Методики Использования Эндодонтического Инструментария

Определение рабочей длины корневого канала

Определение рабочей длины корневого канала можно считать ключевым моментом в эндодонтическом лечении. Будучи неотъемлемым этапом, по времени занимает не так уж и много, однако, пренебрегать им не стоит.

Рабочую длину можно обозначить как расстояние между условной точкой на коронке зуба (например, любой сохраненный бугор), которую запоминаем на протяжении всего лечения, и физиологической верхушкой.

Существует разница между некоторыми видами сужений в апикальной трети, которое необходимо помнить.

Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом.

Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.

Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.

К методам определения рабочей длины канала относят применение апекслокатора, рентгенологический, тактильный, табличный, бумажных штифтов и метод чувствительности.

Апекслокатор

Без апекслокатора невозможно представить современную эндодонтию. Его действие основано на определении местонахождения эмалево-дентинной границы. У твердых тканей зуба и слизистой оболочки имеются разные показатели сопротивления (у твердых тканей выше). При введении инструмента в канал, на металлической части загубника резко повышается сопротивление. Создается незамкнутая электрическая цепь. При достижении сужения цепь замыкается.

Современные апекслокаторы одинаково работают в сухом или влажном канале. Метод обладает точностью 90% и более при условии отсутствия блокировки канала опилками инфицированного дентина.

Табличный метод определения рабочей длины

Табличный метод определения рабочей длины основан на использовании усредненных давно изученных длин корневых каналов каждого зуба. Но ведь никто не отменял индивидуальные параметры каждого человека.

Рентгенографический метод

Рентгенографический метод подходит при пломбировке канала до рентгенологической верхушки. Из плюсов – метод объективен, в большинстве случаев легко удается распознать верхушку при правильно сделанном снимке. Из минусов – на снимке структуры могут накладываться друг на друга, большая вероятность плохой визуализации искривленных каналов, трудности в выполнении у некоторых пациентов (повышенный рвотный рефлекс, лучевая нагрузка).

Метод бумажных штифтов

Метод бумажных штифтов основан на увлажнении кончика пина при выведении его на верхушку. Он может смачиваться кровью, сывороткой, гноем.

Тактильный метод

Тактильный метод представляет собой определение рабочей длины канала, основываясь на своих тактильных ощущениях. Результат зависит от опыта врача, так как техника сложна и не эффективна при несформированном апексе.

Болевые ощущения пациента также могут помочь при определении рабочей длины в момент проникновения инструмента за апекс и соприкосновение его с тканями верхушечного периодонта.

После определения рабочей длины приступают к препарированию или механической обработке корневого канала. На сегодняшний день придумано множество методик, каждая из себя несет определенную цель, а также имеет преимущества и недостатки. Чтобы понимать особенности создания формы корневого канала и последующего пломбирования, следует начать с основных техник.

Учим стоматологический английский

Coronal third, middle third, apical third

– коронковая треть, средняя треть, апикальная треть (корня зуба).

Glide path

– «ковровая дорожка», обработанный участок канала, облегчающий.

Working length

– рабочая длина (например, эндоинструмента).

Mesiobuccal

– медиально-щёчный (о корне); mesial – медиальный, buccal – щёчный.

GG drill

– дриль Гейтс-Глиддена

Patency

– прохождение канала

Техника Step back (шаг назад)

Технику Step back считают базовой при изучении искусства эндодонтии. Она, являясь самой популярной, проста в освоении и исполнении.

1 этап – прохождение корневого канала и определение его рабочей длины

Прохождение корневого канала выполняют К-римерами. После прохождения канала до верхушечного отверстия, устанавливают рабочую длину при помощи прицельной Rh-граммы с введенным инструментом в корневой канал. Установленную рабочую длину фиксируют стоппером.

2 этап – формирование апикального упора

Целью этого этапа является создание апикального упора для последующего штифта гуттаперчи и эндогерметика для предупреждения выхода за апикальное отверстие в ткани периодонта.

Начинаем этот этап с обработки корневого канала К-файлом того же номера, которым удалось пройти до апикального отверстия и с которым почувствовали заклинивает в области верхушки. Инструмент вводят в корневой канал, обрабатывают его пилящими движениями вверх-вниз. После этого канал промывают раствором антисептика. Далее используют инструмент следующего номера с такой же установленной стоппером длиной. Повторяют механическую и медикаментозную обработку канала. Используют инструменты на 3-4 номера больше, чем изначальный (но не менее № 25 – для адекватного препарирования и промывания канала) Последний инструмент называется Master file. После этих манипуляций корневой канал получает коническую форму, что соответствует конусности инструментария и стандартных штифтов из гуттаперчи.

3 этап – обработка апикальной трети корневого канала

Продолжают обработку канала инструментом следующего номера, но длину уменьшают на 1 мм. Следующий инструмент будет на 2 мм меньше, потом на 3 мм меньше и так далее. Между инструментами каждый раз возвращаемся к Master file для сглаживания ступенек в апикальной трети. Не забываем про антисептическую обработку канала между всеми инструментами.

4 этап – формирование средней и верхней третей корневого канала

Цель – создание воронкообразной формы устья канала для последующего адекватного промывания антисептиком и пломбирования.

Рекомендуется использовать Gates Glidden последовательно от 1 номера к 3. Им работаем в прямолинейной части канала. Заканчивают этот этап прохождением Master file всей длины канала.

5 этап – финальное выравнивание стенок канала

Для придания окончательной конусной формы каналу проходят и сглаживают его стенки при помощи Master file.

Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down.

Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор.

Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала.

Техника обработки корневых каналов с помощью системы вращающихся никель-титановых инструментов Mtwo

Статья предоставлена

Резюме: Авторами рассмотрены конструктивные особенности новых вращающихся никель-титановых инструментов Mtwo. Предложена последовательность применения файлов в различных клинических ситуациях и в зависимости от анатомии корневого канала. Также разобраны принципы использования инструментов Mtwo A и Mtwo R. С помощью компьютерной томографии были оценены последствия обработки апикальной трети Mtwo A файлами на разных расстояниях от апикального отверстия.

Эндодонтические инструменты Mtwo (VDW, Мюнхен, Германия) — это недавно представленное на рынке новое поколение никель-титановых инструментов. Стандартный набор этой системы включает четыре основных инструмента с размерами верхушки, варьирующимися от #10 до #25 и конусностью от .04 до .06 (#10 соответствует конусности .04, #15 — конусности .05, #20 — конусности .06 и #25 — конусности .06).

По окончании препарирования канала инструментами в этой последовательности его размер составит 25/.06, после чего врачу предлагается три различных варианта завершения обработки корневого канала. Первая последовательность позволяет увеличить апикальный диаметр с помощью инструментов 30.05, 35.04 или 40.04. Второй вариант обработки приводит к итоговой конусности .07, облегчающей вертикальную конденсацию гуттаперчи, при этом диаметр апикального препарирования остается равный #25. Третья последовательность включает в себя обработку апикальными файлами Mtwo, применению которых и посвящена данная статья (рис. 1).

Рис. 1. Инструменты Mtwo, базовый набор и дополнительные файлы для обработки апекса.

Конструкционные особенности инструментов Mtwo

Цветное кольцо на хвостовике идентифицирует размер инструмента в соответствии со стандартами ISO. Количество делений на рукоятке указывает на конусность инструмента: одно деление это конусность .04, два деления это .05, три деления это .06 и четыре деления это .07. Существуют инструменты длиной 21 мм, 25 мм, и 31 мм. Эти инструменты производятся, как и с удлиненной режущей частью в 21 мм, так и с традиционной режущей частью длиной 16 мм, что позволяет обрабатывать устьевую часть корневого канала, а также стенку полости доступа, где зачастую располагаются нависающие участки дентина (рис. 2).

Рис. 2. Базовый набор инструментов Mtwo с удлиненной рабочей частью в 21 мм, предназначенной для удаления нависающих краев дентина в устьевой части канала и на стенке полости доступа.

Методика

На поперечном сечении Mtwo выглядит как латинская буква S с двумя режущими гранями. (рис. 3).

Рис. 3. Поперечное сечение инструмента Mtwо (СЭМ). Поверхности двух режущих лезвий образуют латинскую букву S.

Согласно определению, главный передний угол -это угол, образованный режущей гранью и поперечным сечением, взятым перпендикулярно к длинной оси инструмента (Arens, 1996). Главный передний угол Mtwo умеренно отрицательный. Необходимо отметить, что на рынке практически отсутствуют никель-титановые инструменты, имеющие положительный передний угол (Chow et al, 2005). Возможно, это связано с металлургическими свойствами никель-титанового сплава. Определение главного переднего угла представляет собой один из наиболее действенных способов измерения режущей эффективности никель-титановых инструментов (рис. 4). Кроме того, инструменты Mtwo имеют нережущую верхушку (рис. 5).

Рис. 4. Микрофотография инструмента Mtwo 25.06. Видно, что режущие грани инструмента имеют эффективный передний угол (увеличение х200).

Рис. 5. Микрофотография нережущей верхушки инструмента Mtwo (увеличение х200).

Геликальный угол (или угол наклона винтовой канавки к продольной оси. Прим. ред.) — это угол, образованный режущей поверхностью инструмента и дентинной стенкой при продольном сечении (Вuchanan, 1996, 1998). Геликальный угол определяется шагом спиральной нарезки инструмента: чем больше шаг, тем более открытым получится геликальный угол. И наоборот, чем меньше шаг спирали, тем угол получится острее. Геликальный угол — это очень важный параметр, определяющий не только режущую эффективность инструмента, но и механическую устойчивость и его динамические свойства.

Геликальный угол в инструментах Mtwo специфичен для каждого файла (рис. 6). Более развернутый угол соответствует большим размерам файла (меньшее число отводных спиральных канавок на длину инструмента), и более острый угол соответствует меньшим размерам (больше спиральных канавок). Это определяет режущую эффективность для больших размеров и лучшую механическую устойчивость для меньших размеров файлов. Спиральные желобки становятся глубже по направлению от верхушки к рукоятке, эффективнее захватывая и удаляя дентинные опилки. Кроме того, в файлах больших размеров (20/.06, 25/.06) геликальный угол меняется вдоль инструмента: он увеличивается в направлении от верхушки к рукоятке так же, как и шаг спирали, в то время как остается неизменным в маленьких файлах, особенно в 10/.04, с которого начинается обработка корневых каналов. Изменения геликального угла в инструменте уменьшают вероятность «засасывания» его в корневой канал.

Рис. 6. Микрофотография инструмента Mtwo #25/.06, вид сбоку: геликальный угол увеличивается от верхушки в сторону хвостовика (увеличение х50).

Возможность свободного продвижения внутри корневого канала необходима инструментам небольшого размера для успешного прохождения канала в начальной фазе лечения. Оператору следует обрабатывать канал «выметающими» движениями, придерживая инструмент при вращении, чтобы более эффективно препарировать стенку канала, удаляя дентинные опилки. Так как проходимость корневого канала предварительно устанавливается стальным файлом с 0.10 миллиметровым диаметром верхушки, Mtwo файл 10/.04 может свободно вращаться в канале на всю рабочую длину.

Mtwo A и Mtwo R

Система Mtwo включает три файла, специально разработанных для обработки апекса -Mtwo A, а также два вида файлов Mtwo R для повторного эндодонтического лечения.

Три файла для апикальной обработки — Mtwo A1, A2 и A3 различаются по диаметру верхушки и конусности. Инновационная особенность этих инструментов — это большая конусность в последнем апикальном миллиметре и .02 конусность по ISO на остальной рабочей поверхности (рис. 7). Диаметр верхушки (D0) в инструменте A1 составляет 0.20 мм с конусностью .15 в первом миллиметре, соответственно диаметр D1 — 0.35 мм. Верхушечный диаметр (D0) инструментов А2 равен 0.25 мм с .15 конусностью в первом миллиметре, значит D1 составляет 0.40 мм. В инструментах А3 диаметр D0 — 0.25 мм и конусность в первом миллиметре — .20, значит D1 — 0.45 мм. Оставшаяся длина рабочей части этих инструментов от D1 до D16 обладает 2% конусностью. При проектировании инструмента спиральная нарезка в апикальном миллиметре была замещена двумя прямыми лезвиями (рис. 8). Инструмент был разработан таким образом, чтобы расширить апикальную часть канала, сохраняя анатомию апикального отверстия. Это обусловлено тем, что диаметры апикальной части корневых каналов больше, чем среднестатистическое расширение, обычно применяемое врачами на практике (Orstavik et al, 1991; Wu et al, 2000; Card et al, 2002). Повышенная конусность апикальной части также обеспечивает форму канала, устойчивую к давлению при конденсации гуттаперчи во время обтурации, и предохраняет от экструзии пломбировочного материала за пределы апекса (Serote et al, 2003).

Рис. 7. Инструмент Mtwo А1, вид сбоку. Видны режущие грани и уникальный дизайн верхушки с увеличенной конусностью в последнем апикальном миллиметре (СЭМ, увеличение х50).

Рис. 8. Верхушка инструмента Mtwo А1: инновационный дизайн верхушки с двумя прямыми лезвиями в последнем апикальном миллиметре (СЭМ, увеличение х200).

Инструменты Mtwo R были специально разработаны для повторного эндодонтического лечения. Для этого используются файлы Mtwo R 15/.05 и Mtwo R 25/.05 (рис. 9), имеющие активную верхушку, с помощью которой инструмент может легко проникать в пломбировочный материал (рис. 10). Геликальный угол в этих файлах постоянный (рис. 11), что улучшает прохождение обтурированных каналов. Mtwo R 15/.05 следует использовать на скорости 200-300 об/мин, так же как и стандартный Mtwo; в то время как Mtwo R 25/.05 можно использовать со скоростью до 600 об/мин при прохождении устьевой части прямых каналов для повышения эффективности.

Рис. 9. Инструменты Mtwo R: 15/.05 (слева) и 25/.05 (справа).

Рис. 10. Верхушка инструмента Mtwo R: обратите внимание на наличие режущих лезвий на верхушке (СЭМ).

Рис. 11. Инструмент Mtwo R имеет постоянный гели-кальный угол на всем протяжении рабочей части (СЭМ, увеличение х200).

Последовательность применения инструментов

Традиционная последовательность системы Mtwo включает в себя четыре инструмента, которые применяются от меньших диаметра и конусности к большим в следующей очередности: 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06.

Инструменты Mtwo применяются со скоростью 250-350 об/мин. Mtwo R 25/.05 следует использовать со скоростью 600 об/мин для удаления ден-тинных опилок из устьевой и средней части корневого канала во время повторного эндодонти-ческого лечения. При применении инструментов Mtwo вращающий момент должен быть выше, чем при работе с менее эффективными инструментами. Обычно применяется вращающий момент свыше 200 г/см. При использовании эндо-донтических моторов, предназначенных для работы с Mtwo, вращающие моменты устанавливаются отдельно для каждого инструмента.

При применении инструментов Mtwo в одновременной технике не требуется предварительно расширять устьевое отверстие (Foschi et al, 2004). После установления ковровой дорожки К-файлом #10 стоматолог вводит каждый инструмент на рабочую длину, прилагая легкое давление на апекс. При появлении ощущения вкручивания следует вытащить инструмент на 1-2 мм так, чтобы он мог работать пассивно, выметающими движениями, удаляя нависающий дентин и затем снова продвигаясь к апексу.

Инструменты применяются с боковым давлением, чтобы поочередно обработать все стенки канала (Plotino et al, 2007a, Grande et al, 2007) (рис. 12 и 13).

Рис. 12. Поперечное сечение корня верхнего премоляра с овальной анатомией корневого канала (слева) и после (справа) инструментальной обработки. Микрокомпъютерная томография .

Рис. 13. Трехмерная реконструкция на базе микрокомпьютерной томографии второго премоляра нижней челюсти с овальной и искривленной анатомией корневого канала. Двойное экспонирование состояния корневого канала до (желтый) и после (красный) инструментальной обработки. Как в мезио-дистальной, так и в букко-лингвальной проекции видно, что анатомия корневого канала сохранена (совместно с R. Bedini и R. Pecci, Итальянский Национальный Институт Здоровья, Кафедра Технологии и Здоровья, Рим, Италия).

Рекомендуется определить рабочую длину до начала обработки канала, так как уже на начальной фазе оперативной процедуры файлы вводятся на полную рабочую длину. Для этого можно использовать апекслокатор, а затем проверить полученные измерения рентгенологически. Апекслокато-ры последнего поколения позволяют получить точные сведения о рабочей длине в 95% случаев. Несмотря на то что рабочую длину можно точно измерить при помощи апекслокатора, также важна ее проверка по рентгеновским снимкам, тактильным ощущениям врача и пробе с бумажным штифтом (Gordon and Chandler, 2004; Plotino et al, 2006). Присоединение апекслокатора непосредственно к файлу или использование совмещенных с апекслокатором эндодонтических моторов (рис. 14) очень удобно при использовании одновременной техники, так как при этом учитывается варьирование длины во время обработки и исчезает необходимость в измерении длины файлов (Schroeder et al, 2002; Davis et al, 2002).

Рис. 14. Эндодонтический мотор, комбинированный с апекслокатором и оснащенный специальными настройками для системы инструментов Mtwo.

Обработка апекса

После обработки канала инструментами в описанной последовательности, апикальный диаметр будет равным 0.25 мм. Такое расширение считается недостаточным для удаления опилок и очищения апикальной части корневого канала (Card et al, 2002; Rollison et al, 2002; Iqal and Ku, 2007; Mickel et al, 2007). Диаметр апикальной зоны должен быть расширен до 0.40 мм для перед них зубов, однокорневых премоляров и для корней моляров, имеющих овальные каналы (нижние дистальные и верхние небные). Первые верхние премоляры и корни моляров с узкими каналами (нижние мезиальные и верхние щечные) достаточно расширить до 0.30 или 0.35 мм. Из данных исследования о диаметрах корневых каналов в мезио-дистальном и щечно-язычном направлении на расстоянии 1 мм от апикального отверстия (Wu et al, 2000) следует, что апикальный диаметр шире в каналах, которые соединяются в одном корне, чем в каналах, открывающихся самостоятельными апикальными отверстиями.

Во время определения финального размера апикального отверстия следует принимать во внимание все выше перечисленные факторы. Традиционные правила для определения апикального диаметра по заклиниванию в канале файла определенного размера были признаны непостоянными (Wu et al, 2002; Вauch and Wallace, 2005; Kfir et al, 2006), и стоматологу следует определять подходящий диаметр апикального препарирования в каждом конкретном случае, пользуясь всеми доступными методами.

Обработка апикальной части канала системой Mtwo

После применения традиционного алгоритма апекс можно обработать с помощью дополнительной последовательности файлов, которая содержит инструменты с размерами 30.05, 35/.04, и 40/.04. В одновременной технике следует вводить каждый из этих инструментов на рабочую длину пассивно и без выметающих движений. Уменьшенная конусность файлов с расширенными апикальными диаметрами способствует наилучшему прохождению даже самых искривленных каналов (клинический случай ¹1).

Другим вариантом апикальной обработки после традиционной последовательности Mtwo является применение одного из апикальных файлов, позволяющих обработать каналы до диаметра 0.35 мм (А1) 0.40 мм (А2), и 0.45 мм (А3) в 1 миллиметре от апикального отверстия, используя всего один инструмент: А1 для узких корневых каналов, А2 и А3 для широких корневых каналов. Конусность .02 в корональной и средней частях файла позволяет проводить обработку Mtwo A файлами только последних 3 миллиметров апикальной части. Во время обработки стоматолог почувствует сопротивление в 2-3 миллиметрах от апекса. Это означает, что можно ввести инструмент на полную рабочую длину 2-3 «клюющими» движениями с легким апикальным давлением. При прохождении апикальной части корневого канала файлами Mtwo апикальное отверстие остается узким, а апикальный диаметр в 1 мм от отверстия становится достаточно расширенным. Leoni с коллегами в своем недавнем исследовании (2007) изучили результаты апикальной обработки каналов моляров Mtwo A файлами на разных расстояниях от апикального отверстия после предварительной подготовки канала файлом 25/.06, используя метод микрокомпьютерной томографии (рис. 15).

Рис. 15. Поперечные срезы дистального корня первого моляра верхней челюсти на расстоянии соответственно 1, 2 и 3 мм. от апикального отверстия до обработки, после обработки традиционной последовательностью инструментов Mtwo до размера 25/.06 и после использования Mtwo А3.

Апикальные файлы Mtwo позволили эффективно расширить апикальные 3 мм в каналах моляров верхней челюсти после предварительной обработки файлом 25/.06 и сформировать круглый в сечении канал, тем самым, создав лучшие условия для медикаментозной обработки и обтурации. Следует заметить, что все исследования, касающиеся измерений апикального диаметра корневых каналов, описывают значения, соответствующие размеру канала на расстоянии 1 мм от апекса (Wu et al, 2000; Kerekes & Tronstad, 1977). Всего одна научно-исследовательская работа была проведена для изучения апикального отверстия с внешней поверхности корней моляров (Marroquin et al, 2004). В данном исследовании было показано, что диаметр отверстия был меньше, чем внутренний диаметр канала, измеренный после распиливания корней. Средние значения диаметров узких и широких физиологических отверстий в молярах следующие:

• 0.20-0.26 мм в молярах нижней челюсти
• 0.18-0.25 мм в передне-щечном и заднещечном корнях верхних моляров
• 0.22-0.29 мм в небных корнях верхних моляров.

Приведенные выше исследования подтверждают рациональность следующего подхода: следует расширять корневые каналы на расстоянии в 1 мм от апекса, оставляя при этом диаметр апикального отверстия равный 0.25 мм, что легко достигается при использовании файлов Mtwo A.

Обсуждение

Выше описанная последовательность применения инструментов Mtwo относится к технике crown-down, в соответствии с которой на каждом этапе каждый никель-титановый инструмент достигает апекса.

Рис. 16. Трехмерная реконструкция с помощью микрокомпьютерной томографии первого моляра нижней челюсти в букко-лингвальной проекции до и после обработки системой Mtwo (совместно с R. Bedini и R. Pecci, Итальянский национальный институт здоровья, кафедра технологии и здоровья, Рим, Италия).

Согласно данной технике обработка корневого канала проводится в направлении от устья к апексу, с использованием инструментов меньших размеров, а затем больших, как и в технике step-back. Одновременная техника для обработки каналов именуется так потому, что инструмент сразу вводится на всю рабочую длину. Инструменты не стоит вводить в канал с нажимом. Как только стоматолог почувствует ощущение вкручивания, необходимо вытащить инструмент на 1-2 мм так, чтобы он мог работать пассивно, формируя пространство для прохождения к апексу (рис. 16а, 16b). При использовании инструмента применение бокового давления (Grande et al, 2007) и нефорсированное прохождение канала (до ощущения вкручивания) делают процесс более эффективным. Гибкость и усталостная прочность (Grande et al, 2006) инструментов Mtwo позволяют эффективно и безопасно обрабатывать даже самые искривленные каналы (Veltri et al, 2005; Schafer et al, 2006a, 2006b) (Клинический случай ¹2, 3 и 4). Использование выметающих движений при работе никель-титановыми инструментами — это инновация, недавно появившаяся в стоматологии (Clauder and Вauman, 2004, Ruddle, 2005). Никель-титановые файлы старого поколения можно было использовать только в пассивной технике, оставляя их центрированными в корневом канале и избегая бокового давления(Ruddle, 2002).

Рис. 16А. Трехмерная реконструкция с помощью микрокомпъютерной томографии первого моляра нижней челюсти в мезио-дистальной проекции до и после обработки системой Mtwo.

Рис. 16Б. Трехмерная реконструкция с помощью микрокомпъютерной томографии первого моляра нижней челюсти в букко-лингвальной проекции до и после обработки системой Mtwo.

Недавно было проведено исследование на тему влияния боковых движений на усталостное сопротивление никель-титановых файлов Mtwo (Plotino et al, 2007). Каждый инструмент был использован для обработки 10 корневых каналов моляров, которые были классифицированы как сложные, с применением и без применения браш-движений. Авторы не зафиксировали ни одной поломки инструмента и отметили лишь незначительное снижение усталостных характеристик инструментов, применение которых сопровождалось выметающими латеральными движениями, продемонстрировав, что никель-титановые инструменты Mtwo можно безопасно использовать в клинической практике. Другая научно-исследовательская работа была посвящена контролируемым клиническим испытаниям инструментов Mtwo на усталостное сопротивление (Plotino et al, 2006b). Как показали результаты исследования, каждым из никель-титановых файлов Mtwo было безопасно обработано 10 корневых каналов в молярах.

Предложение использовать одновременную технику при работе с никель-титановыми инструментами привело к расхождению мнений о методе crown-down. Как следует из определения, во время обработки каналов методом crown-down вначале расширяется устьевая часть канала, а затем апикальная. В эпоху никель-титановых инструментов в методе crown-down сначала использовали инструменты большего диаметра и конусности для обработки устьевой части, а затем инструменты меньших размеров для продвижения к апексу (Ruddle, 2002). Впервые технику crown-down описал в литературе E.S. Talbot в 1880 году. В своей работе он написал следующее: «Если канал изогнут, сначала следует пройти его насколько возможно большим инструментом, затем заменив его на маленький для прохождения кривизны. Тонкий инструмент можно сильнее согнуть и пройти большее расстояние, чем инструментом большого диаметра».

Это была первая попытка описания техники crown-down, которую было сложно воплотить в жизнь в то время из-за жестких стальных файлов, которыми работали вручную (рис. 17).

Рис. 17. Статья E.S. Talbot 1880 года, в которой впервые описывается техника crown-down. В статье также продемонстрированы инструменты, применяемые в то время.

С появлением крайне гибких никель-титановых файлов последнего поколения появились и различные способы применения техники crown-down, подразумевающие начальную обработку или большими инструментами, или более гибкими маленькими. На самом деле в одновременной технике устьевая часть канала обрабатывается раньше апикальной при помощи маленьких инструментов. Применение маленьких инструментов в первую очередь, не противоречит технике crown-down, так как в ней канал также обрабатывается от устьевой к апикальной части, даже если все инструменты достигают апекса. В других системах, таких как ProTaper (Maillefer, Вaillagues, Switzerland), каждый файл производится с различными значениями конусности, варьирующимися в пределах одного и того же инструмента. Первые файлы, которые вводятся на полную рабочую длину, S1 и S2, имеют большую конусность в устьевой части и тонкую верхушку с меньшей конусностью. Такой дизайн инструмента был предназначен для коронального расширения, способствуя продвижению в канал на полную рабочую длину. Это ведет к тому, что количество удаляемого из канала дентина весьма значительно, файл находится в плотном контакте с дентинными стенками в апикальной части и требуется приложить определенное давление для продвижения инструмента апикально. В одновременной технике файлы малых размеров не находятся в тесном контакте со стенкой канала, и корональное расширение достигается только за счет боковых браш-движений при лучшем тактильном контроле, так как при этом не требуется применять апикальное давление. При работе с другими техниками полученный диаметр корневого канала после обработки соответствует диаметру файла, введенного в него, в то время как в одновременной технике диаметр самого файла Mtwo меньше, чем диаметр обрабатываемого канала.

Клинический случай №1.

a) Второй премоляр верхней челюсти справа с признаками острого воспаления в пульпе. b) Определение рабочей длины с помощью стального файла. Обратите внимание, что корень зуба сильно изогнут и имеет малую толщину дентинных стенок в апикальной трети. c) Инструмент Mtwo 20.06 введен на рабочую длину. d) Пломбирование системы корневого канала. В качестве мастер-файла был использован инструмент Mtwo 40.04. Сохранение анатомии канала и щадящее отношение к тканям корня было достигнуто даже при относительно большом апикальном расширении.

Клинический случай №2.

a) Второй премоляр верхней челюсти справа с признаками острого воспаления в пульпе. b) Инструмент Mtwo 20.06 введен на рабочую длину. c, d) Пломбирование системы корневого канала после препарирования инструментами Mtwo в стандартной последовательности и Mtwo А1 (в различных проекциях).

Клинический случай №3.

a) Первый премоляр верхней челюсти с показаниями к эндодонтическому лечению. Определение рабочей длины с помощью стального файла. b) Пломбирование системы корневого канала после препарирования канала инструментами Mtwo в стандартной последовательности и Mtwo А1.

Клинический случай №4.

a) Второй моляр верхней челюсти слева с показаниями к эндодонтическому лечению. b) Пломбирование системы корневого канала после препарирования канала инструментами Mtwo в стандартной последовательности и Mtwo А2. c) Повторный осмотр через год.

Клинический случай №5.

a, b) Первый моляр нижней челюсти слева с показаниями к эндодонтиче-скому лечению. c, d) Определение рабочей длины. Пломбировочный материал из каналов удален с помощью инструментов Mtwo R. Мастер-файл Mtwo 35.04. e, g) Пломбирование корневых каналов (вид в различных проекциях).

Клинический случай №6.

a) Второй премоляр верхней челюсти с показаниями к эндодонтическому лечению. b) После удаления пломбировочного материала с помощью файлов Mtwo R было проведено апикальное препарирование двумя дополнительными инструментами Mtwo до размера #40. Пломбирование системы корневого канала демонстрирует сложную анатомию апикальной части корня.

Клинический случай №7.

a) Третий моляр нижней челюсти с признаками острого апикального периодонтита. b) Пломбирование системы корневых каналов после обработки гибридной техникой с использованием стальных файлов и инструментов системы Mtwo. Апикальный размер #25 был достигнут применением стального файла. c, d) При повторном осмотре через 6 месяцев (слева) и 1 год (справа) отмечается заживление патологического очага.

Клинический случай №8.

a) Первый моляр верхней челюсти с признаками острого воспаления в пульпе. b) Пломбирование системы корневого канала после препарирования инструментами Mtwo в стандартной последовательности. Мезиальный и дистальный щечные каналы в апикальной области допрепариро-ваны файлом Mtwo А2, небный канал — Mtwo А3.

Рис. 18. Микрокомпьютерная томография первого моляра нижней челюсти. Проведена серия из пяти срезов на уровне корональной (№1, 2 и 3), средней (№4) и апикальной (№5) части корней. Верхний ряд А иллюстрирует состояние до лечения. Средний ряд B иллюстрирует вид каналов после препарирования двумя различными системами NiTi инструментов: мезиально-щечный канал (слева вверху) — с помощью Mtwo 10.04 и 15.05 на всю рабочую длину а мезиально-язычный канал (справа внизу) — инструментом Orifice Shapers #2, #3 и #4 в технике crown-down на глубину 5 мм. Видно, что в одновременной технике уже при использовании первых двух инструментов из базовой последовательности Mtwo было достигнуто расширение корональной и средней части канала. Ряд С демонстрирует результат обработки каналов системой Mtwo до размера 25.06 и ProFiles до размера 25.06. Обратите внимание, что оба мезиальных канала имеют одинаковый размер и конусность, а так же круглое сечение на всем протяжении. Дистальный канал был обработан системой инструментов, не включенных в эксперимент (совместно с R. Bedini и R. Pecci, Итальянский национальный институт здоровья, кафедра технологии и здоровья, Рим, Италия).

Недавно проведенное исследование показало, что после обработки корневого канала двумя начальными файлами Mtwo диаметр канала в устьевой части был больше, чем при обработке высококонусными файлами orifice shapers, специально созданными для расширения корональной части канала (рис. 18). Этот подход облегчает обработку канала даже в самых сложных случаях, уменьшая вероятность ошибок, которые могут быть совершены на начальной фазе лечения, когда канал необходимо обработать на всю длину стальным файлом диаметром как минимум 0.20 мм. Также следует отметить, что одновременная техника основывается на расширении устьевого отверстия, при котором удаляется количество дентина, необходимое для продвижения файла к апексу и не более того, в отличие от стандартной техники, при которой происходит неселективное удаление дентина из коронковой и средней трети канала (Plotino et al, 2007b). Уменьшение диаметра корневого канала в устьевой и средней частях повышает механическую прочность эндодонтически леченых зубов (Rundquist BD and Versluis A, 2006).

Заключение

Новый дизайн инструментов, явившийся результатом использования в полной мере уникальных свойств никель-титанового сплава, позволил сделать шаг вперед в механической обработке корневых каналов, особенно в сложных случаях. Работа гибкими и эффективными никель-титановыми инструментами на полную рабочую длину — это направление будущего в сфере улучшения очистки и формирования корневых каналов (клинические случаи 5-8).

Техника Step Down

1 этап – предварительная оценка рабочей длины

Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину.

2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети

В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм.

3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала

Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад.

4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирования апикального упора

Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса.

5 этап – окончательное выравнивание стенок

Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала.

Удаление пульпы

1. Удаление пульпы. Файл №15 H, 16 мм, заполняющее движение.
2. Ирригация.
3. Удаление пульпы. Файл №10 К 18 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
4. Ирригация.
5. Удаление пульпы. Файл №10 К 20 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
6. Ирригация.
7. Удаление пульпы. Файл №08 К 22 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
8. Ирригация.
9. Удаление пульпы. Файл №06 К 24 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
10. Ирригация.
11. «Ковровая дорожка». Файл №08 K 24, возвратно-поступательные движения по вертикали (вверх-вниз)
12. «Ковровая дорожка». Файл №10 K 24, возвратно-поступательные движения по вертикали (вверх-вниз)
13. Ирригация.
14. «Ковровая дорожка». Файл №15 FF 24, возвратно-поступательные движения по вертикали (вверх-вниз).

Достоинства и недостатки методики

При большом количестве достоинств методов коронально-апикальной обработки, невозможность определить длину канала ялвляется существенным недостатком
Методы коронально-апикальной обработки обладают следующими достоинствами:

• Позволяют добраться до самой дальней части канальца
• Постепенное извлечение отработанных частиц снижает риск развития внутриканальной инфекции
• В полученное углубление легко вводить лекарство
• Риск застревания инструмента внутри зуба сводится к минимуму
• Риск блокирования дальней части канала частицами дентина и разрушенных мягких тканей минимален
• Метод позволяет не уменьшать рабочую глубину
• Природная форма корневого канала не нарушается

Основным недостатком методики является то, что доктор не может заранее определить, насколько канал длинный и насколько он забит. Поэтому у него уходит достаточно много времени и сил на то, чтобы обработать отвод.