба). Ночные боли.

Объективно: на …. (название) поверхности …(формула зуба) кариозная полость, выполненная рaзмягчённым дентином, остатками пломбы, остатками пищи. Зондиpование резко болезненно в одной точке. При зондиpовании пульпа кровоточит. От температурных раздражителей pезкaя, следовая боль. Перкуссия отрицательная.

RVG

Лечение: Под аппликационной анестезией ….(название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….. (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые кaнaлы механически и медикаментозно обрaботaны. Длина (мм)…. ISO….. Запломбированы (описание материалов и технологии)

RVG контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Второе посещение: Жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: … .(описание манипуляций, штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)

Попробую собрать в этом материале все вопросы, которые задают мне врачи и руководители стоматологических клиник на семинарах и консультациях.

Частные клиники стремятся минимизировать времязатраты врачей на ведение документации путем создания удобной карточки «под себя». Однако сокращая объем записей важно не потерять защитную функцию медицинской карты, договора, информированных согласий и памяток. Медицинская карта стоматологического пациента является здесь ключевым звеном и в спорах, какая она должна быть и почему, сломано не мало копий.

Исторически сложилось так, что привычные всем стоматологам, так называемые, формы «У», были утверждены Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Однако уже через 8 лет Приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750 приказ №1030 был отменен. Таким образом, с 1988 года формально никакие законы не обязывают врачей придерживаться установленной формы Медицинской карты стоматологического больного (043/у). Через 13 лет после отмены приказа, поскольку все продолжали пользоваться старыми утвержденными формами, особенно в общей медицине, Минздравсоцразвития РФ в Письме от 30.11.2009 N 14-6/242888 сообщило, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовать в своей работе для учета деятельности бланки Приказа №1030 (все те же привычные формы /у).

С тех пор в ведении карты стоматологического пациента произошли подвижки, когда каждый мог разработать и вести свою форму карточек, т.к. вплоть до настоящего времени, Минздравсоцразвития рекомендует (но не обязывает) использовать формы /у.

В марте 2015г. была введена в действие Медицинская карта ортодонтического пациента 043-1/у, которая утверждена официально и обязательна для ведения, в том числе, в частной стоматологии. Важно уточнить, что для остальных стоматологических специальностей все осталось по старому – можно использовать любые формы карточек.

Это значит, что разумно на основе формы 043/у разрабатывать свои, удобные для распечатки и записей формы. Что в себя должна включать медицинская карта (обязательнее разделы)? В скобках я указал факультативные разделы, которые не несут ни медицинской значимости, ни юридического значения для защиты от претензий (в случае спора пациент всегда подтверждает, что помощь была оказана ему, поэтому паспортными данными и т.п. информацией можно пренебречь, если пациент не хочет их сообщать). Первый раздел — паспортная часть: 1. номер карты (по желанию); 2. дату ее оформления; 3. фамилию, имя и отчество пациента; 4. возраст пациента; 5. пол пациента; 6. адрес (по желанию); 7. профессию (по желанию);; 8. диагноз при первичном обращении; 9. сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; 10. сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания. 11. предпочтительный способ напоминания о приеме (тел, смс и тд). Второй раздел — данные объективного исследования: 12. данные внешнего осмотра; 13. данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И); 14. описание прикуса; 15. описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба; 16. данные рентгеновских и лабораторных исследований. Третий раздел — лечебная часть: 17. план обследования (по желанию) 18. план лечения; 19. записи о лечении; 20. консультации смежных специалистов 21. консилиумы; 22. уточненные формулировки клинического диагноза 23. сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.); 24. рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике. В медицинскую карту могут быть вклеены: 25. результаты анализов, 26. выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, медицинские заключения.

Проанализируем судебную практику по стоматологическим делам по вопросу правомерности применения карточек пациента произвольной формы. Прежде всего, нужно понимать, что карта стоматологического пациента имеет роль доказательства качественности составляющая качественности доказывается в основном подробными, читабельными записями в карте и осмотром пациента на момент спора. При этом важно содержание записей и их полнота, а не форма изложения (в карте какого образца произведены записи). «Потребительская» составляющая качественности доказывается текстом Договора, Плана лечения, Информированного согласия, Памятки и Отказа от лечения, например отказа от альтернативных вариантов протезирования. Поэтому сведения о проведенных диагностических и лечебных манипуляциях должны быть читабельными и полными, т.е. сокращения должны быть понятны экспертам-стоматологам, записи должны однозначно трактовать выполнение манипуляции по стандарту или принятому правилу, без догадок (не просто «корень запломбирован до анатомической верхушки», а все этапы эндодонтии),

Хорошо написанная карта – когда эксперт-стоматолог вынужден при рецензии написать «согласно записей в медицинской карте лечение было проведено надлежащего качества», что автоматически снимает вину клиники и ведет к проигранному пациентом иску.

Что же представляет практика? Вот выдержки из решения суда в части отсылающей к выводам заключения судебно-медицинской экспертизы: «Анализ представленных материалов гражданского дела и медицинских документов показал, что при наблюдении и лечении К. не была заполнена медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у). Вместо нее составлялась «Индивидуальная карта амбулаторного пациента» N *», которая не предусмотрена соответствующими приказами Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения и социального развития РФ. В представленном экспертной комиссии документе «Индивидуальная карта амбулаторного пациента» N * отсутствуют следующие записи: анамнестические данные о перенесенных и имеющихся заболеваниях; сведения об аллергологическом анамнезе; стоматологический статус, включающий зубную формулу; описание рентгенограмм, ортопантомограммы, КТ; основной план лечения зубочелюстной системы; альтернативный план лечения (подпись пациента о согласии с предложенными планами лечения); состояние рентгенографической картины альвеолярного отростка верхней челюсти (высоты, толщины) в зонах предполагаемой дентальной имплантации, костной ткани; обоснование применения метода дентальной имплантации на верхней челюсти у данного пациента; состояние дентальных имплантатов после первой имплантации (так как при второй имплантации три имплантата установлены в проекции уже установленных ранее в проекции зубов 1.2, 2.2, 2.5 имплантатов); сведения об ортопедических работах и изготовлении лечебных ортопедических средств (кроме снятия слепков, корректировки полного съемного протеза верхней челюсти); диагноз стоматологического заболевания (патологии). В приложении N 1 к Договору на оказание платных медицинских услуг по каждому пункту лечения имеется короткая запись, ограниченная словом «да», что не позволяет определить, что же именно планировалось сделать. Таким образом, отсутствие необходимых записей в медицинском документе, а также неполнота записи в приложении N 1 к договору не позволяют объективно и достоверно ответить на поставленные вопросы».

На основании того, что карта не отражала ход лечения, а не потому что она была написана не по форме, Клиника не смогла доказать надлежащее качество услуги и проиграла суд.

От себя добавлю, что экспертами обычно являются люди в возрасте, которые привыкли к определенным шаблонам, и закономерно «сопротивляются» нововведениям. Поэтому лучше адаптировать форму 043/у под свои потребности, и, главное, не забывать о «потребительской» составляющей услуги», которую можно доказать имея анти — претензионную документацию (специальным образом составленные договор, согласия, план, памятки).

Что касается вопроса ведения записей и самой карты в электронном виде, в том числе с помощью различных программ, то подход к нему аналогичный. Пользуясь основным принципом права «все, что не запрещено, разрешено» мы можем вести карту на компьютере. При этом важно решить два главных вопроса. Первое — доказать юридическую значимость и время совершения записей (во время приема пациента, а не перед судебным заседанием). Второе – содержание записей должно доказывать качество оказанных пациенту услуг.

В отношении юридической значимости электронной документации, документы можно разделить на две группы. Первые – документы, требующие обязательной подписи, поэтому должны быть напечатаны и подписаны пациентов и представителем клиники. Сюда относятся: договор на оказание платных медицинских услуг, информированные добровольные согласия, план лечения и акт выполненных услуг. Обычно используется обычная письменная подпись пациента, так как я пока не встречал стоматологическую клинику, которая бы являлась авторизованным пользователем усиленной квалифицированной электронной цифровой подписи. Для документов второй группы никаких требований на законодательно-нормативном уровне не установлено (медицинская карта и врачебные записи), и в этом случае порядок использования таких документов можно устанавливать соглашением сторон в договоре. Таким образом, если в договоре есть условие о ведении медицинской карты в электронном виде, тогда электронная карта будет иметь юридическое значение в суде. В большинстве киник просто распечатывают карту и ставят в конце (при выполнение плана лечения) подпись пациента, что будет удостоверять время внесения записей в карту. Проверить качественность и полноту документации на пациента Вы можете, заказав бесплатный аудит документации медицинской клиники. Выводы: 1. для ортодонтического приема необходимо пользоваться шаблоном «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма 043-1/у, заполняя только необходимые поля (если Ваша клиника не работает в ОМС), 2. для остальных направлений стоматологии можно использовать любые шаблоны, в т.ч. собственные, на основе классической формы медицинской карты стоматологического больного (форма N 043/у), 3. допускается ведение стоматологических карт в электронном виде, в том числе при помощи различных программ для стоматологии, при условии хранения в распечатанном виде за подписью пациента по выполнению плана лечения, 4. доказательством надлежащего качества оказанных пациенту платных медицинских услуг является содержание записей в медицинской карте, а не сама форма карты.

Для удобства в работе по просьбам стоматологических клиник я разработал НА ОСНОВЕ формы 034/у карту стоматологического больного в формате А4 (под планшет). Карта прошла рецензию моих постоянных клиентов — стоматологических клиник и применяется ими в работе уже более трех лет. Стоимость карты — 3000 рублей (для тех, кто приобретал документацию для стоматологической клиники — Пакет оптимальный стоимость карты — 0 рублей). Карта присылается по эл. почте в формате ворд. Карту можно вести в электронном виде (распечатать при проверке) при условии сбора подписей пациента в необходимых местах (информированные согласия, договор, план, акт выполненных услуг).

Заказать