Финал Эндодонтического Лечения-Обтурация Корневых Каналов

Разнообразные современные методики, применяемые для пломбирования разработанных корневых каналов, значительно отличаются друг от друга, но пока еще обозримы. Для обтурации корневых каналов врачам-стоматологам предоставляется очень большой выбор материалов, однако такой путаницы, как при выборе комбинации растворов для ирригации корневых каналов, не наблюдается. На этом этапе эндодонтического лечения также не отмечается опасных взаимных воздействий между применяемыми материалами.

Гуттаперча

По сути, самым необходимым материалом для пломбирования корневых каналов, бесспорно, является гуттаперча, которая применяется практически при любом методе пломбирования. Этот материал обладает эластичностью каучука и по своей природе является его близким родственником. Получают гуттаперчу при выпаривании млeчного сока специальных сортов гуттаперчевого дерева. Для пломбирования корневых каналов гуттаперчу впервые в 1867 г. применил Бауман (Bowman).

В состав нормированных по стандартам ISO конических штифтов входят следующие компоненты:

• гуттаперча;
• оксид цинка — в качестве наполнителя;
• сульфат бария — для рентгеноконтрастности;
• воски — для получения необходимой консистенции;
• красители и незначительное количество микроэлементов (Guldener, 1993; Hülsmann, 1993).

Гуттаперчевые штифты чаще всего применяются в сочетании с так называемыми силерами.

Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом / штифтами. Силеры заполняют также небольшие ответвления корневого канала и боковые канальцы.

Возможны два варианта внесения пасты для пломбирования канала:

• сначала при помощи каналонаполнителя (лентуло) силер вносится в канал, а затем вводится гуттаперчевый штифт, и силер оттесняется к стенкам канала;
• гуттаперчевый штифт обволакивается небольшим количеством силера, а затем вносится в канал, тем самым проталкивая в канал и силер.

Так выглядит «стандартная концепция» пломбирования корневых каналов, которая уже в течение многих десятилетий применяется врачами-стоматологами в повседневной практике. Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом.

В своей стоматологической клинике автор также применяет в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием, этот эффективный и рациональный метод пломбирования корневых каналов: силер вводится в корневой канал на одном (центральном) гуттаперчевом штифте. Автор в качестве силера уже в течение 7 лет применяет материал AH Plus. Такой метод пломбирования корневых каналов получил название метода одного (центрального) штифта, или моноштифта. В настоящее время этот метод наиболее часто применяется при проведении эндодонтического лечения в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием.

Данный метод обладает некоторыми существенными преимуществами: готовый конический гуттаперчевый штифт за счет давления смещает пасту силера, предварительно внесенную в корневой канал (или вносимую одновременно со штифтом), к стенкам канала и распределяет ее по всей их поверхности. Чаще всего за счет давления гуттаперчевого штифта паста силера также проникает в области апикальных разветвлений корневого канала. Во многих случаях в области верхушки корня имеется разветвление основного корневого канала, напоминающее дельту реки.

Однако в принципе в результате механической обработки корневого канала по всем правилам разрабатывается только основной осевой центральный корневой канал. Чаще всего в тот момент, когда гуттаперчевый штифт вводится в корневой канал, совершенно недоступные для механической обработки дополнительные (боковые) канальцы также заполняются пломбировочным материалом, поскольку с избытком внесенный силер под давлением неизбежно проникает латерально и апикально (!), т. е. во всех возможных направлениях.

Однако это часто приводит к нежелательному выведению пасты силера за физиологическое или даже за анатомическое верхушечное отверстие. Вопрос о негативном влиянии такого явления остается пока спорным. Например, в Германии выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие является показателем недостаточно качественно проведенного лечения, а американские коллеги считают, что именно (незначительное) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие служит признаком особенно удачно проведенного пломбирования корневого канала (puff).

Как и по многим аспектам практической эндодонтии, по вопросу о допустимом уровне пломбирования корневого канала, к сожалению, также пока нет данных доказательной медицины. Все выводы сделаны чисто эмпирически. Хорошим подтверждением этому служит то, как стоматологи относятся к выведению пломбировочного материала за верхушечное отверстие.

Разумеется, будут ли при выведении материала за верхушечное отверстие наблюдаться негативные последствия, зависит от того, какой материал применялся для пломбирования корневых каналов и в каком объеме он был выведен за верхушку. Так, незначительное выведение за верхушечное отверстие биологически инертного силера при его правильном применении, скорее всего, безопасно. В Германии выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие является показателем недостаточно качественно проведенного лечения. А вот выведение в большем объеме за верхушку нерезорбируемого пломбировочного материала с предполагаемыми цитотоксическими свойствами (например, ранее часто применявшегося материала Diaket , Seefeld), скорее всего, представляет опасность. В таком случае при значительном объеме выведенного за верхушку материала впоследствии приходится проводить операцию резекции верхушки корня. Все зависит от ситуации в конкретном клиническом случае, т. е. следует учитывать, оказывает ли выведенный за верхушку материал раздражающее воздействие на периапикальные ткани.

Существуют совершенно новые методы пломбирования корневых каналов, при которых применяется ТОЛЬКО разогретая гуттаперча (без силера). При использовании этих методов гуттаперча размягчается в такой мере, что без дополнительного применения силера может проникать во все необходимые области корневого канала. Получается герметичная корневая пломба с хорошей адаптацией к стенкам корневого канала.

Такие методы (например, система Thermafil) являются весьма рациональными, поэтому могут применяться и в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако пока окончательно не выяснены вопросы о том, нужно ли отказываться от дополнительного применения силера и получается ли без силера достаточно герметичная корневая пломба. Никаких данных доказательной медицины по этому важному вопросу также нет.

При кратком перечислении актуальных методов пломбирования корневых каналов с применением гуттаперчи следует обязательно упомянуть методы латеральной конденсации и вертикальной конденсации (по Шильдеру). Эти трудоемкие методы применяются, как правило, в качестве частных медицинских услуг и в основном врачами-стоматологами, специализирующимися в области эндодонтии.

Автор считает, что в связи с большими затратами времени и средств эти методы сложно использовать как «стандартные» в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако в качестве компромиссного решения можно применять «смешанные» методы.

Характеристики конструкции

Штифты для конструкции изготавливаются из различных материалов — серебра, абсорбирующих паст и т. д. Большой популярностью пользуется гуттаперча совместно с герметиками.

Сами штифты могут быть любой формы — конусоподобные, термопластическая масса и т. д. Подбирает их врач индивидуально для каждого пациента.

Для точного закрепления штифта используют герметики из гидроокиси кальция, цинкоксид-эвгенола, смолы или стеклоиономерных материалов.

Такая конструкция часто применяется при лечении запущенных форм кариозного поражения (периодонтит, пульпит и т. д.). Устанавливать штифт можно только в тот зуб, который не доставляет дискомфорта пациенту, в противном случае потребуется дополнительное лечение.

Для временной обтурации молочных зубов используют штифты из хлорфенол-камфорно-ментолового состава. Они не отличаются особой прочностью и идеально подходят для временной установки пломбы.

Силеры

Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав.

На рынке стоматологических материалов представлено большое количество силеров самого разнообразного состава различных конкурирующих фирм-изготовителей. Ниже автор приводит перечень силеров, применяемых в настоящее время, а также упоминает некоторые материалы, которые больше не употребляются.

Таблица № 1. Силеры, имеющиеся в настоящее время в продаже, и их состав (в алфавитном порядке).

В перечне, например, упоминается материал N 2 (, Sargenti), содержащий токсичный формальдегид. В настоящее время в Германии материал уже не применяется. В списке также указан все еще широко популярный материал Endomethasone N (фирма Septodont). В настоящее время состав материала несколько изменен по сравнению с ранее применяемым оригинальным материалом Endomethasone. В материале Endomethasone N содержание компонентов противовоспалительных препаратов (кортикоиды, дийодотимол) значительно ниже. Эти компоненты в составе силеров уже в течение нескольких десятилетий подвергаются усиленной критике в учебных пособиях для студентов и научных работах.

Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав. В перечень материалов для пломбирования корневых каналов входят также твердеющие двухкомпонентные силеры на основе полимеров (материал на основе поликетонов Diaket больше не производится). В распоряжении врача-стоматолога имеются различные системы силеров на основе полимеров (AH plus, Sealapex, Apexit и др.), а также системы на основе силиконов (Roeko Seal). Такие материалы обладают высокой эластичностью и имеют относительно невысокую конечную твердость. За счет этого свойства корневые пломбы из таких материалов легко извлекаются при проведении эндодонтической ревизии (перелечивании).

Удивительно, что характер химического состава силеров совершенно различный. Данных доказательной медицины по поводу того, целесообразны ли добавки из гидроксида кальция (Ca(OH)2) в составе таких материалов, пока нет.

По мнению автора, «любимым» материалом немецких врачей-стоматологов в клиниках и стоматологических кабинетах в настоящее время является AH plus (фирма Dentsply). Этому материалу посвящены многие научные статьи. AH plus состоит из двух пастообразных смешиваемых в равных частях компонентов и очень прост в употреблении. Материал несколько лет назад заменил ранее широко использовавшийся силер AH 26. Силер AH 26 был разработан еще в 1954 году (Schroeder), из него выделялось небольшое количество формальдегида (!) (Schäfer, Hickel, 2000). По этой причине материал в исходном составе в настоящее время более не применяется.

Однако у этого препарата есть свои преимущества и свои приверженцы. Современный материал AH 26 якобы не содержит формальдегида. А применяемый в настоящее время материал N2 Endodontic Cement на основе цинкоксид-эвгенола все еще (!) содержит формальдегид, но в «уменьшенной» концентрации по сравнению с ранее использовавшимся аналогичным материалом.

Именно применение формальдегида, а также препаратов хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) служит предметом дискуссий в университетских кругах. Все именитые преподаватели вузов, не рекомендуют применять эти препараты.

Однако в настоящее время наблюдается пора «ренессанса» материала Jodoform-Paste, содержащего препарат хлорфенол-камфора-ментол и давно считавшегося вышедшим из употребления. Согласно современным публикациям, данный материал снова рекомендуется применять в детской стоматологии (эндодонтическом лечении молочных зубов).

Новые материалы на основе стеклоиономеров и на основе салицилатов с добавками из гидроксида кальция, а также цемент МТА (минерал-триоксид-агрегат) в настоящее время проходят в эндодонтии испытание временем.

Обращает на себя внимание то, что не существует единой концепции в отношении состава хорошего «стандартного» силера. Каждая фирма-изготовитель предлагает свои варианты состава.

Нет единой концепции в отношении состава хорошего силера. Каждый изготовитель предлагает свой вариант. В качестве материалов для пломбирования корневых каналов также рекламируются и применяются резиноподобные высокоэластичные препараты на основе силиконов. Например, довольно часто применяемый материал Roeko Seal обладает свойством при отверждении расширяться в объеме примерно на 0,2 %. Такое свойство материала должно обеспечивать особенно хорошее прилегание корневой пломбы к стенкам корневого канала.

С другой стороны, силиконы обладают способностью в незначительном количестве впитывать влагу. Действительно ли корневые пломбы из материалов на основе силиконов достаточно непроницаемы для бактерий? На этот счет у автора имеются все же серьезные сомнения.

Таким образом, разнообразие предлагаемых для пломбирования корневых каналов пастообразных силеров очень велико. И не только потому, что они представлены на рынке большим количеством конкурирующих фирм-изготовителей, но и в связи с разнообразием состава материалов.

Эндодонтия все еще является широким полем деятельности для экспериментов, в особенности в области пломбирования корневых каналов.

Показания

Проводить обтурацию корневых отверстий рекомендуется при таких стоматологических проблемах:

• периодонтит (в любом проявлении);
• хронический пульпит;
• острый пульпит.

Когда возникает необходимость пломбирования

Пломбирование корней показано при лечении ряда стоматологических патологий и при реставрации улыбки у стоматолога-ортопеда:

• при пульпите у взрослых пациентов: у детей очень близко расположены зачатки постоянного ряда, поэтому эндодонтическое лечение молочного прикуса не проводят (прохождение каналов инструментом может быть опасно),
• при лечении периодонтита, кист и гранулем: воспалительные процессы или объемные образования под верхушками корней можно лечить хирургическими способами – остеотомией, к примеру. Но такой вариант может быть не оправдан с точки зрения выраженного травматизма при небольшом патологическом очаге,
• при подготовке «опоры» под протез: искусственные коронки, мостовидные протезы или бюгельные аппараты крепятся к предварительно депульпированным зубам, чтобы в процессе ношения протеза исключить риск пульпита или периодонтита,
• при разрушении коронки на 50%: здесь стандартная пломбировка не обеспечит необходимой прочности зубной верхушке, поэтому необходимо ставить керамическую вкладку, или укреплять корневую часть металлическим штифтом и устанавливать коронку сверху. А эндодонтическое лечение проводится также для исключения распространения инфекции.

Схема отличия пульпита от периодонтита

Другие методы обтурации

Своеобразным методом пломбирования корневых каналов является так называемый Russian Red, который ранее применялся в странах Восточного блока, в т. ч. и в бывшей ГДР. Этот пломбировочный материал по своей природе является полимером на основе смол. После отверждения в канале материал приобретает красный цвет и становится невероятно твердым. Его очень сложно извлечь из корневого канала при ревизии корневых каналов (только при помощи агрессивных растворителей). Однако после пломбирования корневых каналов при помощи этого материала ревизию приходится проводить довольно редко, поскольку зубы с этими старыми корневыми пломбами чаще всего удивительным образом полностью «вылечиваются», не вызывая жалоб. Объяснения такому явлению автор дать не может.

После пломбирования корневых каналов Russian Red зубы удивительным образом полностью «вылечиваются». При других экзотических методах пломбирования корневых каналов применяются совершенно различные пастообразные силеры без гуттаперчи. Хотя при этих методах имеется экономия во времени, но такие корневые пломбы менее герметичны. Поэтому подобные методы вообще не рекомендуется применять, даже в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». По этим методам также до сих пор нет данных доказательной медицины.

В начале статьи уже упоминались два очень трудоемких метода пломбирования корневых каналов, которые значительно отличаются друг от друга: латеральная конденсация (компакция) гуттаперчи с применением нескольких штифтов и вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи. Эти методы лечения, а также их различные модификации / смешанные варианты относятся к частным стоматологическим услугам в области эндодонтии и выходят за рамки государственного медицинского страхования. Их применение требует больших временных затрат и приобретения дорогостоящих приборов, поэтому их можно отнести к дорогостоящим частным стоматологическим услугам, предоставляемым чаще всего в специализирующихся на эндодонтии стоматологических кабинетах, а также в университетских клиниках.

Пломбирование корневых каналов химически размягченной холодной гуттаперчей

Методики пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей также носят название «погружных методов». Исторически эти методы появились практически одновременно с началом применения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, некоторые масла), силер не применялся. Это вело к микропросачиванию вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Поэтому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Несмотря на то, что позднее при «погружных» методах стали применяться различные силеры, эти техники в настоящее время практически не используются из-за невозможности контролировать усадку и деформацию гуттаперчи и качество обтурации канала.

Латеральная конденсация (компакция)

При данном методе в корневой канал предварительно вносится силер при помощи инструмента или же основной (первый) гуттаперчевый штифт (Master Point) обволакивается в силере и вводится в корневой канал. Затем рядом с центральным основным штифтом вводятся дополнительные гуттаперчевые штифты меньшего размера по стандартам ИЗО (как правило, размера 25 по ИЗО). Для того чтобы обеспечить место для дополнительных конических штифтов, используется специальный уплотняющий инструмент (спредер). Спредер с некоторым давлением вводится в корневой канал и оттесняет уже имеющийся в канале пломбировочный материал к противоположным стенкам, а затем выводится из корневого канала. После этого в корневой канал вводится очередной дополнительный гуттаперчевый штифт.

При таком методе в корневой канал можно ввести пять, шесть или даже более дополнительных гуттаперчевых штифтов. После завершения процедуры введения штифтов, перед срезанием их выступающих концов, такая корневая пломба выглядит снаружи как «букет» из стеблей цветов без листьев.

Преимуществом применения данного метода является возможность подобрать штифты различного размера для состоящего из нескольких частей «гуттаперчевого ядра» корневой пломбы и индивидуально припасовать их в корневом канале. Таким образом, можно получить надежную и герметичную корневую пломбу, с плотным краевым прилеганием, даже в областях корневого канала, не имеющих округлой формы в поперечном сечении.

На практике врач-стоматолог почти не сталкивается с круглой формой поперечного сечения канала, и метод латеральной конденсации считается «золотым стандартом» для пломбирования корневых каналов. Реальная клиническая ситуация часто выглядит совсем по-иному, чем при идеализированном пломбировании фантомных корневых каналов на блоках из плексигласа, которое проводится на мастер-классах по эндодонтии. На практике врач-стоматолог сталкивается с какой угодно формой поперечного сечения канала, но только не с круглой. Именно из-за такого несоответствия теории и практики в некоторых учебных пособиях, в том числе и в современных, метод латеральной конденсации считается «золотым стандартом» для пломбирования корневых каналов, если не учитывать другого метода (вертикальной конденсации), который еще будет представлен в заключительной части статьи.

При проведении эндодонтического лечения в рамках государственного медицинского страхования можно применять смешанный метод пломбирования корневых каналов: хотя бы один очень широкий корневой канал или канал с овальной формой поперечного сечения запломбировать несколькими гуттаперчевыми штифтами с применением трудоемкой техники латеральной конденсации, а более узкие корневые каналы — при помощи только одного центрального штифта в сочетании с силером. Такой «смешанный» метод автор использует уже в течение нескольких десятков лет.

Вертикальная конденсация

Этот весьма трудоемкий метод пломбирования корневых каналов основан на применении горячей (разогретой) гуттаперчи. Сначала апикальная часть корневого канала заполняется разогретой и в значительной мере размягченной или почти жидкой гуттаперчей, а затем уплотняется машинным методом (конденсируется).

Эта часть корневой пломбы из вертикально конденсированной гуттаперчи называется Downpack согласно применяемой в настоящее время в Германии терминологии на английском языке.

Для уплотнения используются разогретые инструменты, сохраняющие гуттаперчу в размягченном состоянии до тех пор, пока она не будет полностью уплотнена. Для конденсации гуттаперчи среди многих прочих систем применяются вращающиеся инструменты, которые за счет выделения тепла при трении способствуют размягчению части корневой пломбы Downpack.

Часть корневой пломбы из вертикально конденсированной гуттаперчи называется Downpack согласно применяемой в настоящее время в Германии терминологии на английском языке. Впервые описанная Шильдером в 1967 г. техника пломбирования корневых каналов весьма трудоемка, поскольку требует специальных приспособлений для разогрева и конденсации гуттаперчи. Кроме того, необходимы конические мастер-штифты (Master Points), которые должны точно соответствовать конусности и объему корневого канала или последнему применяемому для разработки корневого канала инструменту. Затем гуттаперчевые штифты перед внесением в корневой канал укорачиваются у верхушки на 0,5—1 мм для того, чтобы при значительном уплотнении (конденсации) в канале материал не был выведен за верхушечное отверстие.

Кроме того, согласно технике Шильдера, Master Point сначала припасовывается в корневом канале, после чего изготавливается контрольная рентгенограмма, при помощи которой проверяется правильность посадки штифта в канале. Только после этого проводится его окончательная конденсация в корневом канале.

После пломбирования апикальной трети средняя и верхняя части корневого канала (Backfill) также заполняются разогретой гуттаперчей, которая вводится непосредственно в канал при помощи шприца. Для этого гуттаперча предварительно разогревается в специальном приспособлении (печи) до жидкого состояния. В результате применения этого трудоемкого метода получаются корневые пломбы, очень хорошо прилегающие к стенкам корневого канала.

В силу своей почти идеальной герметичности такие пломбы хорошо предотвращают проникновение в него бактерий.

Так выглядит в общем и целом техника вертикальной конденсации гуттаперчи. Однако существуют различные модификации оригинального метода Шильдера. Некоторые врачи-стоматологи создают из каждой новой придуманной мелочи новую «идеологию» и не допускают ни малейших отклонений от «своей» концепции. Выбор того или иного метода пломбирования каналов зависит в определенной мере от убеждений врача-стоматолога.

Фирмы-изготовители стоматологических материалов весьма успешно зарабатывают на бесконечных вариантах метода вертикальной конденсации, продаже плаггеров и печей для предварительного разогревания гуттаперчи, а также «специальной гуттаперчи».

Подготовка

Подготовительный процесс проводится с учётом выбранного способа герметизации корневого канала. Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента.

К примеру, при установке апикального штифта следует подобрать подходящий размер и произвести обрезку его кончика на 0,5-1 мм. Также подготавливаются соответствующие плаггеры и оборудование.

Подготовка к выполнению обтурации:

• Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента

  очистка всех тканей, поражённых кариесом, и установка пломб на отверстия (кроме эндодонтического входа);

• лечебные процедуры по устранению проблем со стороны пародонта;
• реставрационные работы со стенками и поверхностями зуба;
• при обильном выделении слюны пациенту предлагается препарат атропин (раствором проводят ополаскивания ротовой полости за полчаса до начала обтурации).

Далее стоматолог переходит к следующему этапу, который касается непосредственно эндодонтического входа:

• использование анестезии (инфильтрационной/проводниковой);
• открытие доступа в канал корня (включает препарирование полости, поражённой кариесом, удаление свода зубного кармана, где расположены нервы);
• извлечение соединительной ткани зуба и некрозных образований;
• определение параметров канального отверстия корня (рентген);
• обработка канального отверстия с помощью медикаментов и инструментов;
• снятие воспаления (если таковое имеется).

Эндодонтическое лечение специалисты не советуют проводить за одно посещение. В сложных случаях период может затянуться на несколько недель.

Инъекционные методы, Ultrafil, Thermafil

В последнее время также стал применяться метод внесения разогретой (жидкой) гуттаперчи при помощи специальных систем шприцев непосредственно в канал (система Obtura). При этом гуттаперча, разогретая до температуры 160—200 °С(!), при помощи специальной инъекционной иглы (канюли) размерами 40 и 60 по стандартам ISO вносится непосредственно в корневой канал.

При таком методе пломбирования каналов нет необходимости в применении силера. Однако используемые высокие температуры могут при непосредственном контакте с тканями приводить к ожоговым повреждениям окружающих тканей (в области верхушки корня?).

В распоряжении врача-стоматолога имеются также некоторые другие системы, в которых применяется только немного разогретая, а не раскаленная до расплавленного состояния гуттаперча (Ultrafil, Thermafil). При таком методе внесения гуттаперча немного размягчается, после чего ее очень легко вносить в те части корневого канала зуба, которые не имеют округлой формы в поперечном сечении.

Широкое применение нашли системы Thermafil и Thermafil-Plus. При таком методе используются пластмассовые штифты, покрытые гуттаперчей. Размеры штифтов нормированы по стандартам ISO. Такой штифт в течение короткого времени разогревается в небольшой электрической печи и в течение кратковременной пластической фазы разогретой гуттаперчи вводится в корневой канал. Выступающие излишки штифта срезаются. Но и при таком методе возможно случайное проталкивание разогретой гуттаперчи в апикальную область.

Метод пломбирования корневых каналов с применением системы Thermafil довольно экономичен, поэтому в некоторых стоматологических кабинетах, ориентированных на определенный социальный контингент, пациентам нет необходимости дополнительно доплачивать определенную сумму: лечение проводится в рамках государственного медицинского страхования.

Взимать дополнительную плату при проведении эндодонтического лечения в рамках «кассовых» услуг с пациентов, застрахованных в государственных больничных кассах, иногда бывает довольно проблематично. Поэтому, к сожалению, вновь возникает вопрос: применимы ли новшества, подобные системе Thermafil, на повседневном стоматологическом приеме, если это связано даже с незначительными дополнительными расходами?

«Техника центрального штифта» и системы Thermafil или Ultrafil экономичны, эффективны и реально применимы при оказании услуг в рамках государственного медстрахования. Стоматологический кабинет, который в основном обслуживает пациентов в рамках государственного медицинского страхования, стоит перед сложной дилеммой. И в такой ситуации именно система Thermafil могла бы найти свое применение в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако вопрос, нужно ли при данном методе дополнительно применять силеры или разогретая гуттаперча обеспечивает герметичность корневой пломбы в достаточной мере, пока обсуждается. Экономия во времени не всегда приносит пользу пациенту.

В стоматологических кабинетах, в основном обслуживающих пациентов в рамках государственного медицинского страхования, как и прежде, наиболее часто применяется описанный подробно в начале статьи очень экономичный «метод центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентными пастообразными силерами.

Автор пришел к таким выводам после многочисленных обсуждений этого вопроса с коллегами во время многочисленных мастер-классов и заседаний групп контроля качества.

Как уже упоминалось выше, такой стандартный метод обтурации корневых каналов при необходимости можно без затруднений модифицировать, применяя дополнительные гуттаперчевые штифты по типу «латеральной конденсации», например в дистальных корневых каналах моляров, очень широких или не имеющих округлой формы поперечного сечения, а также при пломбировании корневых каналов «крупного калибра» в резцах и клыках.

Метод центрального штифта, а также метод «частичной» латеральной конденсации автор успешно применяет в своей практике и получил хорошие результаты лечения при пломбировании корневых каналов в рамках услуг государственного медицинского страхования (более 4000 корневых пломб).

Для пломбирования корневых каналов автор применяет силер AH Plus. Остается только решить вопрос, какой из многих описанных методов можно считать стандартным при эндодонтическом лечении в рамках государственного медицинского страхования.

Автор убежден, что таким методом может быть «техника центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентным силером (содержащим гидроксид кальция), а также применение систем Thermafil или Ultrafil. Эти методы экономичны, эффективны и поэтому реально применимы при оказании услуг в рамках государственного медицинского страхования.

Эту тему следовало бы обсудить в профессиональных кругах для того, чтобы решить вопрос о том, каким образом можно включить эндодонтическое лечение в перечень услуг, оказываемых в рамках государственного медицинского страхования. И возможно, что, опираясь на методы, подтвержденные доказательной медициной, такое эндодонтическое лечение можно проводить на гораздо более качественном уровне. Это, несомненно, осуществимо.

Требования к материалам

Обтурация зуба должна проводиться качественными материалами, отвечающими определенным требованиям:

• влагоустойчивость,
• гипоаллергенность и хорошая биосовместимость,
• отсутствие усадки в течение многих лет,
• антибактериальный эффект,
• высокая адгезия с дентином,
• отсутствие взаимодействия с тканевыми жидкостями,
• легкое извлечение при необходимости,
• хорошая рентгеноконтрастность,
• быстрый период отверждения.

Стоит только захотеть

Для специалистов в таком случае полем деятельности остается эндодонтическое лечение при особенно сложной анатомии корневых каналов, а также в особо сложных клинических ситуациях, а для «особо одаренных» специалистов — возможно, сложные случаи ревизии корневых каналов.

Работы хватит всем. Терапевтической стоматологии «широкого профиля» это в любом случае пошло бы на пользу.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 6, 2011, стр. 31—34).

Перевод Инны Бичегкуевой.