Алехандро Бертольди Хепберн (Alejandro Bertoldi Hepburn) профессор, доцент на кафедре эндодонтии Стоматологической школы Университета Буэнос-Айреса (Аргентина)
ВВЕДЕНИЕ
Восстановление функции зубов после эндодонтического лечения с помощью стекловолоконных штифтов (СВШ) имеет ряд преимуществ. Самое известное из них – механическое поведение штифта при горизонтальных нагрузках, аналогичное дентину. СВШ, как и дентин, обладает способностью к упругой деформации, поэтому во время функционирования не наблюдается никаких значительных областей концентрации напряжения в корне. (Baba N & Goodcare C, 2014) (Perdigao, J, 2016).
Препарирование корня под СВШ регулируется и управляется с помощью каналорасширителей, что позволяет сохранить максимум дентина при подготовке ложа для штифта. (Bertoldi Hepburn A, 2011).
Оба этих фактора: отсутствие концентрации напряжения и снижение потери дентина повышают устойчивость корня к разрушению при применении СВШ.
Так как СВШ является готовым штифтом, то его устанавливают сразу после удаления эндодонтической пломбы. Этот способ позволяет защитить корневой канал от загрязнения в промежутках между этапами лечения, как часто происходит при использовании других эндодонтических штифтов, например, литых металлических штифтов (ЛКШВ). (Bertoldi Hepburn A, 2011).
При правильной установке СВШ между эндодонтической пломбой и апикальной частью штифта не остается зазора (щели). Щели часто появляются при применении ЛКШВ. Это связано с тем, что изготовление ЛКШВ проводится в несколько этапов, что приводит к отклонениям различной степени. Пространство между гуттаперчей и штифтом могут заселить бактерии, раздражающие периодонтальные ткани через недостаточно хорошо герметизированные участки корня в апикальной области или через открытые латеральные ответвления корневого канала в отверстии для штифта. (Perdigao J, 2016).
Поскольку для установки СВШ не требуется снимать оттиски, это облегчает использование раббердама и герметизацию операционной области. Раббердам не пропускает загрязняющие вещества внутрь отверстия под штифт и поверх запломбированного канала. (Goldfein J, 2013).
СВШ обладают также эстетическим преимуществом — полупрозрачной структурой, приближенной к цвету зуба. Эта особенность помогает создать полупрозрачную культю цвета зуба, которая, в свою очередь, помогает добиться естественного внешнего вида коронки. (Baba N & Goodcare C, 2014).
СВШ не подвержены коррозии, которая приводит к изменению цвета дентина зубного корня или культи и, тем самым, повлиять на реставрацию коронки. (Bertoldi Hepburn A, 2011).
У СВШ также есть и недостатки, самые распространенные из которых — расцементировка с выпадением штифта из корневого канала и разрушение штифта. (Baba N & Goodcare C, 2014) Было доказано, что выпадение СВШ часто происходит в тех клинических случаях, когда между штифтом и стенками отверстия для штифта недостаточно трения. Это распространенная ситуация в средней трети длинны, если корневой канал широкий, а объем сохранившихся тканей коронки небольшой. В таких ситуациях СВШ не сможет адаптироваться к стенкам корневого канала и потеряет механическую ретенцию. (Bertoldi Hepburn A, 2011) (Perdigao J, 2016) Если сохранились лишь малые остатки коронки, то достаточный «феррул-эффект» не будет достигнут. Как следствие, действующие на коронку силы сконцентрируются на штифте и буду вызывать частые расцементировки комплекса штифта-коронки в препарированном корне.
Попытки решить эту проблему путем склеивания штифта и дентина корневого канала стоматологическими адгезивами и полимерными цементами показывают неустойчивые и, в некоторых случаях, неудачные результаты. Существует множество факторов, которые делают адгезию в корне зуба для штифта трудноосуществимой: остатки гуттаперчи и эндодонтического цемента, мешающие процессу склеивания; изменения в дентине корневого канала (деградация коллагена, закупоривание дентинных канальцев и т.д.); высокий С-фактор в корне зуба, который приводит к стрессу при ограниченной полимеризационной усадке и многое другое. (Ferrari M, 2008) (Bitter K et al 2006) (Bitter K et al 2013) (Kahnamouei MA et al 2012).
Для обеспечения надлежащей ретенции штифта было предложено добиться скользящего трения СВШ со стенками корневого канала. (Goracci, C 2005) (Ferrari M, 2012) (Manicardi CA et al, 2011) Для этого рекомендуется использовать несколько клинических техник: добавление композита или кусочков армированных композитных полосок к штифту, чтобы сделать из него индивидуализированный или модифицированный под индивидуальную анатомию СВШ, использование дополнительных стекловолоконных штифтов или недавний вариант – использование монолитных индивидуальных СВШ, изготовленных с помощью CAD/CAM. (Perdigao J, 2016).
Разрушение СВШ непосредственно связано с их механическими свойствами. СВШ демонстрируют различную устойчивость к трещинам, зависящую от их состава и свойств микроструктур. (Seefeld S, 2007).
Низкий коэффициент соотношения волокон и композита (меньше 60 %), трещины, пузырьки, неравномерное распределение волокон, появление обширных областей с композитом являются основными причинами для дефектного состояния структур штифта. Преждевременная потеря связи композита и волокон также ослабляет механические свойства штифтов.
Другой фактор, влияющий на низкую устойчивости к трещинам — это способ, с помощью которого штифт делают рентгеноконтрастным: механическая прочность СВШ снижается, когда барий, цирконий и другие рентгеноконтрастные частицы помещаются в матрицу, уменьшая количество волокон и образуя области структурной нежесткости. (Seefeld S, 2007).
СВШ должны тщательно отбираться в зависимости от своих механических свойств, особенно при небольшом объеме оставшихся тканей. В подобных клинических случаях коронка адаптируется и перенаправит силы в основном на материал культи и на СВШ, тем самым, создавая важную механическую нагрузку. Подобная ситуация менее критична, если остались ткани коронки (в идеале высотой 2 мм, толщиной 1 мм, 360 градусов вокруг культи), которые могут создать так называемый «феррул-эффект». (Ferrari M et al, 2012).
Слабый «феррул-эффект» коронки нужно обязательно принимать во внимание при использовании СВШ с низкой устойчивостью, так как штифт может треснуть в устьевой части канала. Хотя применение СВШ с низкой механической устойчивостью часто приводит к разрушению штифта, разрушение корня случается редко. (Perdigao J, 2016).
Необходимо выбирать СВШ с более высокой устойчивостью к трещинам и усталостным нагрузкам, при отсутствии «феррул-эффекта» или неярко выраженном «феррул-эффекте». (Bertoldi Hepburn A, 2011).
Устойчивые, но жёсткие штифты (на основе металла или циркония) не будут деформироваться и могут перенаправить действующие на них силы на корень, что приведет к его разрушению. (Baba N & Goodcare C, 2014).
Для улучшения механических свойств также важен размер СВШ, но не следует удалять дентин, чтобы использовать более толстый штифт. С помощью средств, повышающих ретенцию штифта, также можно создать более объемную структуру: индивидуализированный/модифицированный под индивидуальную анатомию СВШ, дополнительные СВШ, использование композита, использование волокна и т.д. (Perdigao J, 2016).
Недавно выпущенные СВШ доказали свою эффективность в предотвращении двух распространенных проблем при их применении (расцементировки и разрушения). Так называемый овальный СВШ обладает увеличенной конусностью в устьевой части зуба, а геометрия его сечения постепенно меняется от круглой до овальной. Из-за этих модификаций геометрии штифт занимает большую часть пространства в расширенном отверстии для штифта и обеспечивает трение с дентином. Таким образом усиливается механическая ретенция штифта. Одновременно, благодаря своему большему объему и более высокому коэффициенту соотношения волокон и композита (более 70 %), а также идеальной структуре (без трещин, пузырьков, с правильным распределением волокон и т.д.), овальный СВШ становится эндодонтическим штифтом с высокой устойчивостью к трещинам.
Несмотря на упомянутый выше увеличенный размер, овальный штифт сохраняет модуль упругости, аналогичный дентинному. Его изменения минимальны и не отражаются на клиническом использовании штифта.
Анкерные штифты
В стоматологии используется великое множество различных анкерных штифтов:
- по материалу изготовления: титановые, стальные, латунные, стекловолоконные;
- по способу фиксации: активные (с активной острой резьбой, как у самореза), пассивные (гладкие, ступенчатые ребристые) и что-то среднее (с гладкой тупой резьбой);
- по форме: цилиндрические и конусные (с различной конусностью);
- кроме того, каждый производитель выпускает штифты своего оригинального дизайна разных размеров и утверждает, что его штифты всем штифтам штифты.
Но такое разнообразие не ставит стоматологов в тупик. Анкерные штифты появились на российском рынке довольно давно, и каждый из нас уже четко представляет себе показания и противопоказания для того или иного вида штифта. Анкерные штифты значительно расширяют возможности стоматолога и могут использоваться как для реставрации зуба при помощи фотополимерного материала, так и для восстановления «культи» зуба под коронку.
Применение
Когда корневой канал раскрыт, лишен корневой пульпы и обработан механическими файлами, обнажается поверхность корневого дентина. Дентин постоянно выделяет в просвет канала жидкость. Пока канал сырой и влажный, начинать пломбировать его гуттаперчей невозможно, так как не произойдет плотной герметизации и химической связи пломбировочного материала с дентином.
Кроме незначительной влажности дентина, в просвет корневого канала обязательно вводится несколько миллилитров антисептика: хлоргексидин, перекись водорода или хлорид натрия. Это делается для полного уничтожения микроорганизмов, но оставляет стенки канала мокрыми. Поэтому обязательно возникает проблема их высушивания.
Обычные методы сушки, например, струей воздуха из пустера, в эндодонтии недопустимы. Введение воздуха под давлением может спровоцировать выход пузырька в периапикальные ткани и вызвать сильнейшие боли. Поэтому на помощь приходят бумажные штифты в стоматологии.
Метод высушивания крайне прост: инструмент на полную возможную длину на несколько секунд вводится в канал и несколько раз поступательно продвигается. Он полностью отсыревает, становится непригодным и выбрасывается. Такая манипуляция производится до тех пор, пока из просвета корня не вынимается практически сухой инструмент. После этого можно приступать к пломбированию.
Некоторые стоматологи используют бумажные штифты для мануального определения качества обработки канала: если пальцами чувствуется ощущение легкого заклинивания в области верхушки, значит, обработка осуществлена качественно.
Культевые вкладки
Являются классическим примером того, что все новое — это хорошо забытое старое. Они использовались еще в те времена, когда об анкерных штифтах советский стоматолог и думать не мог. Правда, технология их изготовления оставляла желать лучшего. В результате, после падения железного занавеса, появление анкерных штифтов произвело настоящий фурор среди стоматологов и о вкладках на время забыли.
Но спустя несколько лет, когда столкнулись с первыми осложнениями, многие врачи почти полностью отказались от штифтов и вернулись к вкладкам. К тому времени к нам «пришла» из Германии высокоточная технология литья, появились беззольные пластмассы, беззольные штифты, которые, в отличие от ранее применяемого воска, не деформируются и позволяют изготовить культевую вкладку любой длины и формы.
В каких случаях рекомендована установка пинов?
Показаниями для применения анкерных штифтов являются разрушение зуба различной степени сложности: от простых сколов до практически полностью утраченного объема зубной поверхности. Пины устанавливаются при:
- разрушении коронки переднего зуба. На резцы и клыки приходится огромная нагрузка при кусании, часто откалывается угол или режущий край зуба;
- разрушительных последствиях кариеса, когда сильно повреждена поверхность эмали, появились дырки в жевательных элементах;
- последствиях травмы, когда один или несколько зубов утратили целостность.
Обязательное условие для применения титанового пина – приемлемый слой дентина между корнем и десной. При истончении костной ткани невозможна надежная фиксация металлического стержня, поэтому может быть рекомендовано наращивание кости. Мембрану при наращивании также фиксируют миниатюрными титановыми штифтами.
Что же такое «культевая вкладка»?
Это штифт и недостающая часть зуба, изготовленные индивидуально и отлитые из металла. Ложе для вкладки подготавливается также, как для штифтов (специальными развертками на 2/3 длины корня). Затем врач, как скульптор, при помощи специального беззольного штифта и беззольной пластмассы заполняет внутрикорневое ложе и достраивает недостающую часть зуба. После затвердевания пластмассы извлекает весь этот конгломерат из зуба и передает его в литейную мастерскую, где методом литья по выплавляемым моделям пластмассу переводят в металл. Для изготовления культевых вкладок используется хромо-кобольтовый, хромо-никелевый сплавы и сплав из благородных металлов. Это, так называемый, прямой метод. Существует и непрямой метод, при котором врач снимает слепок с зуба, а изготовлением вкладки занимается зубной техник.
Пломбирование корневого канала методом одного штифта с силером на основе трикальций силиката
Рэндалл Коэн, DDS, консультант Центра биомиметической стоматологии Аллемана-Делипьери, стоматолог общей практики, Темпльский университет (Филадельфия, штат Пенсильвания, США). ВВЕДЕНИЕ
Латеральная конденсация и вертикальное уплотнение гуттаперчи широко используются в эндодонтической практике в последние десятилетия. Необходимость уплотнения гуттаперчи исторически сложилась из-за того, что силеры сами по себе не позволяли добиться адекватного результата. Силеры были гидрофобными, нестабильными в объеме, не биосовместимыми, подвержены деградации и вызывали раздражение периодонта при выведении за верхушку корня. Как следствие, все современные методики – латеральная конденсация, вертикальное уплотнение, горячая гуттаперча на носителе – были разработаны для достижения минимального объема силера. Считалось общепринятым, что увеличение количества силера приводит к усадке, микроподтеканиям и неудачам, и все методики пломбирования корневых каналов были направлены на достижение минимальной толщины слоя силера.
В данной статье представлен обзор целей эндодонтического лечения и основных методов обтурации. Ее автор предлагает более простую методику пломбирования корневого канала с использованием одного гуттаперчевого штифта и нового материала на основе трикальций силиката, в котором отстутствуют недостатки традиционных силеров. Цели эндодонтического лечения
Триада из биомеханического препарирования, антибактериальной обработки и полной обтурации лежит в основе эндодонтического лечения.1
Полость зуба и корневые каналы должны быть тщательно очищены от остатков органики и им должна быть придана правильная форма. Это достигается инструментальной и медикаментозной обработкой корневого канала, после которой корневой канал свободен от инфекции и готов к обтурации.
Хороший силер для пломбирования уничтожает все оставшиеся в системе корневых каналов бактерии, лишая их питания и создавая условия, делающие невозможным размножение. В дополнение к этому, материал для пломбирования корневых каналов должен обладать антимикробными свойствами, чтобы предотвратить дальнейший рост бактерий. Также важно обеспечить и коронковую и апикальную герметизацию, чтобы предотвратить проникновение бактерий и реинфицирование.
Для пломбирования корневых каналов сегодня общепринято использование гуттаперчи, как материала, обладающего необходимыми свойствами. Гуттаперча нерастворима, минимально воздействует на ткани, хорошо переносится организмом, стабильна в объеме и при необходимости может быть растворена с использованием растворителя.
Другой компонент, используемый для обтурации – это силер, дополняющий гуттаперчу.
Силер должен:
- Легко вводится в корневой канал.
- Запечатывать апекс и латеральные канальцы.
- Не давать усадки.
- Быть непроницаем для влаги.
- Обладать бактериостатическими свойствами.
- Быть рентгеноконтрастным.
- Не окрашивать ткани зуба.
- Не раздражать периапикальные ткани.
- Подлежать стерилизации.
- При необходимости легко удаляться из корневого канала.1
Современные методики обтурации корневых каналов
Есть несколько методик обтурации корневого канала, в каждой из которой применяется гуттаперча. Первая методика называется латеральная конденсация (рис. 1), под которую корневые каналы, как правило, обрабатываются по традиционной систем «step back».
Рис. 1. Латеральная конденсация Мастер-штифт, покрытый силером, устанавливается на рабочую длину, и затем стоматолог, с помощью спредера, уплотняет дополнительные штифты до заполнения всего пространства между мастер-штифтом и стенкой корневого канала.
Другая методика пломбирования корневых каналов – вертикальное уплотнение (рис. 2), впервые предложенное Шилдером2 – заключается в установке мастер-штифта, покрытого гуттаперчей, на рабочую длину.
Рис. 2. Вертикальное уплотнение горячей гуттаперчи Затем, разогретым докрасна плагерром, термопластифицируют и уплотняют гуттаперчу. Эта методика пломбирования позволяет создать гидравлическое давление, позволяющее заполнить латерали, и другие ответвления системы корневых каналов. Коронарные две трети мастер-штифта удаляются при выведении разогретого плагера, а в апикальной трети формируется «пробка», позволяющая контролируемо запломбировать корневой канал размягченной гуттаперчей. У этой методики множество преимуществ, но есть и недостатки, в сравнении с латеральной конденсацией. Одна из проблем это необходимость расширения устьевой части корневого канала, достаточного для введения горячего плагера в апикальную треть (не доходя 4 мм до верхушки корня).
Другие проблемы вертикальной компакции – это неоднородность, относительно большое количество силера в апикальной зоне, плохая адаптация к стенкам корневого канала, и выведение гуттаперчи за верхушку.3
Для долгосрочного выживания зуба критически важно максимально сохранить коронарный дентин. Это необходимо учитывать не только при создании минимально возможного эндодонтического доступа, но и при выборе методики реставрации. К сожалению, оба метода пломбирования корневого канала требуют препарирования корневого канала, которое приводит к удалению большого количества коронарного дентина и снижению прочности зуба. Метод пломбирования корневого канала с использованием одного штифта
В последнее время стоматологи все чаще стали применять метод одного штифта4 (рис. 3), особенно большой конусности, соответствующей конусности корневых каналов после обработки никель-титановыми эндодонтическими инструментами (NiTi).
Рис. 3. Метод одного штифта Такая методика не требует дополнительных штифтов, латеральной конденсации, или вертикального уплотнения горячей гуттаперчи. Другими словами, корневой канал пломбируют мастер-штифтом, соответствующему последнему использованному никель-титановому инструменту. Такое сочетание метода одного штифта и силера позволяет избежать ошибок, которые возможны при применении других методик пломбирования корневых каналов. Этот метод гораздо проще для стоматолога, требует меньше времени, что облегчает лечение для пациента, а также не приводит к давлению на стенки канала. Обработка корневых каналов никель-титановыми инструментами
Использование роторных никель-титановых инструментов для обработки корневых каналов создает условия для более простого метода обтурации с использованием одного штифта (соответствующего размеру последнего использованного файла), плотно прилегающего к стенкам на всем протяжении корневого канала. Если дополнить эту методику биоактивным, биосовместимым, не дающим усадки силером, требования к успешному препарированию, дезинфекции, формированию и пломбированию возможно соблюсти без избыточного удаления дентина и получить высокий процент успешного лечения в долгосрочной перспективе. Силер на основе трикальций силиката
Силер на основе трикальций силикатов BioRoot RCS (Septodont) обладает множеством преимуществ перед материалами предыдущих поколений. Благодаря его щелочной pH (обеспечивающей антибактериальное действие), выделению ионов кальция, достаточной рентгеноконтрастности и текучести BioRoot RCS превосходит все используемые сегодня материалы. BioRoot RCS стабильный в объеме, биосовместимый, гидрофильный, стимулирует регенерацию кости и обеспечивает достаточное сцепление с дентином в корневых каналах. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка 68 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль в области нижней челюсти слева. Со слов пациентки, она принимала антибиотик Аугментин, назначенный ей врачом-терапевтом. Рентгенограмма показала очаг деструкции костной ткани и был поставлен диагноз: периапикальный абсцесс зуба 35.
Корневой канал был обработан до размера 30.06. Ирригация проведена 5 % раствором гипохлорита натрия. Корневой канал промыли раствором анестетика (Septocaine, Septodont) и растворами ЭДТА и хлоргексидина. После повторной обработки анестетиком канал вновь промыли 5 % раствором гипохлорита натрия. Затем был припасован мастер-штифт размера 30.06 и приготовлен силер BioRoot RCS в соответствии с инструкцией производителя. Корневой канал высушили бумажными штифтами и с помощью мастер-штифта заполнили BioRoot RCS. После этого мастер-штифт извлекли из корневого канала, повторно покрыли силером и установили на рабочую длину. Мастер-штифт срезали на уровне устья разогретым плагером, излишки силера удалили шаровидным алмазным бором № 2 (рис. 4–7).
Рис. 4. Диагностическая рентгенограмма
Рис. 5. Корневой канал обработан, мастер-штифт припасован на рабочую длину
Рис. 6. Мастер-штифт покрытый BioRoot RCS (Septodont) в устье отрезан горячим плагером
Рис. 7. На контрольной рентгенограмме через один год отмечается полное заживление периапикального поражения ОБСУЖДЕНИЕ
Для успеха эндодонтического лечения необходима тщательное инструментальное и медикаментозное очищение стенок корневых каналов, а также качественное пломбирование.
У силеров есть недостатки – усадка, деградация, раздражение окружающих тканей. Как следствие, традиционные методы пломбирования направлены на заполнение пространства корневых каналов гуттаперчей так, чтобы максимально сократить количество силера, что требует много времени, поэтому успех сильно зависит от квалификации врача, их применение утомительно и для стоматолога, и для пациента, и даже может стать причиной трещины корня из-за избыточного давления.
Новый метод заключается в использовании одного штифта в сочетании с силером на основе трикальций силиката, что позволяет преодолеть сложности, характерные для использования материалов предыдущих поколений. Новый силер на основе трикальций силиката обладает антимикробными и противовоспалительными свойствами, соединяется с дентином, остается стабильным в объеме, то есть наиболее полно отвечает требованиям к идеальному материалу для пломбирования корневых каналов. Соответственно, нет необходимости в приложении значительных усилий для продавливания силера, так как он заполняет все пустоты в корневом канале, благодаря своей гидрофильности, и предотвращает рост бактериальных колоний. Благодаря отсутствию усадки и деградации, отсутствует апикальное и коронарное микроподтекание. Также отсутствует опасность перелома корня зуба, так как мастер-штифт, используемый для пломбирования, вводится на рабочую длину без давления. Кроме того, нет необходимости ослаблять зуб, удаляя коронарный дентин для доступа плагера к верхушке. ЛИТЕРАТУРА
- Cohen S, Hargreaves K. Pathways of the Pulp 9th ed. Mosby, St. Louis, MO, 2006.
- Schilder H. Filling root canals in three dimension, Dent Clin of North Amer 1967;723-44.
- Tasdemir T, Er K, Yildirim T, Buruk K, Çelik D, Cora S, et al. Comparison of the Sealing Ability of Three Different Techniques in Canals Shaped with Two Different Rotary Systems: a Bacterial Leakage Study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral R adiol Endod 2009 Sep;108(3):e129–34.
- Pereira CA, et. al. Single-Cone Obturation Technique: a literature review. RBSO Oct / Dec 9(4):442–7 2012.
Перейти на сайт эксклюзивного дистрибьютора компании Septodont в России Dental Times 37
Недостатки
С помощью штифтов можно восстановить даже тот зуб, который практически полностью разрушился. Но имеются определенные недостатки подобной конструкции и ее применения:
- в случае наличия ошибок при изготовлении штифта зуб может потом быстрее разрушаться, возникать осложнения;
- если нужно будет удалять штифт, то убираются все материалы с корнем. Ведь фиксация штифта идет намертво;
- аллергия на материал может спровоцировать реакцию организма;
- поскольку на стенки зуба осуществляется нагрузка, то они становятся тоньше. А это разрушает зуб и не позволяет его восстановить.
Противопоказания к установке
Противопоказания по использованию штифтов связаны с тем, насколько разрушены стенки, корень, какой толщиной обладают стенки зуба, насколько искривлены, длинные каналы, какая у них непроходимость, есть ли воспаленные, поврежденные ткани пародонтита. Также нельзя ставить конструкцию при наличии гранулем, кист, кариеса, других заболеваний.
Перед тем, как поставить штифт, специалист должен изучить зуб, который был поврежден, очистит каналы, провести рентгенограмму. Если длина корня будет меньше, чем зубная коронка, ее высота, то такую процедуру нельзя проводить. Стенки должны обладать толщиной в 2 мм, иначе нагрузка на зуб будет оказываться очень большая, в результате чего он просто начнет разрушаться. Кроме того, корень зуба должен иметь хорошую устойчивость.
