Туберкулёз полости рта – это инфекционное заболевание, которое, как и другие разновидности туберкулёза, вызывается микобактериями. Данная патология относится к хроническим. Как правило, характерное туберкулёзу воспаление, задевающее оболочку рта и красную кайму вокруг губ, является вторичным: то есть возникает как последствие или наиболее характерное проявление других форм туберкулёза. Так, например, к ним относятся туберкулезные поражения лимфатических узлов и костей.
Слизистая оболочка ротовой полости – это далеко не самая благоприятная среда для развития и размножения микобактерий, вызывающих туберкулёз. Как правило, попадая в эту среду, микобактерии гибнут. Однако при наличии благоприятных обстоятельств (микротравмы, механические повреждения в ротовой полости, открывающие ворота для инфекции), бактерии проникают внутрь и провоцируют образование туберкулёзной язвы.
Туберкулез полости рта — относительно редкая форма туберкулёза, как правило, диагностируют её только у детей. Это связано с особенностями прорезывания зубов у детей.
У грудного ребенка подобное заболевание может протекать чрезвычайно тяжело и включает в себе генерализацию туберкулёзной инфекции. Вторичная туберкулёзная инфекция начинает развиваться как туберкулёзная волчанка или милиарноязвенный туберкулёз.
Туберкулёз передается воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится от восьми до тридцати дней, а после этого начинается формирование неровной, размытой язвы, обладающей выраженной болезненностью. Через несколько дней она начинает постепенно увеличиваться. Вместе с этим набухают прилегающие лимфоузлы. Другие признаки воспаления еще отсутствуют
Классификация разновидностей туберкулеза ротовой полости
Туберкулез ротовой полости – это заболевание, которое появляется и развивается преимущественно у пациентов со сниженным иммунитетом. Заболевание вызывается палочкой Коха. Очаг воспаления, расположенный в ротовой полости пациентов, в большинстве случаев является вторичным. Развивается он как итог распространения инфекции из основного очага, а распространяется через кровеносную или лимфатическую системы. В случае, когда пациент поражен легочной формой туберкулеза, инфекция распространяется на полость рта вследствие проникновения содержащихся в мокроте микобактерий.
Выделяют четыре формы туберкулёза ротовой полости. Среди них:
- Первичный туберкулёз ротовой полости. Передающийся респираторным или фекально-оральным путём, данный недуг практически никогда не встречается у взрослых. В основном пациенты с этим диагнозом – дети грудного возраста.
- Туберкулёзная волчанка. Именно волчаночная форма туберкулеза ротовой полости встречается в практике стоматологов чаще всего. Эрозивные элементы локализуются на слизистой оболочке дёсен. В случае, когда лечение не было начато вовремя, эти новообразования могут перейти в злокачественную форму.
- Милиарно-язвенная форма. Эта форма обычно развивается у пациентов, которые уже были ослаблены туберкулёзом. Вместе с кашлем у них выделяется мокрота, являющаяся источником провоцирующих туберкулез ротовой полости бактерий. Очаги поражения – на нёбе и языке, в редких случаях – в области маргинальных десен или со стороны щеки.
- Скрофулодерма. Данная форма заболевания диагностируется в большинстве случаев у детей. Клинические признаки скрофулодермы несколько отличаются от признаков других форм туберкулеза ротовой полости. На первых этапах – появлением не бугорка, а узелка довольно крупного по размерам. После того, как происходит его размягчение и некроз, наступает этап образования свищевых ходов. Процесс заживления поверхности образовавшихся язвочек происходит достаточно долго, а после него образуются характерные бахромчатые рубцы.
Виды туберкулеза
- Открытая форма – болезнь явно выражена, бактерии легко обнаруживаются в мокроте, каловых массах. Сам больной представляет опасность для окружающих, так как инфекция передается воздушно-капельным путем. Микробактерии можно обнаружить в мокроте, моче, каловых массах.
- Закрытая форма – не является опасной для окружающих. Характеризуется сложностью выявления инфекции в мокроте. Чаще всего встречается туберкулез легких, но эта инфекция может также поражать кости, суставы, мочеполовую систему, кишечник, брюшину, мозговые оболочки, ЦНС, периферические лимфоузлы, кожу
Диагностика
Первичный туберкулёз ротовой полости диагностируется еще при внешнем осмотре. Так, ему свойственно наличие рваных ранок и язв в углах рта с желтыми, серыми и синеватыми наслоениями. Участки с язвами имеют тенденцию к постепенному увеличению.
В то же самое время начинают увеличиваться лимфоузлы.
Диагностика проводится на основе собранного анамнеза, а также с применением гистологических и бактериоскопических исследований. На слизистой оболочке во время обследования обнаруживаются плотные болезненные бугры или язвы – в зависимости от тяжести состояния.
Наличествует незначительное воспаление. Между лимфоузлами и окружающей их поверхностью начинается процесс образования спаек.
Перфорация твердого неба при туберкулезе
Туберкулез — это хроническое гранулематозное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза. ВОЗ сообщает о более чем 8 млн новых случаев заболевания ежегодно и о примерно 3 млн смертей от этого заболевания по всему миру. Так в последнее время огромной проблемой становится антибиотикорезистентность бактерии. Туберкулез полости рта встречается достаточно редко и составляет менее 1% всех случаев. С возрастанием встречаемости заболевания все больше наблюдаются редкие и необычные формы, которые часто малигнизируются. В данном клиническом случае мы описываем редкий случай перфорации твердого неба при развитии туберкулеза.
Описание клинического случая
За помощью обратился 7-летний мальчик, у которого отмечалась проблема при глотании твердой пищи, субфебрильная температура и потеря веса последние полмесяца. Его мать находилась на противотуберкулезном лечении по причине туберкулеза легких. В анамнезе не отмечался кашель, абдоминальная боль, рвота, диарея или проблемы с мочеиспусканием. При осмотре пульс 104 уд/мин, частота дыхательных движений 28 в мин. и артериальное давление 98/60 мм рт ст. Вес ребенка 13 кг при росте 104 см (оба показателя ниже нормы для данного возраста и пола). Присутствовала легкая бледность кожных покровов. Осмотр полости рта выявил перфорацию твердого неба размерами 3х3 см с неправильными, рваными краями и некротическим содержимым (Фото 1). Отмечалась двусторонняя лимфаденопатия шейных лимфатических узлов. При аускультации легких выявлена крепитация справа сверху. Остальные системы органов без патологии. Проба Манту положительна (28 мм). Лабораторное исследование: гемоглобин 8,8 г/дл, общее количество лейкоцитов 9000/cumm (нейтрофилы 40%, лимфоциты 60%), СОЭ 80 мм/ч. Функция печени и почек не нарушена. Серологический анализ на ВИЧ отрицательный. Посев мочи и крови не выявил роста микроорганизмов. На КТ ротовой полости обнаружена эрозия и дефект задней части твердого неба справа (Фото 2). Рентгенологическое исследование грудной клетки выявило гомогенное затемнение в верхней правой зоне. Пункция лимфатических узлов показала гранулярный казеозный некроз и гранулему, состоящую из эпителиоидных клеток и гистиоцитов (Фото 3). Родители ребенка не дали согласие на проведение биопсии поражения неба. Однако при учете клинических проявлений, а также наличия легочного туберкулеза и казеозного некроза в лимфатических узлах можно с высокой вероятностью предположить, что перфорация неба произошла тоже по причине туберкулеза. Больному назначена противотуберкулезная терапия (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). Мальчик поставлен на учет к челюстно-лицевым хирургам для последующей ликвидации перфорации неба.
Фото 1: Осмотр полости рта, выявивший перфорацию твердого неба размерами 3х3 см с неровными рваными краями и некротическим содержимым
Фото 2: КТ скан в аксиальной проекции с 3D реконструкцией, показывающий эрозию и дефект в задней части твердого неба справа
Фото 3: Биопсия шейных лимфатических узлов с гранулярным казеозным некрозом и гарнулелемой, состоящей из эпителиодных клеток и гистиоцитов.
Обсуждение
Туберкулез в полости рта может быть как первичным, так и, что чаще, вторичным по отношению к легочному. При вторичном поражении полости рта бактерии достигают слизистой гематогенным или лимфогенным путем. При первичном туберкулезе полости рта микобактерия внедряется в слизистую прямым путем из-за нарушения или утраты естественного барьера по причине травмы, воспаления, лейкоплакии, удалении зуба или плохой гигиене. К другим предрасполагающим факторам относятся одонтогенные кисты, периапикальные гранулематозы, десневые абсцессы, пародонтиты и переломы челюстей. Abbot смог определить микобактерию в смыве с полости рта у 44,9% пациентов, имеющих активное легочное поражение, что подтверждает важность интактной слизистой для устойчивости полости рта перед туберкулезной инфекцией. Частота возникновения туберкулеза а полости рта варьирует от 0,8% до 3,5%. Вовлечение полости рта наблюдается достаточно редко даже в популяциях с высокой заболеваемостью туберкулезом. К факторам, осуществляющим резистентность полости рта, относятся защитные свойства слюны, наличие сапрофитов, устойчивость мышц к инвазии микроорганизмов и толщина защитного эпителиального покрова. Наиболее частая локализация туберкулезного поражения в полости рта — язык. К другой локализации могут относить мягкое и твердое небо, губы, щеки, миндалины, десну, дно полости рта, язычок и слизистую альвеолярного отростка. Туберкулез в полости рта обычно проявляется как единичные, безболезненные язвы с уплотненными, неправильными краями и некротическим содержимым. Также поражения могут выглядеть как узлы, бороздки, налет, везикулы, бугорки или гранулемы. Туберкулез неба может выражаться в гранулематозе, изъязвлении или перфорации, причем поражение твердого неба происходит несколько чаще мягкого. Согласно Baruah вовлечение неба наблюдается у пациентов с реактивным иммунным ответом и гиперчувствительностью к кислотам бактерий, вызывающих деструкцию тканей.
Помимо туберкулеза, случаи перфорации твердого неба могут быть связаны с различной инфекцией (сифилис, лепра, лейшманиоз или грибковое поражение), гранулематозами, саркодиозами, новообразованиями (железистой и эпителиальной ткани), прием наркотических веществ (кокаин) и срединной гранулемой. В приведенном случае дифференциальный диагноз проводился на основе клинических проявлений, наличия легочного и лимфатического поражения микобактерией и улучшения состояния при противотуберкулезной терапии. Лечение туберкулеза неба должно осуществляться на основе указаний при терапии любой формы внелегочного туберкулеза.
Заключение
Туберкулез неба является сравнительно редким явлением, но должен быть включен в дифференциальный диагноз при наличии перфорации твердого неба. Также необходимо тщательное обследование пациента с целью определения первичного очага поражения микобактерией.
Авторы: Syed Ahmed Zaki, Swapnil Bhongade, Shailesh S. Vartak Кафедра педиатрии, Lokmanya Tilak Municipal General Hospital and Medical College, Sion, Mumbai, India
Лечение туберкулеза полости рта
Лечение данной формы, как и всех остальных, проводится в специализированных учреждениях – туберкулёзных диспансерах. В первую очередь производится лечение основного заболевания. Для того, чтобы бактериальная инфекция не распространялась дальше, назначаются ванночки с антисептиком
После того, как острое состояние купировано, необходимо позаботиться о своевременной и качественной санации ротовой полости. Важно своевременно обратиться к специалисту при первых симптомах: запущенный туберкулез ротовой полости приводит к тяжелым последствиям для здоровья пациента.
Способы передачи инфекции
- Воздушно-капельным – через чиханье, кашель больного с открытой формой болезни, причем даже высыхая, палочка сохраняет свою патогенность.
- Алиментарным – через пищеварительный тракт. Инфекция попадает в организм из-за плохой гигиены рук или плохо вымытых и необработанных продуктов питания.
- Контактным – инфекция попадает внутрь человека через конъюнктиву глаз, при поцелуях, половом контакте, через контакт загрязненных предметов с кровью человека, использование чужих предметов гигиены.
Как лечить туберкулёз?
Лечение патологии зависит от её вида, но чаще всего назначается курс антибиотиков. Туберкулёз – опасное заболевание, которое требует немедленного лечения. Это позволяет человеку вернуться к своему привычному образу жизни.
Антибактериальная терапия направлена на подавление размножения возбудителя туберкулеза.
Лечение проходит в 2 фазы: на первой применяют сразу несколько препаратов, чтобы уменьшить популяцию микробактерий, вторая фаза – поддерживающая терапия. Антибиотики останавливают размножение бактерий и выделение их в окружающую среду, воспалительный процесс.
После приема таких сильнодействующих лекарств человеку нужна дополнительная поддерживающая терапия, которая укрепит организм и снизит токсический эффект. Для этого назначается прием иммуностимуляторов (восстанавливают работу печени), сорбентов (выводят токсичные продукты распада химиопрепаратов) и витаминных комплексов.
После приема препаратов в течение двух недель большинство людей уже не заразны и чувствуют себя гораздо лучше. Однако очень важно продолжать принимать лекарства согласно указаниям врача и полностью пройти курс лечения антибиотиками.
Симптомы туберкулеза
Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель, иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Больной может жаловаться на длительный кашель, который длится более трех недель, боли в грудной клетке, потерю аппетита и потерю массы тела, потоотделение в ночное время, общее недомогание и слабость, периодическое повышение температуры тела, появление крови в мокроте. У некоторых заразившихся палочкой Коха не проявляются симптомы заболевания и заболевание протекает в так называемой “закрытой” форме.
Для туберкулеза мозговых оболочек характерны нарушение кровоснабжения мозга, повышенное внутричерепное давление, отек мозга. Больной становится раздражительным, апатичным, быстро утомляется, страдает от головных болей. Если микобактерии внедрились в кишечник, то человеек может жаловаться на диарею, боли в животе, вздутие. В дальнейшем может развиться кишечная непроходимость или кишечное кровотечение.
Из всего опорно-двигательного аппарата чаще всего поражаются позвонки и кости таза. При распространении туберкулеза на сустав и окружающие его ткани возникают постоянные боли в суставе, ограничение его подвижности.
Симптомы туберкулеза почки, мочевыводящих путей и половых органов схожи с симптомами воспалительного процесса мочеполовой системы: тяжесть вниз живота, зуд, жжение, рези при мочеиспускании.
Туберкулез кожи проявляется изменением цвета и текстуры кожи, гнойными незаживающими ранами на коже, увеличением рядом расположенных к очагу инфекции лимфоузлов.
Диагностика туберкулеза
Как и при любом заболевании, диагностика начинается со сбора анамнеза и анализа жалоб пациента, изучения истории болезни. Для подтверждения или опровержения диагноза проводят ряд обследований:
- Анализ на реакцию Манту или пробу Пирке — распространенное исследование, позволяющее определить наличие инфекции. Туберкулиновая проба показывает вероятный контакт с палочкой Коха, но не означает подтверждения заболевания.
- Диаскин-тест также относится к кожным пробам, дополняя туберкулинодиагностику методом реакции Манту. Являясь более специфичным тестом, он выявляет реакцию только на туберкулезные микобактерии;
- Квантифероновый тест или ИФА – иммуноферментный диагностический тест, рекомендованный пациентам с аллергией на туберкулин, а также при необходимости дифференциации ложноположительной реакции организма на пробы Манту и диаскин-тест после вакцинации БЦЖ. Рекомендован для выявления латентных и внелегочных форм заболевания;
- Микроскопия мазка;
- ПЦР позволяет определить наличие ДНК микобактерий в различных биологических жидкостях;
- Гистологический анализ проводится после биопсии, назначается в ситуациях, когда невозможно подтвердить диагноз анализом биологических жидкостей, в частности, при вялотекущем туберкулезном поражении костной ткани.
С помощью рентгенографии и флюорографии определяют наличие очагов воспаления в тканях легких.
Общие сведения
Туберкулез полости рта – специфическое инфекционное заболевание, развивающееся на фоне сниженной резистентности при внедрении в организм микобактерий туберкулеза. Туберкулезную волчанку относят к наиболее часто диагностируемой форме туберкулеза полости рта. Ее выявляют у 18-35% больных. Как правило, при туберкулезной волчанке возникают сочетанные поражения слизистой, кожи околоротовой зоны, а также губ. Милиарно-язвенный туберкулез полости рта диагностируют у 1% пациентов. В остальных случаях обнаруживают первичный туберкулез полости рта и скрофулодерму. Заболевание чаще обнаруживают у представителей мужского пола. Снижение сопротивляемости организма способствует активизации условно-патогенной микрофлоры полости рта, в результате чего нередко возникает дополнительное бактериальное инфицирование язвенной поверхности. В 10% случаев туберкулезные изъязвления малигнизируются.
Классификация заболевания
Кроме “классического” туберкулеза существуют его внелегочные формы. По локализации различают: костно-суставный (встречается у 47% всех больных внелегочным туберкулезом), мочеполовых органов (37%); глаз (5,5%), мозговых оболочек (менингит — 4%), лимфатических узлов (2,5%), брюшины (1,5%), кожи (1,5%). Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпочечников, кишечника и так далее. Внелегочными формами туберкулеза чаще болеют взрослые и реже дети. Независимо от места поражения цикл воспаления везде одинаков: возникает очаг (гранулема), после происходит его расплавление(казеоз), образуется полость распада (каверна), после лечения формируется фиброз очага (склерозирование). По мере распространения процесса его симптоматика зависит от нарушений, присущих пораженному органу.
Как диагностируется туберкулёз?
Для диагностики заболевания нужно обратиться для начала на консультацию к лечащему терапевту, который при подозрении на туберкулёз направил на прием к фтизиатру (специалисту по туберкулёзу) для дальнейшей диагностики и лечения. Диагностика будет зависеть от типа заболевания.
Диагностика лёгочной формы туберкулёза
Требуется сделать рентгеновский снимок грудной клетки, который позволяет получить изображение лёгких. При лёгочной форме туберкулеза на снимке должны быть видны изменения во внешнем виде легких, например, образование рубцов.
Для подтверждения диагноза берут образцы слизи и мокроты для анализа под микроскопом на наличие бактерий туберкулеза.
Обследование при внелегочном туберкулёзе
- компьютерная томография
- магнитно-резонансная томография (МРТ)
- ультразвуковое исследование (УЗИ)
- анализы крови
- анализ мочи
- биопсия — из пораженного участка берется образец ткани для исследования на наличие туберкулеза
Обследование при латентном туберкулёзе
Для профилактики заболевания каждый человек обязан минимум 1 раз в два года проходить флюорографию и делать рентген лёгких.
