Повреждение сенсорного нерва. Посттравматическая невропатия. Часть 2

А. В. Кузинк. м. н., врач — стоматолог-хирург отделения хирургической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ (Москва)

В последнее время растет обращаемость пациентов молодого и среднего возраста к врачу хирургу стоматологу с целью удаления ретинированных третьих моляров. Речь идет не только об оказании им неотложной помощи по поводу перикоронита. Довольно часто пациента направляют на удаление интактных ретинированных зубов по ортодонтическим показаниям. Клиническими симптомами при этом служит: тесное положение зубов “симптом букета”, дефицит места в ретромолярной ямке для полноценного прорезывания третьего моляра, отсутствие динамики в ортодонтическом перемещении зубов, рецидив патологии прикуса после ортодонтического лечения.

Как правило, такие зубы находятся внутри альвеолярной части и тела нижней челюсти под различным углом к впереди стоящему второму маляру. В большинстве случаев наблюдают близкое взаиморасположение корней ретинированного моляра и нижнечелюстного канала. В некоторых случаях существует риск ятрогенного травмирования сосудисто-нервного пучка при вывихивании корней зуба. Нарушение целостности канала и травма нерва ведет за собой стойкое расстройство чувствительности нижней губы, которое может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Внешне, мимика лица и линия улыбки не деформируется, однако постоянно чувство “онемения” половины подбородка и нижней губы со стороны удаленного зуба причиняет значительный дискомфорт пациенту.

Причины

Основными причинами повреждения НАН выступают:

• имплантация (ошибки врача, отсутствие предварительного полноценного предварительного обследования);
• удаление дистопированных «восьмерок» на нижней челюсти;
• ошибки при выполнении проводниковой анестезии;
• выход пломбировочного материала за верхушку корня в нервный канал;
• инфекционное поражение периапикальной области нижнего ряда.

Но наиболее часто наблюдается именно первая причина – поражение в результате установки импланта, обычно – жевательной зоны.

Профилактика пульпита

Намного снизить риск заболевания пульпитом помогут следующие правила, но выполнять их нужно тщательно:

• Своевременно лечите все заболевания полости рта, особенно кариес и болезни десен.
• Внимательно относитесь к своему общему здоровью и лечите все очаги инфекции сразу по мере их выявления.
• Хорошо чистите зубы каждый день, делайте профессиональное снятие зубных отложений у стоматолога по мере необходимости.
• Посещайте профилактические плановые осмотров у стоматолога раз в полгода. Кстати, такие осмотры раз в 6 месяцев у нас бесплатные.
• Лечите свои зубы в надежном проверенном месте, чтобы максимально врачебные ошибки и осложнения после лечения.

Первые признаки повреждения

Первыми симптомами поражения нерва выступают дискомфорт в области десен и щек, нижней губы. Проявления проблемы выступают:

• парестезия, то есть изменение уровня чувствительности без болевых ощущений;
• дизестезия с болью в пораженной зоне, чувством «мурашек», изменения общей чувствительности области;
• анестезия – полная потеря чувствительности на определенном участке.

В некоторых случаях может затрагиваться язычный нерв, который проходит со стороны языка в тканях десны. Обычно это наблюдается в результате удаления «восьмерок» (примерно в 2,1% всех случаев). При имплантации этот нерв затрагивается реже. Если такая ситуация происходит, появляются следующие симптомы:

• слюнотечение становится обильным;
• появляется непроизвольное прикусывание кончика языка;
• нарушения дикции;
• ощущение жжения, онемения в языке;
• потеря, изменение вкуса;
• глотание нарушено.

В 90% случаев проблемы проходят самостоятельно через семь-десять недель, специальное лечение не требуется.

Как проявляется воспаление тройничного нерва

Главный симптом воспаления тройничного нерва – сильные боли, которые возникают в лицевой части. Боли действительно обладают мощной силой и стреляющим характером, поэтому пациенту очень тяжело спокойно переносить болевые приступы. Боль усиливается при совершении малейших действий мышцами лица и челюстями – зевании, пережевывании, смехе, проведении ежедневной гигиены полости рта. При этом чувствительность кожного покрова на воспаленной стороне лица снижается.

Очередной болевой приступ сопровождается быстрым расширением зрачков пациента и таким же стремительным сокращением мимических мышц. Может начаться повышенное слезоотделение.

Боли при невралгии тройничного нерва имеют сильный, но не постоянный характер. Боль возникает на несколько секунд и прерывается на некоторое время. Но если промежутки между болевыми приступами короткие, то создается впечатление, что боль носит постоянный характер. Невралгия тройничного нерва опасна тем, что перерыв между приступами может составлять и несколько недель, а иногда даже и несколько месяцев. Но по истечении этого срока боль непременно возвращается. Долгий перерыв не означает, что заболевание прошло, поэтому если уже один раз вы заметили у себя симптомы невралгии, то необходимо незамедлительно обращаться к врачу.

Классификация

В соответствии с классификацией Седдона различают следующие виды травм НАН:

1. Невропраксия. Это травма относится к обратимым, оболочка нервных волокон не страдает, то есть нет развития дегенерации. После лечения проблема уходит, на это обычно требуется пара недель.
2. Аксонотмезис. Обратимый тип поражения, при котором назначается длтельное, интенсивное лечение – от трех-шести месяцев. Наблюдаются развитие дегенерации, повреждения волокон.
3. Невротмезис. Серьезное нарушение, затрагивающее все структуры, включая волокна, соединительные оболочки. Развивается рубцовая ткань, для устранения проблемы показано хирургическое вмешательство.

В соответствии с общепринятой классификацией ВОЗ, различают пять категорий повреждений НАН:

• компрессия, нервы не повреждены;
• отечность тканей;
• частичный разрыв волокон;
• наблюдаются полные разрывы НАН;
• развивается посттравматический фиброз.

Способы оценки

Для определения причины и степени нарушения требуется проведение диагностики. Для этого назначают:

• механоцептивные методы, при которых регистрируется ответ на механическое раздражение и стимуляцию;
• ноцицептивные, позволяющие определить чувствительность к болевому раздражению.

Первый тип исследований включает в себя тесты следующих типов:

• тесты при помощи кисточки, во время которых у Пациента по губе проводятся кистью и просят определить направление движения;
• двухточковое раздражение с применением щупа.

Второй метод диагностики включает в себя:

• тесты с булавками;
• температурные тесты на ощущение холода или нагрева.

Также проводятся проверки на наличие дефицита вкусовых ощущений, сравниваются данные с правой и левой стороны челюстно-лицевого аппарата. Точность исследований должна составлять не больше 1 мм.

Лечение

Для терапии применяют следующие схемы:

• наблюдение Пациента с периодичностью приема 2, 3, 4, 6 месяцев;
• медикаментозная терапия;
• вывинчивание, удаление импланта;
• микрохирургическое вмешательство.

Строгого протокола нет, тактика в каждом случае определяется индивидуально. Но для хирургического вмешательства существуют ограничения – оно будет эффективным только в первый год, далее такой метод считается нерезультативным.

Медикаментозная терапия включает в себя:

• прием обезболивающих средств;
• использование блокаторов водородной помпы;
• назначение противовоспалительных средств (прописывают глюкокортикостероиды);
• терапия сенсорной недостаточности.

При появлении симптомов в первые 1,-1,5 суток после установки импланта может быть показано его удаление. За этот период прогноз благоприятный, но при более длительном времени удаление искусственного корня уже не принесет заметного улучшения. Причина – необратимые изменения в нервных волокнах.

Хирургия показана в случаях, когда все предыдущие меры не принесли ожидаемого эффекта. Для этого врач должен установить расположение НАН, оценить нарушения чувствительности. На результативность операции оказывают влияние такие факторы:

• время между повреждением и проводимой операцией;
• выраженность, тип поражения;
• кровоснабжение;
• подготовка;
• зона натяжения;
• возраст Пациента, состояние здоровья.

Прогнозы и профилактика

Лечение имеет неопределенные прогнозы, при микрохирургическом вмешательстве положительный результат находится в пределах 55-82%. Если повреждение отличается тяжелой степенью, полного восстановления при любом методе лечения на происходит. По мнению некоторых специалистов такие осложнения, как боль, сохраняются и после вмешательства. Также стоит отметить, что успех лечения полностью зависит от степени поражения. Гарантировать высокий результат при любой ситуации нельзя, то есть прогнозы неопределенные.

Для исключения осложнений рекомендуется профилактика. Это обязательное полное обследование перед процедурой имплантации. Специалист установит точное расположение нерва, топографию нервных стволов и челюстно-лицевой системы. Это позволяет исключить развитие патологии, провести проводниковую анестезию правильно, без риска осложнения.

К основным профилактическим мерам относятся:

• грамотный подбор имплантационной системы;
• диагностика, включая КТ, изготовление хирургического шаблона, компьютерное моделирование;
• планирование процедуры внедрения искусственного корня;
• определение путей нервных стволов, обеспечение расстояния между ними и имплантов не меньше, чем 2 мм;
• при сверлении надо исключить чрезмерное усилие;
• во время погружения сверла или импланта используются стопперы, ограничивающие глубину и обеспечивающие безопасность.

Лечение повреждений нижнечелюстного нерва при имплантации требует от врача наличия высокой квалификации и опыта. Но даже при таких условиях прогноз успеха не дает больше 82%. Некоторые осложнения могут остаться, например, чувство онемения или болезненность.

Хронический пульпит

Хронический пульпит возникает, если острый пульпит не лечат. На каком-то этапе острые боли стихают, но деструктивные процессы в пульпе продолжаются. Инфекция дремлет и дает о себе знать периодическими «прострелами» на горячее, холодное, кислое, сладкое. Боль возникает при надавливании на зуб. В любой момент может снова начаться острое воспаление или болезнь усугубится новым осложнением.

Хронический пульпит тоже имеет несколько форм:

Пульпит «зуба мудрости»

Пульпит может поражать все зубы без исключения. Но восьмые зубы «мудрости» имеют повышенный риск пульпита. Расположены они далеко, чистить и лечить их сложно, поэтому воспаление пульпы у третьих моляров бывает чаще. Лечение пульпита восьмерок тоже осложняется их неудобным расположением и многочисленными корнями. Повышается риск осложнений при эндодонтическом лечении и ухудшается долгосрочный прогноз для этих зубов. Так что в случае острого пульпита зуба мудрости имеет смысл такой зуб не лечить, а сразу удалить.

Профилактические мероприятия

Основной профилактикой поражения НАН является адекватная диагностика перед имплантацией. Необходимо установить точное местоположение нижнечелюстного нерва, и при наличии опасности повреждения принять исключающие осложнение меры.

Наиболее важными в недопущении повреждений являются следующие факторы:

• Точное предимплантационное диагностирование, правильное планирование и грамотно проведенная имплантация.
• Во время диагностики должно быть определено расположение нижнечелюстного нерва и намечены способы его обхода. Применение компьютерной томографии и хирургического шаблона практически исключает риск повреждения.
• В ходе имплантации необходимо обеспечить, по меньшей мере, 2-х миллиметровый зазор между нервным пучком и инструментом/имплантом.
• При создании ложа и фиксации импланта следует избегать чрезмерных усилий.

Важным фактором обеспечения безопасности является высокая квалификация врача, проводящего имплантацию.

В видео представлена схема перемещения нижнечелюстного нерва при имплантации зубов.

Отзывы

Повреждение нижнечелюстного нерва является очень неприятным осложнением имплантации, хотя и случается относительно редко.

Если вам довелось испытать его на себе, поделитесь вашим опытом его преодоления. Сделать это можно, оставив комментарии внизу страницы.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Теги имплантация осложнения имплантации

Понравилась статья? Следите за обновлениями

Способы оценки сложности случая

При диагностических исследованиях по поводу неврологических поражений применяется 2 вида тестирования:

• механоцептивное;
• ноцицептивное.

С помощью первого проверяют реакцию иннервированных НАН тканей на механическое воздействие:

• Тест с кисточкой предусматривает легкое проведение ею по губам и просьбу к пациенту определить направление движения кисти.
• Способ двухточкового раздражения основан на использовании щупа с двумя ножками, расстояние между которыми меняется с шагом 2 мм. Прикасаясь ножками к коже, определяют, при каком расстоянии между ними пациент перестает ощущать каждую точку прикосновения по отдельности.

Ноцицептивные исследования позволяют определить болевую и температурную чувствительность. Ощущение боли проверяют с помощью булавки, температурную чувствительность – с использованием льда и ручки стоматологического зеркала, нагретого до температуры 43 °C.

Проводится также исследование вкусовых ощущений с помощью сахара и соли, насыпанных на ватный диск.

Для сравнения результатов проверяют не только пораженную область, но и противоположную сторону лица.

Суть метода компрессионной имплантации зубов и применяемые дентальные конструкции.

В этой статье мы расскажем, какие существуют альтернативы имплантации зубов.

Здесь https://zubovv.ru/implantatsiya/metodiki/vliyanie-stabilnosti-vnutrikostnyih.html рассмотрим способы определения стабильности имплантатов.

Прогноз специалистов

Прогноз при повреждении НАН неопределенен, и зависит от степени поражения нервных структур. При нейротмезисе он неблагоприятный, нейросенсорные изменения купировать чаще всего не удается.

Аксонотмезис ― при адекватном лечении чувствительность нерва частично восстанавливается в течение 2-4 месяцев.

При невропраксии происходит полное восстановление нормальной чувствительности за несколько дней или недель.

Основным способом лечения тяжелых невропатий является хирургическое вмешательство, приводящее к успеху в 50-80% случаев

.

Процент вероятности

Статистика повреждений НАН во время имплантации зубов выглядит противоречиво. По результатам одних исследований поражение нерва происходит не более чем в 3% случаев. Другие данные свидетельствуют, что это случается в 30-40%.

Такая вариативность объясняется тем, что результаты статистики зависят от множества факторов – методики подсчета, возрастной группы пациентов, подвергавшихся обследованию, временного периода, в продолжение которого собиралась информация, и некоторых других.

Если рассматривать все случаи повреждения НАН при стоматологическом вмешательстве, то частота их возникновения в зависимости от причины располагается в таком порядке:

• проводниковое обезболивание;
• удаление третьих моляров;
• попадание пломбировочного материала в канал с НАН;
• хирургическое вмешательство (периостит, резекция верхушки корня зуба и др.);
• имплантация.

Однако установлено, что у старших возрастных групп имплантация выходит на первое место по частоте повреждения нижнечелюстного нерва.

Есть еще один фактор, влияющий на результаты статистики. Чем за более поздний период берутся данные, тем меньше процент повреждений НАН при имплантации, и это вполне объяснимо.

Вживление искусственных корней становится все более востребованной технологией, повышается квалификация врачей, используются более безопасные технологии, применяется высокотехнологичное диагностическое оборудование.

Как грамотно организовать питание после имплантации зубов и примерное меню на день.

Заходите сюда, чтобы выяснить, как долго болит зуб после имплантации.

По этому адресу https://zubovv.ru/implantatsiya/metodiki/unikalnyie-vozmozhnosti-skulovoy.html рассмотрим методику скуловой имплантации зубов.