Морфология зубов и формирование доступа. Зубы нижней челюсти

Центральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9 лет

Средняя длина: 20,7 мм

Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении, центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Рентгенологически он виден только в одной проекции и таким образом выглядит более доступным, чем является в действительности. Узкая в язычной проекции коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для щадящего формирования доступа используют фиссурный бор и шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть овальной и выполняться с лингвальной стороны.

Центральный нижний резец часто имеет два канала. В одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных центральных нижних резцов имели два отдельных канала, из них только 1,3% имели два отдельных апикальных отверстия [1]. После завершения формирования доступа врач должен исследовать полость зуба для выявления дополнительного канала. Неудачи эндодонтического лечения в области нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным каналом, обычно язычной локализации. Для создания условий прямолинейного вхождения эндодонтических инструментов в дополнительный канал, доступ можно расширить в резцовом направлении.

Велика опасность перфорации вестибулярной стенки, но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингвальном направлении перфорировать почти невозможно, так как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный просвет канала встречается настолько часто, что его можно считать вариантом нормы, и это требует особого внимания при очистке и формировании.

Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рассматриваться на иллюстрации второго нижнего моляра.

Диагноз и лечение вторых моляров верхней челюсти с двумя небными корнями

Кроме идеальных знаний морфологии корневой системы, каждый врач при эндодонтическом лечении должен знать и распространенность индивидуальных аббераций, отклоняющихся от нормальной анатомии, для того чтобы идентифицировать все изменения и особенности структуры корней еще до начала лечения. В клинической практике обычной рентгенографии и операционного микроскопа в принципе достаточно для объективной оценки анатомии корневого канала, но добиться какой-то более строгой детализации с помощью данных методов довольно сложно. Именно для этого в эндодонтии используют конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), которая является просто критически необходимым инструментом диагностики, позволяющим комплексно оценить все особенности морфологии корней (чаще всего в этом нуждаются моляры верхней челюсти). Одной из самых необычных и редких форм анатомических аберраций представляется случай верхнечелюстного второго моляра с двумя разделенными небными корнями. Данная статья представляет клинический случай лечения пациента с вышеупомянутыми особенностями корневой системы.
Клинический случай
26-летний пациент обратился за помощью в отделение терапевтической стоматологии и эндодонтии университета в Белграде со следующими симптомами, которые беспокоили его на протяжении нескольких недель:

• спонтанные приступы болевых ощущений в области левого моляра верхней челюсти;
• умеренное ощущение боли при приеме твердой пищи.

Из анамнеза также удалось узнать, что:

• никаких других симптомов не наблюдалось, иррадиации боли не было;
• данный зуб проходил эндодонтическое лечение несколько лет назад;
• два зуба на беспокоящей стороне верхней челюсти были удалены как минимум десять лет назад.

В ходе клинического исследования удалось установить, что:

• на левой стороне верхней челюсти присутствовал только второй моляр (27 зуб) с огромной амальгамной реставрацией;
• пациент проявил умеренную чувствительность на вертикальную перкуссию щечного бугорка и болезненную реакцию на перкуссию мезиопалатинального бугорка;
• чувствительности на пальпацию вестибулярной или небной сторон около беспокоящего зуба не обнаружено;
• тесты на горячие и холодные раздражители, а также электроодонтометрия продемонстрировали негативные результаты;
• признаков патологической подвижности зуба не обнаружено.

На диагностической периапикальной рентгенограмме было обнаружено:

• частично обтурированные небный и мезиощечный корневые каналы и необтурированный дистально-щечный корневой канал;
• область небольшой рентгенопрозрачности вокруг верхушки небного корня; отсутствие отличительной границы с окружающей костной структурой гайморовой пазухи.

Пациенту объяснили необходимость повторного эндодонтического лечения, на которое он сразу же согласился, после чего был составлен план последующих посещений.

Процедура лечения

Старая амальгамная реставрация и прокладка из фосфат-цемента были полностью удалены, а стенки полости были дополнительно отпрепарированы для того, чтобы обеспечить четкую видимость и прямолинейный доступ ко всем устьям корневых каналов. Отверстия небного и мезиощечного корневых каналов были обтурированы материалом фосфат-йодного цемента и гуттаперчевыми штифтами. Приблизительно 3 мм дистальнее от устья обтурированного небного корневого канала было обнаружено овальное отверстие с перфорацией. Дальнейшая оценка пульповой камеры проводилась с помощью увеличительных лупов (4,5Х) и эндодонтического зонда Endodontic Probe Orifice Opener (DENTSPLY Maillefer). С помощью зонда и К-файла 10 размера в области овального отверстия был обнаружен второй небный канал (дистально-палатинальный). Устье дистально-щечного корневого канала было скрыто под коричневыми отложениями третичного дентина и находилось примерно на 2 мм дистальнее от обтурированного устья мезиощечного канала и примерно на 2 мм более щечно от устья дистально-небного канала. Устье дистально-щечного канала было слегка расширено с помощью инструмента для того, чтобы в дальнейшем легко было его идентифицировать. Второй мезиощечный корневой канал не был найден даже под контролем луп после применения декальцинирующего раствора (17% ЭДТА).

После консультаций и получения согласия пациента, было решено провести всю процедуру в два этапа. Сначала с помощью вращающихся никель-титановых файлов, ПроТейперов D1, D2 и D3 (DENTSPLY Maillefer) и ручных H-файлов (DENTSPLY Maillefer) удалили корневые пломбы из мезиощечного и мезионебного корневых каналов. Дальнейшую инструментальную обработку данных каналов проводили возвратно-поступательными движениями с использованием WaveOne файлов (DENTSPLY Maillefer): мезиопалатинальный канал инструментом с черной маркировкой (# 40), мезиощечный — с красной (# 25). Рабочая длина была определена и проверена несколько раз в ходе лечения посредством электронного апекслокатора (RomiApex A-15, Romidan).

Дистально-небный корневой канал был пройден примерно до отметки 1-1,5 мм от апикального отверстия с помощью К-файлов 10 и 15 размеров. Коронковая часть канала расширялась с помощью боров Gates–Glidden 3 и 2 размеров. Та же процедура была выполнена в дистально-щечном корневом канале. Таким образом, удалось добиться прямого доступа и видимости всех четырех каналов (фото 1).

Фото 1. Прямолинейный доступ ко всем четырем каналам 27 зуба.

Под двумя разными горизонтальными углами были сделаны рентгенограммы с К-файлами во всех четырех каналах, но только лишь на одном снимке удалось дифференцировать все четыре из них (фото 2) с неопределенными контурами апикальных частей корней. Мезиопалатинальный канал заполнили гидроксидом кальция, а бумажный штифт, пропитанный 2% раствором хлоргексидина (R4, Septodont), оставили в мезиощечном корневом канале. Ватный тампон, пропитанный хлоргексидином, оставили в пульповой камере, а полость закрыли временным пломбировочным материалом. Через две недели дистально-палатинальный и дистально-щечный корневые каналы были осторожно отпрепарированы с использованием той же техники WaveOne, что и для МП и МБ корневых каналов: дистально-палатинальный канал инструментом с черной маркировкой (# 40), а дистально-щечный – с красной (# 25). Рабочую длину определяли и проверяли аналогично.

На протяжении всего эндодонтического лечения в качестве ирригантов во всех четырех каналах использовали растворы 2,2% гипохлорита натрия и 10% лимонной кислоты. Каждый из четырех каналов был окончательно промыт 40 мл 2,2% раствора NaOCl, высушен и обтурирован Acroseal (Septodont) с одним гуттаперчевым штифтом соответствующей конусности (DENTSPLY Maillefer; фото 3).

Фото 2. Идентификация всех четырех каналов 27 зуба на прицельной рентгенограмме.

Фото 3. Обтурированные устья корневых каналов 27 зуба.

Результаты внутриротовой ретро-альвеолярной рентгенографии после лечения имели относительно низкое качество вследствие наложения и интерференции нижней скуловой дуги и смежных костных структур, поэтому объективно оценить состояние периапикальных тканей было крайне сложно (фото 4). С согласия пациента было проедено КЛКТ-сканирование, которое позволило не только проверить результат лечения, но и задокументировать чрезвычайно редкий клинический случай. С формированием небольшого поля зрения (50 х 50 мм) и при использовании аппарата SCANORA 3Dx (Soredex) результаты лечения были зарегистрированы сразу же после лечения и в шестимесячный отдаленный период. На отредактированных изображениях (OnDemand3D, Cybermed) четко визуализировались два отдельных небных корня, а также их положение относительно двух щечных корней и соседних анатомических структур, но самое главное – удалось объективно оценить качество обтурации всех четырех корневых каналов (фото 5-9).

Фото 4. Интраоральная рентгенография 27 зуба не обеспечила объективной информации относительно качества лечения.

Фото 5. Аксиальный срез на середине длины корней.

Фото 6. Аксиальный срез в апикальной области.

Фото 7. Саггитальный срез 27 зуба.

Фото 8. Детализированный вид 27 зуба после лечения

Фото 9. Объемно-рендерный вид и многоплоскостные реформаты 27 зуба после лечения.

Выводы и ключевые моменты

Тщательная оценка внутренней анатомии пульповой камеры является крайне важной для обнаружения всех корневых каналов. Верхний второй моляр с двумя отдельными небными корнями является редкой анатомической абберацией, и, по нашим данным, такой клинический случай удается обнаружить только один раз в десять лет. Изображения КЛКТ обеспечивают более точную и достоверную информацию о корнях и морфологии корневой системы по сравнению с обычными рентгенограммами. Кроме того, использование КЛКТ-изображений обеспечивает получение более предсказуемых и успешных результатов эндодонтического лечения.

Автор: Katarina Beljic-Ivanovic, Assistent Proffesor, Serbia

Латеральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 21,1 мм

Очень похож на центральный нижний резец, поэтому препарирование полости доступа выполняется в соответствии с теми же принципами.

Их схожесть может быть причиной редких, но серьезных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинаковые пломбы и небрежность могут привести к препарированию полости доступа не на том зубе. Эту ошибку можно предотвратить, помечая перед наложением коффердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.

Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения и нарушения прикуса могут привести к облитерации канала. При продвижении апикально для выявления устья нужно быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латеральной перфорации. Ситуация осложняется при травматической утрате анатомической коронки. Без анатомических ориентиров при продвижении в коронковом направлении можно легко сделать латеральную перфорацию. Для ее предотвращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы можно было пропальпировать корень.

Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных каналов с узким поперечным сечением в виде песочных часов. Во избежание вертикального перелома вдоль апроксимальной стенки корня показано минимальное расширение и препарирование пространства для опорного штифта.

В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.

Клык нижней челюсти

Средний возраст прорезывания: 9-10 лет

Средний возраст формирование корня: 13 лет

Средняя длина: 25,6 мм

Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух корней может вызвать затруднения, но она встречается редко.

Полость доступа овальная и для облегчения вестибулоязычного доступа ее можно расширять в резцовом направлении. В области шейки канал овальный, в средней трети он округляется. Для полной очистки его стенок необходимо направленное инструментальное воздействие.

При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы сформировать и создать воронкообразное устье для сохранения доступа открытым.

Эндодонтическое лечение нижнего второго моляра с четырьмя корнями

Для достижения успеха в эндодонтическом лечении важно не только знать основы анатомического строения зубов, но и их возможные вариации, которые часто требуют от врача особых умений и навыков. Анатомические вариации второго моляра являются одними из наиболее разнообразных и интересных по сравнению с другими зубами нижней челюсти. В ходе планирования лечения врач должен учитывать не только количество корней зуба, но и количество каналов, их длину и ориентацию, а также сложность имеющихся изгибов эндодонтического пространства, которые можно предвидеть по визуализированному контуру корня. В особо сложных случаях одного только метода прицельной рентгенографии может быть недостаточно для учета всех вышеупомянутых деталей, следовательно, в таких ситуациях показано применение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая позволяет визуализировать всю специфику строения эндодонта без каких-либо графических искажений. Исходя из данных КЛКТ врач может модифицировать подход к лечению, позволяя избежать развития ряда ятрогенных ошибок. Как правило, количество корней второго моляра колеблется от одного к трем, наличие же четырёх корней отмечается не более, чем в 1% случаев. В данной статье мы опишем алгоритм лечения как раз такого моляра, строение которого можно классифицировать как аномалию развития.

В литературе были описаны следующие случаи анатомических конфигураций второго моляра: с тремя отдельными медиальными корнями и одним дистальным; с двумя медиальными корнями и двумя дистальными корнями; с двумя медиальными корнями и одним дистальным с дополнительным radix entomolaris. Несмотря на наличие значительного количества исследований, до сих пор не установлено показателей распространенности вторых моляров с четырьмя корнями в структуре разных популяций, за исключением жителей Израиля, среды которых четырехкорневой моляр отмечался в 0,55% случаев. В данной статье мы опишем случай лечения второго моляра с четырьмя корнями и четырьмя каналами. Очевидно, что формирование именно такой структуры произошло из-за слияния корней в ходе процессе формирования зуба.

Клинический случай

18-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу чувствительности в области дистального зуба нижней челюсти, который реагировал на холодовые и температурные раздражители на протяжении 15-20 дней. Кроме того, пациентку также беспокоил тот факт, что зуб был изменен в цвете. Ее анамнез не был отягощен, и в ходе клинического осмотра было обнажено наличие глубокой кариозной полости в области второго моляра нижней челюсти. Исследование электроодонточувствительности (Digitest II, Parkell) установило наличие преждевременной реакции на раздражитель, а холодовой тест (Roeko Endo-Frost, Coltene) провоцировал развитие сильной затяжной боли. Незначительная чувствительность также отмечалась и при проведении перкуссии. В ходе анализа рентгенограммы было идентифицировано наличие области рентгенопрозрачности (кариозной полости), дно которой граничило с пульповой камерой (фото 1).

Фото 1. Прицельная рентгенограмма с визуализацией кариозного поражения второго моляра нижней челюсти.

Рентгенологический контур апикальной области характеризовался наличием двойной тени от периодонтальной связки, что позволяло заподозрить наличие дополнительных корней. Пациентке было рекомендовано выполнить КЛКТ. Осевые, корональные и сагиттальные срезы КЛКТ (CS 9300, Carestream Dental) (внутренняя версия программного обеспечения 3.5.15.0 при 5 см x 5 см, 85 кВ, 8 мА, 20 с, 985 мГр · см2) позволили обнаружить наличие каналов первого типа в каждом из четырех корней (фото 2-3).

Фото 2. Аксиальный КЛКТ-срез: визуализация четырех корней.

Фото 3. Трехмерное изображение с визуализацией четырёх корней.

Учитывая рентгенологические и клинические данные, был поставлен диагноз необратимого пульпита с симптоматическим апикальным периодонтитом. После выполнения анестезии 2% раствором лигнокаина с концентрацией адреналина 1:200000 (Xylocaine, AstraZeneca Pharma India Ltd.) область вмешательства заизолировали коффердамом (Hygenic Dental Dam Kit, Coltene). Эффективность анестезии была подтверждена выполнением холодового теста. Формирование полости доступа проводили посредством боров ESE-014 Endo Safe End (SS White). Полость доступа была сформирована трапециевидной формы для обеспечения лучших возможностей в ходе идентификации всех устьев. В ходе ревизии дна пульповой камеры с помощью эндодонтического зонда (DG16 Endo Explorer, EXDF166, Hu-Friedy) было верифицировано наличие двух мезиальных и двух дистальных каналов (фото 4).

Фото 4. Визуализация четырех устьев в ходе формирования полости доступа.

Каждый из каналов был заполнен тканью пульпы, о чем свидетельствовало кровотечение из области устьев. Рабочая длина каналов была определена при помощи K-файла размером 10 (NiTiFlex, Dentsply Sirona) и апекслокатора (Root ZX mini, Morita), после чего ее подтвердили с использованием рентгенограммы (фото 5).

Фото 5. Определение рабочей длины.

Инструментальная обработка каналов проводилась по методике crown-down посредством никель-титановых файлов (HyFlex CM File System, Coltene). Ирригацию обеспечивали 5,25% раствором гипохлорита натрия, 17% раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) (раствор EndoPrep, Dentsply Sirona) и физиологическим раствором. Обтурацию проводили гуттаперчевыми штифтами (Dentsply Sirona) конусностью 30/4 для мезиощечного (MB), мезиоязычного (ML) и дистальноязычного (DL) каналов, и 25/04 для дистальнощечного (DB) канала (фото 6).

Фото 6. Рентгенограмма с мастер-штифтами.

Каналы были обтурированы путем холодной латеральной конденсации с использованием эндодонтического силера AH Plus (Dentsply Sirona). Для герметизации пульповой камеры использовали модифицированный стеклоиономерный цемент (Ketac Nano, 3M Oral Care,). Корональную часть зуба реставрировали композитным материалом (Tetric N-Ceram, Ivoclar Vivadent) (фото 7). В ходе клинического мониторинга было подтверждено отсутствие симптомов, которые беспокоили пациентку до обращения к стоматологу. Рентгенограмма, полученная через 1 год после лечения, представлена на фото 8.

Фото 7. Рентгенограмма после обтурации.

Фото 8. Рентгенограмма через год после лечения.

Обсуждение

Развитие корня начинается на так называемой стадии колокольчика в области эпителиальной оболочки Хертвига (HERS), которая размещается между двумя мезенхимальными структурами: зубным сосочком и зубным фолликулом. Апикальный отросток корневого влагалища (оболочки) изгибается, образуя воротникообразную структуру, которая растет апикально вокруг пульпы зуба. При развитии многокорневых зубов отмечается расширение множества таких воротникообразных формирований, которые растут от периферии пульповой камеры к ее центру, объединяясь в определенной момент в единое целое. Таким образом, в четырехкорневом зубе на определённой стадии развития должно было сформироваться четыре таких воротникообразных структуры путем инвагинации эпителиальных клеток. Вариации внутреннего и внешнего анатомического строения зубов отмечаются с разной частотой у представителей разных этнических групп и даже среди лиц одной национальности. Двухмерная рентгенография является важным фундаментальным инструментом для диагностики и оценки состояния зуба, однако в случаях идентификации необычных изменений рекомендовано прибегнуть к КЛКТ-исследованию, которое характеризуется более высоким уровнем точности и диагностической эффективности. В данном клиническом случае первичная диагностика зуба с четырьмя корнями проводилась на основе данных прицельной рентгенографии, полученных в медиальной и дистальной проекциях. Однако для детализированной оценки возможных анатомических вариаций и особенностей строения эндодонта пациентке также была проведена процедура КЛКТ-сканирования. Данные предварительных исследований указывают на то, что вторые моляры нижней челюсти требуют особого внимания с точки зрения диагностики их системы эндодонта. В определенных условиях врач не может идентифицировать все каналы и корни, следовательно, некоторые из них остаются не пролеченными, что приводит к развитию соответствующих последствий. Количество корней во втором моляре нижней челюсти колеблется от одного до трех. Наличие третьего корня было отмечено у 2,8% представителей монголоидной расы, у 1,8% негроидной расы и у 1,7% европеоидов. Для данных зубов наиболее характерными паттернами распределения каналов в медиальном корне являются тип III, IV и ІІ, в дистальном – тип I, типы II и IV отмечаются редко. Распространенность трехкорневого второго моляра нижней челюсти среди населения Индии достигает 8,98%, среди Тайского населения – 1,2%, среди жителей Бирмы – 0%. Среди корейцев часто отмечалось наличие с-образных каналов во втором моляре нижней челюсти, и достаточно редко – наличие данных зубов с тремя корнями. В некоторых группах населения, таких как индийская и иорданская, чаще отмечается наличие двух корней и трех каналов, и реже — с-образные каналы. Частота встречаемости четырехкорневых первых моляров среди населения Японии составляет 0,04%. В структуре проведенных исследований наличие четырехкорневых вторых моляров было отмечено в 1 клиническом случаев в исследовании Zhang и коллег (2011) и в 8 клинических случаях в исследовании Shemesh и коллег (2015). Гораздо чаще было отмечено наличие С-образных корней (до 293 клинических случаев), двух корней (до 387 клинических случаев) и трех корней (до 74 клинических случаев). Необходимо отметить, что полученные данные значительно варьировали среди разных этнических групп исследований. Клинические случаи идентификации второго моляра нижней челюсти с четырьмя корнями были описаны Peiris (2009), Purra (2012), Martins (2014), Rajasekhara (2014), Idris (2014) и Shinde (2016). В большинстве клинических случаев для подтверждения наличия четырёх корней использовали методы КЛКТ или спиральной КТ.

В описанном нами клиническом случае у пациентки отмечалось два медиальных и два дистальных корня, в каждом из которых имелось по одному полноценному корневому каналу. Линии формирования пульповой камеры в такой ситуации напоминают фигуру «х». Kottoor и коллеги описали такую форму слияния линий развития как диагностический критерий идентификации четырехкорневого моляра, что было подтверждено и в нашем исследовании.

Выводы

Успешное эндодонтическое лечение начинается с правильного клинического и рентгенологического обследования пациента. Клиницисты должны быть в достаточной мере проинформированы о сложностях анатомического строения второго моляра нижней челюсти и возможных вариациях морфологии системы эндодонта. В описанном выше клиническом случаев наличие четырех корней было заподозрено по данным клинического осмотра и прицельной рентгенографии. КЛКТ является основным методом для детализации анатомических вариаций, особенно в случаях проведения эндодонтического лечения. Ведь успех такового, по сути, зависит от имеющихся у клинициста знаний о потенциальных особенностях морфологии второго моляра нижней челюсти, которые и определяют дальнейшую тактику ятрогенного вмешательства.

Авторы: Tanvi Paliwal, BDS Rhitu Shekhar, MDS Manoj Kumar Hans, MDS Rohit Paul, MDS Suresh Pandey, MDS

Первый нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 21,6 мм

Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Доступ выполняют щечно от центральной борозды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной цервикальной области. Пульпарную камеру овальной формы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя каналами — овальное.

В одном исследовании сообщалось, что «второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров»[17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными.

В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев.

Классификация и частота (%) типов каналов у первых и вторых нижних премоляров

По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.

Верхняя челюсть:

Центральный резец — средняя длина 25, 0 (22, 5 — 27, 5 мм) количество каналов — один основной, в 10% случаев дополнительный канал.

Боковой резец — средняя длина 23, 0(21, 0 — 25, 0 мм) один основной канал, в 9% случаев дополнительный канал.

Клык — средняя длина 27 мм (24, 0 — 29, 7 мм) один основной канал, в 23% случаев дополнительный.

Первый премоляр — средняя длина 21 мм(19, 0 — 23, 0мм) 85% два канала;небный, щечный 9% один канал — основной.

6% — три канала: небный, щечный, дополнительный.

Второй премоляр: средняя длина 22 мм (20, 0 — 24, 00 мм)

75% — один основной канал

24% — два канала — небный, щечный

1% — три канала: небный, щечный, дополнительный.

Первый моляр: средняя длина 21 мм (18, 0 — 26, 0)

86% — три канала: небный, щечный, дистальный, щечный — медиальный.

14% — два канала: небный, щечный

45% — четыре канала:небный , щечно — дистальный, медиально — букальный(МВ1), медиально — букальный (МВ2) это самое распространенное название щечных каналов — международное.

Второй моляр — средняя длина 20, 5 мм (19, 0 — 24, 0 мм) 1% — один основной канал.

4% — два канала — небный и щечный.

55% — три канала — небный, щечно — медиальный, щечно — дистальный,

40% — небный, щечно — дистальный, медиально — букальный (МВ1), медиально — букальный (МВ2).

Третий моляр — количество корневых каналов варьирует от 1 до 5.

Второй нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 11-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-14 лет

Средняя длина: 22,3 мм

У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный.

Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и намного лучше, чем на первом премоляре, сформированный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире в мезиально-дистальном направлении. Начинают формирование доступа в центральной борозде фиссурным бором с режущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.

Исследователи сообщают, что второй или третий канал имели только 12% изученных вторых нижних премоляров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоляры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отверстия имели только 2,5% исследованных зубов.

Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.

Занятие №16. Моляры верх. челюсти

Занятие 16

Частная анатомия постоянного прикуса.

Моляры верхней челюсти.

Учебная цель:

Обучить студентов особенностям анатомического строения моляров верхней челюсти. Научиться находить отличительные признаки первого и второго моляра, принадлежности зубов к правой и левой сторонам.

Продолжительность занятия:

2 часа

Место проведения занятия: клиническая база

План практического занятия:

Вопросы, изученные ранее и необходимые для проведения занятия:

1. Различия в анатомического строении первого и второго моляра нижней челюсти
2. Особенности корней маляров нижней челюсти
3. Моделировка зубов

Первый моляр верхней челюсти

С вестибулярной поверхности имеет два бугра: перееданий, задний щечный, разделенных вестибулярной бороздой.

С небной поверхности выделяют четыре бугра: передний щечный, задний щечный, передний небный, задний небный, добавочный бугорок (бугорок Карабелли), расположенный в области экватора переднего щечного бугра, задняя небная борозда.

С боковых поверхностей выделяют по два бугра: передний щечный, задний щечный (с дистальной поверхности), передний небный, задний небный (с дистальной поверхности), дополнительный краевой дистальный бугорок ( с дистальной поверхности).

На окклюзионной поверхности имеется четыре бугра: передний щечный (параконус), задний щечный (метаконус), передний небный (протоконус), задний небный (гипоконус), дополнительный дистальный бугорок, добавочный бугорок ( бугорок Карабелли), четыре борозды: вестибулярная, медиальная, центральная, задняя небная, объединенные между собой и образующие букву Н, дистальная ямка.

Полость зуба широкая и повторяет форму коронки. К вершинам всех бугорков отходят выступы полости.

Выделяют три корня: небный, передне-щечный, задне-щечный. Небный корень массивный, круглый, прямой. Щечные корни сплюснуты с боков, отклонены кзади. Передне-щечный развит лучше заднего.

Высота коронки 6 — 8,5 мм

Медио-дистальный диаметр шейки зуба 9 — 11 мм

Щечно-лингвальный диаметр шейки зуба 11- 13 мм

Длина корня 13 — 16 мм

Второй моляр верхней челюсти

Встречается чаще всего в четырех вариантах:

1. Похож по строению на первый моляр верхней челюсти, но без дополнительного бугорка
2. Коронка имеет форму ромба (сближение передне и задне язычных бугров, бороздка практически отсутствует)
3. Окончательное сближение и объединение язычных бугров
4. Коронка треугольной формы, три бугра ( один язычный, два щечных)

Выделяют: передний щечный бугор, передний небный бугор, задний щечный бугор, задний небный бугор.

С вестибулярной поверхности имеется вестибулярная борозда.

С оральной поверхности имеется задняя небная борозда.

С боковых поверхностей: дистальной — дополнительный дистальный бугорок, медиальной — дополнительный медиальный бугорок.

С окклюзионной поверхности выделяют четыре основных бугра, два дополнительных бугорка: медиальный, дистальный, две ямки: дистальная триангулярная, центральная, четыре борозды: медиальная, центральная, задняя небная, поперечная передняя.

Полость соответствует внешней форме.

Выделяют три корня. Иногда наблюдается сращение всех корней в один конусовидный, тогда в местах сращения имеются бороздки.

Высота коронки 6 — 8 мм

Ширина 9 — 12 мм

Медио-дистальный диаметр шейки зуба 8 — 11 мм

Щечно-лингвальный диаметр шейки зуба 10,5 — 13 мм

Длина корня 12 — 15 мм

Третий моляр верхней челюсти

Меньше по размеру первого и второго. Форма и количество корней могут варьироваться.

Вопросы для контроля усвоения материала:

1.Назовите отличительные особенности первого и второго моляра верхней челюсти;

2.Какие поверхности выделяют у моляров;

3.Какую форму имеют моляры с боковых поверхностей;

4.Какую форму имеет полость зуба;

5.Какие фиссуры выделяют на первом и втором моляре верхней челюсти;

6.Какое количество моляров возможно на верхней челюсти;

Литература

1. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. Ю.М. Максимовский, учеб. Пособие. –М. «Медицина», 2005. – 328с.
2. Пропедевтическая стоматология. М.М. Пожарицкая , Т.Г. Симакова, М., «Медицина», 2004. – 304с.
3. Ортопедическая стоматология Под ред. В.Н. Трезубова.-7-е изд., перераб. И доп. – Спб.: Фолиант, 2006. – 592 с.
4. Хирургическая стоматология Робустова
5. Фантомный курс терапевтической стоматологии. А.И. Николаев, Л.М. Цепов «Медпресс-информ» М.2009., 430с.
6. Пропедевтическая стоматология. Учебник. Под редакцией профессора Э.А. Базикяна. М. «ГЭОТАР-Медиа», 2010.
7. «Анатомия зубов человека» И.В. Гайворонский, Т.Б. Петрова;
8. «Художественное моделирование и реставрация зубов» Л.М. Ломиашвили, Л.Г. Аюпова;
9. «Пропедевтика стоматологических заболеваний» Л.А. Скорикова, В.А. Волков, Н.П. Баженова, Н.В. Лапина, И.В. Еричев.

Первый нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 6 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 21,0 мм

Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.

Дистальный корень легко доступен для препарирования эндодонтической полости и механической обработки.

Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Каналы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это указывает на наличие двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией, которая может осложнять очистку и формирование.

Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг от друга и расположены щечно и язычно относительно верхних бугров.

Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку, поэтому полость коронковой пульпы может быть облитерирована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.

Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут располагаться в вышеуказанных местах в той же горизонтальной плоскости.

Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиальными буграми, то при обычном препарировании полости они могут не выявляться. В этом случае для определения их расположения нужно удалить твердые ткани бугра или пломбы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры моляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб, как и все другие боковые зубы, после эндодонтического лечения требует полной реставрации всей площади окклюзионной поверхности. Поэтому для определения анатомических ориентиров и устьев лучше сделать более широкую полость доступа, чем пропустить один или больше каналов ради «щадящей» подготовки, которая может стать причиной неудачи.

Skidmore и Bjoradal [11] установили, что примерно третья часть исследованных первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. При наличии двух каналов «они либо остаются раздельными с отдельными апикальными отверстиями, или объединяются и формируют общее апикальное отверстие, или сообщаются один с другим поперечными анастомозами частично или полностью… Если бы зуб вместо обычной треугольной формы имел более прямоугольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать возможный четвертый канал в дистальном корне».

В области бифуркации корней нижних моляров располагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их как правило невозможно очистить и сформировать, они редко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда при лечении они заполняются корневым цементом или нагретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если ирригационные растворы имеют свойство очищать канал от продуктов разложения белков, то область бифуркации корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать (удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь мелких устьев каналов.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией после эндодонтического лечения.

Принципы лечения «неудачных» моляров: кариозные поражения, дефекты развития, гиперчувствительность

Постоянные первые моляры, пораженные гипоплазией эмали, или подвергшиеся процессу гипокальцификации, с или без сопутствующей кариозной патологии представляют сложную клиническую задачу для врачей-стоматологов.

В большинстве случаев лечение таких зубов происходит путем их перекрытия металлическими, керамическими или же металлокерамическими коронками. Однако подобные методы лечения не являются приемлемыми до достижения пациентом позднего подросткового возраста, когда зубы не только полностью прорезаются, но еще и достаточно стабилизируются в сформировавшейся структуре. В подобных ситуациях главная задача клинициста состоит в том, чтобы максимально сохранить дефектный зуб на этот промежуточный период, который может продолжаться от нескольких месяцев до 10-15 лет. При этом на выбор окончательного метода лечения влияют такие факторы, как:

• степень прорезывания зуба (насколько мягкие ткани покрывают окклюзионные и осевые поверхности, ограничивая доступ к проведению реставрации?);
• дискомфорт пациента из-за чувствительности зубов;
• тяжесть кариозного поражения;
• прогноз функциональной успешности реставрации при ее выполнении разными методами;
• тяжесть и степень гипоплазии и гипокальцификация (сколько бугров удастся адекватно восстановить? Достаточное ли количеством эмали для обеспечения адгезивной связи между реставрацией и тканями зуба, или лучше провести восстановление с использованием металлической коронки?);
• целесообразность проведения консервативной реставрации без компрометации будущего прогноза зуба, который может быть использован как опора под керамическую или металлокерамическую коронку в будущем;
• материалы, используемые для купирования постоперационной чувствительности зуба.

Опыт восстановления первых моляров, пораженных гипоплазией или кариозным процессом, уже раннее был опубликован в ряде исследований. С 2014 года для этой цели даже было разработано несколько новых видов материалов, однако до сих пор не до конца решен вопрос их оптимальных физических характеристик, защиты пульпы при подобном ятрогенном вмешательстве, купирования чувствительности и профилактики повторных кариозных поражений.

Клинические случаи

В данной статье рассмотрено несколько клинических случаев лечения постоянных моляров у детей. Автор ознакомит читателя с опытом использования адгезивных реставраций для временного восстановления постоянных зубов с дефектами развития. Дополнительно будет приведено описание новых материалов и техник их использования с целью реставрации. Для защиты области пульпы использовалась новая кальций-силикатная прокладка, а также 38% раствор серебра диаминофторида, который помогал снизить чувствительность. Также будет описано возможности использования предварительно адаптированной ортодонтической резинки в качестве матрицы с ретейнером коффердама. Дополнительно приведено результаты использования модифицированного смолой стеклоиономерного композита на основе биоактивной ионной составляющей (RMGI). Обработку отпрепарированных полостей проводили посредством 5% раствора глутаральдегида / гидроксиэтилметакрилата (HEMA). В конце будет проанализирован пациент, восстановление проблемного моляра у которого проводили при помощи металлической коронки, а также пациент, которому проводили экстракцию проблемного зуба с последующим восстановлением дефекта путем смещения второго и третьего моляров.

Клинический случай 1

У 9-летнего мальчика отмечалось частичное прорезывание первого моляра нижней челюсти с признаками гипокальцификации окклюзионной поверхности и значительным кариозным поражением окклюзионной и щечной поверхностей (фото 1).

Фото 1. Гипоплазия и кариозное поражение моляра у 9-летнего ребенка.

Пациент жаловался на постоянную чувствительность при воздействии холодовых факторов и даже при вдыхании воздуха. Учитывая частичную степень прорезывания зуба, покрыть его металлической коронкой не представлялось возможным. В качестве временного лечения было предложено удалить пораженные кариесом ткани, установить на дно полости прокладку из силиката кальция / минерал триоксид агрегата (MTA) с последующей реставрацией дефекта. После выполнения анестезии и изоляции рабочего поля посредством валиков провели препарирование полости высокоскоростным алмазным бором средней зернистости с достаточным водным охлаждением (фото 2).

Фото 2. Вид зуба после препарирования.

Поскольку зуб был не полностью прорезан, использование коффердама было ограниченным. Для удаления пораженной эмали и дентина дополнительно использовали большой круглый бор на низкой скорости. Отпрепарированные поверхности были обработаны 5% раствором глутарового альдегида / HEMA на протяжении 60 секунд для снижения чувствительности и дезинфекции области вмешательства. После этого провели нанесение прокладки на дно полости, распределили ее равномерно по наиболее глубоким участкам, и заполимеризировали (фото 3).

Фото 3. Установка прокладки.

На оставшуюся поверхность эмали наносили самопроотравливающий адгезив, и одной порцией вносили биоактивный ионный композит RMGI, который распределяли по всему дефектному объему при помощи гладилки. Полимеризацию материала обеспечивали на протяжении 20 секунд при параметрах направленного излучения 1200 мВт / см2. Контурирование реставрации проводили крупными круглыми алмазными борами на низкой скорости, а адекватность окклюзионного контакта проверяли посредством артикуляционной бумаги. Вид зуба сразу же после реставрации (фото 4) и через 13 месяцев изображен на фото (фото 5). Тем не менее, покрытие зуба металлической коронкой все же может быть рассмотрено при достижении достаточной степени его прорезывания.

Фото 4. Вид моляра сразу же после реставрации.

Фото 5. Вид через 13 месяцев.

Клинический случай 2

Тот же пациент, который был описан в клиническом случае 1, на протяжении уже около 18 месяцев имел окклюзионно-язычную реставрацию правого постоянного моляра на верхней челюсти. Несмотря на то, что реставрация выглядела достаточно хорошо, у пациента на этом же зубе было зарегистрировано новое кариозное поражение в области дистально-язычного бугра (фото 6).

Фото 6. Поражение дистально-язычного бугра кариесом.

После проведения инфильтрационной анестезии для изоляции рабочего поля ватный валик устанавливали в области выхода протока приушной слюнной железы. После препарирования проблемного участка ортодонтическую металлическую ленту использовали в качестве матрицы (фото 7).

Фото 7. После препарирования зуб изолировали ортодонтической лентой, которая выполняла функцию матрицы.

На протяжении одной минуты проводили обработку поверхности эмали посредством 5% -ного раствора глутарового альдегида/HEMА, используемого в качестве дисенситайзера, после чего нанесли слой самопротравливающего бондингового агента. После этого в полость внесли две порции материала RMGI (фото 8), полимеризируя каждую по 10 секунд. Затем внесли еще одну порцию материала с излишком и полимеризировали ее на протяжении уже 20 секунд (фото 9).

Фото 8. Упаковка RMGI-материала.

Фото 9. Фотополимеризация.

Реставрацию контурировали, используя круглые алмазные боры на низких скоростях и боры для финишной обработки (фото 10). В конце процедуры всю реставрацию обработали адгезивом для придания блеска, и проверили окклюзии посредством артикуляционной бумаги. Через год незначительная дистально-щечная часть реставрации скололась (фото 11).

Фото 10. Вид сразу после реставрации.

Фото 11. Скол материала через год.

Область бугра на месте скола была гипоминерализиированной, но не пораженной кариозным процессом. Пациент жаловался на чувствительность к холодному и при вдыхании воздуха. Было проведено трехкратную обработку области скола посредством 38% раствора SDF (фото 12 — 13). Сразу же после нанесения раствора у пациента исчезли признаки чувствительности, а через 3 месяца вышеописанную процедуру провели повторно. С того времени чувствительность пациента больше не беспокоила.

Фото 12. Диамин фторид серебра был нанесен в качестве дисенситайзера.

Фото 13. Зуб после нанесения диамин фторида серебра.

Клинический случай 3

У 7-летнего мальчика недавно прорезался первый постоянный моляр. Зуб демонстрировал признаки гипокальцификации и кариозного поражения (фото 14). После анестезии и фиксации коффердама провели препарирование зуба цилиндрическими алмазными борами с водяным охлаждением. Все кариозно-пораженные и гипоминерализированные ткани были удалены (фото 15).

Фото 14. Дефектный моляр у 7-летнего ребенка.

Фото 15. Вид зуба после препарирования для проведения реставрации с помощью биоактивного ионного композита RMGI.

После фиксации ортодонтической пластинки в форме матрицы без удаления клампа коффердама провели обработку полости 5%-ным раствором глутарового альдегида / HEMA, наносимым посредством микробраша два раза на протяжении 60 секунд. После каждого нанесения поверхность высушивали (фото 16).

Фото 16. После препарирования зуб изолировали ортодонтической лентой, которая выполняла функцию матрицы.

Затем на поверхность эмали и дентина наносили самопротравливающий адгезив, который распределяли тонким слоем с помощью воздуха. Его полимеризировали на протяжении 10 секунд, и вносили одну порцию материала RMGI с излишком. Реставрацию контурировали алмазным бором. В конце реставрацию покрывали слоем бонда (фото 17), а окклюзию проверяли посредством артикуляционной бумаги (фото 18). На фото видно окклюзионный вид реставрации через 20 месяцев после лечения (фото 19).

Фото 17. Полимеризация бонда.

Фото 18. Вид сразу после реставрации.

Фото 19. Окклюзионный вид.

Клинический случай 4

У 7-летнего мальчика после реставрации дефектного постоянного моляра композитной пломбой наблюдались симптомы гиперчувствительности. Попытки отремонтировать реставрацию оказались неудачными (фото 20).

Фото 20. Неудачная композитная реставрация; моляр чувствителен, деформирован и с наличием кариозного процесса.

В конце концов, зуб был восстановлен металлической коронкой с аккуратным обрезанием края, обжиманием конструкции строго по шейке, финишной обработкой и полировкой по методам Croll и Castaldi (фото 21 — 23). На фото видно коронку зуба через 18 месяцев после лечения (фото 24). Через два года после фиксации коронки мезиальный край соседнего второго моляра уперся в металлическую конструкцию (фото 25). Поверх коронки припасовали ортодонтическую ленту, которая через 3 месяца обеспечила дистализацию второго моляра (фото 26 — 27).

Фото 21. Препарирование зуба под металлическую коронку.

Фото 22. После препарирования.

Фото 23. Вид коронки через 18 месяцев.

Фото 24 — 27. 24 — Рентген-снимок — коронка через 18 месяцев. 25 — Рентген-снимок — коронка через 2 года. 26 — Установка ортодонтической ленты с целью дистализации второго моляра. 27 — Дистализация второго моляра через 3 месяца.

Клинический случай 5

В 1998 году 7-летний мальчик доставлен в отделение неотложной помощи с главной жалобой на зубную боль в области нижнего постоянного первого моляра. Зуб не подлежал лечению и был удален. После этого ребенок не появлялся с целью мониторинга и контроля, и лишь в 1999 снова обратился за помощью по причине неотложной ситуации. У него отмечался зубоальвеолярный абсцесс от кариозно-пораженного левого постоянного первого моляра верхней челюсти. Зуб не подлежал восстановлению и был удален (фото 28). Пациент снова не приходил на повторные осмотры, и повторно обратился за помощью лишь 4 года спустя в 2003. Второй моляр удачно мигрировал в область первого, дистальнее второго премоляра, а третий моляр заместил область второго (фото 29). Второй моляр нижней челюсти был наклонен мезиально. Спустя четыре года в 2007 пациент обратился за помощью с целью консультации в возрасте 15 лет. Второй и третий моляры мигрировали в адекватное положение в зубном ряду без ортодонтического вмешательства (фото 30).

Фото 28 — 30. Миграция моляров после экстракции: 1999, 2003 и 2007 гг.

Обсуждение

При серьезных нарушениях формирования эмали с или без сопутствующей кариозной патологии обычные композитные или стеклоиономерные материалы не могут обеспечить достаточно эффективного и прогнозировано продолжительного результата лечения. В отдельных случаях покрытие зубов металлическими коронками или их удаление являются единственными методами лечения. При экстракции зубов стоматологу нужно оценить насколько второй и третий моляры могут быть спозиционированы в адекватном положении с учетом стадий формирования их корней. Родители ребенка должны быть проинформированы в возможной потребности проведения ортопедического лечения для обеспечения функционально стабильного состояния зубного ряда.

У пациентов в 1, 2 и 3 клинических случаях моляры были восстановлены посредством материала RMGI – биоактивного ионного композита. Он обладает свойствами как стеклоиномерных цементов, так и композитных материалов. С февраля 2014 года автор сделал больше 2560 реставраций, используя RMGI в области постоянных и молочных зубов. В ходе трехлетнего мониторинга и данных предварительных исследований было констатировано высокую успешность данного материала, используемого для реставраций проблемных моляров. Для защиты пульпы во всех случаях использовалась новая кальций силикатная прокладка, целесообразность которой была особенно аргументирована при глубоких кариозных поражениях. SDF, в свою очередь, обеспечивает не только функции десенситайзера, но и позитивно влияет на снижение прогрессирования кариозного процесса в структуре твердых зубных тканей.

Автор: Theodore P. Croll, DDS (частная практика, США)

Второй нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-15 лет

Средняя длина: 19,8 мм

Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.

Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом, расширяющимся только слегка дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для ее расширения используют удлиненный шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего моляра.

Особое внимание должно уделяться форме устья дистального канала. Узкое овальное устье указывает на наличие щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработки.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить подходящей временной пломбой до эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикальным переломам. После подготовки доступа, но до начала эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мезиально-дистальных переломах коронки или корня прогноз крайне неблагоприятный.

Во избежание вертикальных переломов после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.