Контрфорсы нижней и верхней челюсти, контрактура, виды, причины возникновения и методы лечения

Функция контрфорсов

Контрфорсы представляют собой утолщенные участки костной ткани на лицевых отделах.

Они выполняют следующие важные функции:

1. Балансировка нагрузки при жевательных движениях. В данном случае давление принимают на себя не только зубы и альвеолярные части обеих челюстей, а часть ее перераспределяется на скуловую область. Тем самым уменьшается воздействие на зубы. Они меньше подвергаются разрушению и служат дольше.
2. Снижение интенсивности толчков и тряски, которая происходит при ходьбе человека. Из-за сложившегося в процессе эволюционного развития прямохождения, голова и головной мозг, в частности, постоянно испытывает на себе толчки при ходьбе и беге. Часть их них амортизируются позвоночным столбом и особенностью оболочек головного мозга. Некоторые скрываются именно устройством черепа, то есть наличием контрфорсов.
3. Так же смягчение толчков необходимо, когда человек занимается спортом.

Важно: при происшествиях контрфорсы черепа помогают уменьшить сотрясательные силы, губительные для человеческого мозга.

Фото и видео в этой статье продемонстрирует работу контрфорсов и распределение силовой нагрузки по костям черепа.

Контрфорсы и особенности строения черепа

Утолщения в кости или контрфорсы челюстей чередуются с более тонкими костяными отделами. Эти слабые места очень уязвимы при физических воздействиях, ударах, давлениях. Чаще всего этими местами становятся отверстия в костях, которые служат для прохождения нервных волокон и сосудов.

Контрфорсы верхней челюсти

Контрфорсы верхней челюсти, особенности их расположения

Верхнечелюстные утолщения насчитывают четыре образования.

Таблица №1. Верхнечелюстные контрфорсы и их функции:

Название утолщения	Расположение	Функции
Лобно-носовое утолщение	Начинается от альвеолы, в которой расположен клык, поднимается выше по лобному отростку верхней челюсти, доходит до носовой зоны принадлежащей лобной кости. Эти правый и левый утолщения имеют дополнительное укрепление за счет костных валиков. Они располагаются поперечно и являются надбровными дугами.	Задача данных контрфорсов – снижение давления, которое образуется при работе клыков.
Альвеолярно-скуловое утолщение	Берет начало у альвеолярных возвышений первого и второго маляра. Двигается вверх и в сторону с помощью скулоальвеолярного гребня. Достигает кости скулы, на нее приходится перераспределение лишней нагрузки. Костью оно направляется назад, к скуловому отростку височной кости. Вверх, на скуловой отросток, принадлежащей лобной кости. По направлению внутрь, к скуловому отростку и подглазничной зоне верхней челюсти, приближаясь к лобно-носовому контрфорсу. Внешне этот контрфорс самый выраженный на рельефе человеческого черепа.	Задача – распределение нагрузки, возникающей при работе жевательных зубов, которая направляется вверх, назад и внутрь челюсти.
Крыловидно-небное утолщение	Отходит от альвеолярных бугров и верхнечелюстного бугра вверх. Там он укрепляется за счет крыловидного отростка, принадлежащего клиновидной кости, а также за счет пластины небной косточки.	Задача этого контрфорса – перераспределение силы, возникающего от маляров по направлению вверх и вперед.
Небное утолщение	Сформировано с помощью верхнечелюстных небных отростков. И пластинами небной косточки, которые соединяют альвеолярные дуги с обеих сторон расположенными горизонтально.	Функции этого контрфорса – смягчать давление, возникающее в поперечной плоскости, возникающее при пережевывании пищи.

Важно: все контрфорсы формируются с ростом человека, у новорожденных они менее выражены, чем у взрослых людей.

Контрфорсы нижней челюсти

Расположение утолщений на нижней челюсти

Выделяется два основных контрфорса:

1. Альвеолярное утолщение. Начинается от нижней границы альвеол, продвигается вверх до десенного края.
2. Восходящее утолщение. Проходит по всему телу нижней челюсти, достигая мыщелкового отростка. Таким образом, обеспечивая основную поддержку всей нижней челюсти.

Контрфорсы нижней челюсти располагаются по следующим путям, согласно ходу напряжения возникающего при пережевывании пищи и движениях:

• по направлениям от венечного и мыщелкового отростков к альвеолярной зоне;
• между вершинами отростков дугообразно вдоль вырезки;
• между подбородочными бугорками справа и слева;
• в промежутке от нижнечелюстного угла к пику венечного отростка;
• веерообразные линии утолщений следуют от позадимолярного углубления.

Можно сказать, что образование утолщений – это ответ костной структуры на возникновение перегрузки костной ткани.

Важно: контрфорсы имеются не только на внешней поверхности черепа, но и на внутренней, это обеспечивает защиту от переломов и трещин при силовых воздействиях.

Резюме

Реконструкция и реабилитация пациентов с дефектами верхней челюсти являются наиболее трудной в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, занимающие умы хи-рургов-онкологов, работающих в данном направлении, микрохирургов, пластических хирургов и стоматологов-ортопедов, занимающихся челюстно-лицевым и соматотропным протезированием.

Принципиальной разницы между пациентами, которым выполнено анатомическое воссоздание альвеолярного отростка верхней челюсти, а также опора носа микрохирургическими трансплантатами с пациентами, которым выполнено челюстно-лицевое протезирование обтурационными конструкциями заключается в увеличении объема дыхательного пространства, улучшении речи, отсутствии атрезии, частых ОРВИ и, принципиально, в отсутствии регулярных перебазировок окончательных ортопедических работ [1]. Важным отличием также является отсутствие подвижности протезов на дентальных имплантатах, что позволяет избежать хронической травмы окружающих тканей.

В данной статье описан опыт реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти при помощи малоберцового и китайского кожно-костных лоскутов с дальнейшей пластикой костных и мягких тканей в целях создания условий для дентальной имплантации, ортопедических условий и особенности несъемного протезирования данной группы пациентов.

Описаны разработанные протоколы применения того или иного трансплантата на сосудистой ножке с точки зрения типа дефекта и дальнейшего восстановления костных сочленений, а также меры по формированию анатомически близких к нормальным условиям для имплантации и протезирования зубов пациентов с реконструированной верхней челюстью.

Контрактура нижней челюсти

Важно: все контрактуры должны дифференцироваться от тризма, сильного сжимания челюстей при эпилептическом припадке, поэтому диагноз должен ставить врач.

Контрактура – это явление, когда человек может свести челюсть только с патологическими особенностями. Они объясняются изменением в эластичности мягких тканей челюсти, нарушением функционирования связок височно-нижнечелюстного сустава. Нарушения образуются из-за травматического фактора или заболевания.

Контрактуры сопровождаются болезненными ощущениями для больного при работе челюстей. Обращаться к врачу нужно, как только человек почувствовал первые ощущения боли и ограничения в работе челюстей.

Заниматься самолечением при данном недуге не эффективно, но и опасно. Ведь потраченное время лучше посвятить квалифицированному лечению, при таких состояниях цена промедления слишком велика.

Виды контрактур

Контрактуры нижней челюсти возникают в различных ситуациях, от первоисточника зависит их тип:

1. Нестойкая контрактура образуется из-за ослабевания мышц, участвующих в жевательных действиях. Это происходит после ношения специальных шин, которые используются для лечения переломов. Причина – длительное бездействие мышечного аппарата сустава. Также нестойкие изменения происходят по причине возникновения воспаления в тканях вокруг нижней челюсти.
2. Устойчивая контрактура образуется из-за формирования рубцов и подобных им изменений в челюстно-лицевой зоне, по причине: огнестрельного ранения, дорожно-транспортного происшествия, перелома венечного отростка, скуловой дуги, из-за ожога или воспаления тканей около челюсти. Причиной образования рубцов может служить заболевание полости рта – стоматит. Также вызывать контрактуру способны заболевания мышц, задействованных в жевании – миозит. Неврологический фактор влияет на формирование контрактуры, так истерические состояния и параличи способствуют излишне сильному сведению челюстей с последующим травмированием околочелюстных тканей.

Так в зависимости от источника образования рубцов зависит тип контрактуры:

• дерматогенные – если рубец находится на поверхности кожи;
• мукозогенные – когда рубцовая ткань сосредоточена в слизистой оболочке;
• миогенные – если причина – рубец в мышце.

При сложных травмах и повреждениях возможно смешение нескольких типов контрактур.

Важно: контрактура может возникнуть, как осложнение после некоторых видов анестезии при лечении и удалении зубов.

Признаки контрактуры нижней челюсти

Если человек страдает данным заболеванием, будут наблюдаться следующие симптомы:

• нарушается и искажается речь человека;
• затрудняется прием пищи;
• линия зубного ряда трансформируется, приобретая форму веера;
• образуется прикус открытого типа;
• при открытии рта, челюсть смещается в сторону очага заболевания, больной не имеет возможности сдвинуть челюсть в сторону отсутствия повреждений;
• если контрактурой заболевает ребенок, у которого еще не завершилось формирование костей челюсти, нижняя челюсть может отставать в развитии от верхней.

Материал и методы

С 2008 г. по 2014 гг. в реконструкции верхней челюсти мы использовали малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов (5 случаев) и лучевой – для реконструкции субтотальных дефектов (10 случаев). При использовании лучевого кожно-костного аутотрансплантата в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально- губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно достичь с помощью теменных или нижнече-люстных свободных аутоблоков.

При ВРГН отмечаются относительно небольшие дефекты альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти, чаще проблемой составляет устранение дефекта небной пластинки. Костной реконструкции требует альвеолярный отросток, представленный генетически видоизмененной костной тканью в проекции костной расщелины. Небный костный дефект не требует устранения, поскольку функциональной потери при отсутствии реконструкции костного компонента, не происходит. Следует отметить, что при полных расщелинах основной проблемой является сообщение с полостью носа. Для устранения дефектов верхней челюсти мы разработали методику использования свободного расщепленного подбородочного трансплантата и пересадку кожно-фасциального трансплантата [Заявка: 2010118686/14, 12.05.2010. Патент № 2435537 ](4 случая).

В случаях, когда состояние здоровья пациента не позволяло выполнить микрохирургическую пересадку, мы выполняли установку имплантатов системы Zygomatic и несъемное протезирование (6 случаев).

После клинической оценки для изучения патологии целостности челюсти/ей применялись инструментальные методы диагностики: ОПТГ, ТРГ, КТ (с режимом ангиоконтрастирования и soft).

При наличии опухоли выполнялась оценка объема резекции и выбор оптимального трансплантата по разработанному алгоритму. При выявленной рентгенологической картине новообразования выполняли биопсию и при верификации диагноза резекцию части или всей челюсти. При дефектах челюстей после клинического и инструментального анализов, приступали к планированию лечения.

Предоперационное планирование велось при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры, формы, а также положение реваскуляризируемых аутотрансплантатов относительно костных структур с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (передне-верхнее положение в суставных впадинах) по данным исследования КТ и формированием анатомических контрфорсов для верхней челюсти. Особенностью программ является отсутствие искажений в индивидуальных размерах черепа пациента.

Мы применяли малоберцовый и лучевой аутотрансплантаты, поскольку лишь они позволяют выполнить 3D моделирование костного компонента конгруентно дефекту при дефекте верхней челюсти. В дальнейшем при применении лучевого трансплантата применялась техника пересадки свободных кортикально-губчатых трансплантатов для утолщения альвеолярного отростка для дальнейшей дентальной имплантации. Таким образом, проводилась комплексная и поэтапная реконструкция дефекта челюсти для создания условий по восстановлению жевательной функции несъемными и условно-съемными ортопедическими конструкциями, что актуально при любых дефектах челюстей.

После приживления и активации дентальных имплантатов выполнялось удаление подкожно-жировой площадки малоберцового и лучевого лоскутов и удаление лишней кожной площадки.

Ортопедическая реабилитация заключалась в выборе конструкции протеза и прецизионном соблюдении точности снятия оттисков для переноса комплексного рельефа мягких тканей и положения имплантатов на точные гипсовые модели. Производилась регистрация привычной окклюзии и центрального соотношения челюстей для последующего выбора тактики протезирования пациентов с реконструированными верхними челюстями. Установка гипсовых моделей производилась в артикулятор при помощи лицевой дуги. Производилась оценка имеющейся окклюзии и центрального соотношения. В зависимости от вида дефекта, мы выбирали нужную позицию нижней челюсти для создания оптимальной жевательной функции и эстетического результата.

Особое внимание уделялось созданию протетического ложа будущей ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты. В условиях данных клинических ситуаций в полости рта отсутствует прикрепленная кератинизированная слизистая оболочка вокруг имплантатов, что затрудняет точно перенести рельеф мягких тканей протетического ложа для создания адаптированных несъемных ортопедических конструкций.

После изготовления и фиксации временных коронок на имплантатах, отмечалось наличие опухолеподобных разрастаний слизистой оболочки вокруг установленных ортопедических супраструктур, которые гистологически описывались как поллипы. Пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость и дискомфорт вокруг установленных коронок. Попытки изменить профиль прорезывания конструкций из шахт имплантатов не дали положительного результата.

Нами была применена методика одномоментной хирургической коррекции подкожно-жировой площадки аутотрансплантатов с установкой провизорных конструкций с опорой на дентальные имплантаты. В ряде случаев мы использовали съемную компрессионную акриловую пластину на формирователи десны, которая удерживала созданный хирургически профиль до момента постоянного протезирования или установки провизорных несъемных и условно-съемных конструкций.

Спустя 3 месяца мы изготавливали постоянные ортопедические несъемные или условно-съемные конструкции.

Для изготовления ортопедических конструкций мы применяли кобальтхромовый сплав, титан и диоксид циркония.

Как правило, после интергации имплантатов и постановки формирователей десны на этапе протезирования, мы сталкивались с необходимостью модернизации протетических элементов имплантационной системы для конкретных клинических случаев.

Формирователи десны нужны были большей длины и преимущественно конической формы. Цилиндрическая форма формирователя десны создавала параллельные стенки кратера слизистой оболочки, что вызывало быстрое спадание стенок во время постановки слепочного трансфера и доставляло сильный дискомфорт пациентам во время проведения манипуляций. Мы связываем это с наличием излишков соединительнотканного слоя, который находится на кости аутотрансплантата.

Важно отметить, что непосредственно после корригирующих операций в отношении кожно-жировой части лоскутов, выполнялась фиксация ортопедических компрессионных пластин, препятствующих дальнейшему разрастанию мягкотканого компонента.

Пациенты наблюдались каждые семь дней и проводились соответствующие корректировки компрессионных пластин.

В зависимости от выбранной постоянной конструкции, проводился комплекс дальнейших ортопедических манипуляций для изготовления протезов.

Результаты фиксировались на фотоаппарат Canon D 60, объектив 100 мм, кольцевая вспышка MR-100.

Описание клинических наблюдений

Пациент У., 18 лет 01.04.2008 г. поступил в клинику с диагнозом: остеобластома верхней челюсти, состояние после субтотальной резекции верхней челюсти слева. Из анамнеза: новообразование обнаружено и удалено в раннем детстве в ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ. Пациент направлен в клинику РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Status localis: конфигурация лица в анфас и профиль изменена, западение верхней губы слева. При пальпации отмечается дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева.

Открывание рта не ограничено, отмечается сквозной дефект альвеолярного отростка верхней челюсти с 21-28 зубы, пациент носит обтурирующий протез, зубы протеза находят-ся в прикусе.

Прикус по второму классу по Ангю.

На ОПТГ и КТ: отмечается дефект скулового бугра, альвеолярного отростка слева, отсутствие ости верхней челюсти, основания грушевидного отверстия слева, дефект бугра верхней челюсти слева. Отмечается ретинированный 28 зуб в остатках крыло-верхнечелюстного сочленения.

Тактика лечения: поскольку дефект верхней челюсти являлся субтотальным и сквозным, применялся лучевой кожно-костный трансплантат на сосудистой ножке. При пересадке лучевого кортикально-надкостнично-кожного трансплантата выполнялось формирование скуло-верхнечелюстного контрфорса свободным расщепленным трансплантатом с ветви нижней челюсти справа. Вторым этапом совершалось формирование альвеолярного отростка теменными трансплантатами.

Рис. 1. Внешний вид пациента, имеющийся дефект верхней челюсти, прикус, обтурирующий протез, КТ-грамма

У пациента отмечалось отсутствие носовой выстилки и для анатомического восстановления аэрации перед пересадкой микрохирургичкого трасплантата выполнено формирование носовой выстилки местными тканями.

Рис. 2. Этапы планирования костного и мягкотканого компонентов трансплантата

Рис. 3. Этапы оперативного вмешательства

Рис. 4. Компьютерная томография пациента после операции и состояние на третьи сутки

Рис. 5. Сцинтиграмма после операции

В послеоперационном периоде отмечалось расхождение швов и сокращение объемов лос-кута, в связи с чем была изготовлена защитная каппа, защищавшая мягкотканый компонент лоскута от попадания пищи внуть трансплантата. Каппа также прижимала лоскут в область дефекта для заживления вторичным натяжением.

Рис. 6. Послеоперационная каппа

Спустя 2 месяца пациент будучи спортсменом по велосипедному спорту, упав с «седла», получил перелом верхней конечности в месте забора лучевого кожно-кортикально-надкостничного трансплантата на сосудистой ножке. В связи с чем пациенту выполнен остеосинтез с аппаратом Илизарова.

Рис. 7. Состояние после остеосинтеза верхней конечности слева, состояние в полости рта

Рис. 8. 3D-реконструкция альвеолярного отростка теменными трансплантатами, КТ-граммы после второй операции

Через 5 месяцев мы произвели установку трех дентальных имплантатов в области воссозданного альвеолярного отростка теменными костными аутотрансплантатами. Благодаря данной методике по реконструкции альвеолярного отростка удалось получить адекватную толщину и высоту кости для постановки дентальных имплантатов.

Рис. 9. Имплантация в области 3D реконструкции теменными блоками

По истечению 5 месяцев мы произвели раскрытие имплантатов и применили методику одномоментной хирургической коррекции подкожно-жировой площадки аутотрансплантата с установкой удлиненных формирователей десны в дентальные имплантаты, которые упрощали формирование мягких тканей во время операции.

После завершения хирургического этапа было произведено снятие альгинатного оттиска с верхней челюсти и изготовление компрессионной пластины методом холодной полимеризации при давлении 3 атмосферы из акриловой пластмассы.

Пациенту были даны рекомендации носить пластину постоянно, снимая только для проведения гигиенических процедур. Осмотр и коррекция прилегания пластины производились каждые семь дней в течении месяца.

Таким образом, нам удалось сформировать стойкий контур слизистой оболочки вокруг формирователей десны.

Следующим этапом было произведено изготовление условно-съемного протеза с опорой на балочную конструкцию на имплантатах.

Рис. 10. Коррекция подкожно-жировой площадки аутотрансплантата

Учитывая тот факт, что с помощью микрохирургического устранения дефекта челюсти и воссоздания альвеолярного отростка осуществлялось методом пересадки свободных теменных кортикальных аутотрансплантатов, дальнейший этап ортопедической реабилитации практически не отличается от классического протезирования больных с протяженным концевым дефектом зубного ряда.

Для того, чтобы была возможность изготовить условно-съемный протез балочного типа с опорой на имплантаты, требовалось изготовление точной гипсовой модели, которая отображала весь рельеф протетического ложа и точно воспроизводила положение имплантатов. Для этого мы производили снятие первичных оттисков верхней челюсти используя Clip-трансферы для имплантатов. Первичная гипсовая модель дала нам возможность изготовить индивидуальную слепочную ложку с подготовленными трансфер-чеками для точного переноса позиции имплантатов.

Изготовив точную рабочую модель верхней челюсти и модель антагонистов, мы устанавливали их в артикулятор по средним параметрам. Регистрация центрального соотношения производилась с помощью окклюзионной жесткой восковой пластины с уточнением на ALUWAX (мягкий воск с добавлением алюминиевых опилок для долительного сохранения тепла и эластичности).

Рис. 11. Оттиски и гипсовые модели

После анализа соотношения гипсовых моделей в артикуляторе, мы изготавливали балоч-ный каркас с опорой на три имплантата. Балочный каркас был изготовлен методом вакуумного литья из кобальтхромового сплава. Для достижения пассивной посадки каркаса, мы применили переходники для наружного соединения с имплантатами.

В литую часть каркаса мы зафиксировали титановые шариковые замки. Затем была изготовлена модель верхней челюсти из огнеупорной массы для моделирования и литья ответ-ной части самого протеза.

Рис. 12. Балочный каркас и ответная часть протеза

Учитывая возможность изменения рельефа мягкотканого компонента аутотрансплантата, каркас ответной части был смоделирован таким образом, чтобы была возможность изменить акриловую базисную часть, изменив прилегание протеза к ложу.

После припасовки балки и каркаса в полости рта, мы изготовили базисную часть условно-съемного протеза с постановкой акриловых искусственных зубов, применив метод холодной полимеризации пластмассы под давлением 3 атмосферы и температуры 50 градусов по Цельсию. Мы учитывали все возможные особенности пациента в состоянии покоя и при улыбке, создав максимально естественный вид всей ортопедической реставрации.

Окончательная фиксация протеза производилась в определенной последовательности:

1. Очистка и дезинфекция всех компонентов ортопедической реставрации.
2. Извлечение формирователей десны, ирригация внутренних шахт имплантатов раствором 3% перекиси водорода и 0,05% раствором хлоргексидина, установка переходников на наружное соединение.
3. Установка балочной конструкции на три имплантата, затяжка фиксирующих винтов с усилием 30 н/см2.
4. Фиксация собственно условно-съемного протеза на балочный каркас, проверка окклюзии, обучение пациента гигиеническим мероприятиям.

Рис. 13. Фиксация протеза в полости рта

Лечение

Очаги воспаления можно купировать местными инъекциями

Лечение контрактур основывается на лечении первопричины недуга.

Таблица №2. Причины нарушения сведения челюстей и методы лечения:

Причина нарушения	Метод лечения
Неврологические нарушения	Лечение и ослабление симптомов эпилепсии, лечение спастических параличей и истерических состояний.
Воспалительные состояния	Устранение источника воспаления – удаление зуба, вскрытие флегмоны или абсцесса. При воспалительных контрактурах – используется местное введение противовоспалительных препаратов в околочелюстные ткани. Заключительная часть – терапия антибиотиками.
Костные изменения	Производится хирургическое лечение, резекция сращений и спаек.
Рубцовые образования	Иссечение рубцов и вставка треугольных лоскутов.

Проведение операции

Для человека, у которого контрактура нижней челюсти, лечение хирургическим способом – основной способ избавления от недуга, если он возник из-за образования рубцов. Так же необходимо проведение послеоперационных мероприятий – механотерапия, лечебная гимнастика, физиотерапия.

Суть проведения вмешательства – рассечение рубцовых образований. При этом часто необходимо закрытие раневой поверхности. Для этого используются лоскуты из окружающих тканей или с подчелюстной зоны и шеи.

Если дефект значительный и требуется слишком большой лоскут ткани, то для замещения используется филатовский стебель. Если после травмы на щеках и в углах рта образовались поверхностные рубцы, то они устраняются с помощью продольного рассечения и соединением краев тканей подготовленных по сторонам от дефектной зоны.

В редких случаях, когда контрактура возникает из-за костно-дегенеративных процессов – проводятся операции на пораженных костных образованиях.

Физиотерапия

Физиотерапия – важный пункт в выздоровлении

При несложных случаях физиотерапия и гимнастика могут быть использованы, как основная методика лечения.

В качестве физиотерапевтической поддержки после осуществления основного метода лечения используется:

• парафинотерапия – используются прикладывания разогретого парафина к очагу заболевания;
• ультразвуковая терапия – применение источника ультразвука на больную область;
• применение лидазы и гиалуронидазы, их допустимо использовать, как средство для подкожного введения, при электрофорезе, для аппликаций.

Микрохирургические операции челюстно-лицевой хирургии

Микрохирургия — универсальный метод, применяемый практически во всех хирургических дисциплинах для устранения дефекта той или иной ткани. В организме человека существуют более 400 донорских участков с осевым типом кровоснабжения, откуда забрав ткань, не наносится никакого вреда дальнейшему кровоснабжению всего органа. В реконструкции челюстей основное место играет свойство лоскута с наличием такого количества и качества кости, которое позволит воссоздать анатомическую целостность твердых тканей и в дальнейшем возможность применения для дентальной имплантации и протезирования.

Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.

Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс в сочетании с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.

Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления. Часто возникают споры между хирургами-имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что расположение губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.

Для возвращения и нормализации функции жевания и способности питаться необходимо наличие:

• 1. Губ и комплекса органов глотания.
• 2. Наличие челюстей.
• 3. Наличие зубов и прикус, обеспечивающий адекватное жевание.
• 4. Наличие контрфорсов.
• 5. Стабилизация ВНЧС.
• 6. Синхронность работы жевательных мышц.
• 7. Психическое равновесие пациента.

В литературе мы не нашли определенного алгоритма или подходов, направленных на возвращение таких жизненно важных способностей как сосание и глотание, жевание и нормализация речевой функции. Для нормализации питания пациента необходимо наличие губ, в противном случае происходит слюнотечение с последующей мацерацией кожи и невозможность приема и отправления пищи в пищевод. Пациенты с дефектами мягких тканей приротовой области постоянно страдают гастритами, воспалительными явлениями ротоглотки, поскольку вакуумное свойство эвакуации пищи в пищевод снижено, многие адаптируются глотать с открытым ртом, запрокидывая голову назад, у последних усвоение углеводов нарушено, поскольку слюна принимает участие в очищении полости рта от остатков пищи, налета и бактерий, благодаря буферным свойствам, она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера, обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов, обладает противобактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. Клод Бернар доказал, что мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. С точки зрения функционального возвращения способности питаться второе место нашего алгоритма занимает наличие челюстей. Для устранения дефектов части или всей челюсти мы применяем предоперационное планирование.

Предоперационное планирование челюстей ведется при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры и формы аутотрансплантатов с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (в переднее-верхнее положение в суставных впадинах) по КТ-сканам. Несмотря на то, что мы выполняем реконструкцию в прежнем прикусе, чаще всего приходится сталкиваться с уже ремоделированным ВНЧС и нарушенным прикусом. Поэтому необходимо планирование с учетом последующего достижения центральной окклюзии в центральном соотношении. Функциональное исследование окклюзии заключается в сравнении центральной окклюзии (ЦО- окклюзия при которой наблюдается максимальный контакт между зубами верхней и нижней челюсти) и центрального соотношения (ЦС-состояние, при которой головки нижней челюсти занимают переднее-верхнее положение в суставных впадинах). В случае существенной разницы необходимо описание различий. Так существенная разница между этими состояниями чаще встречается при асимметричных деформациях и при деформациях II-го класса по Энглю. Определение ЦС важно для правильного составления операционного плана.

При планировании устранения верхнечелюстных дефектов, мы учитываем необходимость восстановления контрфорсов, а также воздухоносность верхней челюсти. Контрфорсы являются важнейшей составляющей для опоры альвеолярного отростка, в противном случае после протезирования возникает подвижность верхней челюсти.

Хотя восстановление утраченной гайморовой полости и слизистой выстилки не является возможным, необходимо восстановление анатомической близости, поэтому заполнение скуловерхнечелюстного контрфорса подвздошной костью является некорректным. Оптимально использование свободных расщепланных нижнечелюстных или теменных аутокостных блоков по форме в комбинации с костью на сосудистом питании. В дальнейшем, возможно, с развитием технологий применения стволовых клеток, мы научимся восстанавливать и истинную слизистую выстилку верхнечелюстных или околоносовых пазух.

В реконструкции верхней челюсти мы используем малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов и лучевой при субтотальных. При использовании лучевого кожно-костного лоскута в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально-губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно сделать при помощи теменных или нижнечелюстных свободных аутоблоков.

В челюстно-лицевой микрохирургии при необходимости воссоздания изгибов костей, в выборе трансплантатов с наличием кости мы ограничены подвздошным, малоберцовым, лучевым лоскутами, поскольку лишь последние позволяют 3 D моделирование костного компонента конгруентно дефекту.

Чаще всего даже при оптимальном выборе трансплантата, проведении всех диагностических мероприятий, мы сталкиваемся с дизокклюзией при устранении субтотальных дефектов челюстей, поскольку до сих пор в стране остается открытой проблема одномоментной реконструкции после резекции. Необходимо понимать, что если реконструкция выполняется не одномоментно с резекцией челюсти и даже не накладывается временная титановая конструкция для поддержания прикуса, происходит ремоделирование височно-нижнечелюстного сустава как со здоровой, так и со стороны патологии и нарушение трофики жевательной мускулатуры. В этих случаях до постановки дентальных имплантатов и до протезирования прижившегося трансплантата, выполняется ортодонтическая фиксация прикуса в виде применения брекет-систем и мини-имплантатов, а также миорелаксация жевательных мышц со стороны здоровой челюсти в применении Ботекс-терапии или миотроника.

ИСТОРИЯ ПРОБЛЕМЫ

Микрохирургическая аутотрансплантация в целях реконструкции челюстей в своем развитии на наш взгляд прошла несколько этапов:

1-й этап – качественное взятие аутотрансплантата, минимальное ее моделирование, и перенос в реципиентную зону. Основной задачей этого этапа было обеспечение приживления трансплантата (с 1978 – 1990 гг).

2-й этап — включал в себя более качественное моделирование аутотрансплантатов с использованием обычных рентгенограмм и восковых шаблонов. Основной задачей этого этапа являлось восстановление эстетики лица. Нарушенная функция нижней челюсти восстанавливалась после ряда дополнительных коррегирующих операций и съемного протезирования зубов (с 1990-1995 гг.). 3 этап — компьютерное моделирование нижней челюсти и восстановление жевательной функции при помощи протезирования с использованием дентальных имплантатов. Основной задачей этого этапа является восстановление эстетики лица и жевательной функции нижней челюсти без использования дополнительных корригирующих операций (с 1995 – 2011 гг.). 4 этап — восстановление не только идеального прикуса и стабилизации ВНЧС, но и устранение дисбаланса жевательной мускулатуры (собственно данная статья и открывает 4-й этап истории челюстно-лицевой микрохирургии).

Нами разработан алгоритм лечения пациентов с дефектами челюстей: 1. Предоперационное 3 D планирование и изготовление стереолитографических и накусных шаблонов. Планирование с учетом последующей дентальной имплантации и протезирования. Выбор оптимального лоскута. 2. Восстановление контрфорсов при возможности, анатомических контуров альвеолярного отростка челюстей при помощи свободных и на сосудистой ножке костных трансплантатов. 3. Ремоделирование ВНЧС при устранении субтотальных дефектов нижней челюсти. 4. Дентальная имплантация и протезирование.

Микрохирургическая операция: резекция нижней челюсти, пораженной опухолью с одномоментной реконструкцией малоберцовым трансплантантом на сосудистой ножке

1. Резекция нижней челюсти, пораженной опухолью в пределах здоровых тканей
2. Этап контроля резекции по предоперационному шаблону
3. Забор малоберцовой кости на сосудистой ножке
4. Этап моделирования забранного трансплантанта с использованием авторского прибора Караяна А.С. и Назаряна Д.Н.
5. Контроль смоделированного трансплантанта на предперационном шаблоне
6. Фиксация трансплантанта на сосудистой ножке к оставшимся здоровым фрагментам нижней челюсти
7. Микрохирургический этап: под микроскопом ушиваются сосуды с голени и наружная сонная артерия, яремная вена, после сшивания сосудов снимаюются клипсы и ткани, взятые с ноги наполняются кровью, т.е. лоскут становится живым, но уже на челюсти.
8. Контроль кровенаполнения — завершающий этап микроскопической операции		Смотреть видео
9. Внешний вид пациентки до и после операции будет практически неизменным, благодаря одномоментной реконструкции через 6 месяцев человек будет полностью реабилитирован

В научно-клиническом отделе челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НКЦО ФМБА России под руководством профессора Караяна А.С. и к.м.н. Назаряна Д.Н. выполняются уникальные операции по устранению дефектов челюстей. Подобные операции выполняются лишь в 3-х медицинских центрах России.