Зубы являют собой костные образования, основное предназначение которых заключается в первичной механической обработке пищи. У взрослого человека в большинстве случаев 32 зуба. Кроме выполнения жевательной функции они влияют на формирование речи человека. Выпадение молочных зубов и появление постоянных единиц наступает после пятого дня рождения малыша — это четыре вида: резцы и клыки, моляры и премоляры.
На одной стороне верхней челюсти находятся такие зубы: 1 клык и 2 резца, а также 2 премоляра и 3 моляра. Противоположная сторона аналогична верхней, а расположение зубов нижней челюсти идентично верхнему ряду зубов. Состояние зубов говорит о здоровье человека, и если оно неудовлетворительно, это может свидетельствовать о каких-либо нарушениях в организме.
ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: расположение зубов у взрослых и их номера
Центральный нижний резец
Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9 лет
Средняя длина: 20,7 мм
Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении, центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Рентгенологически он виден только в одной проекции и таким образом выглядит более доступным, чем является в действительности. Узкая в язычной проекции коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для щадящего формирования доступа используют фиссурный бор и шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть овальной и выполняться с лингвальной стороны.
Центральный нижний резец часто имеет два канала. В одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных центральных нижних резцов имели два отдельных канала, из них только 1,3% имели два отдельных апикальных отверстия [1]. После завершения формирования доступа врач должен исследовать полость зуба для выявления дополнительного канала. Неудачи эндодонтического лечения в области нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным каналом, обычно язычной локализации. Для создания условий прямолинейного вхождения эндодонтических инструментов в дополнительный канал, доступ можно расширить в резцовом направлении.
Велика опасность перфорации вестибулярной стенки, но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингвальном направлении перфорировать почти невозможно, так как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный просвет канала встречается настолько часто, что его можно считать вариантом нормы, и это требует особого внимания при очистке и формировании.
Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рассматриваться на иллюстрации второго нижнего моляра.
Зубная формула человека
Многие слышали, что стоматологи называют зубы различными цифрами. Так, каждой единице присвоено определенное число, что гарантирует максимальную точность в записях о состоянии зубов или о лечебных процедурах. Отсчет производится, начиная с середины зубного ряда в правую и левую стороны. Передние единицы — резцы — это №1 и 2, 3 — клыки, 4-5 – премоляры, 6, 7 и 8 — моляры, последний из которых — зуб мудрости.
Чтобы определить, где именно расположен зуб, челюсть образно делится на сегменты. Началом нумерации является правая сторона верхней челюсти зубов. Записывают же единицы двузначными числами, где первое — определяет порядковый номер, а другое — так называемый сегмент. Правая верхняя половина зубов обозначается цифрами 11-18, левая – 21-28, а нижний левый сегмент — 31-38 и 41-48. Относительно молочных зубов, отсчет производят, начиная с передних единиц слева по часовой стрелке. Им присваивают числа 50, 60, 70 и 80.
ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: строение верхней челюсти человека и функции ее отростков
Существует несколько видов нумерации, которую используют стоматологи:
- При квадратно-цифровом методе Зигмонди-Палмера используют арабские цифры для коренных единиц, а римские — для молочных. Зачастую применяется ортодонтами и хирургами.
- Способ Хадерупа основан на символах «-» и «+», где первый обозначает нижнюю, а другой — противоположную дугу. Единицы записывают арабскими цифрами, а в случае с молочными добавляется 0.
- Система Виола предусматривает использование арабских цифр 1-8 для единиц и двузначных — для сегмента. Данный вид очень удобен, благодаря чему широко применяется стоматологами по всему миру.
- Последняя система – универсальная. Каждой из групп единиц отведена буква, номер и число сегмента.
Латеральный нижний резец
Средний возраст прорезывания: 7-8 лет
Средний возраст формирования корня: 10 лет
Средняя длина: 21,1 мм
Очень похож на центральный нижний резец, поэтому препарирование полости доступа выполняется в соответствии с теми же принципами.
Их схожесть может быть причиной редких, но серьезных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинаковые пломбы и небрежность могут привести к препарированию полости доступа не на том зубе. Эту ошибку можно предотвратить, помечая перед наложением коффердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.
Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения и нарушения прикуса могут привести к облитерации канала. При продвижении апикально для выявления устья нужно быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латеральной перфорации. Ситуация осложняется при травматической утрате анатомической коронки. Без анатомических ориентиров при продвижении в коронковом направлении можно легко сделать латеральную перфорацию. Для ее предотвращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы можно было пропальпировать корень.
Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных каналов с узким поперечным сечением в виде песочных часов. Во избежание вертикального перелома вдоль апроксимальной стенки корня показано минимальное расширение и препарирование пространства для опорного штифта.
В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.
Клык нижней челюсти
Средний возраст прорезывания: 9-10 лет
Средний возраст формирование корня: 13 лет
Средняя длина: 25,6 мм
Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух корней может вызвать затруднения, но она встречается редко.
Полость доступа овальная и для облегчения вестибулоязычного доступа ее можно расширять в резцовом направлении. В области шейки канал овальный, в средней трети он округляется. Для полной очистки его стенок необходимо направленное инструментальное воздействие.
При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы сформировать и создать воронкообразное устье для сохранения доступа открытым.
Первый нижний премоляр
Средний возраст прорезывания: 10-12 лет
Средний возраст формирования корня: 12-13 лет
Средняя длина: 21,6 мм
Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.
Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Доступ выполняют щечно от центральной борозды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной цервикальной области. Пульпарную камеру овальной формы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя каналами — овальное.
В одном исследовании сообщалось, что «второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров»[17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными.
В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев.
Классификация и частота (%) типов каналов у первых и вторых нижних премоляров
По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.
Латеральный верхний резец
Средний возраст прорезывания: 8-9 лет
Средний возраст формирования корня: 11 лет
Средняя длина: 22,0 мм
Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к овальной форме, является почти идеальной для эндодонтического доступа, как в случае с центральным резцом. При выполнении доступа к этому зубу также полезно применять освещение волоконной оптикой.
Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной трети на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной формы. Фиссурный бор при выполнении начального раскрытия часто занимает всю узкую полость коронковой пульпы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очистки от кариозного дентина, пигментированных участков и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.
Для окончательного формирования овальной формы полости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.
Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды, режущие эндодонтические инструменты и инструменты для конденсации не контактировали со стенками полости доступа.
Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметичного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбировочными материалами.
Поперечное сечение канала изменяется от овального в цервикальной части до круглого в области апикального отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно в дистальном направлении. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца, но может находиться латерально в пределах 1-2 мм от нее.
В редких случаях доступ осложняется наличием аномалии развития «зуб в зубе», инвагинацией части лингвальной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе пространство, окруженное эмалью и сообщающееся с полостью рта. «Зуб в зубе» наиболее часто встречается в латеральных верхних резцах, но может встречаться и в других зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до полного формирования верхушки. Это образование («зуб в зубе») локализуется в коронке, его нужно обработать механически и удалить или обойти.
Второй нижний премоляр
Средний возраст прорезывания: 11-12 лет
Средний возраст формирования корня: 13-14 лет
Средняя длина: 22,3 мм
У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный.
Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и намного лучше, чем на первом премоляре, сформированный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире в мезиально-дистальном направлении. Начинают формирование доступа в центральной борозде фиссурным бором с режущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.
Исследователи сообщают, что второй или третий канал имели только 12% изученных вторых нижних премоляров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоляры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отверстия имели только 2,5% исследованных зубов.
Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.
Первый нижний моляр
Средний возраст прорезывания: 6 лет
Средний возраст формирования корня: 9-10 лет
Средняя длина: 21,0 мм
Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.
Дистальный корень легко доступен для препарирования эндодонтической полости и механической обработки.
Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Каналы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это указывает на наличие двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией, которая может осложнять очистку и формирование.
Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг от друга и расположены щечно и язычно относительно верхних бугров.
Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку, поэтому полость коронковой пульпы может быть облитерирована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.
Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут располагаться в вышеуказанных местах в той же горизонтальной плоскости.
Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиальными буграми, то при обычном препарировании полости они могут не выявляться. В этом случае для определения их расположения нужно удалить твердые ткани бугра или пломбы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры моляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб, как и все другие боковые зубы, после эндодонтического лечения требует полной реставрации всей площади окклюзионной поверхности. Поэтому для определения анатомических ориентиров и устьев лучше сделать более широкую полость доступа, чем пропустить один или больше каналов ради «щадящей» подготовки, которая может стать причиной неудачи.
Skidmore и Bjoradal [11] установили, что примерно третья часть исследованных первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. При наличии двух каналов «они либо остаются раздельными с отдельными апикальными отверстиями, или объединяются и формируют общее апикальное отверстие, или сообщаются один с другим поперечными анастомозами частично или полностью… Если бы зуб вместо обычной треугольной формы имел более прямоугольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать возможный четвертый канал в дистальном корне».
В области бифуркации корней нижних моляров располагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их как правило невозможно очистить и сформировать, они редко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда при лечении они заполняются корневым цементом или нагретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если ирригационные растворы имеют свойство очищать канал от продуктов разложения белков, то область бифуркации корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать (удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь мелких устьев каналов.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией после эндодонтического лечения.
Слияние бокового и центрального резцов при врожденной адентии одного из резцов
Слияние зубов представляет собой форму эмбриологического нарушения, при которой два отдельно развивающихся зачатка формируют одну структуру путем обобщения тканей дентина и/или эмали. Пульповая камера и каналы могут быть также слиты или же находиться раздельно – все зависит от сложности патологии. Хотя этиология данного нарушения до конца не известна, но одним из факторов является физическое давление, которое приводит к слиянию зубов и провоцирует некроз, разделяющей их ткани. Некую роль играют также генетические факторы. Степень слияния зависит от степени формирования зубов: чем раньше происходит обобщение зубов, тем оно более полное. В результате, у человека может сформироваться один большой зуб.
Удвоение зубов, напротив, происходит в результате неполного разделения одного зубного зачатка и приводит к формированию полной или частичной коронки с одиночной системой корневого канала и корня. Слияние можно клинически отличить от удвоения по количеству зубов, присутствующих в зубном ряду, кроме случая, конечно, когда слияние происходит с участием сверхкомплектных зубов. При физиологическом количестве зубов можно заподозрить удвоение, но при недостаточности – слияние. При слиянии коронка зуба выглядит разделенной глубокой бороздой по типу двухстворчатой коронки или режущего утолщения, в то время как при удвоении – части коронки, как правило, являются зеркально идентичными. Рентгенологически слитые зубы часто имеют двойную пульповую камеру, в то время как при удвоении зубов наблюдается одиночное пульповое и корневое пространство.
Между слитыми корнями также часто отсутствует межзубный дентин. Частота данных аномалий более высокая в молочном прикусе, нежели в постоянном (0,5% и 0,1% соответственно). В ходе анализа 3517 гипсовых моделей было обнаружено, что в 57,2% случаях регистрации подобных аномалий наблюдалось именно слияние зубов, и только в 42,9% — их удвоение. Слияние зубов чаще наблюдается во фронтальном участке и на нижней челюсти. Центральные резцы поражаются патологией с частотой в 3,6%, демонстрируя наибольшую склонность к подобному виду изменений. Гендерной предрасположенности к слиянию или удвоению зубов установить не удалось. Кроме вышеупомянутых, у людей часто может наблюдаться агенезия зубов, распространённость которой выше в постоянном, нежели в молочном прикусе, и варьирует в диапазоне 1,6-10%, если не учитывать третьи моляры. Наиболее часто поражаются премоляры и латеральные резцы верхней челюсти. Боковые верхнечелюстные резцы отсутствуют приблизительно у 1-2% всего населения, и составляют почти 20% всех случаев агенезий зубов. Данные зубы также является наиболее генетически изменчивыми, что часто провоцирует существенные нарушения эстетики улыбки. Кроме того, в случаях слияния и агенезии часто наблюдается нарушение симметричности зубной дуги, наличие диастем, изменение прикуса, скученность зубов, протрузия, а также признак кариозного поражения. Из-за наличия фисур и бороздок между слитыми зубами в данных областях прогрессирует накопление зубного налета, который в дальнейшем провоцирует проблемы с пародонтом. Лечение в подобных ситуациях следует проводить посредством мультидисциплинарного подхода.
В данной статье представлен случай 10-летнего мониторинга за пациентом, у которого было зарегистрировано как слияние центрального и латерального резцов, так и врожденная адентия второго латерального резца. В ходе анализа данного случая будет описан весь алгоритм комплексного лечения.
Клинический случай
9-летняя девочка была направленна ее лечащим педиатром к врачу-стоматологу с главной жалобой на то, что другие дети дразнят ее из-за чрезмерно большого переднего зуба. В ходе клинической и рентгенологической диагностики было обнаружено слияние центрального и бокового резцов (7 и 8 зубов), а также отсутствие зачатка 10 зуба (фото 1-3).
Фото 1-2. Вид до лечения: возраст пациентки – 9 лет.
Фото 3. Рентгенограмма слитых центрального и боковых резцов (7 и 8 зубов), адентия в области бокового резца (10 зуб).
Для восстановления 10 зуба было предложено провести имплантацию после завершения общесоматического роста организма. На восковой репродукции проводилась имитация возможностей лечения слитых зубов, так чтобы каким-то образом сымитировать область сосочка между ними, и создать вид двух отдельных зубов. Для закрытия диастемы между 8 и 9 зубами и формирования места под будущий имплантат пациентка была направлена на ортодонтическую консультацию. Для оценки области перспективной имплантации пациентку дополнительно направили на консультацию к пародонтологу. Для того чтобы оценить риск повреждения пульповой камеры в ходе препарирования слитых зубов под новую конструкцию врач лично обсудил данный случай с эндодонтистом. Используя восковую репродукцию в качестве шаблона, изготовили композитную реставрацию на 7-8 слитые зубы. Фиксация таковой проводилась после препарирования, протравки и адгезивной обработки поверхности их эмали. Порцию композита оттенком A1 наносили на медиальную и дистальную поверхности зубов, используя более темный оттенок материала для реставрации пришеечной контактной области. Зубы контурировали таким образом, чтобы максимально сымитировать форму и размер двух отдельных резцов, ориентируясь на нормальный центральный смежный резец (фото 4 и 5).
Фото 4-5. Контурирование слитых зубов для имитации обоих резцов.
Пациентка и ее семья остались очень довольными полученным результатом, при этом у девочки после вмешательства не наблюдалось никакой послеоперационной чувствительности. Пациентка постоянно находилась под мониторингом своего педиатра, и периодически проходила повторные диагностические обследования у ортодонта. В 12 лет и 1 месяц ей начали проводить ортодонтическую коррекцию прикуса, которая длилась на протяжении 2 лет и 7 месяцев. Цель данного вмешательства состояла в формировании места под имплантат в области 10 зуба, а также в закрытии диастемы между 8 и 9 зубами (фото 6). После завершения ортодонтического лечения в 14 лет и 3 месяца ей была изготовлена адгезивная конструкция ретейнера для стабилизации позиции зубов, ограничивающих дефект (фото 7 и 8).
Фото 6. Фиксация ортодонтической аппаратуры.
Фото 7. Вид адгезивного ретейнера.
Фото 8. Вид с небной стороны.
В возрасте 17 лет и 5 месяцев пациентке проводилось КЛКТ-сканирование, в результате которого удалось обнаружить, что толщина щечной части альвеолярного гребня не превышает 4,5 мм. С целью коррекции данных параметров пародонтолог рекомендовал провести латеральную аугментацию костной ткани для увеличения параметров гребня еще на 3-4 мм. В ходе анализа КЛКТ-снимков была также обнаружена патологическая вогнутость корня в области слитых 7-8 зубов, которая компрометировала состояние мягких тканей в данной области. Учитывая рекомендации специалистов, была проведена аугментация костной ткани в области 10 зуба. Через 6 месяцев после манипуляции ортодонт провел анализ повторной цефалограммы для подтверждения факта прекращения соматического роста пациентки. Для изготовления хирургического шаблона были получены альгинатные оттиски. Учитывая прежний эстетичный вид композитной реставрации в области 7-8 зубов, было принято решение изготовить окончательную конструкцию в форме литий дисиликатного винира с использованием розовой керамики для имитации в области десен. В области 10 зуба была запланирована установка дентального имплантата, а на 9 зуб (по личным просьбам пациентки) – винирная реставрация. Имплантологическое вмешательство было проведено после достижения пациенткой 18-летнего возраста без каких-либо последующих осложнений (фото 9 и 10).
Фото 9. Установка имплантата в области 10 зуба.
Фото 10. Установка имплантата в области 10 зуба.
Позицию имплантата проверяли через три месяца посредством прицельной рентгенограммы, также оценивали торк конструкции, и только после этого фиксировали формирователь десен (3 мм на 4 мм на 4 мм). Через 2 с половиной недели ортопед получил оттиск из области имплантации методом открытой ложки, который отправил в лабораторию для изготовления индивидуализированного абатмента, циркониевого колпачка и провизорной коронки. Абатмент фиксировался с величиной торка в 15 Нсм, а плотность посадки такового проверялась посредством рентгенограммы. Роль провизорной коронки состояла в формировании адекватного и адаптированного профиля десен, исходя из протетических условий ситуации. После заполнения отверстия доступа к винту лентой из политетрафторэтилена проводили фиксацию временной реставрации, тщательно проводя очищение используемого цемента. После созревания мягких тканей проводили выбор оттенков окончательной реставрации, базируясь на соотношении параметров розовой и белой эстетики, а также препарирование 9 и слитых 7-8 зубов под будущие конструкции (фото 11).
Фото 11. Препарирование 7, 8 и 9 зубов под виниры.
В ходе препарирования особое внимание уделялось тому, чтобы с лицевой стороны граница редукции тканей проходила несколько глубже, нежели с дистальной и режущей сторон, поскольку в таких условиях техникам будет легче воссоздать конструкцию, имитирующую две отдельных коронки. Для ретракции десен использовали нить, после чего проводили примерку циркониевого колпачка, а затем получали оттиски с областей отпрепарированных 7-8 и 9 зубов, включая в него тот же циркониевый колпачок (фото 12).
Фото 12. Получение оттиска.
При достижении пациенткой 19 лет проводилась примерка литий-дисиликатных виниров и керамической коронки. После модификации виниры фиксировали с использованием адгезивного цемента, предварительно выполнив силанизацию их внутренней поверхности. Внутренняя поверхность коронки для имплантата обрабатывалась с помощью специального травящего агента и силана, после чего фиксировалась посредством карбоксилатного цемента. Цемент наносился кисточкой для минимизации избытков материала. Всякий раз любой фиксирующий материал при цементации виниров и коронок тщательно удалялся, после чего проверяли параметры окклюзионного соотношения. С целью контроля гигиены пациентка явилась на повторный визит через 2 недели после вмешательства (фото 13 — фото 18), в этот же визит ей была изготовлена ночная каппа. Субъективно, она была более чем довольна полученным результатом лечения.
Фото 13-16. Вид после лечения.
Фото 17-18. Рентгенограмма после лечения.
Обсуждение
В данной статье описан клинический случай консервативного восстановления эстетических, функциональных и окклюзионных параметров лечения слияния зубов в условиях врождённой адентии бокового резца. Альтернативные методы лечения отсутствия латерального резца предполагают проведение ортодонтического вмешательства с перемещением клыков, замещение дефекта посредством мостовидной конструкции, адгезивного или частичного съемного протеза, консольной части несъёмного протеза, проведение процедуры аутотрансплантации, а также имплантации. Перемещение клыков может быть выбрано в качестве терапевтического алгоритма в случаях нарушения прикуса по 2 классу с наличием скученности зубов на нижней челюсти и потребностью в ятрогенной экстракции единиц зубного ряда. В подобных случаях диспозиция клыков на место латеральных резцов является достаточно аргументированной. Даже с учетом того, что протокол препарирования под адгезивные протезы предполагает лишь минимальную редукцию твердых тканей, в подобных случаях для максимизации площади адгезивного соединения с опорным зубом иногда достаточно модифицировать его окклюзионные параметры.
Использование подобных конструкций противопоказано при подвижности опорных зубов, наличии парафункций, глубокого прикуса или чрезмерного наклона зубов. Частота клинических неудач при использовании адгезивных протезов достигает 54% в 11-месячной перспективе и 10% в 11-летней перспективе, причина неудач чаще всего кроется в дебондинге реставраций. Учитывая длину корня и размеры коронки клыка, консольный протез, замещающий область адентии бокового резца с опорой на клык, часто является наиболее перспективным видом конструкции. Данный метод лечения не зависит от величины наклона опорного зуба, а дополнительной ретенции в области такового можно добиться с помощью дополнительных штифтов (учитывая, конечно же, томографию пульпы). Успех консольного частичного протеза зависит от контроля окклюзионных сил в области нависающей части, поэтому желательно удалить все окклюзионные контакты на участке реставрации, замещающей дефект. При введении контактов в области консольного протеза повышается риск неудачи реставрации во время функционирования, смещения опорного зуба или даже риск его перелома.
Аутотрансплантация премоляра является еще одной альтернативой лечения. Но подобный подход крайне чувствителен к выполнению и временным параметрам. Идеальный период для проведения аутотрансплантации, когда длина корня колеблется от 2/3 до 3/4 физиологических размеров, что наблюдается у пациентов 9-12 летнего возраста. При таких условиях периодонтальное заживление и дальнейшее развитие корня зуба наблюдается у 90% пациентов. Результаты исследований свидетельствуют, что успешность данной процедуры колеблется в диапазоне 79-90%, но при этом следует помнить, что любое повреждение периодонтальной связки может привести к анкилозированию.
Наименее консервативным методом лечения является изготовление частичного несъемного протеза с опорой на соседнем зубе. Данный подход является нецелесообразным у молодых пациентов, если опорные зубы являются полностью здоровыми без признаков каких-либо реставраций или кариозного поражения. В идеале, терапевтический подход для лечения врожденной адентии латеральных резцов должен быть наименее инвазивным и при этом обеспечивать адекватные функциональные и эстетические результаты. Реставрации с опорой на дентальные имплантаты характеризуются уровнем выживаемости до 96,8% через пять лет после установки супраконструкций. При этом удается не только сохранить уровень альвеолярного гребня, но и сохранить целостность соседних зубов. Установку интраоссальных опор следует проводить после завершения соматического роста: 16-17 лет у мужчин, 20-21 года у женщин. При проведении имплантации в период, когда смежные зубы продолжают свое прорезывание, можно спровоцировать ряд осложнений с нарушением пародонтальных и окклюзионных параметров зубочелюстного аппарата, а также компрометацией уровня десен в области имплантата. При прорезывании клыка на месте латерального резца можно провести его ортодонтическую дистализацию с целью формирования места под будущую титановую опору. Когда же клык прорезывается на своем месте, то в области латерального резца наблюдается дефицит костного гребня, для коррекции которого без процедуры аугментации попросту не обойтись. Объективизацию участка имплантации может помочь провести КЛКТ-сканирование, что также позволяет спланировать весь комплекс будущих хирургических и протетических мероприятий.
Что же касается слияния зубов, то данная патология может быть откорректирована посредством экстракции данных зубов с последующей ретенцией данного участка и установкой имплантатов в отстроченный период; эндодонтического лечения и пародонтальной хирургии с последующим восстановлением при помощи коронок с опорой на штифтовые конструкции; кроме коронок можно использовать виниры, сымитировав при помощи розовой керамики необходимый участок десен. При слиянии с сверхкомплектным зубом можно провести процедуру экстракции, затем ортодонтическую коррекцию, замену необходимых зубных единиц посредством виниров, или же провести удаление сверхкомплексного зуба через сепарацию лоскута. В особых случаях можно провести экстракцию, сепарацию и реплантацию. Последний подход чреват риском воспаления периодонта, увеличения глубины пародонтального кармана, некроза пульпы, анкилоза или внутренней/внешней резорбции корня. В качестве дополнительного лечения можно провести пульпотомию, гемисекцию сверхкомплектного зуба, выполнить композитную реставрацию, откорректировав область десен при помощи мягкотканного трансплантата.
Одна из проблем эстетической реставрации области слитых зубов состоит в необходимости имитации десневого сосочка. Для решения подобных проблем существует специальный розовый композит для пришеечных участков. Дополнительно можно провести эндодонтическое лечение, сформировав доступ с лабиальной стороны, после чего сымитировать область десневого покрытия посредством розового композитного винира. В качестве альтернативы также можно использовать металлокерамическую коронку с розовой керамикой в пришеечной области, при этом необходимо уменьшить диаметр корня посредством пародонтологического вмешательства и сузить интерфейс соединения через адаптацию культевой вкладки. Преимуществом лечения с использованием керамического винира является возможность достижения улучшенных эстетических параметров реабилитации без значительной редукции тканей эмали. Последний факт позволяет укрепить адгезивную связь между реставрацией и тканями зуба. Керамические виниры также обеспечивают более высокую прочность на разрыв благодаря надежной связи композитного цемента с эмалью, что обеспечивает высокую успешность функционирования подобных конструкций. Литий-дисиликатные реставрации характеризуются высокой прочностью на изгиб (от 350 МПа до 400 МПа), а также отличными эстетическими параметрами, и могут быть изготовлены с использованием CAD/CAM технологий. При использовании композитных фиксационных цементов уровень успешности литий-дисиликатных конструкций повышается ещё больше.
Выводы
Консервативный междисциплинарный подход лечения слияния зубов и врожденной адентии латерального резца является успешным методом лечения комбинированной патологии. Протокол реабилитации включал выполнение композитной розовой реставрации, смежную ортодонтическую коррекцию, аугментацию костного гребня и имплантацию, а также комплекс диагностических мероприятий по типу цефалометрии и КЛКТ для обеспечения наиболее эффективных результатов ятрогенного вмешательства. Для имитации мягких тканей использовали специальные литий-дисиликатные реставрации с розовым оттенком в пришеечной области, аналогичный подход был реализован и на коронке, опирающейся на имплантат в области адентии бокового резца. Подобный алгоритм лечения обеспечивает улучшение окклюзионных, эстетических и функциональных параметров зубочелюстного аппарата, а также повышает уверенность пациента при социальном взаимодействии.
Авторы: Leslie Stone Hirsh, DDS Peter M. Greco, DMD Jay B. Laudenbach, DMD Alan M. Atlas, DMD
Второй нижний моляр
Средний возраст прорезывания: 11-13 лет
Средний возраст формирования корня: 14-15 лет
Средняя длина: 19,8 мм
Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.
Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом, расширяющимся только слегка дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для ее расширения используют удлиненный шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего моляра.
Особое внимание должно уделяться форме устья дистального канала. Узкое овальное устье указывает на наличие щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработки.
Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить подходящей временной пломбой до эндодонтического лечения.
Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикальным переломам. После подготовки доступа, но до начала эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мезиально-дистальных переломах коронки или корня прогноз крайне неблагоприятный.
Во избежание вертикальных переломов после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.
Что такое молочные зубы?
Начало формирования молочных зубов происходит еще когда малыш находится в утробе матери, а именно — на 7 неделе беременности. Прорезывание же начинается по достижении карапузом 6-24 месяцев. Смена временных единиц на постоянные осуществляется в возрасте 5-13 лет. Полное формирование постоянного прикуса завершается к 14 годам. Допустимо отклонение не более чем на один год. Если же срок смены зубов превышен, это указывает на аномалии в зубной дуге либо формировании челюсти.
Особенности строения
Молочные зубы аналогичны постоянным, но имеют значительно меньший размер и короткие округлые корни. Также меньше и толщина дентина и эмали. За счет небольшой минерализации зубы подвержены быстрому развитию кариеса. Стоит отметить, что временным единицам характерны немалый объем пульпы и широкие корневые каналы, что облегчает проникновение вредоносных микроорганизмов в пульпу.
Количество корней у молочных и постоянных зубов человека идентично. Когда приходит время смены временных зубок на постоянные, корни молочных зубов рассасываются, тем самым освобождая место новым. Их смена происходит практически безболезненно, так как они не сильно прикреплены к альвеоле.
ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: количество зубов взрослого здорового человека в норме
Отличия от постоянных
Несмотря на сходство молочных и постоянных единиц, существует ряд отличий. В первую очередь, это количество единиц – в отличие от постоянных (32), временных всего 20. К тому же, у детей нет премоляров, а моляр — всего один. Также существуют и другие различия:
- коронка меньшего размера,
- эмаль тонкая, бело-голубого цвета,
- состав дентина с меньшей степенью минерализации,
- корни разветвленные и массивные,
- глубокие фиссуры,
- корни загнуты ближе к губе, они не так крепки и более короткие.
