Культевые вкладки в стоматологии спасут даже безнадежный зуб

Стоматология не стоит на месте. Благодаря новым технологиям она позволяет восстанавливать зубы даже при полном разрушении коронки. В число подобных достижений входят культевые вкладки в зубы. Такое название получили микропротезы, которые помещаются в зубные каналы и используются для реставрации зубов.

Вкладки состоят из двух частей: корневой и коронковой. Корневая часть напоминает штифт и закрепляется в зубном корне. Коронковая часть делается в виде зубной культи и предназначается для фиксации коронки. Изготавливаются вкладки в индивидуальном порядке.

Состав и применение микропротеза

Состав

Протезная конструкция состоит из штифтовой части, полностью повторяющей форму корневого канала, и культи, имитирующей восстанавливаемую коронку. Чаще всего культевые вкладки изготавливают из различных металлических сплавов посредством точного литья. Однако для производства протезов может использоваться и оксид циркония или алюминия.

Применение

Стандартные литые штифты применяются для создания культей зубов при выраженном разрушении их наддесневой части и наличии здоровых, крепких корней. При этом вкладка плотно фиксируется в канале корня таким образом, чтобы ее культевая часть выступала над десной. Культя может использоваться в качестве опоры для коронок, шинирующих конструкций, съемных и несъемных протезов.

В современной стоматологической практике используются разборные и неразборные культевые вкладки.

Неразборные конструкции применяются для восстановления зубов с одним корнем, а разборные – для создания культей зубов, имеющих два корня и более.

Содержимое

• Показания для восстановления культи
• Формирование культи зуба
• Протезирование зубов
• Уход после установки коронок

Культя зуба – уменьшенный вариант зуба, на который впоследствии фиксируется коронка. Если собственных тканей зуба достаточно, культя без затруднений формируется методом препарирования. Если же естественного материала не достаточно, необходимо проведение восстановления культи под протез. Сделать это можно несколькими способами.

АКЦИЯ

Установка коронок, зубного моста

3 450 р.

Показания и противопоказания к установке культевых вкладок

Показания к установке

Восстанавливать зубы культевыми вкладками можно только при наличии твердой уверенности в надежности корня и в отсутствии любых патологических процессов в околозубных тканях. Длина корневого канала, в который устанавливается литой штифт, должна быть больше, чем высота искусственной коронки, а стенки зуба должны быть достаточно толстыми для того, чтобы выдерживать жевательную нагрузку.

Противопоказания к применению

Основными противопоказаниями к протезированию культевыми вкладками являются:

• непроходимость корневого канала или его искривление;
• выраженные изменения тканей пародонта при отсутствии возможности для блокирования развития патологического процесса;
• неподходящая длина корня или толщина стенок зуба;
• патологическая подвижность зубов;
• неполное пломбирование каналов корней.

Клиническое использование

Реставрация зубов пломбировочным материалом во многом зависит от склеивания, методика которого определяется исходя из вида восстановления:

• Для композитных пломб отсутствует потребность в адгезивных структурах, что обуславливается самостоятельной связью между полимером и зубной эмалью;
• Установка адгезионных композитных мостов предусматривает склеивание искусственной коронки с соседними здоровыми единицами, исключающее необходимость шлифовки;
• Вкладки из композитного материала располагаются и закрепляются в полости коронки, прошедшей предварительную механическую обработку;
• Микропротезирвоание винирами предусматривает использование стоматологического клея, соединяющего пластины с вестибулярной поверхностью.

Отличительной особенностью композитных материалов является высокая эстетичность. Исходные заготовки предусматривают возможность выбора подходящего оттенка, совпадающего по цвету с зубной эмалью.

Этапы изготовления и установки литых штифтов

Протезирование культевыми вкладками предусматривает проведение целого ряда клинических и зуботехнических мероприятий. В частности, основными этапами изготовления и установки литых штифтов являются:

• подготовка поврежденного зуба к установке культевой вкладки (распломбирование каналов корней на 2/3 их длины, препарирование зуба, направленное на устранение возможных поднутрений);
• снятие двухслойного силиконового слепка с обеих челюстей;
• закрытие препарированного зуба временной пломбой (коронкой);
• передача силиконового оттиска в зуботехническое отделение;
• изготовление гипсовой модели на основании сделанного слепка;
• моделирование литого штифта из воска;
• отливка протезной конструкции в зуботехническом отделении;
• передача готового литого штифта из зуботехнической лаборатории стоматологу;
• примерка и подгонка протеза;
• окончательная установка культевой вкладки и ее фиксация при помощи стоматологического цемента (чаще всего используется стеклоиономерный) или композита двойного отверждения.
• После закрепления литого штифта на культю устанавливается подходящая коронка или протезная конструкция.

Когда требуется восстановление культи

Придать оставшимся тканям верхней части зуба нужную форму необходимо для того, чтобы впоследствии успешно закрепить протез – коронку или мост. Культя правильной формы необходима:

• После эндодонтического лечения, когда восстановление зуба пломбой или вкладкой нежелательно.
• При сильном разрушении коронки, когда реставрация другими методами нецелесообразна.

Важно обеспечить коронке надежную опору. В этом случае корень зуба удастся сохранить надолго.

Преимущества и недостатки протезирования культевыми вкладками

Протезирование литыми штифтами, точно так же, как и любая другая стоматологическая манипуляция, обладает целым рядом преимуществ и недостатков.

Преимущества вкладок

Положительными чертами использования культевых вкладок для восстановления поврежденных зубов являются:

• возможность полного восстановления естественной формы замещаемой коронки (боковых эмалевых валиков на ее жевательной поверхности, бугров и т.д.);
• быстрая нормализация функций жевательного аппарата;
• монолитность конструкции (отсутствие риска разъединения культи и штифта);
• плотное прилегание протеза к поверхности корня (минимизация расклинивающей нагрузки).

Недостатки микропротезов

К числу основных недостатков ортопедического лечения зубов литыми штифтами относят:

• необходимость проведения выраженного препарирования поврежденного зуба;
• продолжительные сроки изготовления и установки протезной конструкции (наличие лабораторного этапа, во время которого производится отлив штифта зубным техником);
• высокая стоимость культевых вкладок по сравнению со стандартными штифтами.

Протезирование

Когда вкладка готова, на нее может быть установлена коронка. Если речь идет о передней части зубного ряда и коронке из керамики или диоксида циркония, вкладка должна быть светлой. Коронки из этих материалов максимально приближены по внешнему виду к натуральным зубам. В том числе имеют нужный уровень прозрачности. Металлическая культевая вкладка будет просвечивать через слой керамики. Поэтому важно, чтобы опора соответствовала требованиям эстетики. Может быть использована композитная культя на основе штифта или внутрикорневая культевая вкладка из диоксида циркония.

Для протезирования жевательных зубов прочность гораздо важнее эстетики. В этой области часто применяется металлокерамика, для которой не важен цвет культи и главную роль играет ее способность выдерживать нагрузки. Когда культя готова, с челюсти снимается слепок для изготовления модели. По этой модели в дальнейшем изготавливается коронка.

С точки зрения надежности предпочтительным считается вариант с протезированием на основе культевой внутрикорневой вкладки. Укрепление штифтами считается менее надежным и связано с риском разрушения реставрации.

С появлением и внедрением в стоматологическую практику композитных реставрационных систем и эндодонтических стекловолоконных штифтов появилась возможность восстановления зубов с хорошим эстетическим результатом в одно посещение. При этом многие стоматологи вообще не используют штифты, восстанавливая корни зубов, мотивируя свой выбор такой методики хорошими адгезивными качествами реставрационных систем. Но всегда ли такое восстановление эффективно и полноценно? Нет, не всегда. Ряд клинических исследований и наблюдений показал, что без внутриканального штифта невозможно вообще провести качественную реставрацию коронковой части зуба, при этом даже наличие такового, не всегда гарантирует хороший отдаленный результат. Поэтому в нашей поликлинике при реставрации корней зубов обязательным условием является применение стандартных эндодонтических штифтов или индивидуальных культевых вкладок. Мы используем все доступные виды штифтов и вкладок, но в представленной статье, хотим подробно изложить, не популярную у стоматологов, технику восстановления корней зубов с применением композитных вкладок, изготовленных прямым способом с комбинированной фиксацией. Данный метод очень прост и эффективен, не требует от специалиста специальных навыков, что позволяет его использовать в любых клиниках и кабинетах при наличии стандартных инструментов и материалов. Наш опыт практической работы показал не только незаменимость данного вида реставрации корней зубов в большинстве клинических случаев, но и явился фактором примирения между сторонниками литой металлической культевой вкладки с любителями стандартных эндодонтических штифтов.

Но прежде чем перейти к описанию метода изготовления композитной вкладки армированной стекловолоконным штифтом необходимо вспомнить требования, предъявляемые к корню реставрируемого зуба, а также сравнить все за и против более традиционных способов восстановления корней.

Отсутствие воспалительных процессов, наличие твердых тканей зуба над десной 1-2 мм, толщина стенок не менее 1мм, достаточная линейная продолжительность корня позволяющая создать посадочное гнездо по глубине превышающей высоту коронковой части реставрации, все это общие требования, предъявляемые к корням зубов при их реставрации. Использование различных видов восстановительных систем предполагает расширение диапазона требований с учетом индивидуальности и специфики восстанавливающих элементов, которые имеют как положительные, так и отрицательные стороны.

Стандартные штифты, так горячо любимые стоматологами терапевтами, имеют относительно малую цену, предполагают проводить щадящее препарирование твердых тканей и позволяют восстанавливать зуб в одно посещение. Пожалуй, это и все преимущества.

Недостатков гораздо больше.

• Внутрикорневая и коронковая части конструкции не имеют химической связи, нет монолита.
• При вворачивании штифта возникает эффект расклинивания.
• Отсутствие опорной площадки приводит к резкому усилению силы давления на стенки корня в процессе функции, а отсутствие достаточной площади прилегания не способствует равномерному распределению давления на твердые ткани и часто приводит к перелому штифта или продольному расколу корня.
• При широком посадочном гнезде, штифт не может компенсировать дефицит твердых тканей, нет плотного прилегания фиксируемых поверхностей, толщина слоя цемента становится критической, что способствует его быстрому рассасыванию.
• Относительно слабая устойчивость к механическим нагрузкам. По некоторым данным прочность стандартных штифтов в 50 – 100 раз ниже, чем у металлических литых культевых вкладок.

Культевые металлические вкладки в большинстве своем исключают недостатки присущие стандартным штифтам, но имеют на наш взгляд свои не менее весомые пробелы в применении. Во первых, это сложный процесс, в котором на этапах изготовления задействованы смежные специалисты, поэтому не исключена возможность сбоев в технологических звеньях на этапах производства, которые приводят к снижению качества или браку. Во вторых изготовление и установка вкладки требует повторного посещения к врачу. Ну и в третьих, самое главное, отсутствие линейной упругости у литых металлических вкладок при нагрузке не способствует равномерному распределению давления по всей площади фиксации, вызывая перегрузку определенного участка внутренней стенки корня. При критической нагрузке происходит сегментарное нарушение целостности корня, а проще говоря, откол фрагмента стенки. Такая клиническая картина чаще всего встречается при восстановлении одиночными, керамическими реставрациями зубов верхней челюсти во фронтальном участке, когда используются литые вкладки.

Восстановление корней зубов композитными вкладками, позволяет, если не исключить полностью, то нивелирует до минимума недостатки свойственные стандартным штифтам и культевым металлическим вкладкам, при полном сохранении их положительных свойств. При этом в сочетании с системой двойной фиксации и изоляции культи зуба корня анатомической матрицей можно восстанавливать корни зубов, разрушенные ниже уровня десны без ее коагуляции или хирургического иссечения. Данный вид вкладок, универсален, их можно использовать по показаниям к применению, как штифтов, так и вкладок, поэтому отпадает необходимость иметь в наличие арсенал стандартных штифтов и разнообразие сплавов для литья. Композитные вкладки изготавливаются из нейтральных материалов (нет никеля, цинка, меди и т.д.), не окисляются, нет усадки, изготавливаются с учетом цвета предстоящей реставрации, легко обрабатываются, что особенно ценно для врачей ортопедов. По своим характеристикам и прочности такие вкладки сопоставимы с вкладками, выполненными из золотосодержащих сплавов, но намного дешевле, изготавливаются в одно посещение, не требуют тщательного учета расхода материалов.

В качестве примера применения композитных вкладок, изготовленных прямым способом, приводим клинический случай, который полностью характеризует данный вид восстановления зубов.

Фото 1, 2. Исходная клиническая ситуация.

Пациент обратился к нам после полученной травмы лица в области верхней губы, повлекшей за собой утрату коронковой части 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 зубов (фото 1).

2.1 и 2.2 зубы ранее были пролечены резорцин-формалиновым методом, имеют выраженные очаги вторичного кариеса, изменены в цвете.

2.1 зуб, после удаления остатков пломбировочного материала определяется отсутствие твердых тканей небной стенки на глубину до 3 мм (фото 2).

2.2 зуб, отсутствие твердых тканей вестибулярной стенки корня на глубину до 2 мм (фото 2).

1.2 зуб, дефицит твердых тканей по всей окружности корня на уровне десны, отсутствие вестибулярной стенки на глубину 1 – 2 мм.

При такой клинической ситуации, пациенту было предложено удалить 1.2, 2.1, 2.2 зубы, с последующим протезированием мостовидным протезом на опорные 1.3, 1.1, 2.3 зубы. Пациент от удаления зубов категорически отказался. Ситуацию усугубил и факт, связанный со спецификой работы пациента, которому необходимо было восстановить зубы в одно посещение, хотя бы временно. Поэтому было принято решение восстановить коронковую часть зубов композитными вкладками, с последующей эстетической их реставрацией.

Реализацию проекта по реставрации начинали с проведения местного обезболивания и только после этого провели предварительное препарирование, которое заключалось в удаление видимых кариозных и пигментированных тканей корня зуба, а также размягченных тканей внутри канала. Окончательное препарирование провели под контролем индикатора кариеса Sable Seek фирмы Ultradent (фото 3).

Фото 3, 4. Препарирование корней зубов.

Кариес маркер наносили на ткани зубов и выдерживали 5-7 секунд, после чего смывали проточной водой. Увеличение экспозиции недопустимо, так как это приводит к не желательному окрашиванию здоровых тканей зуба. Процедуру маркировки проводили до тех пор, пока не произошло полное смывания препарата с поверхности зуба и только после этого наносли кариес маркер для контроля качества препарирования. После иссечения всех кариозных тканей приступили к обработке внутренних стенок посадочных гнезд, которые не должны иметь поднутрений и зацепов. Препарирование каналов проводили только специальными развертками и фрезами, которые рассчитаны на препарирование корневого дентина (фото 4). После окончания препарирования, перед созданием стабилизационных площадок, визуально и инструментально оценили клиническую ситуацию с позиции предстоящей реставрации, определили зоны вынужденно препарирования, которые в нашем случае в дальнейшем сыграют роль дополнительных полостей для противостояния вращательным силам. Перед препарированием стабилизационных площадок, для определения их места расположения и глубины, выполнили компьютерную диагностику операционного поля, которая позволила нам определить расположение твердых тканей корней зудов по отношению к уровню десны. Процедура диагностики предусматривает получение качественного цифрового изображения зон предстоящей реставрации, поэтому для получения более четкой картинки провели остановку капиллярного кровотечения и очистку операционного поля. Для этих целей мы использовали вязаные нити Ultrapak (Ultradent) – woven, knitted, которые предварительно пропитали препаратом ViscoStat Clear фирмы Ultradent (фото 5). Присутствие нитей позволило нам применить препарат аппликационно, создать компрессию на капилляры, и одномоментно провести ретракцию с расширением зубодесневой борозды. Манипуляции по очистке проводили дважды, экспозиция по 5 минут, после чего удалили нити, а остатки препарата смыли активной струей воды.

Фото 5, 6. Очистка операционного поля. Вид операционного поля после очистки.

Для получения качественного цифрового изображения удалили остатки влаги воздухом.

Фото 7, 8. Вид изображения после обработки в режиме сканирования. А-срез выше десны на 1 мм, Б-срез на уровне десны (зоны желтого цвета на изображении твердые ткани корней зубов).

Полученное цифровое изображение обработали в режиме послойного сканирования с глубиной срезов 1мм. Изучение полученных изображений срезов (зеркальное отображение), на различной глубине, позволило нам отследить дефицит твердых тканей корней зубов, как по площади, так и по глубине. Мы определили, что после препарирования, только корень 1.1 зуба отвечает всем требованиям по восстановлению литой культевой вкладкой, твердые ткани которого присутствуют по всему овалу, а толщина стенок превышает 1 мм (фото 7). Корни 1.2, 2.1, 2.2 зубов не могут быть восстановлены литыми культевыми вкладками или штифтами, так как имеют над десной только незначительную часть твердых тканей, основная их часть находится на уровне десны или ниже на 1 мм. При этом имеются участки с дефицитом твердых тканей расположенные ниже уровня десны на 2 – 3 мм (фото 8). На срезах также видно, что зоны вынужденного препарирования внутренних стенок корней зубов значительны не только по площади, но и по объему, этот факт придётся учитывать при формировании стабилизационных площадок, врезая их на глубину до 3 мм, что в значительной степени повлияло на выбор фиксации. Глубокое расположение дна стабилизационных площадок, а также частичное отсутствие стенок корней зубов создают условия для благоприятного проникновения придесневой жидкости в зону фиксации, что будет способствовать рассасыванию цемента и как следствие приведет к нарушению целостности реставрации. Поэтому в данном клиническом случае идеально провести фиксацию текучим композитом в сочетании с цементом двойного отверждения, используя технику комбинированной цементировки.

Фото 9, 10. Формирование стабилизационных площадок.

Для препарирования стабилизационных площадок использовали фрезы из набора Endo System «IKADENT». Наличие опорного элемента в композитных вкладках, плюс их упругость, обеспечивают разгрузку корневого канала и гарантируют устойчивость конструкции к боковым жевательным нагрузкам.

Таким образом, при наличии опорного элемента, достигается значительный положительный эффект:

? снижается нагрузка на корень зуба в процессе установки (отсутствует эффект ввинчивания) и эксплуатации, что предупреждается раскол корня;

? повышается надежность фиксации штифта в подготовленном посадочном ложе, за счет увеличения площади фиксации;

? увеличивается долговечность реставраций, повышается эстетика.

Изготовление вкладок начинаем с выбора стекловолоконного штифта, который будет их армировать. Прочность конструкции зависит не только от толщины штифта, но и от глубины его проникновения. В данном клиническом случае на всю длину посадочного гнезда проникают штифты диаметром 1,5 мм. При выборе более толстых штифтов уменьшается глубина их проникновения в канал, и они не доходит до дна посадочного гнезда на 2 – 3 мм. Для изготовления таких вкладок можно использовать любые стекловолоконные штифты. В данном клиническом случае использовались удлиненные штифты Glassix производства Harald Nordin, которые удобны при формировании вкладок с глубокими посадочными гнездами. Штифты должны свободно погружаться на всю глубину и свободно выводиться, при необходимости проводили дополнительное препарирование внутриканальных стенок с целью расширения диаметра посадочного гнезда. Пространство между штифтом и стенкой гнезда при формировании вкладок заполнится слоем композитного материала, который должен быть равномерным, истончаться к верхушке, образуя конус. Для контроля толщины тканей корня после препарирования необходимо проводить рентгенографию. Глубина погружения штифта контролируется эндодонтической линейкой. Стабилизирующая часть вкладки должна перекрывать культю зуба, оставляя по краевому периметру до 1 мм собственных тканей корня, которые в ходе реставрации закроются материалом основной реставрации. В дальнейшем, стабилизирующая часть оформляется текучим композитом в основание реставрации.

После того как штифты подготовлены, заранее припасовываем анатомические матрицы, с помощью которых в дальнейшем будим восстанавливать коронковые части зубов. Мы использовали анатомические матрицы Kerr-Have и Polidentia, изготовленные из целлулоида, которые выпускаются наборами, для центральных и жевательных зубов, разных размеров (фото 11). Такие матрицы после проведенной реставрации легко удаляются, так как не имеют адгезии с композитными материалами. Матрицу, соответствующую анатомической форме реставрируемого зуба, подбираем по размеру, адаптируем по контуру дна зубодесневой бороздки, устанавливаем на культю корня зуба, и продвигается на всю глубину зубодесневой бороздки, до упора, оцениваем ее прилегание к культе корня (фото 12).

Фото 11, 12. Предварительная установка матриц, их коррекция.

Матрицы создают в пришеечной области идеальные условия для реставрации, так как проникновение матрицы в подслизистую зону на всю глубину зубодесневой бороздки позволяет создать отличное русло для проникновения композитного материала в слабо доступные участки. При этом происходит равномерное наслоение материала по всей окружности на ткани корня, с перекрытием слоя цементировки придавая реставрации целостность. Поддесневая часть реставрации не нуждается в дополнительной обработке, тем самым уменьшается травма десны и сокращается время реставрации.

Для изготовления вкладок и реставрации зубов нами был выбран универсальный, микрогибридный, композитный материал Charisma Opal (Heraeus), который имеет улучшенные прочностные характеристики, хорошо полируется, цветоустойчив. В сочетании с высокой эстетичностью, естественной флуоресценцией и натуральной опалесценцией, данный материал обладает превосходными манипуляционными свойствами, имеет «скульптурную» консистенцию, а незначительная усадка и минимальный полимеризационный стресс позволяют его сочетать с текучими материалами без каких либо ограничений.

Все действия по проведению цветовой диагностики проводили с учетом особенностей рядом стоящих зубов, а также зубов антагонистов. Цветовая диагностика должна быть в полном соответствии с цветом естественных зубов, с учётом натурального цветового расслоения и передачи специфических цветовых нюансов. Определение цвета и планирование цветовой конструкции зуба – самая субъективная часть реставрации. Цветоощущение и цветовосприятие у разных людей могут не совпадать между собой, поэтому необходимо придерживаться общепринятых правил, которые облегчают работу. Учитывая основные правила и свойства материала, нами выбран основной цвет 3А в пришеечной области, с плавным переходом от экватора в 2А и 1А, с перекрытием прозрачным слоем, в области режущего края. Так же было учтено, что естественный зуб, как биологическая система имеет различные оттенки и степень прозрачности от шейки зуба до режущего края, при этом зуб имеет умеренную проникающую прозрачность, которая придает в целом композиции зуба плавные переходы на границе слоев, и не создаёт контуров. Рельефные особенности реставрируемых зубов – гладкая поверхность, перикиматы и валики не выражены.

После подготовки матриц очищаем посадочные гнезда и поверхность операционного поля препаратом Visco Stat Clear фирмы Ultradent. Чтобы композитный материал не прилипал к стенкам посадочного гнезда наносим изоляционный материал, например вазелин, который вносим в канал корня одноразовым аппликатором и распределяем пассивной струей воздуха для создания тонкого слоя на поверхности внутренних стенок.

Подготовку штифтов начинаем с протравливания гелем их поверхности в течение 20 секунд, затем смываем водой, а остатки влаги удаляем салфеткой, после чего тонким слоем наносим адгезив на зону контакта штифтов с композитным материалом. Для этого использовали нанонаполненный адгезив V поколения Gluma Bond (Heraeus), который обладает надежной адгезией и может применяться со всеми современными композитными материалами. Адгезив наносим одним слоем, и выдерживаем на поверхности штифтов 15 секунд, затем высушиваем его воздухом до состояния «глянцевой» поверхности и полимеризуем в течение 20 секунд. Подготовленные штифты устанавливаем в подставку и изолируем специальным колпаком, во избежание загрязнения.

Фото 13, 14. Заполнение депо каналов композитным материалом, введение стекловолоконных штифтов.

Для формирования вкладок используем композитный материал Charisma Opal (Heraeus), дентиновый оттенок ОМ, которым заполняем полости посадочных гнезд методом компрессии. Остатки уплотняются инструментом и удаляются на уровне стабилизирующей части (фото 13). В заполненные гнезда вводим штифты на всю длину проникновения. Погружаемая часть штифтов, после обработки Gluma Bond, приобретает свойство повышенной адгезии (фото 14). Композитный материал, хорошо прилипает к поверхности штифтов, продвигается вместе с ними на всю глубину посадочного гнезда, и в условиях компрессии уплотняется, не образуя пор и раковин. Формирование вкладок заканчиваем частичной полимеризацией в течение 5-7 секунд, предварительно удалив излишки материала выдавленного из каналов.

Фото 15, 16. Эвакуация вкладок, вид корневой части вкладок перед окончательной полимеризацией.

После частичной полимеризации вкладки эвакуируется из посадочных гнезд (фото 15). Извлекаться они должны легко, иметь ровную поверхность без дефектов. Окончательную полимеризацию проводим в течение 40 секунд (фото 16).

Следующий этап подготовка к фиксации. С целью удаления остатков изолирующего материала обрабатываем посадочные гнезда и вкладки эндодонтической жидкостью «Эндо Жи №1», дважды, каждое – в течение 1 минуты без применения осушающей струи сжатого воздуха.

Фото 17, 18. Последовательная обработка поверхностей антибактериальным раствором и протравливающим гелем.

Затем, поверхности обрабатываем антибактериальным раствором – Consepsis фирмы Ultradent, который наносим методом втирания в течение 30 – 60 секунд, за это время происходит его глубокое диффузное проникновение в ткани и их дезинфекция (фото 17). Consepsis не смываем, просто сушим пассивной струей воздуха, после чего наносим протравливающий гель на зоны композитной цементировки, экспозиция – 20 секунд. Гель смываем водой в течение времени конденсации (фото 18). Чтобы не пересушивать поверхности перед нанесением адгезива, излишки влаги удаляем сухими впитывающими бумажными штифтами и салфетками. После удаления влаги наносим двухслойно адгезив V поколения Gluma Bond (Heraeus), с полимеризацией каждого слоя по 20 секунд.

Подготовку вкладок проводим в той же последовательности. Сначала обрабатываем протравочным гелем, затем покрывается одним слоем адгезивас последующей полимеризацией 15-20 секунд.

Компоненты фиксации наносим последовательно. Сначала, на обработанные адгезивом поверхности корней и вкладок, наносим тонким слоем текучий композит Venus Flou, оттенок А3 (Heraeus) (фото 19). Затем, от верхушек вкладок к центру, цемент Maxcem (Kerr Hawe), оставляя между материалами зону свободного пространства 2 – 3 мм, в которую произойдет смещение материалов (фото 20). Выбор материалов для цементировки компонентов не случаен, материалы прекрасно сочетаются между собой, имея в составе однородную композитную смолу. При этом, Maxcem обладает исключительным свойством полимеризации в полной темноте. Выбор текучего композита Venus Flou определен также с учетом основного реставрационного материала Charisma Opal.

Фото 19, 20. Venus Flou наносятся тонким слоем на обработанные адгезивом поверхности корней и вкладок.

После нанесения компонентов фиксации устанавливаем вкладки в гнезда. В момент компрессионного введения вкладок, происходит выдавливание текучего композита на поверхность, образуются наплывы, внутри которых могут формироваться раковины и поры, что в дальнейшем снизит прочность цементировки. Поэтому излишки материала распределяем пассивной струей воздуха по поверхности, после чего проводим последовательное засвечивание материалов в режимах обычной и глубокой полимеризации по 20 секунд (фото 21).

Фото 21, 22. Фиксация вкладок, формирование культи зуба.

При таком способе цементировки текучий композитный материал в придесневой зоне полностью полимеризуется светом, образуя слой устойчивый к рассасыванию. Там, где невозможно проникновение света, полимеризация материала происходит за счет внутренней химической реакции. В зоне смещения полимеризация происходит частично за счет проникновения света, а частично за счет внутренней химической реакции, образуя на всем протяжении непрерывный, бесшовный слой.

Восстановление коронковой части зубов начинаем с оформления основания реставраций Venus Flow, которым равномерно заполняем пространство, по всей окружности постепенно переходя к нанесению материала по стенкам стекловолоконного штифта, по типу колоны, высота, которой должна быть меньше высоты основной реставрации на 2-3 мм (фото 22). Материал наносим маленькими порциями с частичной полимеризацией, 3-5 секунд, после чего проводим полную полимеризацию материала и приступаем к формированию культей зубов композитным материалом Charisma Opal (Heraeus), дентин-опаковым оттенком ОМ. После окончания оформления культей спиливаем штифты (фото 23) и проводим препарирование с учетом будущих реставраций (фото 24). Все манипуляции должны выполняться особенно тщательно, так как любая небрежность, а тем более ошибка сведет на нет конечный результат реставрации.

Фото 23, 24. Препарирование с учетом будущей реставрации зубов.

После восстановления корней до уровня культи приступаем к окончательному этапу реставрации – оформлению коронковой части зубов.

Фото 25, 26. Повторная припасовка матриц с учетом будущей реставрации зубов.

Для этого проводим повторную примерку ранее подготовленных анатомических матриц с учетом предстоящей реставрации, очищаем матрицы, сушим струей воздуха и заполняем их послойно композитным материалом Charisma Opal (Heraeus) (фото 25, 26). Сначала в матрицу укладываем незначительное количество материала для создания прозрачного слоя, распределяем его по режущему краю внутри матрицы, с учетом зон прозрачности. Затем добавляем порцию эмалевого оттенка 1А, который слегка вдавливаем в прозрачный материал и распределяем по стенкам матрицы с истончением к экватору. После этого укладываем эмалевый оттенок 2А, слой 2 мм, на вестибулярную, апроксимальные и небную поверхности матрицы, сдвигаем его в пришеечную область. По всему краю внутренней окружности матрицы добавляем тонким слоем оттенок 3А, после чего, середину матрицы заполняем опаком 3А, и уплотняем материал инструментом (фото 27). Наличие в матрице материалов разной прозрачности в сочетании с контрастностью цветов придаст реставрации «эффект тени», позволит добиться визуального эффекта глубины композиции, а это в свою очередь придаст зубу более естественный вид. Матрицы можно наполнять последовательно одну за другой, или сразу все по мере внесения в них различных оттенков материалов, кому как удобно, главное это делать с учетом цветовой схемы определенной для каждого зуба. Заполненные матрицы помещаем под светонепроницаемый купол, что бы предотвратить преждевременную полимеризацию материала.

После заполнения матриц приступаем к подготовке культей зубов к дальнейшей реставрации. Так как их поверхность подвергалась механической обработке необходимо повторное нанесение адгезива, которому предшествует процедура травления и дезинфекции культей зубов. Все манипуляции проводим по общепринятой схеме, затем устанавливаем матрицы, заполненные реставрационным материалом на культи зубов, продвигаем их до упора, корректируем по дуге и оси, после чего и проводим засвечивание в режиме глубокой полимеризации (фото 28).

Фото 27, 28. Заполнение матрицы с учетом цветовой схемы, установка матриц на культи зубов.

Так как слой реставрационного материала обычно не превышает 2 мм, для полного его отверждения достаточно экспозиции света 20 секунд с каждой стороны, после чего матрицы разрезаем скальпелем по небной поверхности и демонтируем. При эвакуации матриц обычно уходят и излишки выдавленного материала (фото 29, 30). При таком способе восстановления зубов получается монолитная, бесшовная реставрация, которая благодаря компрессионному вдавливанию композитного материала в поддесневую зону полностью заполняет пространство между матрицей и собственными тканями корней зубов, образуя сплошное кольцо, которое придает реставрации прочность и является искусственно созданным барьером на пути воздействия внешних неблагоприятных факторов.

Фото 29, 30. Вид реставраций после демонтажа матриц.

После снятия матриц оцениваем реставрацию, проводим коррекцию формы и размера зубов. На этапе шлифовки снимаем наплывы, корректируем анатомическую форму и рельефность зубов, проводим окончательную коррекцию прикуса. Шлифовку проводим борами с алмазным напылением, различной формы – средней и мелкой зернистости на средних и малых оборотах, с обильным водным орошением (фото 31). При контакте композитной пыли с водой, образуется суспензия, которая имеет свойства мелкодисперсного абразива, смягчая эффект шлифовки, придавая реставрируемой поверхности неповторимый микрорельеф. Шлифовку контактных поверхностей проводим под контролем артикуляционной бумаги, по общепринятой методике.

Фото 31, 32. Коррекция формы и размера зубов, этап шлифовки.

После исправления погрешностей и повторной финишной обработки поверхности реставрации полируем пластиковыми или резиновыми головками различной формы и щетками с применением полировочной пасты на основе частиц алмаза Diamond Polish (Ultradent) (фото 32, 33).

Фото 33, 34. Окончательная полировка, вид зубов с небной стороны после нанесения герметика.

После полировки покрываем реставрацию герметиком PermaSeal (Ultradent), предварительно подвергнув поверхность протравливанию гелем Ultra-Etch (Ultradent) в течение 20 секунд. После нанесения герметика проводим его полимеризацию, экспозиция светом каждой стороны в течение 20 секунд, после чего реставрацию зубов можно считать оконченной (фото 34).

Фото 35, 36. Реставрация зубов пациента выглядит эстетично и естественно.

Данная методика реставрации позволяет восстанавливать коронковую часть зубов без видимых различий структуры материалов, цвета и анатомической формы с учетом особенностей рядом стоящих зубов в одно посещение, экономя время пациента и специалиста. Чем больше опыт проведения такого вида реставраций, тем больше вариантов придать им натуральный вид, создать при помощи матриц правильную анатомическую форму, при этом, не теряя индивидуальных особенностей каждого зуба, которые после завершения реставрации должны представлять собой целостную композицию, которая не должна выделяется на фоне остальных зубов и окружающих тканей.

Модифицирование структуры

Потребность в модифицировании гибридных соединений, реализуемая за счет создаваемых промышленных условий, обуславливается необходимостью отдельного пространства для наполнителя, в составе которого содержатся разнородные элементы. Мелкофракционные частицы заполняют собой полые участки массы, что гарантирует прочность формируемой структуры, обеспечивает возможность качественной полировки внешнего слоя, и, как следствие, повышение эстетических характеристик, важных при восстановлении элементов зубного ряда. При этом более крупные элементы являются своеобразным базисом, который гарантирует полное заполнение структуры и устойчивость создаваемого состава к механическому воздействию извне.

Ввиду неравномерного распределения микрофрагментов, отличающихся склонностью к слипанию, возникла необходимость применения методики гомогенного распределения, поддерживающей создание покрытия и смолистую пропитку малых соединений. В результате научных исследований появились гибридные смеси – модифицированные материалы, отличающиеся прочностью и продолжительным сохранением эстетических свойств.