Дать определение терминам: зубная, базальная, альвеолярные дуги, экватор зуба анатомический и клинический

Предисловие

Целью терапии корневых каналов является удаление содержимого пространства корневых каналов с последующей его пломбировкой. Правильное лечение требует знания как внешней, так и внутренней анатомии зуба, чтобы уменьшить риск неудачи и возможность ятрогенного биологического повреждения.

Понимание коронковой морфологии зуба позволяет нам сделать эндодонтический доступ наиболее консервативным образом; форма полости доступа описана для всех зубов. Изучение морфологии системы корневых каналов и ее нескольких вариаций делает очевидным, почему во время инструментации существуют оперативные трудности, как показано в иконографической части. Из морфологических и гистологических таблиц Hess видна сложность всей системы корневых каналов, что подтверждает трудность полного удаления тканей пульпы из эндодонтического пространства и побуждает на поиск новых методов и технологий в эндодонтии.

Раздел микроскопической анатомии обобщает взаимодействие структуры стенок дентина корня с механическими (файлы, ультразвук), химическими (ирриганты) и физическими (лазеры) факторами во время терапии. В частности, для того, чтобы понять различные воздействия лазеров на ткани, в зависимости от длины волны, очень важно внимательно изучить ультраструктуру и гистологию дентина в канале.

Анатомия временных зубов

Макроскопическая анатомия временных зубов очень похожа на анатомию постоянных зубов с некоторыми различиями между ними, привиденными в этом разделе.

Ernst Zurcher (1922), ​​школа Walter Hess в Цюрихе, провел первую научную работу по морфологии пульпы во временных зубах.

Эндодонтическая морфология временных зубов очень похожа на эндодонтическую морфологию постоянных, но меньшая по размеру. Временные зубы обычно короче и меньше, чем постоянные зубы; корни узкие, в то время как корни постоянных зубов толще, особенно в цервикальной трети. Однако, ширина коронок временных зубов более выражена, по сравнению с их высотой. Корни временных моляров, кроме того, что они тоньше постоянных корней, расходятся в стороны, чтобы обеспечить прорезывание постоянных премоляров, прежде всего во время их формирования, а затем во время прорезывания.

Временные верхние и нижние моляры часто имеют четвертый канал в мезиально-буккальном корне верхнего моляра и в дистальном корне нижнего моляра.

Во время роста ребенка, длина корней временных зубов уменьшается из-за физиологической резорбции (эксфолиация) (рис. 1.1 и 1.2). Иногда резорбция дна пульповой камеры в области фуркации предшествует апикальной резорбции корня (рис. 1.3a-d).

Рис. 1.1 Временный верхний моляр: корневая рзорбция, начинающаяся в апикальной области (стрелки)

Рис. 1.2. Временный нижний моляр: корневая резорбция, затрагивающая все части корня от апекса до коронки

Рис. 1.3. Временный верхний моляр: радикулярная резорбция более очевидна на дне пульповой камеры в области фуркации, которая в этом случае предшествует апикальной резорбции; (а) апексы корней интактны; (b) резорбция в области фуркации пульповой камеры; (c) резорбция небного корня (стрелки); (d) мезиальный вид резорбции фурации (стрелки)

В отличие от постоянных зубов, выпадение временных зубов объясняет, почему пломбировка каналов в конце эндодонтического лечения требует использования резорбируемых материалов, которые допускают постепенную резорбцию корня.

Разнообразие окклюзионных поверхностей зуба

Симон Хауг

к.м.н., зубной техник (Вюрцбург, Германия)

Моделирование естественных фиссур — одно из самых сложных заданий при создании искусственных зубов. Для получения удовлетворительного результата требуются не только знания деталей окклюзионной поверхности, но и многие годы профессионального опыта. Достижение естественной формы с полным сохранением функциональности — поистине самая важная задача стоматологии. Вне зависимости от используемого материала, воск это или керамика, можно найти исходную точку и достичь целенаправленного анализа прогнозируемого успеха. В этой статье функциональные аспекты будут опущены для полной концентрации на дизайне формы. Но в то же время нельзя забывать, что принципы эстетической и естественной реставрации неправомерны без учета функциональности.

Один лишь анализ очертаний и формы не может показать, в каком направлении воспроизводить полученные в результате анализа структуры. Эта статья раскрывает разные методы быстрой и естественной моделировки фиссур. По этой причине мы не будем принимать во внимание точки контактов и окклюзионного соединения с противоположной челюстью, описывая только моделирование фиссур (рис. 1, 2).

Рис. 1. Рис. 2.

В основании всей схемы лежат фундаментальные вопросы дизайны формы в передней части. Они касаются характера зуба и его составляющих. Должны ли при моделировании учитываться возраст пациента, состояние абразии остаточного зубного ряда? Что из себя представляет морфология зубного ряда пациента: она сложная и утонченная или же более простая? Какова глубина морфологической поверхности?

Конечно, функциональность имеет больший приоритет, чем эстетическая сторона. Тем не менее в данном случае мы не будем говорить о ситуации с контактами, но попытаемся достичь эффективного и рационального изготовления жевательной поверхности.

Для моделировки мы выбрали 2 зуба, отличающихся по нескольким показателям.

Первая модель (рис. 3, 4) представляет собой первый моляр с областями сильной абразии в медиально-небной области бугра зуба и на кристатрансверзе. Эти абразивные области стали результатом взаимодействия бокового смещения сустава и ретрузии. Окклюзионная поверхность зуба и смежных с ним зубов имеет сложный характер, поэтому моделировка фиссур будет трудоемкой. Говоря о моделировании на режущем бугре, мы наблюдаем две выпуклые формы, противостоящие друг другу и формирующие узкое дно фиссуры.

Рис. 3. Рис. 4.

Еще раз повторю, что такая ситуация свойственна поверхности на режущих буграх. Вокруг небного бугра есть несколько областей абразии. Боковой спуск фиссуры, под которым мы понимаем разницу в высоте между центральным углублением и пиком бугра, достаточно высок на этом моляре. Также и на смежных буграх четко прослеживается ярко выраженный рельеф. Коронка, подходящая к имеющемуся зубному ряду и с высоким боковым спуском фиссуры, несет большую опасность и может стать причиной нарушенной функциональности.

На рис. 5 и 6 представлен другой моляр, отличающийся от первого в некоторых аспектах. Области абразии менее выраженны, но кристатрансверза уже претерпела некоторую изношенность. Окклюзионная поверхность по сравнению с первой имеет более простой характер. Фиссуры на режущих буграх неглубокие и с широким дном. Моделирование зуба с такими простыми элементами — порой более сложный процесс, нежели моделирование зуба с разнообразными структурными элементами. Боковой спуск фиссуры на втором моляре менее крутой (рис. 7).

Рис. 5. Рис. 6. Рис. 7.

Моделирование

На данном этапе проведения сравнительного анализа моляров дадим более подробное их описание (рис. 8, 9).

Рис. 8. Рис. 9.

Моделировка внешней стороны зуба выполнена детально. Техника рыбьего рта позволяет наилучшим образом спрогнозировать результат моделирования. Внешняя сторона смоделирована с переходом к поверхности зуба. Таким образом, небные бугры смоделированы немного шире. Также важно обозначить четкую линию режущего края зуба. Это особенно явно отражается во внешнем очертании зуба, которому присущ эффект скручивания (рис. 9). На указателе 1 дистально-щечный бугорок больше наклонен на жевательной поверхности, чем медиально-щечный бугор. На указателе 2 медиально-небный бугор более наклонен к центру, чем дистально-щечный. Таким образом, внешняя поверхность приобретает форму ромба. На рис. 10 первый видимый со щечной стороны моляр. В области указателя дистально-щечный бугор глубже «вкручен» в поверхность зуба, но пик, однако, расположен достаточно далеко от поверхности зуба (рис. 11–13).

Рис. 10. Рис. 11. Рис. 12. Рис. 13.

Медиально-небный бугор — самый высокий и широкий.

Периферические абразивные области выражены на склоне бугра. Центральный склон бугра в медиальной и дистальной областях окружен структурным элементом (рис. 14). Кристатрансверза четко обозначена на дистальной границе, так же как и медиальный структурный элемент.

Рис. 14.

Поверхность выглядит интереснее из-за впалой формы медиального структурного элемента. Эта область образовалась вследствие прижатия воска при его затвердевании. Таким образом, возникает произвольная, имитирующая естественную структура. Дно дистальной фиссуры шире, чем дно медиальной. На рис. 14 медиальная структура, которая была смоделирована в соответствии с этим фактором и в незначительной степени переработана. Дистальная фиссура была смоделирована из жидкого воска. Ее можно сформировать только в охлажденном состоянии с помощью лекрона. Необходимо отметить, что при моделировке фиссуры движения лекроном совершаются не вдоль фиссуры, а от ее дна к верхней части по направлению к центральному уклону. Это означает, что лекрон перемещается от указателя 3 до области красных точек. Это позволяет создать естественную фиссуру с широким дном (рис. 15).

Рис. 16.

Второй моляр — довольно простой. На рис. 16 видно, что на поверхность медиально-небного бугра добавлено несколько волнистых очертаний. И все же контур дистальной области кристатрансверзы определяется достаточно четко. Возможно, это сделано для того, чтобы скрыть особенности более простых жевательных поверхностей (рис. 17).

Рис. 17.

Дистально-щечный бугор меньше, чем медиально-небный, и все же больше медиально-щечного. Моделировка трех элементов дистально-щечного бугра начинается с центрального уклона, образующего кристатрансверзу. Таким образом, моделировка осуществляется до линии передних зубов, а затем продолжается параллельно линии режущего края зубов. В результате образуется борозда, подчеркивающая эту линию; ее также часто можно обнаружить на типичных режущих буграх (рис. 18).

Рис. 18.

Медиальный структурный элемент практически достигает центрального углубления и приобретает небольшую s-образную форму. Дно спуска фиссуры к центральному уклону значительно меньше, и, как следствие этого, глубина фиссуры больше по сравнению с дистальным структурным элементом.

Эти борозды называют ортогональными, что дает возможность большему поверхностному действию передней линии зубов. С помощью штифта можно соединить эти борозды с восковой поверхностью, но на данном этапе, как было упомянуто раньше, это последний небольшой штрих в нашем моделировании. Особенно при использовании спрессованной керамики, когда коронке или мостовидному зубному протезу полностью придается анатомическая форма, большую значимость приобретает соединение поверхностной структуры в воске (рис. 19).

Рис. 19.

Дистальный структурный элемент состоит в основном из линии режущего края зуба, которая проходит через довольно малый уклон центральной фиссуры (рис. 20). Эту фиссуру мы полностью повторили с использованием лекрона, с четким оконтуриванием передней линии зубов. Из соображений функциональности делается слепок центрального уклона валика для предотвращения появления ненужных мешающих контактов (рис. 21).

Рис. 20. Рис. 21.

Во втором моляре вышеописанные структуры создаются в упрощенном варианте (рис. 22).

До начала моделировки медиально-щечного бугорка создается элемент между медиально-небным и медиально-щечным буграми (рис. 23). Фиссуры к этому элементу окружают центральное углубление и обычно имеют узкое дно. Они состоят из выпуклых уклонов, которые моделируются по стандартному образцу, что можно отчетливо увидеть под номерами 1 и 2 (рис. 24).

Рис. 22. Рис. 23. Рис. 24.

Для моделирования этой и всех других областей фиссуры с выпуклыми элементами следует использовать тонкий изогнутый наконечник. Благодаря рис. 25–27 (Yeti Dental GmbH, Engen you) можно точно определить форму фиссур. Конечный элемент имеет присущее отклонение и распределяется на боковую поверхность зубов для придания ей естественного вида (рис. 28).

Медиально-щечный бугор является самым маленьким бугром.

Рис. 25. Рис. 26. Рис. 27. Рис. 28.

При моделировании медиально-щечного бугра начните с центрального уклона (рис. 29). На нем нет валика, и он отличается незначительной высотой. Дистальный структурный элемент немного короче медиального элемента дистально-щечного бугра. Но даже небольшой элемент способен значительно повлиять на то, что получающиеся в результате фиссуры становятся похожи на естественные (рис. 30).

Рис. 29. Рис. 30.

На режущих буграх можно отчетливо увидеть, как разные виды фиссур плавно переходят одна в другую. Таким образом, в диапазоне от 1 до 2° определяется значительно расширенное дно фиссуры (бесцветная структура), которое переходит в глубокую фиссуру.

Во втором моляре, который проще по сравнению с моляром, описанным выше, выпуклость структурных элементов на данном режущем бугре менее выражена (рис. 31). Хотя каждый из них по своему важен, все они переходят к выпуклому центральному уклону в более плоской структуре (рис. 32).

Рис. 31. Рис. 32.

Выводы

Даже если бы в обоих молярах идентичные участки были смоделированы по-разному, тем не менее существует несколько основных черт в дизайне фиссуры. Как и в начале статьи, в ее заключительной части хотелось бы подчеркнуть, что по-настоящему важные аспекты были изучены без учета их функциональности, для того чтобы полностью сосредоточиться на вопросе моделирования естественных жевательных поверхностей.

Постоянные зубы

Макроскопическая анатомия

Постоянные зубы человека состоят из коронки, одного или нескольких корней. Эндодонтическое пространство, создается дентином корня и пульповой камеры, является очень сложным, и его по-разному классифицируют, в зависимости от коронко-корневого соотношения и морфологии каналов.

Weine (1996) классифицировал систему корневых каналов на четыре типа при рассмотрении соотношений между пульповой камерой, корневыми каналами и их апикальным окончанием (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Классификация Weine системы корневых каналов учитывает взаимосвязи между пульповой камерой, корневыми каналами и их апикальным окончанием

Vertucci (1984) определил восемь основных типов. Позднее, классификация Vertucci была расширена за счет включения других морфологических классификаций Gulabivala et al. (2001 и 2002) и Sert и Bayirili (2004) (рис 1.5, 1.6 и 1.7).

Рис. 1.5 и 1.6 Графическое отображение морфологической классификации Gulabivala эндодонтической системы

Рис. 1.7 Графическое отображение морфологической классификации Sert и Bayirili эндодонтической системы

Schneider проанализировал однокорневые человеческие зубы и классифицировал их в зависимости от степени кривизны корня на прямые, с кривизной меньшей или равной 5 °, с умеренной кривизной между 10 ° и 20 ° и с сильной кривизной между 25 ° и 70 °. Lautrou [1987] также описал и классифицировал различные морфологии поперечных срезов корней (рис.1.8).

Рис. 1.8 Графическое отображение классификации Lautrou морфологии поперечных срезов корней

Zidell (1985), Ingle и Taintor (1985), помимо степени корневой и апикальной кривизны, также рассматривали сложность анатомии, в том числе наличие бифуркаций, наличие дополнительных каналов и наличие боковых и вспомогательных каналов.

Различные исследования и тексты позже описали анатомию и морфологию постоянных человеческих зубов и их бесчисленные возможные формы.

В абзацах об определенном зубе, рассматриваемый возраст прорезывания по Logan и Kronfeld, слегка измененный Schour и включенным в текст Ash. Размеры человеческих зубов, описанные в этом учебнике, вместо этого взяты из разных текстов.

Верхние резцы

Центральный верхний резец

Центральный верхний резец прорезывается (один в квадранте) в возрасте от шести до семи лет, а полное формирование апикальной трети происходит через 2 или 3 года. Средняя длина зуба 22-23 мм.

Коронка имеет треугольныю форму длиной около 10,5 мм, основание простирается в мезиально-дистальном направлении, соответствено переднему краю зуба, размером до 9 мм, а его буккально-небный размер составляет 7 мм (рис. 1.9 ).

Рис. 1.9 Верхние центральные резцы: небный вид коронки

Корень, как правило, прямой (75%), но согласно Ingle может присутствовать незначителная кривизна в небольшом проценте случаев. Могут иметься боковые каналы в более чем 20% случаев, а также часто встречается апикальная дельта (35%).

Коронковое пространство пульпы также имеет треугольную форму, особенно в области пришеечной радикулярной трети, с основанием, обращенным к вестибулярной стенке, и вершиной, расположенной палатинально, после чего оно постепенно переходит в круглый канал до апекса.

Полость доступа треугольная и повторяет форму пульпового пространства (рис.1.10).

Рис. 1.10 Верхний центральный резец: графическое изображение полости доступа

Боковой верхний резец

Прорезывание верхнего бокового резца (один в квандранте) происходит через 1 год после центрального, а его полное формирование занимает приблизительно 3 года.

Он примерно на 1 или 2 мм короче центрального резца, его мезиально-дистальный размер меньше — около 7 мм, а вестибулярно-небный размер всего 5,5-6 мм (рис.1.11).

Рис. 1.11 Верхний боковой резец: небный вид коронки

В норме имеется только один корневой канал, прямой в 30% случаев, и часто он искривлен дистально (53%), в небольшом проценте случаев имеется искривление в других направлениях. Форма канала яйцевидная в пришеечной области, с тенденцией становиться более округлой в апикальной области, полость доступа имеет аналогичное строение (рис.1.12).

Рис. 1.12 Верхний боковой резец: графическое изображение полости доступа

Нижние резцы

Нижние резцы, по два в квадранте, очень похожи друг на друга, с сохранением некоторой особенности.

Нижние центральные резцы

Нижние центральные резцы — это первые постоянные зубы, которые прорезываются у детей во рту, обычно в возрасте от 6 до 7 лет, и полностью заканчивают формирование в возрасте 9 или 10 лет. Нижний центральный резец имеет длину около 21,5 мм. Апикальная треть корня является прямой в 60% случаев и изгибается дистально в 23% случаев.

Коронка имеет трапециевидную форму с большим основанием, соответственно режущему краю и меньшим основанием, которое продолжается в пришеечную треть корня. Ее мезио-дистальный размер составляет 5,5 мм в наибольшей ширине резцового края и постепенно уменьшается до 3 мм на пришеечном уровне уровне (рис. 1.13).

Рис. 1.13 Нижние резцы: лингвальный вид коронок

Нижний центральный резец имеет буккальный наклон. В корне возможно наличие второго канала, расположенного лингвально, по отношению к основному каналу в 18-23% случаев (рис. 1.14).

Рис 1.14 Нижний центральный резец: графическое изображение полости доступа

Нижний боковой резец

Нижний боковой резец похож на центральный, но немного больше — примерно на 1 мм, прорезывается обычно через 1 год после нижнего центрального резца и завершает свое формирование через 3 года.

Исследование корня подтверждает наличие двух каналов в 15% случаев.

Полость доступа нижних резцов формируется в буккально-лингвальном направлении для поиска второго канала, расположенного лингвально (рис. 1.15а-с).

Рис. 1.15 (a — c) Нижний центральный резец: буккальный, лингвальный и проксимальный вид

Клыки

Верхний клык

Верхний клык, по одному на квадрант, прорезывается примерно в 11-12 лет и завершает формирование через 3-4 года.

Это самый длинный зуб в дуге (около 27 мм и более).

Коронка имеет ромбовидную форму со своеобразным острым бугром, который на вестибулярной стороне делит мезиальную и дистальную стороны коронки. Коронка 10 мм высотой (длина) и имеет максимальный мезиально-дистальный диаметр 7,5 мм в точке проксимального контакта и уменьшается до 5,5 мм пришеечно. Буккально-небный диаметр шире (8 мм), и он сохраняется до 7 мм на пришеечном уровне из-за наличия заметного краевого гребешка (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Верхний клык: небный вид

Длинный корень, подобно коронке, узкий в мезиально-дистальном направлении и более выражен в буккально-небном. Почти всегда имеется только один корневой канал с боковыми каналами на разном уровне в 24% случаев. Апикальная треть прямая в 40% случаев, и часто загнута дистально (32%) и/или вестибулярно (13%) (рис. 1.17).

Рис. 1.17 Верхний клык: графическое изображение полости доступа

Пульповое пространство на уровне пришеечной трети и корневой средней трети имеет овальную форму в буккально-небном направлении; часто присутствуют два канала с тенденцией слияния в однин общий круглый канал в апикальной трети (рис. 1.18а, б).

Рис. 1.18 (a, b) Верхний клык: буккальный и проксимальный вид

Эндодонтическая полость доступа имеет овальную форму, идущую от бугра к краевому гребешку коронарной цервикальной трети, чтобы получить доступ к радикулярному пространству без помех, из-за которых инструменты могут создать ступеньки или транспониртацию апикального отверстия (см. рис. 1.19).

Рис. 1.19. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство верхнего клыка на уровне цервикальной трети канала представлено одним овальным каналом, а в средней трети оно разделено на два разных канала и часто сливается в один круглый канал в апикальной трети

Нижний клык

Нижний клык, один в квадранте, прорезывается примерно за 8-10 месяцев до верхнего и завершает свое формирование через 3-4 года.

Коронка имеет длину 11 мм, а ее мезиодистальный диаметр уже верхнего (7 мм), и уменьшается до 5,5 мм на пришеечном уровне. Максимальный букко-лингвальный диаметр имеет ширину 7,5 мм и уменьшается к минимуму на цервикальном уровне. Цервикальный лингвальный краевой гребешок менее выражен, чем у верхнего клыка (рис. 1.20).

Рис. 1.20 Нижний клык: лингвальный вид коронки

Нижний клык имеет длину около 27 мм, и имеет два отдельных корня в 6% случаев или два канала в одном корне, соединенных перешейками, с общим или двумя отдельными апексами (рис. 1.21). В 20% случаев апикальная треть имеет дистальный наклон (рис. 1.22).

Рис. 1.21 Нижний клык: графическое изображение полости доступа

Рис. 1.22. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство нижнего клыка имеет два отдельных канала, соединенных перешейком в корональной трети; каналы сливаются в одно отверстие в апикальной трети

Эндодонтическое пространство овальной формы в букко-лингвальном направлении на протяжении двух третей корня, а затем постепенно приобретает округлую форму.

Эндодонтическая полость доступа должна иметь овальную форму в букко-лингвальном направлении, от бугра до краевого гребешка (рис. 1.23a, b).

Рис. 1.23 (a, b) Нижний клык: буккальный и проксимальный вид

Верхние премоляры

По два на каждый квадрант, премоляры прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет, формирование корней завершается через 3 года. Они заменяют временные моляры.

Первый и второй премоляры имеют похожую коронку, но различную морфологию.

Верхний первый премоляр

Первый верхний премоляр прорезывается, когда ребенку около 10-11 лет. Он имеет длину около 21-22 мм, а его буккально-небный размер — 9 мм и мезиально-дистальный — 7 мм. Он имеет два бугорка, буккальный и небный, который немного короче (около 1 мм). Пульповое пространство определяется формой и размером внешней коронки (рис. 1.24). Примерно в 72% случаев присутствуют два корня с двумя различными апикальными отверстиями (рис. 1.25). Премоляры также могут иметь только один корень с двумя каналами (13%) (рис. 1.26а, b), а также в некоторых случаях три корня (6%) (рис. 1.27). Кроме того, в 37% случаев мы обнаружили дистальный изгиб корня в апикальной трети.

Рис. 1.24 Первый верхний премоляр: окклюзионный вид

Рис. 1.25 Верхние премоляры: графическое изображение полости доступа; обратите внимание на мезиальное положение полости доступа второго премоляра (справа на рисунке), чтобы облегчить прохождение дистально искривленного канала

Рис. 1.26 (a, b) Верхний однокорневой премоляр: буккальный и проксимальный вид

Рис. 1.27 Анатомические картинки из Hess и Keller: сложное пульповое пространство верхнего однокорневого премоляра; два различных канала имеют несколько сообщений вдоль корня и два отдельных выхода

Полость доступа в пульповую камеру должна иметь овальную форму в буккально-небном направлении, от одного бугра к другому Рис. 1.28.

Рис. 1.28 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний премоляр с тремя корнями, два буккальных и один более длинный небный

Верхний второй премоляр

Второй верхний премоляр прорезывается в возрасте от 10 до 12 лет. Он очень похож на верхний первый премоляр, как по размеру, так и по форме коронки. Но есть некоторые основные отличия корней, представленные в трех вариантах:

Один корень с одним каналом в 75% случаев (рис. 1.29а, б)

Рис. 1.29 (a, b) Первый верхний премоляр: мезиальный и дистальный вид

Один корень с двумя каналами и одним или двумя отдельными апикальными отверстиями (12%) (рис.1.30 и 1.31)

Рис. 1.30. Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний однокорневой премоляр, имеющий два канала, сливающиеся в один выход; также боковые каналы присутствуют в апикальной и средней трети канала

Рис. 1.31 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхние однокорневые премоляры имеют два канала с отдельными выходами, апикальным и боковым

Два отдельных корня и канала (12%)

Три отдельных корня (обычно два из них являются буккальными) с тремя каналами (1%)

С буккальной стороны корни имеют дистальный изгиб в 27% случаев, и вестибулярное искривление в 12% случаев, а в 20% случаев они имеют два резких искривления.

Эндодонтическая полость доступа в пульповую камеру имеет овальную форму в буккально-небном направлении. При наличии заметной дистальной апикальной кривизны, доступ должен быть смещен ближе к мезиальному краевому гребню, сохраняя овальную форму (рис. 1.28).

Новые аспекты оценки морфологии зубов

Для достижения превосходных эстетических результатов стоматологического лечения необходимо во всех деталях понимать особенности морфологии каждого зуба, которые влияют как на этап проведения реставрации, так и на этап препарирования зуба. Мини-инвазивные керамические реставрации характеризуются высоким уровнем успешности, но эффективность их использования гораздо выше при адгезивной связи с эмалью, нежели с дентином. Данные исследований демонстрируют, что виниры, зафиксированные в границах дентина, характеризуются в 10 меньшим уровнем успеха по сравнению с таковыми, зафиксированными на эмали. Поэтому перед тем, как проводить препарирование, врач должен четко понимать толщину эмали на разных участках, дабы не компрометировать будущий результат лечения. Данный аспект лечения стал еще более актуальным, учитывая всеобщую тенденцию к распространённости минимально инвазивных вмешательств. Мини-инвазивные подходы позволяют в наибольшей мере сохранить исходный объем тканей зуба. С другой стороны, реализация минимально инвазивных подходов лечения попросту невозможна без целостного понимания особенностей морфологии зуба.

Минимально инвазивное препарирование

Сразу в нескольких проведенных исследованиях было продемонстрировано, что сохранение эмали, особенно ее краев, значительно повышает прочность и сопротивление на разрушение керамических реставраций, а также значительно уменьшает риск их разрушения. Для контроля глубины препарирования можно использовать специальные боры для маркировки препаровочных борозд. Объем необходимой редукции тканей зависит также от типа используемого материала и оттенка зуба, на который изготавливается реставрация. Изменение оттенка зуба на один порядок требует препарирования тканей толщиной от 0,2 мм до 0,3 мм. Например, для изменения оттенка зуба посредством реставрации от А2 до А1 необходимо обеспечить редукцию 0,3 мм слоя тканей, а при переходе от А4 до А1 – 0,9 мм толщины эмали (фото 1). Однако, как было показано на поляризационных фотографиях срезов резца (фото 2), толщина эмали является вариативной в разных участках. Средняя толщина эмали на внешней поверхности резца изменяется от апикальной трети (приблизительно 1,0 мм) до средней (приблизительно 0,9 мм) и пришеечной трети (приблизительно 0,3 мм) (фото 3).

Фото 1. Иллюстрация необходимого объема препарирования при коррекции оттенка зуба.

Фото 2. Поляризационная фотография среза центрального резца.

Фото 3. Средняя толщина эмали на разных участках резца.

Без понимания данной специфики даже с использованием маркировочных боров невозможно обеспечить надлежащего сохранения тканей эмали. Также необходимо понимать, что в большинстве случаев, когда мы препарируем зуб под винир, то его контур, соответственно, будет несколько изменен, исходя из эстетических потребностей. А это значит, что в некоторых участках нам придется провести минимальную редукцию, а в некоторых – более выраженную. Идеальной концепцией планирования вмешательства является ориентация на конечный результат – врач всегда должен помнить, чего он хочет достигнуть в конце. Для этого целесообразно изготовить композитную репродукцию конечных реставраций и использовать ее в качестве ориентира в ходе выполнения препарирования на зубах. Таким образом, можно обеспечить лучший контроль за глубиной препарирования.

Основы морфологии зубов

Понятно, что клиницисты должны понимать морфологию зуба во время проведения препарирования, но насколько данная морфология важна для выполнения будущей реставрации? Цель косметической стоматологии состоит в улучшении визуального профиля зубов, коррекции их цвета, формы, положения, размера и взаимоотношения с другими единицами зубного ряда. Несмотря на то, что на сегодняшнее время доступно огромное количество материалов для выполнения эстетических реставраций, роль морфологии зуба при выборе таковых еще никто не отменял. Согласно Kataoka и Nishimura, для воссоздания эстетически приемлемого контура зуба, стоматологии должны учитывать три базовых элемента морфологии. Первый элемент объединяет в себе три варианта геометрической формы зуба: квадратную, овоидную (коническую) и треугольную. Второй элемент предполагает учет вторичных анатомических особенностей, то есть отдельных долей. Таковые формируются в результате нормального развития зуба, и могут быть представлены вариантами углублений и волнистостей, которые и формируют уникальность контура коронки. Третий элемент включает в себя текстуру зуба. Изменение отражающей поверхности может в значительной мере повлиять на внешний вид коронки. По сути, текстура зуба представляет собой элемент вторичной анатомии, который определяется физическими характеристиками эмали, включая наличие вертикальных долей, горизонтальных и пришеечных гребней, или перикиматов. Перикиматы и другие более вариативные формы поверхности эмали обычно встречаются у пациентов молодого возраста. Потеря таких уникальных признаков в старшем возрасте развивается из-за феномена физиологической стираемости, ввиду которого форма зубов со временем нивелируется. Также форма поверхности зуба влияет и на то, как с ней буде взаимодействовать свет: если форма зуба выпуклая – то она кажется более глянцевой, если же наоборот – вогнута, то она кажется матовой (фото 4).

Фото 4. Глянцевый вид зуба в участках выпуклых поверхностей, и более матовый – в участках вогнутых поверхностей.

Возможность воссоздания адекватной текстуры зуба является важным фактором в имитации его естественной морфологии, которую следует учитывать при использовании разных материалов для реставрации. Elgendy и коллеги продемонстрировали, что ни одна из методик использования композита не обеспечивает надлежащей репродукции морфологии зуба с учетом критериев долгосрочной стабильности цвета и оптических характеристик реставрации.

Создание косметических иллюзий

Основным инструментом для воссоздания максимально естественных реставраций являются возможность управления оптическими характеристиками таковой и прогнозированость взаимодействия со светом. Мы воспринимаем объекты в зависимости от того, как от них отражается или отбивается свет. Этот же принцип можно использовать при коррекции формы и размера коронки зуба. Даже с учетом того, что сама по себе форма передних зубов является крайне важной, не менее значимыми остаются такие элементы морфологии, как линии и углы, которые формируются в участках контакта. Чем дистальные или мезиальнее расположены линии углов перехода вестибулярной поверхности в контактную, тем более плоскими кажутся зоны контакта, и тем визуально шире выглядит зуб. Например, пациент обратился за помощью после предварительного лечения композитными винирами с жалобой на то, что его зубы выглядят чрезмерно широкими (фото 5). Он переживал, чтобы керамические виниры не выглядели аналогично. Зеленые и красные линии на фото демонстрируют соотношение линий углов переходов в контактные зоны, из-за которых визуальное восприятие формы зуба может изменяться.

Фото 5. Сравнение линий углов переходов в контактные поверхности в случае с композитными и керамическими винирами.

Понимание всех возможностей воссоздания косметических иллюзий играет важную роль в процессе закрытия диастем. При отсутствии ортодонтического лечения закрытие диастем керамикой или композитом часто провоцирует визуально слишком широкий вид зубов. В случае, изображенном на фото 6, пациент обратился за стоматологической помощью по поводу наличия пространства между своими центральными резцами. После отказа от ортодонтического лечения было принято решение выполнить две композитные реставрации для закрытия диастемы. Выбор композита вместо керамики позволил минимизировать объем редукции твердых тканей. Формированием адекватных зон перехода врачу удалось добиться эстетически приемлемого эффекта закрытия диастемы при реализации минимально инвазивного подхода к вмешательству (фото 6). Таким образом, использование возможностей косметических иллюзий позволяет добиться эффективного результата даже в тех ситуациях, которые предварительно казались чрезвычайно сложными с точки зрения их клинического решения.

Фото 6. Вид до и после лечения диастемы без применения ортодонических методов вмешательства.

Наверное, самим важным аспектом эстетической реставрации остаётся ее форма. Конечно, оттенок также может влиять на восприятие размера и вид коронки: чем ярче зуб – тем он кажется большим в размерах. Данный эффект Вы можете увидеть на фото 7, где один и тот же зуб сфотографирован при разной яркости. Это один из наиболее мощных инструментов формирования иллюзии формы. Также необходимо помнить, что высота зуба также влияет на восприятие его ширины. Если взять два зуба одинаковой ширины, то более высокий из них будет казаться менее широким. Вот почему более высокие люди кажутся более худыми. Данный феномен продемонстрирован на фото 8 – добавление незначительной длины формирует более узкий внешний вид зуба.

Фото 7. Изменение визуального размера зубов при изменении уровня яркости.

Фото 8. Фото до и после незначительной коррекции длины режущего края: на фото после зубы выглядят более узкими.

Выводы

Успешность эстетического стоматологического лечения определяется тремя основными факторами: цветом, формой и текстурой зуба. Понимание принципов оптической иллюзии позволяет в значительной мере влиять на конечную успешность ятрогенных вмешательств. Применение биологических принципов в ходе стоматологического лечения позволяет минимизировать объем направленной редукции тканей и, таким образом, способствует достижению максимально естественного вида керамических реставраций. Кроме того, минимизация глубины препарирования также позитивно влияет на долгосрочность функционирования разных видов ортопедических конструкций. Используя принципы оптической иллюзии, стоматологи могут воссоздавать разные формы зубов посредством коррекции только оптических или в незначительной мере геометрических характеристик. Это позволяет воссоздавать контур зубов более длинным или коротким, узким или широким, при этом проводя корректировку лишь незначительных деталей текстуры. Большинство пациентов недовольны внешним видом своей улыбки, однако при этом они отказываются от ортодонтического лечения. Доступные на сегодня стоматологические материалы позволят подобрать наиболее биологически- и функционально-аургментированный подход к восстановлению формы отдельных зубов и профиля улыбки в целом, в том числе и посредством прямых композитных реставраций или же керамических виниров с минимальной или вообще отсутствующей необходимостью препарирования.

Автор: Adamo E. Notarantonio, DDS

Нижние премоляры

По два в каждом квадранте, прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет с полным формированием корня примерно через 3 года. Они замещают первичные моляры. В отличие от верхних премоляров, они отличаются друг от друга (рис. 1.32).

Рис 1.32 Нижние премоляры: окклюзионный вид

Нижний первый премоляр

Нижний премоляр прорезывается иногда за несколько месяцев до, а иногда и после нижнего клыка и является самым маленьким из всех премоляров. Коронка имеет два бугра, один очень большой и аналогичный бугру клыка. Другой короче примерно на 2 мм, по аналогии с лингвальным краевым гребешком у клыка (рис. 1.33).

Рис 1.33 Нижние премоляры: графическое изображение полости доступа

Длина около 21-22 мм, обычно имеет один корень с одним каналом (73-74%). Иногда возможен один корень с двумя каналами (19%) (рис. 1.34a, b), два корня с двумя каналами (6%) (рис. 1.35a, b) или три канала (1-2%).

Рис. 1.34 (a, b) Первый нижний премоляр: окклюзионный и проксимальный вид

Рис. 1.35 (a, b) Второй нижний премоляр: (a) корональный вид; (b) Проксимальный вид показывает наличие одного корня

Корень часто дистально искривлен в 35% случаев и с резким искривлением в 7% случаев. Форма полости доступа к пульповой камере имеет овальную форму, простирающуюся от основного бугра до верхушки малого язычного бугра (рис. 1.36).

Рис 1.36 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний однокорневой премоляр со сложной системой каналов, который имеет два основных канала, соединенных несколькими плавниками и двумя отдельными выходами

Нижний второй премоляр

Второй нижний премоляр прорезывается в возрасте 11-12 лет и он больше, чем первый премоляр на 1 или 2 мм. Коронка имеет два бугра (более крупный буккальный и меньший лингвальный), но лингвальный бугор часто делится на две части (рис.1.37).

Рис. 1.37 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний премоляр с двумя корнями и двумя каналами; несколько коротких боковых каналов, присутствующих в апикальной трети

Он имеет только один корень с одним каналом в 85% случаев, но мы можем также найти два отдельных канала в одном корне (11,5%) или два канала, которые сливаются в одно апикальное отверстие (1,5%) (рис.1.37). Редко возможны три канала (0,5-1%). Примерно в 40% случаев корень прямой, тогда как в, примерно 40%, апикальная треть дистально искривлена. Возможно резкое искривление (7%) и вестибулярное искривление (10%).

Полость доступа имеет овальную форму также в буккально-лингвальным направлением, расположенную в центре окклюзионной поверхности (рис.1.36).

Моделирование из пластики

Пластика — еще один материал, из которого можно создать красивую модель зуба. Это довольно плотный, нелипкий материал, не требующий особой подготовки к работе, но необходимо обязательно соблюдать условия его хранения: перепады температур, при которых хранится материал, могут оказать негативное воздействие на его свойства. Пластика удобна тем, что работать с ней можно неограниченное количество времени, она не твердеет, что дает возможность более детально и четко проработать микрорельеф будущей модели, внести необходимые коррективы в ходе работы.

Затвердевание материала происходит при помещении его в горячую воду или нагреве до 110—120 градусов в печи в течение 5—10 минут. Возможность длительной работы и фиксация результата нагреванием — в этом сходство пластики с композитом. Повторно пластику использовать нельзя. Хорошо подходит для создания фантомных моделей зубов.

Первым этапом работы с этим материалом будет разогревание его в руках и придание формы шара, затем придание габаритных очертаний модели, определение основных поверхностей модели зуба (рис. 16) (M — медиальная контактная поверхность, D — дистальная контактная поверхность, V — вестибулярная поверхность, L — язычная поверхность), нанесение разметки, соответствующей фиссуре первого порядка Ж-образной формы.

Рис. 16. Придание габаритных очертаний модели, нанесение разметки, соответствующей фиссуре первого порядка, Ж-образной формы. M — медиальная контактная поверхность. D — дистальная контактная поверхность, V — вестибулярная поверхность, L — язычная поверхность

На жевательной поверхности инструментом, шпателем или гладилкой по нанесенной разметке проводится углубление фиссуры первого порядка, выделяются пять основных бугорков (рис. 17) (1 — передний язычный, 2 — задний язычный, 3 — передний щечный, 4 — задний щечный, 5 — дистальный).

Рис. 17. Вершины основных бугорков: 1 — передний язычный бугорок, 2 — задний язычный бугорок, 3 — передний щечный бугорок, 4 — задний щечный бугорок, 5 — дистальный бугорок

Также формируется экватор модели 36 зуба. Образование фиссур второго порядка происходит за счет моделирования продольного, медиального, дистального валиков четырех основных бугорков (рис. 18—19).

Рис. 18. Моделирование продольного (b), дистального (а), медиального (с) валиков, переднего язычного бугорка (1). 1 — передний язычный бугорок, 2 — задний язычный бугорок, 3 — передний щечный бугорок, 4 — задний щечный бугорок, 5 — дистальный бугорок

Рис. 19. 1 — передний язычный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 2 — задний язычный бугорок. 3 — передний щечный бугорок: (а) продольный, (b) медиальный валик, (с) дистальный валик. 4 — задний щечный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 5 — дистальный бугорок. 6 — дополнительный бугорок. Рис. 19. 1 — передний язычный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 2 — задний язычный бугорок. 3 — передний щечный бугорок: (а) продольный, (b) медиальный валик, (с) дистальный валик. 4 — задний щечный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 5 — дистальный бугорок. 6 — дополнительный бугорок

Дистальный бугорок имеет менее дифференцированную поверхность (рис. 20).

Рис. 20. Конечный результат моделирования. 1 — передний язычный бугорок. 2 — задний язычный бугорок. 3 — передний щечный бугорок. 4 — задний щечный бугорок. 5 — дистальный бугорок

Модели, выполненные из пластики, можно хранить долгое время, они будут напоминать о достигнутых результатах в моделировании.

Рис. 21. Язычная и медиальная контактная поверхности модели моляра нижней челюсти. M — медиальная контактная поверхность. D — дистальная контактная поверхность. V — вестибулярная поверхность. L — язычная поверхность

Рис. 22. Вестибулярная и жевательная поверхности модели моляра нижней челюсти

Верхние моляры

Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов.

Первый верхний моляр

Он прорезывается между 6 и 7 годами за вторым временным моляром. Формирование апекса завершается в возрасте от 9 до 10 лет.

У коронки четыре бугра на окклюзионной поверхности и три корня, один небный и два вестибулярных (рис. 1.38).

Рис. 1.38 Первый верхний моляр: окклюзионный вид

Длина зуба около 21-22 мм и по одному каналу в небном и дисто-буккальном корне

Мезиально-буккальный корень имеет два отдельных канала в 60-70% случаев (MB1 и MB2). Второй канал в дисто-буккальном корне (DB2) довольно редок (2-3%) (рис. 1.39, 1.40 и 1.41).

Полость доступа в пульповую камеру имеет треугольную форму с основанием, обращенным к буккальной стороне, а верхушкой — к мезиально-небному бугру; полость всегда расположена мезиально (впереди) от поперечного гребня, который объединяет мезиально-небный бугор с дистально-буккальным бугором. Устья каналов расположены у вершин треугольника, которые образуют полость доступа (рис. 1.42); если мы объединим устье канала MB1 с небным устьем, мы можем найти второй канал мезиально-буккального корня (MB2), который часто закрыт кальцификацией (рис. 1.43).

Рис. 1.39 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов

Рис. 1.40 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне

Рис. 1.41 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне

Рис. 1.42 Первый верхний моляр: треугольная полость доступа с тремя каналами

Рис. 1.43 Первый верхний моляр: полость доступа расширена к мезиальному гребню, чтобы найти MB2 канал на линии, соединяющей мезиально-буккальный и небный канал

Второй верхний моляр

Прорезывание происходит в возрасте 12 лет с завершением формирования апикальной трети примерно в 14 лет.

Он меньше и короче, чем первый моляр примерно на 1-2 мм, высотой около 19-20 мм и имеет четыре окклюзионных бугра. Есть три корня и три канала, как и у первого моляра, и в корне MB также есть второй канал (37-42%). Форма пульповой камеры скорее ромбоидальная, чем треугольная (см. Рис. 1.42 и 1.43).

Третий верхний моляр

Этот зуб прорезывается после 17 лет. Он имеет очень своеобразную анатомическую морфологию, у коронки три или пять бугров (рис.144). Средняя высота третьего моляра составляет около 18 мм. Корень может быть один или чаще более одного — три или четыре корня, обычно изогнуты дистально (рис. 1.45, 1.46, 1.47 и 1.48).

Рис 1.44. Верхние третьи моляры имеют очень своеобразную окклюзионную морфологию с тремя или четырьмя буграми

Рис. 1.45. Верхний однокорневой третий моляр

Рис. 1.46. Верхний третий моляр с четырьмя дистально изогнутыми каналами

Рис. 1.47. Верхний третий моляр с атипичной анатомией

Рис. 1.48. Верхний третий моляр с сильной 3D кривизной корня

Стоматологическая поликлиника № 2

Для того, чтобы всегда предвидеть неожиданности, врач должен быть готов в тому, чтобы расширить доступ в полость зуба для удобства препарирования сложных корневых каналов и внимательно исследовать дно полости зуба для поиска таких анатомических вариантов.

Эндодонтической догмой является тщательное препарирование полости зуба и корневых каналов и их обтурация как ключ к успешной терапии каналов. Эндодонтическое препарирование можно разделить на препарирование полости зуба (корональное препарирование) и препарирование корневых каналов (радикулярное препарирование). Перенося принципы препарирования кариозных полостей по Блека применительно к эндодонтии, можно выделить следующие эндодонтические принципы препарирования: создание наружной, удобной, ретенционной (удерживающей) и резистентной форм. Полное препарирование на всю длину зуба является наружной формой. В свою очередь, наружная форма может быть модифицирована ради удобной формы, для того чтобы приспособить анатомию, изгибы канала и инструменты. В некоторых эндодонтических техниках канал может быть препарирован с незначительной ретенцией первого гуттаперчевого штифта (ретенционная форма). Но наиболее важной является резистентная форма, при которой в апикальном отделе препарируется так называемый “апикальный стоп”, барьер, который защищает ткани верхушечного периодонта от выведения пломбировочного материала, ирригационного раствора за пределы апекса и создает предел уплотнения гуттаперчи в канале (Рис 1).

Основные инструменты для препарирования полости зуба. Ingle J.I. для трепанации интактной коронки зуба предлагает использовать конусовидный фиссурный бор с рабочей закругленной вершиной для турбинного наконечника (Рис. 2 Б). Он направляется вначале под прямым углом в длинной оси зуба, чтобы снять только эмаль. Затем он должен располагаться параллельно продольной оси зуба (Рис.2 В, Г). Крыша зуба удаляется при помощи низкоскоростного наконечника круглым бором (Рис. 2 Д, Е) № 2, 4 реже № 6 обычной длины (9 мм) для моляров и премоляров или хирургической длины (14 мм) для резцов и клыков. Выступ (“плечо”) внутри полости передних зубов, препятствующий прямому прохождению эндодонтического инструмента в корневой канал, устраняется при помощи длинного, конусного алмазного бора на турбинной бормашине (Рис. 2 Ж). Остатки пульпы из пульповой камеры убираются с помощью шаровидного бора № 1 или 2 (Рис.2 З).

Необходимо помнить следующие аксиомы строения коронковой полости зуба и корневых каналов при поиске устьев корневых каналов (Ingle J.I.). 1. Два устья корневых каналов первых верхних премоляров расположены дальше в щечную и язычную стороны, чем обычно представляется (Рис. 3 А). 2. Устья медиально-щечных каналов верхних и нижних моляров находятся под медиально-щечными буграми, и наружная форма должна быть часто более расширена за счет этих бугров (Рис. 3 Б, В). 3. Устье небного канала в верхних молярах расположено не так далеко к небной стенке полости зуба, а в центре медиальной половины зуба (Рис. 3 Б). 4. Устье дистально-щечного канала верхних моляров расположено не так дистально-буккально, а почти прямо в щечную сторону от небного канала (Рис. 3 Б). 5. Устье дистального канала в нижних молярах расположено не так дистально, а фактически почти точно в центре зуба (Рис. 3 В, Д). 6. Устье медиально-язычного канала нижних моляров находится не так далеко медиально-лингвально, а фактически прямо в щечную сторону от устья дистального канала (Рис.3 В). 7. Определенные анатомические вариации, которые случаются достаточно часто: Медиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти часто (до 95% [4] ) имеет дополнительный медиально-небный канал, расположенный точно орально от устья основного канала. Устье дополнительного канала находится в желобке, который образует устье основного канала подобно “хвостику запятой”. Весь этот желобок следует исследовать для обнаружения устья дополнительного канала (Рис. 3 Б). Нижний второй моляр часто имеет общее медиальное устье, которое делится приблизительно на 1 мм ниже дна полости зуба на медиально-щечный и медиально-язычный каналы (Рис. 3 Г) Нижний первый и второй моляры могут иметь два дистальных канала с отдельными устьями или с общим устьем, как описанные ранее медиальные каналы (Рис. 3 Д). Нижний первый премоляр часто имеет второй канал, ответвляющийся от главного канала щечно или язычно на несколько миллиметров ниже дна полости зуба (Рис. 3 Е). Нижние резцы и клыки часто имеют два канала. Медиально-язычный канал скрывается под внутренним выступом (“плечом”), который соответствует язычному поясу. Этот выступ должен быть удален круглым бором на длинном стержне № 2 или финишным алмазным конусным бором, чтобы обеспечить надлежащее исследование корневых каналов (Рис. 3 Ж).

Таблица 1. Степень отклонения зубов от центральной оси

При препарировании полости зуба необходимо учитывать степень отклонения зуба от центральной оси в вестибуло-оральной и медио-дистальной проекциях (Таб. 1). Верхние резцы и клыки наклонены небно на 29?, нижние резцы отклонены язычно на 20?. Латеральный нижний и верхний резцы отклонены медиально на 17и 16? соответственно. Если врач не знает об этих отклонения или игнорирует их, то он может сделать перфорацию и уступ на стенках полости зуба (Рис 4. А,В,С)

Таблица 2. Частота встречаемости (%) корневых каналов.

Для успешного эндодонтического лечения также является чрезвычайно важным знание вариаций количества корневых каналов, чтобы избежать такой ошибки как пропущенный канал. Хотя ещё в 1921 году Hess W. изучая 513 зубов, указывал, что в первом моляре в 54% встречается четыре канала, этот факт игнорировался. Ф.Пинеда, Й.Катлер (1972), изучая медиальные щечные корни первых моляров, установили, что в 39% случаев в этом корне имеется один канал, в 61% — 2 канала. Более поздние исследования (Дж.К.Калилд и Д.Д.Петер, 1990) показали, что при изучении 51 медиального щечного корня верхних первых моляров двухканальный вариант строения был выявлен в 95% случаев. В Таблице 2 обобщены сведения различных авторов о частоте встречаемости дополнительных каналов. Как следует из этой таблицы, в нижних резцах, клыках и премолярах необходимо всегда искать второй канал, а первый верхний моляр следует считать четырехканальным. Нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения. Два узких канала обычно расположены вестибуло-орально, разделение на два корня может происходить в апикальной трети. При большом увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию. Знание стоматологом анатомии полости зуба и корневых каналов – важная часть эндодонтического лечения, гарантирующая успех лечения и позволяющая избежать ошибок и осложнений.

Автор: Триголос Н.Н.

Нижние моляры

Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов.

Первый нижний моляр

Это первый постоянный зуб, который прорезывется в возрасте 6 лет и завершает свое формирование примерно в 9-10 лет. Коронка имеет пять бугров, два лингвальных и три буккальных (рис.1.49). Длиной 22-23 мм. Корней обычно два, один мезиальный и один дистальный (97%), и мы редко можем найти третий дисто-лингвальный корень (3%). В мезиальном корне мы обнаруживаем два канала в 65% случаев: у них может быть только одно апикальное отверстие (40%) или два отдельных (60%). В дистальном корне имеется один канал (70%) или два канала (30%); здесь также могут быть два отдельных апикальных отверстия (38%) или только одно (62%) (рис. 1.50, 1.51 и 1.52) (рис. 1.53 и 1.54).

Рис. 1.49. Первый нижний моляр: окклюзионный вид

Рис. 1.50 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов

Рис. 1.51 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов

Рис. 1.52 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов

Рис. 1.53. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: обратите внимание на сложную морфологию пульпового пространства

Рис. 1.54. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: современные цифровые методы воспроизводят тонкую и сложную морфологию пульпового пространства, ранее иллюстрируемую гистологическими картинками Hess

Все корни с буккальной стороны имеют умеренный дистальный наклон. Пульповая камера треугольная или квадратная, в зависимости от количества каналов (3 или 4), расположена в центре коронки в мезиально-лингвкальной области. Из-за этой особенности, во время формирования полости доступа в пульповую камеру, важно быть осторожным, чтобы не удалять драгоценную ткань зуба в дистальной области.

Форма полости доступа должна быть треугольной или трапециевидной с большим основанием, обращенным к мезиальному гребню и меньшим (или верхушкой трехугольника, если дистальный канал один) немного дистальнее от центральной окклюзионной ямки (рис. 1.55 и 1.56).

Рис. 1.55 Нижний моляр: полость доступа к трем каналам

Рис. 1.56 Нижний моляр: трапециевидная полость доступа к четырем каналам

В случае наличия третьего корня, его устье можно найти вдоль дна пульповой камеры в углах основания трапеции.

Второй нижний моляр

Зуб прорезывается в возрасте 11 лет и очень похож на первый нижний моляр с некоторыми различиями.

Он меньше первого моляра на 1-2 мм в каждом направлении. Имеет четыре бугра на окклюзионной поверхности и обычно два корня, один мезиальный и один дистальный. Мезиальный корень имеет только один канал в 13% случаев; чаще всего есть два канала, которые заканчиваются только одним отверстием (49%), или есть два канала с двумя независимыми отверстиями (38%). Дистальный корень имеет только один канал в 92% случаев. Редко имеется два канала с одним апикальным отверстием (5%) или двумя отдельными отверстиями (3%).

Полость доступа в пульповую камеру расположена в середине мезиально-лингвальной области и имеет трапециевидную форму. Из-за размеров пульповой камеры и ее близости к мезиально-лингвальной стенке, мы советуем внимательно формировать полость доступа, чтобы избежать ненужного иссечения тканей зуба (см. Рис. 1.55 и 1.56).

Третий нижний моляр

Прорезывается после 17 лет, обычно в возрасте 25 лет. Также называется «зубом мудрости», имеет нетипичную и разнообразную морфологию. Он может иметь от трех до пяти бугров (рис. 1.57). Часто происходит слияние корней из двух или трех корней. И, как следствие, анатомия каналов не может быть схематизирована, как и с верхним моляром. Опыт лечения каналов поможет врачу правильно выполнить эндодонтическую процедуру (рис. 1.58, 1.59 и 1.60).

Рис. 1.57. Разнообразная окклюзионная морфология третьих нижних моляров может иметь четыре-пять бугров

Рис. 1.58 (а) Нижний третий моляр с изогнутым мезиальным корнем, слитым с дистальным. (b) Нижний третий моляр: дистальный корень

Рис. 1.59 (а) Нижний третий моляр с четырм корнями, два мезиальных и два дистальных: мезиально-буккальный корень представляет собой очень изогнутый канал в средней трети. (b) Нижний третий моляр: дистальный вид показывает изящное искривление дистально-лингвального корня

Рис. 1.60 (а) Нижний третий моляр: с буккальной стороны видны два отдельных мезиальных корня с крайне сильным искривлением, согласно Schneider. Дистальный корень имеет умеренное 3D искривление в мезиальном и лингвальном направлении. (b) Нижний третий моляр: с дистальной стороны видно 3D искривление дистального корня в лингвальном, а также к мезиальном направлении

Игорь Лукиных

Моделирование 36 зуба из пластилина: основные этапы

Пластилин — пожалуй, самый распространенный материал, он легкодоступен, не требует особой подготовки к работе. Взяв нужное количество, его достаточно разогреть, размять в руках, и можно приступать к работе. Не имея опыта работы с данным материалом, на первых этапах лучше работать без инструментов, чтобы почувствовать его свойства, а затем создавать формы с помощью инструментов. После разминания пластилин уже готов к лепке, но разогревать его нужно недолго, так как он становится слишком мягким и липким и будет плохо держать форму.

Рассмотрим основные этапы моделирования 36 зуба из пластилина. Придаем пластилину форму шара (рис. 23).

Рис. 23. Придание материалу формы шара

Наметив основные поверхности и вершины бугорков будущей модели, углубляем фиссуру первого порядка Ж-образной формы. В результате на жевательной поверхности образуется пять бугорков (рис. 24) (1 — передний язычный, 2 — задний язычный, 3 — передний щечный, 4 — задний щечный, 5 — дистальный).

Рис. 24. Формирование габаритных очертаний, вершин основных бугров: переднего язычного (1), заднего язычного (2), переднего щечного (3), заднего щечного (4) и дистального (5). Поверхности: М — мезиальная, D — дистальная, V — вестибулярная, L — язычная

С помощью инструмента (рис. 25) проводится моделирование дистального валика (В), продольного валика (А), медиального валика (С), переднего язычного бугорка (1) и моделирование (рис. 26) медиального валика (В), продольного валика (А), дистального валика (С), заднего язычного бугорка (2).

Рис. 25. Моделирование дистального валика (В), продольного валика (А), медиального валика (С), переднего язычного бугорка (1). (2) задний язычный бугорок, (3) передний щечный бугорок, (4) задний щечный бугорок, (5) дистальный бугорок

Рис. 26. Моделирование медиального валика (В), продольного валика (А), дистального валика (С), заднего язычного бугорка (2). Моделирование проводится шпателем

Рис. 27. Конечный результат, модель моляра нижней челюсти выполнена из пластилина