Невралгия тройничного нерва (лицевая, или тригеминальная невралгия, болевой тик, болезнь Фозерджилла, tic douloureux)

Какова структура и функции лицевого нерва?

Функция лицевого нерва

Строение лицевого нерва Наш лицевой нерв вполне можно сравнить с толстым телефонным кабелем, который соединяет центральную телефонную станцию (ядро лицевого нерва в головном мозге) с городским районом (наше лицо). Крупные пучки проводов ответвляются от основного ствола и достигают отдельных многоэтажных зданий (отделов лица). Затем они ветвятся дальше и следуют на разные этажи (мимические мышцы). Наконец отдельные, строго определенные провода доставляют телефонные сигналы к индивидуальным квартирам (отдельные мышечные волокна, участки слезной железы и вкусовые рецепторы языка).
Основная задача лицевого нерва — передавать электрические сигналы от головного мозга к соответствующим мышечным волокнам лицевых мышц. Когда сигналы достигают волокон, они сокращаются или расслабляются, тем самым производя мимические выражения, помогая нам общаться с миром.

Хотя толщина лицевого нерва — не более 1 миллиметра, он содержит около 10,000 нервных клеток (нейронов).

В состав лицевого нерва входят три типа нейронов.

Чувствительные нейроны лицевого нерва отвечают за восприятие вкуса. По этой причине при развитии неврита лицевого нерва, у пациентов часто наблюдается расстройство вкусовой чувствительности на передних двух третях языка.

Парасимпатические волокна лицевого нерва отвечают за работу слезной железы. Во время острой фазы неврита лицевого нерва глаз на пораженной стороне может «сохнуть», поскольку сигналы от головного мозга не достигают слезной железы и выработка слезы значительно снижается или прекращается.

Двигательные нейроны лицевого нерва передают сигналы от головного мозга на мимические мышцы. В результате обеспечивается рефлекторное моргание, отражение эмоций на лице и членораздельная речь. Двигательные нейроны объединены в пять основных ветвей, проводящих мимические сигналы к различным участкам лица. Это височная, скуловая, щечная, краевая нижнечелюстная и шейная ветви.

Основные ветви лицевого нерва, в свою очередь, делятся на более мелкие, которые достигают отдельных мимических мышц. Далее наиболее мелкие ветви иннервируют участки мимических мышц. Индивидуальные нейроны (нервные волокна) доставляют мимические сигналы к конкретным мышечным волокнам — аналогично тому, как телефонный сигнал абонента доходит до вашей конкретной квартиры. В лицевом нерве насчитывается около 7000 двигательных нейронов.

Структура лицевого нерва (двигательного нейрона)

Структура двигательного нейрона
Двигательный нейрон состоит из трех главных частей:

• тело клетки — сома,
• дендриты — многочисленные ответвления, которые позволяют нейронам обмениваться электрическими сигналами,
• и аксон – длинный «провод», который соединяет тело нервной клетки с соответствующим ей мышечным волокном. Для механической защиты аксон заключен в эндоневральную трубку, состоящую из соединительной ткани.

Об аксонах

Аксоны двигательных нейронов лицевого нерва – это «скоростные шоссе» между мозгом и мимическими мышцами. Они доставляют тонко дифференцированные и точно скоординированные исполнительные (эфферентные) сигналы от ядра лицевого нерва к различным группам мышечных волокон. Это позволяет нам воспроизводить на лице тончайшие оттенки эмоций.

Аксон заканчивается нейромышечным синапсом. Синапс — это очень узкая щель между нервной и мышечной тканью, через которую электрический сигнал переходит с нервного волокна на мышечное. Возбуждение мышечного волокна электрическим сигналом приводит к его сокращению.

Что такое блок проведения?

Как и любой электрический проводник, аксон должен быть изолирован от окружающей среды. Эту функцию выполняет специальный электроизолирующий белок миелин. При неврите лицевого нерва (параличе Белла), миелиновый слой повреждается вследствие механического сжатия окружающими нерв отечными тканями. Электроизоляция аксона нарушается и мимические сигналы не достигают лицевых мышц. Наступает блок проведения.

Блок проведения может возникать также в результате действия токсинов. Например, ботулинический токсин (Ботокс) блокирует работу нейромышечных синапсов. Это повреждение необратимо, и для восстановления своей функции поврежденному аксону приходится «отращивать» боковые веточки (терминали), чтобы восстановить связь со своими мышечными волокнами. Это обьясняет, почему эффект от инъекций Ботокса носит временный характер. В зависимости от восстановительных ресурсов организма, в течение 2-5 месяцев ветви лицевого нерва восстанавливают соединение со «своими» мимическими мышцами и возобновляют их работу.

Следует упомянуть, что в течение всего периода после инъекции препарата Ботокс, мозг продолжает посылать нормальные мимические сигналы к мышцам лица, причем часто даже более активно, чем до инъекции. Сигналы проходят весь путь по лицевому нерву до мимических мышц, но не в состоянии преодолеть заблокированный нейромышечный переход (синапс).

— Алексей Пашов
Crystal Touch Bell’s Palsy Clinic

Лицевой нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Лицевой нерв, п. facialis, объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, п. facialis,

и промежуточный нерв,
п. interтеdius,
содержащий чувствительные вкусовые и вегетативные нервные волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигатель­ные — начинаются от двигательного ядра, а вегетативные — от верхнего слюноотделительного ядра. Ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга.

Выйдя на основание мозга у заднего края моста, латерально от оливы, лицевой нерв вместе с промежуточным и преддверно-улитковым нервами входит во внутренний слуховой проход. В толще височной кости лицевой нерв идет в лицевом канале и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие.

В лицевом канале от лицевого нерва отходят следующие ветви:

1. Большой каменистый нерв, п. petrosus major,

Этот нерв берет начало от лицевого в области коленца и выходит на переднюю поверхность пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва. Пройдя по одноименной борозде, а затем через рваное отверстие, большой каменистый нерв входит в крыловидный канал и вместе с симпатическим нервом из внутреннего сонного сплетения
[глу­бокий каменистый нерв, п. petrosus profundus
называ­ется
нерв крыловидного канала, п. candlis pterygoidel,
и в составе последнего подходит к крылонебному узлу.

2. Барабанная струна, chorda tympani,

образована преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от верхнего слюноотделительного ядра, и чувствительными (вкусовыми) волокнами, являющимися периферическими отрост­ками псевдоуниполярных клеток узла коленца. Волокна начина­ются на вкусовых рецепторах, расположенных в слизистой оболочке передних двух третей языка и мягкого неба. Барабан­ная струна отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия, проходит через барабанную по­лость, не отдавая там ветвей, и через барабанно-каменистую щель выходит из нее. Затем барабанная струна направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву.

3. Стременной нерв, п. stapedius,

отходит от лицевого нерва и иннервирует стременную мышцу. После выхода из шилососцевидного отверстия лицевой нерв отдает двигатель­ные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце — задний ушной нерв,
п. auricularis poste­rior,
и к заднему брюшку двубрюшной мышцы —
двубрюшную ветвь, г. digastricus,
к шилоподъязычной мышце —
шил-подъязычную ветвь, г. stylohyoideus.
Затем лицевой нерв вступает-в околоушную слюнную железу и в ее толще делится на ряд ветвей, соединяющихся друг с другом и образующих таким об разом околоушное сплетение,
plexus parotideus.
Это сплетение состоит только из двигательных воло­кон. Ветви околоушного сплетения:

1) височные ветви, rr. temporales,

идут вверх в височную область и иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчереп-ной мышцы и круговую мышцу глаза;

2) скуловые ветви, rr. zygomdtici,

уходят кпереди и кверху, иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;.

3) щечные ветви, rr. buccdles,

направляются вперед по по­верхности жевательной мышцы и иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мыш­цу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха;

4) краевая ветвь нижней челюсти, г. margindlis mandibulae,

идет вниз и вперед вдоль тела нижней челюсти, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу;

5) шейная ветвь, г. сolii,

направляется позади угла нижней челюсти вниз на шею к подкожной мышце шеи, соединяется с поперечным нервом шеи из шейного сплетения

Невралгия тройничного нерва — симптомы и лечение

Боли при невралгии тройничного нерва бывают двух видов:

• постоянные, тупые, периодически усиливающиеся боли без широкой иррадиации, возникающие в области распространения той или другой ветви нерва и не сопровождающиеся выраженными вегетативными реакциями;
• боли пароксизмального характера, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов.[4][5]

Интенсивность приступов различна: от несильных, но частых, продолжающихся несколько секунд, до сильных и непереносимых, продолжающихся минутами и причиняющих сильные страдания.

Приступы нередко возникают спонтанно, без каких-либо раздражителей, либо в результате попадания твёрдой и холодной пищи в рот, прикосновений, сквозняков, переохлаждений под кондиционером, движений челюстями и т. п.

Приступ начинается обычно с болей в одной ветви нерва — месте первичного поражения, затем боль распространяется на другие ветви, нередко иррадиирует в затылок, к ушным нервам, в шею и даже в область грудных нервов.

Сильные приступы обычно сопровождаются вегетативными рефлекторными реакциями: покраснением лица, слезотечением, жидкими выделениями из носа, слюнотечением, иногда отёком щеки, века, небольшим припуханием половины носа.

Страдания больного проявляются общим беспокойством, потиранием болевой зоны рукой, давлению на эту зону, причмокиванию. Это наслоение новых раздражений, очевидно, ускоряет момент возникновения тормозного состояния в центре болевых восприятий, которым обычно сменяется приступ.

В качестве двигательных проявлений в связи с болевым приступом возникают тикообразные подёргивания мышц или спазматические сокращения. Максимальные подёргивания или сокращения мышц соответствуют, в основном, зонам, с которых начинается боль, т. е. местам первичного поражения.

При длительном заболевании иногда отмечается поседение волос головы на поражённой стороне.

Иногда пароксизмальные невралгии сопровождаются высыпанием herpes zoster (опоясывающий герпес), располагающегося соответственно первичным поражениям тех или других ветвей, иногда поражающего слизистую роговицы.

Периоды обострений могут чередоваться с периодами ремиссий, которые длятся месяцами, иногда годами.

Вне приступа обычно не наблюдается никаких расстройств: ни болевых точек, ни объективных расстройств чувствительности. Иногда можно отметить снижение болевой чувствительности главным образом в районе той ветви, которая являлась местом первичного поражения. Реже снижение чувствительности обнаруживается в области всех ветвей тройничного нерва. В отдельных случаях вне приступов больные испытывают лёгкие тупые боли. Болевые ощущения возникают в любое время, но чаще во сне.[6][7]

Лицевой нерв (анатомия, физиология, симптоматология)

[На главную] [К оглавлению тома]
Лицевой нерв (VII), иннервирующий всю мимическую мускулатуру лица, играет исключительную роль в отиатрии: уже по выходе из мозгового ствола, на дне черепной коробки, он неразрывно связывается со слуховым нервом (базилярный менингит, опухоли, трещины основания черепа): вместе с ним он входит и во внутренний слуховой проход. В дальнейшем ходе нерва, внутри скалистой кости, возникает еще более тесная связь с патологией среднего уха, одной из важнейших и частых причин его поражения. В этом смысле лицевой нерв составляет отдельную главу неврологии уха.

Попутно мы коснемся и роли других черепно-мозговых нервов (тройничного, языкоглоточного, блуждающего), имеющих отношение к органу слуха.

Лицевой нерв берет свое начало от одноименного ядра, лежащего в сетевидном образовании Варолиева моста; оно располагается кзади и кнаружи от верхней оливы (см. нерв улитки) и состоит из очень крупных многоугольных клеток. Корешок нерва — по выходе из ядра идет сначала кнутри в направлении ромбовидной ямки, затем, резко повернув, направляется кверху, образуя восходящую часть; наконец, снова повернув кнаружи и проникнув через всю толщу мозгового вещества, он выходит на передне-боковой поверхности Варолиева моста рядом со слуховым нервом. В этом так наз. «мозговом колене» лицевого нерва лежит ядро отводящего нерва, что объясняет нередко совместное их поражение при внутристволовых очагах. С корой полушарий мозга, именно с нижним отделом передней центральной извилины, ядро лицевого нерва связывается помощью корково-ядерного пути, образующего перекрест перед самым окончанием волокон в ядре. В нем же оканчиваются и чувствительные коллатерали, в частности, от трапециевидного тела (см. о слуховом нерве), тройничного нерва и др.

По выходе из мозгового ствола лицевой нерв, вместе со слуховым и лежащим между ними тонким стволиком n. interraedius Врисберга входит во внутренний слуховой проход. На дне последнего он отделяется, вместе с Врисберговым нервом, от слухового, проникает в вещество скалистой кости и образует здесь — в hiatus spurius — так наз. коленчатый ганглий (ganglion geniculum). Затем нерв проходит в Фаллопиевом канале, или канале лицевого нерва, и выходит из височной кости, следовательно, из полости черепа, через шилососцевидное отверстие. На своем пути от Варолиева моста до конечного разветвления лицевой нерв отдает ряд ветвей с различным функциональным значением, что, между прочим, позволяет более точно локализировать высоту его поражения (см. схему, рис. 24).

От места выхода из стволовой части мозга до коленчатого ганглия лицевой нерв не образует разветвлений. От коленчатого ганглия отходят:

1. N. petrosus superficial major, соединяющий указанный ганглий с ganglion sphenopalatinum, второй ветви тройничного нерва (см. рис. 25). Он содержит секреторные волокна, идущие из ствола лицевого нерва, для слезной железы (через слезный нерв первой ветви пятой пары). Поэтому поражение лицевого нерва на пути его от выхода из Варолиева моста до коленчатого ганглия, то — есть на основании черепа, помимо всех других симптомов, сопровождается также и уменьшением слезоотделения на стороне, соответствующей очагу.

2. Анастомозирующая ветвь к барабанному сплетению (plexus tympanicus) языкоглоточного нерва, имеющего большое значение, как увидим дальше, для чувствительной иннервации органа слуха.

Из нисходящей части нерва внутри Фаллопиева канала отходят:

1. Nervus stapedius, двигательный нерв, идущий к одноименной мышце барабанной полости; его участие обусловливает своеобразное расстройство слуха, выражающееся в повышенной чувствительности к звуковым раздражениям (hyperacusis) и ощущении шумов.

2. Барабанная струна (chorda tympani), идущая к барабанной полости и через fiss. petrotympanica — к язычному нерву пятой пары. Она содержит центростремительные и центробежные волокна. Первые несут вкусовые проводники от двух передних третей языка (задняя получает вкусовые волокна от языкоглоточного нерва); через лицевой нерв и коленчатый ганглий они входят в состав n. intermedius. Как упомянуто, этот последний проходит в качестве изолированного нерва между корешками лицевого и слухового нервов до коленчатого ганглия и может быть рассматриваем как особый чувствительный корешок лицевого нерва (в него входят также и чувствительные вкусовые волокна из n. petrosus superficialis major). Волокна барабанной струны и Врисбергова нерва, как центрального ее продолжения, берут свое начало от чувствительных клеток коленчатого ганглия; поэтому все три упомянутые образования могут быть рассматриваемы, как единое целое — проводники вкусовой чувствительности. Оканчиваются они также отдельно от лицевого нерва — в конечном ядре так наз. одиночного пучка, являющемся первичным центром вкуса.1

Естественно, что при поражении лицевого нерва внутри Фаллопиева канала до отхода струны к его параличу присоединится также и расстройство вкуса в двух передних третях языка.

Центробежные волокна лицевого нерва состоят из секреторных проводников для подъязычной и подчелюстной желез. Они берут свое начало от клеток сетевидной формации вблизи ядра лицевого нерва.

3. Анастомозирующая ветвь к ушной ветви блуждающего нерва. В промежутке от шилососцевидного отверстия до входа в околоушную железу, лицевой нерв отдает:

1. Задний ушной нерв (n. auricularis post), который отходит от ствола под самым отверстием и поднимается к передней поверхности сосцевидного отростка и делится затем на две ветви: а) ушную, иннервирующую мышцы ушной раковины, и б) затылочную, идущую к одноименной мышце.

2. Ramus digastricus, рядом с первым, иннервирующий заднее брюшко одноименной мышцы, m. stylohyoideus, и посылающий анастомозирующую веточку к языкоглоточному нерву.

Параличи этих ветвей не имеют клинического значения. Поражение лицевого нерва по выходе его из шилососцевидного отверстия — обычная локализация при наиболее частых «ревматических» его параличах — не будут, следовательно, сопровождаться расстройством слезоотделения, слуха и вкуса.

Внутри околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые непосредственно затем анастомозируют друг с другом, образуя околоушное сплетение. Проникнув через железу, концевые ветви, разветвляясь в виде pes anserinus, идут к мышцам лица.

Верхняя ветвь лицевого нерва иннервирует мышцы ушной раковины, лобную и круговую мышцы глаза (закрывающую глаз) и наморщиватель бровей (m. corrugator supercilii); нижняя ветвь — ланитные, круговую мышцу рта, все мелкие мимические мышцы лица и platysma myoides. Таким образом, лицевой нерв приводит в движение почти все мышцы лица, за исключением поднимателя века (m. levatoris palpebrae sup., открывающую глаз, иннервируемую глазодвигательным нервом) и жевательных (тройничный нерв).

Периферический паралич лицевого нерва, в частности, ушного лроисхождения, характеризуется участием в одинаковой степени обеих ветвей; при центральном же поражении нерва (корково-ядерный неврон), что прежде всего важно для диференциальной диагностики, парализуется только нижняя ветвь, в то время как верхняя — следовательно, соответствующие ей мышцы — почти или совсем не участвует в параличе. Это объясняется двусторонней корковой иннервацией указанных мышц, что имеет место и для всей вообще мускулатуры, действующей синергично на обеих половинах тела. Кроме того, при центральном параличе явления вообще выражены слабее.

Но лицевой нерв не является, как принято думать, исключительно двигательным нервом: в нем имеются и чувствительные волокна (общей чувствительности), помимо вкусовых из барабанной струны, которые также берут свое начало из чувствительных клеток коленчатого ганглия. Этим объясняется, между прочим, тот факт, что свежие случаи периферического паралича лицевого нерва могут сопровождаться иногда и болезненными ощущениями в соответствующей области лица. При поражении, в частности, коленчатого ганглия может наблюдаться своеобразный симптомокомплекс Гунта, слагающийся из herpes oticus в области наружного уха и барабанной перепонки, с ощущением болей в ухе, паралича лицевого нерва, иногда и ослабления слуха и вестибулярных симптомов (если вовлечен и слуховой нерв).

Важные взаимоотношения лицевого нерва с тройничным и языко-глоточным применительно к среднему уху представлены схематично на рис. 25.

1 Существуют, впрочем, и другие мнения относительно хода вкусовых волокон барабанной струны, на которых, мы не будем здесь останавливаться. Во всяком случае, этот вопрос не может считаться окончательно разрешенным.

[к оглавлению]