Анестезия по Гоу-Гейтсу: описание метода, показания, возможные осложнения, отзывы

Обезболивание при лечении зубов — главное достижение современной стоматологии. Без местной анестезии проводится лишь устранение поверхностного кариеса, не затронувшее пульпу. Если пациент панически боится врачебного вмешательства, стоматологические манипуляции проводятся под общим наркозом. В статье будет освещен вопрос, что такое торусальная анестезия и в каких случаях она применяется.

Анатомические особенности

Нижнечелюстной валик образован из двух костяных тяжей венечного и мыщелкового отростков, которые расположены выше и спереди от костного язычка. По скатам этого образования и идут три нервных окончания, которые утрачивают чувствительность. Благодаря подобному воздействию нарушается чувствительность в области от второго премоляра до второго моляра в средине, что предоставляет возможность безболезненно осуществлять стоматологические манипуляции и оперировать проблемные участки полости рта.

Каковы показания к анестезии по Гоу-Гейтсу?

Случаи для применения данной техники

Использование торусальной анестезии возможно в следующих случаях:

• вскрытие фурункулов, абсцессов, флегмоны и иных гнойных формирований внутри ротовой полости;
• проведение оперативных вмешательств в области зубного ряда нижних челюстных отделов;
• удаление неправильно сформированных зубов, а также при дефектах из расположения;
• удаление зубов мудрости;
• наложение шин при переломе нижней челюсти;
• депульпирование;
• оперативные манипуляции по удалению кисты, опухоли и изувеченных костных отделов в нижнечелюстной области.

Что такое торусальная анестезия

Методы обезболивания при стоматологических манипуляциях выбираются в зависимости от типа проводимого вмешательства и особенностей клинической картины. Это может быть как укол анестетика в десну (инфильтрация), так и охват большого участка лица пациента — проводниковая анестезия. При проводниковой анестезии блокируется пучок нервов, которые транслируют болевые ощущения в мозг.

Так как нервов в ротовой полости несколько, то проводят воздействие именно на прилегающий к больному зубу. Так, при лечении моляров нижней челюсти проводят мандибулярную анестезию, разновидностью которой является торусальный метод обезболивания. При данном методе обезболивания блокируются нижнечелюстные нервы:

• нижнеальвеолярные;
• щечные;
• язычные.

Обезболивающий раствор вводится в точку соединения указанных нервов — торус. В результате инфильтрации раствора происходит полное обезболивание следующих лицевых зон:

• подбородок;
• мягкие ткани нижней челюсти;
• соответствующие им кожные покровы.

То есть, теряется чувствительность на уровне костной и мышечной систем, а также кожных покровов. Эффективность обезболивания позволяет приступать к врачебным манипуляциям почти сразу же после инстилляции средства.

К преимуществу методики относится большая область участка лицевого отдела, нечувствительного к боли. Недостатки — возможность осложнений после инъекции и наличие высокой квалификации у стоматолога. Врач должен обладать знаниями анатомических ориентиров, чтобы без оплошности находить нужную точку для инстилляции.

Применяемые обезболивающие лекарства:

• лидокаин;
• ультракаин;
• новокаин
• тримекаин.

Для серьезных оперативных вмешательств, требующих длительного времени, применяют иные лекарственные вещества с обезболивающим эффектом. Для удаления нижних моляров используют тримекаин, он качественно блокирует зубные нервы. Также его используют и при чистке каналов и пломбировании пораженных кариесом зубов.

Если жевательные моляры остаются нечувствительными к действию лекарства после инъекции, стоматолог проводит дополнительное обезболивание: пропитывает раствором слизистую оболочку около чувствительных моляров.

Что при этом происходит?

Согласно описанию анестезии по Гоу-Гейтсу, перед ее осуществлением пациенту необходимо открыть рот как возможно шире. При неполном раскрытии нижняя челюсть может двигаться вокруг фронтальной оси. Суставной диск находится в суставной ямке, а нижнечелюстное отверстие смещается назад и книзу. В результате этого нижнечелюстной нерв начинает натягиваться между нижнечелюстным и овальным отверстиями. Тот его участок, который связан с нижнечелюстным отверстием, смещается к височно-нижнечелюстному суставу несколько ближе.

На втором этапе, при дальнейшем раскрытии рта на фоне шарнирного движения суставной головки в нижнем этаже сустава, хрящевые диски вместе с головками мыщелкового отростка скользят вперед и выходят на суставной бугорок.

В процессе дальнейшего максимального опускания нижней челюсти движение наблюдается только в нижнем этаже сустава по фронтальной оси. Так, наиболее близкое расположение нижнечелюстного нерва и целевого пункта возникает уже на втором этапе, когда головка мыщелкового отростка перемещается вперед на суставной бугорок. Последующее максимальное раскрытие рта нецелесообразно. Процесс перехода мыщелкового отростка вперед легко определяется, при этом головка пальпируется несколько лучше, что удовлетворяет основному положению.

Когда применяется

Эффективность и простота торусальной анестезии позволяет использовать ее во многих случаях зубоврачебной практики.

Торусальная анестезия применяется при:

• вскрытии гнойников и абсцессов в нижней челюсти;
• экстракция нижнечелюстных моляров;
• депульпировании и иных методах вмешательства;
• установке фиксирующих шин при травмировании нижнечелюстного отдела;
• удалении моляров с аномальным расположением корней;
• хирургии сломанных костей челюсти;
• устранении новообразований;
• наращивании/удалении челюстной кости.

Также обезболивание проводят при аномальном прорезывании зуба мудрости, которое сопровождается сильным отеком и болевым синдромом. Некорректный рост зуба мудрости может спровоцировать разрыв тканей десны и вызвать сильное осложнение.

Эффективность применения инстилляции зависит от квалификации стоматолога. Чтобы одновременно блокировать три нерва, нужно точно попасть в точку их соединения, которая расположена в торусе. Если доктор не сможет правильно определить расположение торуса, то обезболить искомый участок нижней части лица не получится.

Неполное обезболивание может привести к дискомфорту во время стоматологических манипуляций. Если пациент чувствует недостаточность блокировки лицевых нервов, он должен немедленно сообщить об этом стоматологу.

Анестетики, применяемые при данном методе, могут вызвать аллергические реакции. Поэтому нужно предупредить стоматолога о непереносимости отдельных лекарственных компонентов.

Аллергическая реакция на лекарственные средства — еще одна проблема анестезии. Так как у достаточно большого числа пациентов обнаруживается непереносимость некоторых веществ, обезболивание может вызвать непредсказуемую реакцию организма.

Разновидности техники

Торусальное обезболивание осуществляется с использованием нескольких техник:

• по Гоу-Гейтсу;
• по Легарди;
• по Акинози-Визари.

Кроме того, анестетик может вводиться с использованием аподактильной методики либо внеротовым способом.

Анестезия по Гоу-Гейтсу разработана в 1973 году австралийским стоматологом Гоу-Гейтсом. Техника выполнения обезболивания довольно сложная, однако при этом она наделена конкретными ориентирами и эффективна в 97 % случаев. Особенность данной методики кроется в перемене взаимного расположения пункта назначения для анестезирующего вещества и нижнечелюстного нерва при необходимом раскрывании рта. В процессе раскрытия осуществляется вращение нижней челюсти по фронтальной оси в том же суставном ярусе, вследствие чего головка мыщелкового отростка с помощью хрящевого диска начинает выдвигаться вперед на суставное возвышение.

Описанная анестезия по Гоу-Гейтсу в стоматологии не требует внимательного зрительного контроля и построения пространственного образа. Она успешно осуществляется при наличии умеренной координации движений, подобно сведениям при закрытых глазах указательных пальцев двух рук.

Таким образом, анализ особенностей данной методики местного обезболивания нижнечелюстного нерва по механизму Гоу-Гейтса объясняет его безопасность и эффективность, а также позволяет уточнить целый ряд положений в технике его проведения.

Итог

Торусальная анестезия — это эффективное средство для быстрого обезболивания большого участка лицевой зоны. Она проводится при сложных стоматологических манипуляциях, когда нужно обезболить на длительное время большой участок лицевого отдела. За одну инъекцию удается блокировать сразу три лицевых нерва, остро реагирующих на болевой синдром.

Однако проведение манипуляции требует высокой врачебной квалификации, знание анатомии расположения нервных окончаний, аккуратность в обращении с инструментами. Неправильное введение лекарственного вещества может привести к различным осложнениям и травмировать пациента. Методика применяется при недейственности других методов блокады нервных окончаний.

Используемые источники:

• Основные способы обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме / Самедов Тимур Исламович. — М.: СпецЛит, 2011.
• Местное обезболивание в стоматологии / Э.А. Базикяна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
• Терапевтическая стоматология. Обезболивание. Отбеливание. Пломбирование. Эндодонтия / Под редакцией Е.В. Боровского. — М.: Стоматология, 2005.

Недостатки и преимущества

Положительные стороны техники осуществления торусальной анестезии по Гоу-Гейтсу:

• высокая эффективность от 90 до 98 %;
• незначительная степень возможных негативных последствий;
• четкое определение ориентиров.

Основным недостатком данной методики обезболивания является длительный период достижения эффекта, приблизительно на 5 минут дольше, чем при использовании иных способов анестезии.

Противопоказания к проведению

В каких случаях местное обезболивание ротовой полости противопоказано или имеет частичные противопоказания? Обезболивание запрещено при любых печеночных патологиях, так как напрямую воздействует на клетки печени. Из-за высокой дозы новокаина этот метод исключен из допустимых, и вместо него рекомендован общий наркоз.

Также торусальная анестезия противопоказана при:

• непереносимости компонентов лекарственного вещества;
• патологиях кровеносной системы;
• психических расстройствах;
• бронхиальной астме;
• сердечно-сосудистых патологиях;
• эпилептических припадках.

Также местную анестезию указанного метода не проводят при анатомических нарушениях в строении челюсти и десны, а также при сдвиге точки соединения нервов.

Можно ли применять данную анестезию во время беременности? Разрешение должен дать лечащий гинеколог, так как метод может представлять определенную опасность для плода.

Техника осуществления блокады луночкового нижнего нерва

В подобном случае снижается чувствительность со стороны следующих нервов:

• язычкового;
• нижнего луночкового;
• челюстно-подъязычного;
• щечного;
• ушно-височного.

Пошаговая инструкция такова:

• Пациент располагается в полугоризонтальном или горизонтальном положении, которое не только удобно для осуществления анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и наиболее физиологично при профилактике неотложных состояний у больного вследствие всевозможных рефлекторных нарушений тонуса кровеносных сосудов. Специалист размещается с правой стороны от больного.
• Наиболее точное расположение врача определятся тем, с какой стороны у больного предполагается провести анестезию. При этом голову пациента необходимо попросить повернуть немного от стоматолога в связи аналогичными соображениями.
• При раскрытом рте больного обрабатывается слизистая в месте предполагаемого ввода инъекции в крыловидно-челюстном углублении, первоначально просушив, а затем обезболив при помощи аппликационного анестетика. Наносится препарат при анестезии по Гоу-Гейтсу точечно, а через 2-3 мин его остатки должны быть устранены.

• Дополнительными приемами для понижения травматизации ткани и профилактики сосудистой реакции во время осуществления инъекции могут быть такие: перед тем, как проколоть слизистую, пациента просят сделать глубокий вдох и ненадолго задержать дыхание, что способствует уменьшению количества возможных нежелательных движений больного в процессе продвижения иглы к пункту назначения. Дополнительная предварительная вентиляция легких в период глубокого вдоха способствует увеличению насыщения крови кислородом и приведет, как правило, к небольшому повышению частоты сердечных сокращений в результате кардио-респираторного рефлекса, что повышает кровенаполнение сосудов.
• Специалист берет шприц в правую руку, помещает его в угол ротовой полости, противоположный стороне осуществления инъекции, отводя ткани слизистой щеки на стороне укола большим пальцем, который помещается в рот. После этого стоматолог просит пациента широко раскрыть рот, контролируя уровень его раскрытия по выходу на суставной бугорок мыщелкового отростка, движение которого, как уже описывалось, прослеживается по ощущению под указательным пальцем, помещенным в наружный слуховой проход или перед козелком. Игла направляется в крыловидно-челюстную зону, медиальное сухожилие височных мышц в тот участок, где предварительно была осуществлена аппликационная анестезия.
• После задержки больным дыхания делается прокол слизистой, и игла медленно продвигается до упора в костную ткань – латеральные отделы мыщелкового отростка, за которым локализуется кончик указательного пальца. Достижение кости должно соответствовать расположению конца иглы в пункте назначения. Если такого не произошло, иглу начинают медленно выводить до поверхности слизистой, ее ориентация корректируется и повторяется продвижение.
• В случае, если целевой пункт успешно достигнут, иглу отводят на 1 мм назад и осуществляют аспирационную пробу. При отрицательных результатах этой пробы медленно вводится 1,7-1,8 мл анестезирующего раствора, при этом внимание специалиста должно быть сосредоточенно на состоянии пациента.
• После введения анестезирующего вещества игла медленно выводится из тканей. Больного после инъекции просят в течение еще 2-3 мин не закрывать рот с той целью, чтобы местноанестезирующие вещества пропитали окружающие ткани в той анатомической локализации, которую они имеют при раскрытии рта. В большинстве случаев при данной разновидности обезболивания блокируется также и щечный нерв. Анестезировать дополнительно щечный нерв перед оперативным вмешательством весьма целесообразно, потому что это позволит не причинить беспокойства больному в случае недостаточной блокировки данного нерва.

Устройства Скелетной Опоры В Ортодонтии

Сформулированы требования для скелетной (кортикальной) опоры в ортодонтии:

• Биосовместимость с тканями полости рта.
• Легкость в установке, использовании и последующем удалении.
• Первоначальная стабильность.
• Возможность нагрузки сразу после установки.
• Устойчивость при применении ортодонтических сил.
• Малые размеры.
• Совместимость с ортодонтической техникой.

Ранее стабильная опора обеспечивалась только использованием внеротовых приспособлений — маски, лицевой дуги с шейной тягой, что требовало значительной кооперации со стороны пациента, непрерывного ношения, создавало дискомфорт пациенту и сложности в работе ортодонта, который не был уверен в выполнении рекомендаций пациентом в домашних условиях.

Несколько десятилетий ученые и клиницисты занимались исследованием возможности применения дентальных имплантатов в качестве опоры. Однако классические имплантаты могут быть установлены только в области отсутствующих зубов или в ретромолярной области. Все это сужает показания к их применению. Тем не менее опыт и знания, полученные в ходе этих исследований, привели к созданию и успешному использованию микровинтов, которые прошли свой эволюционный путь и в настоящее время используются в клинике ортодонтии достаточно широко.

Таблица № 1. Эволюция устройств скелетной опоры для клиники ортодонтии

Говоря об ортодонтической костной опоре, используют множество терминов, таких как система скелетной опоры (SAS), мини-винты (miniscrew), мини-имплантаты (miniimplants), микроимплантаты (microimplants), устройства временной ортодонтической опоры (TAD). Имплантология использует термин «мини-имплантаты» для определения вида временного имплантата для временной ортопедической конструкции. Диаметр простого мини-имплантата меньше дентального, но больше ортодонтического.

Термин «скелетная опора» включает в себя все виды внутриротовой опоры — ортопедический имплантат, онплант и т. д. Все ортодонтические имплантаты относятся к винтовым, поэтому термин «микровинтовой имплантат» не используется. Для обозначения ортодонтических винтов предпочтительнее всего использовать термин «микроимплантат».

Кроме этого, существуют онпланты — дискообразные поднадкостничные имплантаты, покрытые гидроксиаппатитом. Они достигают 10 мм по диаметру опорной площадки и 3 мм в высоту, устанавливаются под местной анестезией, на дистальные участки твердого неба.

Со времени появления первого микроимплантата в ходе изучения способов его применения значительно увеличилось количество его разновидностей, предусматривающих различные локализацию и способ установки, имеющих различные конструкцию и материал изготовления. Наиболее широкое применение получили внутрикостные ортодонтические микроимплантаты (рис. 1, 2).

Рис. 1. Значительная экструзия d 26.

Рис. 2. Состояние через 6 мес. применения ОМИ и интрузии d 26.

По способу установки имплантаты бывают двух видов: саморежущие и самонарезающие винты. В литературе нет единого мнения по поводу того, какие конструкции оптимальны.

В большинстве случаев для установки микроимплантата достаточно использовать местную аппликационную или инфильтрационную анестезию. Для установки самонарезающего винта необходимо предварительное формирование лоскута слизистой и препарирование костной ткани в том месте, куда он будет установлен. Винт сам нарезает резьбу и обеспечивает стабильность.

Такой метод требует сверления пилотного канала, квалифицированных действий хирурга-стоматолога, наличия соответствующего технического обеспечения и инструментария. Саморежущие винты не требуют какой-либо подготовки костной ткани. Перфорация кортикального слоя кости и создание пилотного канала чаще требуются на нижней челюсти.

Для уменьшения травмы слизистой оболочки ее рекомендуют рассекать пробойником. Оперативный доступ через мягкие ткани и (или) формирование слизисто-надкостничного лоскута требуются в области подвижной слизистой оболочки для избегания ее травмирования.

Большинство имплантатов изготавливаются из титана и его сплавов, этот материал обладает наилучшим сочетанием характеристик: эластичность, сопротивление излому, износостойкость, податливость обработке и, самое главное, биоинертность. Существуют и другие варианты материалов, в состав которых могут входить золотые сплавы, кобальтхроммолибденовые соединения (виталиум), стеклоуглерод, соединение керамики с оксидом алюминия, никельхромванадиевые сплавы.

Применение сталей позволяет изготавливать микроимплантаты с максимально агрессивной резьбой, что повышает уровень первичной стабилизации. Однако отсутствие интеграции с костной тканью снижает длительность функционирования таких микроимплантатов.

По способу изготовления микроимпланты могут быть цельнолитыми и составными (паяными), последние менее надежны, подвержены перелому и возникновению трещин. Производители предлагают около 50 типов микроимплантатов с различным дизайном головок (рис. 3, 4).

Рис. 3. ОМИ Vektor Tas.

Рис. 4. ОМИ «Конмет».

Основные разработки идут в области воздействия имплантатов различной конструкции на окружающую костную ткань. Большое влияние на это оказывает качество поверхности, а также диаметр, форма винта и способ нарезки. Микровинт цилиндрической формы гарантирует плотное удержание его в кости и устойчивость к нагрузкам; коническая форма нарезки винта дает плотный контакт с окружающими тканями и способствует первичной стабильности.

Сочетание этих параметров считается наиболее эффективным. Длина микроимплантатов — от 5 до 12 мм, диаметр — от 0,9 до 2,7 мм, и выбор того или иного микровинта зависит от топографии места применения.

Использование ортодонтических микроимплантатов (ОМИ) в качестве опоры возможно в двух вариантах. Прямая опора подразумевает случаи, когда нагрузка напрямую приходится на ОМИ при перемещении или коррекции положения зуба или группы зубов. При непрямой опоре ОМИ стабилизирует сегмент ортодонтической системы, взаимодействующий с перемещаемым зубом активными элементами.

Сочетание со всеми активными элементами, применяемыми в ортодонтии, такими как круглые, четырехгранные дуги, пружины и эластики, модификация и дополнение других ортодонтических аппаратов, совместное использование с лингвальными брекет-системами позволяют успешно осуществлять ортодонтическое лечение в сложных клинических ситуациях (рис. 5—8).

Рис. 5. Применение дистальной тяги по низкому вектору.

Рис. 6. ОМИ «Конмет», пример мезиализации d 47.

Рис. 7. ОПТГ до мезиализации d 47.

Рис. 8. ОПТГ после мезиализации d 47.

Чаще устройства скелетной опоры необходимы при решении сложных ортодонтических задач, которые требуют особенно надежной опоры: это сагиттальный и вертикальный вектор перемещения в зубной дуге отдельных групп зубов (дистализация, мезиализация, интрузия и экструзия, выравнивание дистопированных зубов или коррекция отдельных зубов перед протезированием).

Применение ОМИ возможно при дистализации моляров. Обсуждаются работы, иллюстрирующие снижение потребности в экстракции зубов при включении в план ортодонтической терапии устройств, опирающихся на костные структуры.

Использование микроимплантатов обоснованно в комплексном лечении пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий, в качестве эффективной опоры на предхирургическом этапе, межчелюстной фиксации на хирургическом и послеоперационном этапах. Применение микроимплантатов определило возможность расширения показаний для ортодонтической коррекции у пациентов с поражением опорных тканей зубов, с малым количеством зубов или серьезной соматической патологией, такой как, например, заболевания соединительной ткани.

Таким образом, мы можем сказать о некоторых очевидных выводах:

• Во-первых, применение ортодонтических микроимплантатов может снижать нежелательное воздействие на зубные ряды при длительном применении значительных сил.
• Во-вторых, риск применения устройств скелетной опоры сравним с риском применения традиционных назубных и внеротовых конструкций, а удобство их использования для пациента и врача говорит о необходимости всестороннего изучения их эффективности в различных приложениях комплексного лечения ортодонтических пациентов.

Отзывы

Отзывы о данной методике анестезии весьма положительные. Это наблюдается как со стороны стоматологов, так и со стороны пациентов. Пациенты говорят, что инъекция проходит практически безболезненно, а после нее чувствительность нарушается достаточно для того, чтобы не испытывать неприятных ощущений в ходе оперативных манипуляций в полости рта. Специалисты также благоприятно отзываются об этой методике обезболивания. Говорят, что проводится она довольно легко.

Мы рассмотрели новый метод проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу.

Опасность и риски

Обезболивающие процедуры требуют высокой квалификации стоматолога и определенной осторожности в проведении. Неграмотное проведение торусальной анестезии может повлечь за собой следующие осложнения:

• перелом иглы шприца с последующим хирургическим вмешательством;
• травмирование кровеносных сосудов с последующим кровотечением и гематомами;
• паралич мимических мышц, частичная утрата подвижности мимики;
• травмирование волокон крыловидных мышц;
• потеря чувствительности слизистой ротовой полости;
• ишемия подбородка из-за проникновения лекарственного состава в кровяное русло;
• инфицирование тканей с последующим развитием очага воспаления;
• неврит нижнечелюстных нервов.

Однако пациент должен соблюдать осторожность после манипуляций стоматолога:

• вовремя санировать ротовую полость;
• исключить грубую пищу до момента полного заживления слизистых оболочек;
• позаботиться о восстановлении печени.

Любая анестезия отрицательно сказывается на здоровье печени, поэтому пациент обязан самостоятельно позаботиться о собственном здоровье и принимать назначенные препараты либо применять иные методы восстановительных процедур.