Применение вкладок в реконструктивнои? стоматологии

Вкладка — это микропротез, который заполняет несовершенство коронковой части зуба, что позволяет восстановить его форму и вернуть возложенные на него функции. Фактически, вкладка — это та же самая пломба, но выполненная техником в лаборатории.

Разницей от традиционного терапевтического лечения является то, что материал в зубную полость вводится не в пластическом, а в твердом виде, а значит, у вкладки имеются видимые преимущества, главными из которых являются:

• прочность соединения, которое происходит за счет полного прилегания поверхностей;
• вероятность восстановить углы, бугры и контактные пункты в зависимости от возраста, а также с имеющимися индивидуальными качествами;
• профилактирование кариозного повторения за счет неизменяющегося объема вкладки, а также благодаря точному прилеганию;
• долговечность и износостойкость, которые определены высокой степенью прочности используемого материала;
• благодаря плотности структуры, которая была составлена в условиях лаборатории, вкладка не изменяет своего цвета.

Именно по этим факторам заместить изъяны зубов вкладками является более предпочтительным вариантом, нежели привычное пломбирование.

Состав и применение микропротеза

Состав

Протезная конструкция состоит из штифтовой части, полностью повторяющей форму корневого канала, и культи, имитирующей восстанавливаемую коронку. Чаще всего культевые вкладки изготавливают из различных металлических сплавов посредством точного литья. Однако для производства протезов может использоваться и оксид циркония или алюминия.

Применение

Стандартные литые штифты применяются для создания культей зубов при выраженном разрушении их наддесневой части и наличии здоровых, крепких корней. При этом вкладка плотно фиксируется в канале корня таким образом, чтобы ее культевая часть выступала над десной. Культя может использоваться в качестве опоры для коронок, шинирующих конструкций, съемных и несъемных протезов.

В современной стоматологической практике используются разборные и неразборные культевые вкладки.

Неразборные конструкции применяются для восстановления зубов с одним корнем, а разборные – для создания культей зубов, имеющих два корня и более.

Ортопедическое лечение дефектов коронки зуба с помощью вкладок

На протяжении ряда десятилетий ведутся поиски оптимальных путей замещения дефектов коронковой части зуба. Развитие технологий постоянно колеблет чашу весов, которая склоняется в сторону то терапевтических, то ортопедических методик. Мы не ставили своей целью проведение сравнительного анализа различных методов восстановления дефектов коронки. Эта публикация посвящена лишь иллюстрации отдельных способов восстановления, которые, на наш взгляд, заслуживают внимания.

Основным методом устранения дефектов коронковой части зуба, особенно при начальных и средних формах, бесспорно, является пломбирование. Пломбирование зубов по сравнению с протезированием — менее трудоемкий процесс, заключающийся в оперативном удалении пораженных тканей, медикаментозной обработке полости и заполнении дефекта пломбировочным материалом. Однако этот способ лечения даже на современном уровне развития стоматологии не всегда может обеспечить решение проблемы восстановления формы и функции зубов, особенно при кариозных дефектах II, IV классов классификации Блэка, системной гипоплазии, повышенной стираемости, наследственных нарушениях и пороках развития твердых тканей и др.

К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести, прежде всего, вторичный кариес и выпадение пломб (Аболмасов Н. Г. с соавт., 2003). М. Б. Бушан и В. Н. Копейкин отмечают у пломбировочных материалов более низкий коэффициент сопротивляемости к износу по сравнению с металлом и фарфором. Они могут быть пористы и недостаточно прочны. Поэтому вполне обоснован интерес к альтернативным видам лечения и, в частности, к замещению дефектов коронки зуба вкладками.

Вкладками называют микропротезы, применяемые для восстановления дефектов коронковой части, разрушенной в результате кариозных и некариозных поражений. В отличие от пломбы вкладка вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Это позволяет избежать усадки, происходящей при затвердевании пломбировочного материала, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту рецидивов кариеса.

Конструкцию вкладки выбирают с учетом топографии, формы, величины дефекта, анатомо-топографических соотношений твердых и мягких тканей, вида прикуса, направления нагрузок, наклона зуба, результатов рентгенографии, наличия или отсутствия пульпы. В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят на: а) металлические (золото 900-й, 750-й пробы, кобальто­хромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав, сплавы титана, например ВТ5Л); б) неметаллические (фарфоровые, композитные); в) комбинированные металлокерамические, металлокомпозитные (рис. 1).

Рис. 1а. Вкладка из сплава золота 900-й пробы.

Рис. 1б. Вкладка из сплава золота 900-й пробы.

На протяжении ряда лет основным конструкционным материалом для вкладок являлись сплавы золота. Методика изготовления литой вкладки по восковой модели была описана Таггартом в 1907 г. С тех пор технология претерпела определенные изменения, но неизменными остались высокие прочностные характеристики и точность прилегания вкладок из золота к стенкам полости, сохранение постоянства объема, защита краев эмали от сколов, инертность, неокисляемость в полости рта, способность расклепываться в процессе жевания и лучше адаптироваться к стенками полости.

В связи с возрастающими требованиями к эстетике реставраций и постоянно совершенствующимися технологиями изготовления зубных протезов одним из наиболее перспективных направлений является протезирование частичных дефектов коронковой части зуба керамическими вкладками. Современный уровень развития стоматологии позволяет изготавливать данные конструкции следующими способами:

• обжигом на фольге;
• обжигом на огнеупорной модели;
• изготовлением керамического каркаса методом обжига на огнеупорной модели с последующей облицовкой;
• изготовлением керамических вкладок методом прессования;
• изготовлением каркаса из оксида алюминия и диоксида циркония методом электрофоретического осаждения с последующей облицовкой;
• изготовлением каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора;
• обжигом каркаса из оксида алюминия с последующей облицовкой;
• фрезерованием по компьютерной программе.

Технология изготовления керамических зубных протезов методом горячего прессования реализовывается при использовании систем IPS-Empress I, II. Одним из достоинств этих систем является применение в качестве конструкционного материала фторапатита, что по сравнению с другими керамическими массами вызывает меньшее истирание естественных зубов-антагонистов (рис. 2).

Рис. 2а. Фарфоровая вкладка, изготовленная методом прессования (техника раскрашивания).

Рис. 2б. Фарфоровая вкладка, изготовленная методом прессования (техника раскрашивания).

Первоначально система IPS-Empress I предусматривала полное воссоздание анатомической формы коронковой части зуба из воска и последующее одномоментное горячее прессование керамической массы. Таким образом, готовая реставрация получалась монохромной, с высокой степенью прозрачности, так как использовался фарфор одного цвета. Коррекцию цвета осуществляли посредством нанесения красителей перед глазурированием, что далеко не всегда позволяло оптимизировать цветопередачу реставрации с индивидуальными особенностями окраски естественных зубов (техника раскрашивания).

Специалисты фирмы Ivoclar продолжали трудиться над этим вопросом, что нашло отражение в более поздних их разработках. При работе с системой IPS-Empress II можно создать восковую модель основы вкладки с проведением последующего прессования. В дальнейшем на модели наносят на каркас дентиновые и эмалевые массы, моделируют и обжигают керамику (техника послойного нанесения фарфора).

Изготовление каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора преду­сматривает внесение суспензии материала VITA In-Ceram ZIRCONYA в полость дубль-модели препарированного зуба, уплотняемой в аппарате типа Vita Sonic II, сушку, коррекцию формы основания вкладки, стеклоинфильтрацию и обжиг. После примерки основы в полости рта производится ее облицовка с помощью керамической массы (рис. 3).

Рис. 3а. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

Рис. 3б. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

Рис. 3в. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

Наиболее интересным может оказаться направление, связанное с фрезерованием керамического блока по компьютерной программе. С начала 90-х годов оксид циркония находит все более широкое применение в стоматологии. Согласно результатам исследований in-vitro, каркасы зубных протезов из оксида циркония обладают высоким пределом прочности на разрыв, сравнимым с прочностью металлических сплавов. Внедрение технологии CAD/CAM в протезировании зубов позволяет изготавливать конструкции с высокой точностью и предсказуемо воспроизводимым качеством. По признакам общего пользовательского алгоритма и компоновки аппаратного обеспечения CAD/CAM-системы можно распределить на 3 основные группы:

• Централизованные макросистемы (Procera, Decim).
• Индивидуальные мини-системы (Hint-Els, Precident).
• Индивидуальные микросистемы (Cerec).

Использование современных компьютерных технологий позволяет существенно повысить точность изготовления реставрации, свести к минимуму влияние человеческого фактора. Однако большинство известных CAD/CAM-систем — дорогостоящие, что ограничивает их распространение на стоматологическом рынке. Ряд изобретателей задался целью создания компактного и недорогого фрезерного оборудования, позволяющего изготавливать протяженные конструкции из оксида циркония (рис. 4).

Рис. 4а. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Рис. 4б. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Рис. 4в. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Рис. 4г. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Одним из них был Энрико Штегер, изобретатель, владелец и генеральный директор фирмы Zirkonzahn. В основу работы его системы положена копировально-фрезерная технология. Вначале создается прообраз изделия из композиционного материала светового отверждения, затем в копировально-фрезерном аппарате производится его фрезеровка из заготовки оксида циркония.

Для облегчения этого процесса и уменьшения износа шлифовальных инструментов в аппарате Zirkonzahn работа ведется с неспеченной (предагломерированной) формой диоксида циркония. Заготовка вкладки из оксида циркония получается на 25 % больше композитного аналога, так как дальнейший обжиг изделия приведет к значительной усадке материала. Автору удалось просчитать эти объемные изменения и перенести их с высокой точностью в основу работы своего копировально-фрезерного аппарата.

Наряду с вышеописанными способами изготовления вкладок в настоящее время также применяется восстановление дефектов коронковой части зуба с помощью вкладок, выполненных из композиционных материалов светового отверждения. По сравнению с фарфоровыми и металлокерамическими вкладками композитные вкладки оказывают меньшее абразивное действие на естественные зубы, из-за эластичности композита гасят часть окклюзионной нагрузки, менее трудоемки в изготовлении и не требуют наличия дорогостоящего громоздкого оборудования и специально подготовленных зубных техников, легко подвергаются реставрации в полости рта, гораздо дешевле.

К недостаткам композитных вкладок относят недостаточную цветовую стабильность, возможность возникновения аллергических реакций на композит, а также стираемость современных композиционных материалов хоть и приближена к стираемости эмали зубов, но несколько выше, что может приводить со временем к снижению высоты нижней трети лица в положении центральной окклюзии при множественном восстановлении боковых зубов, при одиночных восстановлениях — к развитию деформации окклюзионных кривых. Композитные вкладки обладают меньшей прочностью, большей пористостью, по сравнению с фарфоровыми и металлическими характеризуются меньшей толерантностью по отношению к десневому краю, но, несмотря на это, могут быть серьезной альтернативой прямым реставрациям (рис. 5).

Рис. 5а. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5б. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5в. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5г. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5д. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5е. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Развитие стоматологии на современном этапе отличается бурным ростом новых технологий изготовления зубных протезов. И стоматологу достаточно непросто сориентироваться в этом многообразии. Надеемся, что данная публикация расширяет горизонты выбора реставрационной техники при дефектах коронковой части зуба.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аболмасов Н. Г. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, В. Р. Шашмурина. — Смоленск, 1995. — 175 с.
2. Брагин Е. А. Основы микропротезирования. Штифтовые конструкции зубных протезов, вкладки, виниры, искусственные коронки, декоративные зубные накладки. / Е. А. Брагин, А. В. Скрыль. — М.: Медицинская пресса, 2009. — 508 с.: ил.
3. Вольвач С. И. Технологии CAD/CAM в зуботехнической лаборатории — миф или реальность? / С. И. Вольвач // Новое в стоматологии для зубных техников. — 2000, № 4 (12). — С. 3—13.
4. Дьяконенко Е. Е. Ортопедическое лечение безметалловой керамикой как альтернативный способ восстановления зубов / Е. Е. Дьяконенко // Новое в стоматологии для зубных техников. — 2000, № 1 (9). — С. 3—14.
5. Протетическая реставрация зубов. Система CEREC. Учебное пособие под ред. проф. В. Н. Трезубова, С. Д. Арутюнова. — СПб.: Спецлит, 2003. — 64 с.
6. Скрыль А. В. Восстановление дефектов коронок зубов керамическими вкладками / А. В. Скрыль // Современная ортопедическая стоматология. — 2008, № 10. — С. 46—48.
7. Штегер Э. Технология фрезерования ZIRKON / Э. Штегер // Зубной техник. — 2007, № 4. — С. 33—41.

Показания и противопоказания к установке культевых вкладок

Показания к установке

Восстанавливать зубы культевыми вкладками можно только при наличии твердой уверенности в надежности корня и в отсутствии любых патологических процессов в околозубных тканях. Длина корневого канала, в который устанавливается литой штифт, должна быть больше, чем высота искусственной коронки, а стенки зуба должны быть достаточно толстыми для того, чтобы выдерживать жевательную нагрузку.

Противопоказания к применению

Основными противопоказаниями к протезированию культевыми вкладками являются:

• непроходимость корневого канала или его искривление;
• выраженные изменения тканей пародонта при отсутствии возможности для блокирования развития патологического процесса;
• неподходящая длина корня или толщина стенок зуба;
• патологическая подвижность зубов;
• неполное пломбирование каналов корней.

Какова особенность изготовления зубных вкладок?

Вкладку делают в зуботехнических лабораториях по слепкам зуба и челюстей пациента, чтобы она максимально точно повторяла форму зубной полости и обеспечивала правильный контакт с другими зубами, не нарушая прикуса. В зависимости от материала конструкции для ее изготовления применяется определенная технология.

Если речь идет о керамических вкладках, то сначала методом прессовки делается фарфоровый каркас, а затем на него послойно наносится керамическая масса. Металлические вкладки – отливают, а циркониевые производят методом цифрового моделирования и фрезерования с применением инновационной системы СAD/СAM. Композитные микропротезы изготавливаются на основе гипсовой модели зуба и полимеризуются при помощи света или нагревания.

Фото до и после установки зубной вкладки

Этапы изготовления и установки литых штифтов

Протезирование культевыми вкладками предусматривает проведение целого ряда клинических и зуботехнических мероприятий. В частности, основными этапами изготовления и установки литых штифтов являются:

• подготовка поврежденного зуба к установке культевой вкладки (распломбирование каналов корней на 2/3 их длины, препарирование зуба, направленное на устранение возможных поднутрений);
• снятие двухслойного силиконового слепка с обеих челюстей;
• закрытие препарированного зуба временной пломбой (коронкой);
• передача силиконового оттиска в зуботехническое отделение;
• изготовление гипсовой модели на основании сделанного слепка;
• моделирование литого штифта из воска;
• отливка протезной конструкции в зуботехническом отделении;
• передача готового литого штифта из зуботехнической лаборатории стоматологу;
• примерка и подгонка протеза;
• окончательная установка культевой вкладки и ее фиксация при помощи стоматологического цемента (чаще всего используется стеклоиономерный) или композита двойного отверждения.
• После закрепления литого штифта на культю устанавливается подходящая коронка или протезная конструкция.

Анкерные штифты для восстановления зуба

Для восстановления депульпированных зубов часто используются анкерные штифты. Анкерные штифты – это металлические штифты, которые фиксируются в канал, для возведения культи зуба под будущую коронку или прямую реставрацию.

Они имеют резьбу и фиксируются в корневой канал с помощью специального цемента. В свое время они получили очень распространенное применение в стоматологии. Однако вскоре от них начали отказываться, и мы попробовали разобраться почему.

Положительные и отрицательные свойства анкерных штифтов

Если говорить о преимуществах использования для восстановления анкерных штифтов, то к них можно отнести:

• прочность – такие штифты не ломаются
• доступная цена
• быстрота и удобство их использования

Что же тогда не так? Давайте разберемся во всех недостатках:

• низкое соединение – между внутрикорневой и коронковой частью нет химической связи, поэтому они легко могут разъединиться
• плохая эстетика, особенно если работа выполнена на передних зубах
• высокий риск перелома корня, так как при установке анкерного штифта возникает напряжение внутри корня зуба, что и приводит к возникновению расклинивающего эффекта, плюс некроз тканей вокруг корня зуба, что и приводит к удалению зуба

Неприятную роль здесь играет и быстрота установки анкерного штифта. Быстро не означает просто. Ведь для каждой системы анкерных штифтов есть свои правила установки и специальные вспомогательные инструменты, которыми, к сожалению, часто пренебрегают.

Преимущества и недостатки протезирования культевыми вкладками

Протезирование литыми штифтами, точно так же, как и любая другая стоматологическая манипуляция, обладает целым рядом преимуществ и недостатков.

Преимущества вкладок

Положительными чертами использования культевых вкладок для восстановления поврежденных зубов являются:

• возможность полного восстановления естественной формы замещаемой коронки (боковых эмалевых валиков на ее жевательной поверхности, бугров и т.д.);
• быстрая нормализация функций жевательного аппарата;
• монолитность конструкции (отсутствие риска разъединения культи и штифта);
• плотное прилегание протеза к поверхности корня (минимизация расклинивающей нагрузки).

Недостатки микропротезов

К числу основных недостатков ортопедического лечения зубов литыми штифтами относят:

• необходимость проведения выраженного препарирования поврежденного зуба;
• продолжительные сроки изготовления и установки протезной конструкции (наличие лабораторного этапа, во время которого производится отлив штифта зубным техником);
• высокая стоимость культевых вкладок по сравнению со стандартными штифтами.

Как проходит установка зубной вкладки?

В основном подобные протезы устанавливают на живые зубы, так как если у зуба удален нерв, или есть такая необходимость, значит, зуб сильно разрушен и для его восстановления нужна уже не вкладка, а коронка. Установка зубной вкладки происходит в четыре этапа:

1. Диагностика

   . Сначала необходимо осмотреть пациента и провести соответствующие диагностические процедуры – сделать рентгеновские снимки и компьютерную томографию для получения более объективного представления о клиническом случае. Однако выявить необходимость установки вкладки и адекватно оценить степень разрушения зуба можно только после препарирования полости.

2. Препарирование

   . Многие пациенты считают, что для зубной вкладки потребуется более серьезное препарирование зуба с удалением большого количества его тканей. Это неверно. Зуб стачивается ровно настолько, насколько это необходимо в зависимости от его разрушения. Не следует думать, что врач специально будет «доводить» полость до размеров, при которых показана установка зубной вкладки. В нашей клинике мы всегда применяем самые щадящие методики и стараемся максимально сохранить живые ткани зуба.

3. Изготовление

   . Обычно сроки готовности конструкций зависят от загруженности зуботехнической лаборатории, но, как правило, процесс изготовления занимает около 7 дней для любого вида вкладок.

4. Фиксация

   . Перед установкой вкладки полость зуба подвергается пескоструйной обработке для создания адгезивной поверхности. Далее микропротез закрепляется в полости композитным цементом, а места выхода фиксирующего материала пришлифовываются. После этого проводится проверка окклюзионных контактов с помощью артикуляционной бумаги для создания многоточечного контакта протеза с зубами-антагонистами.