Выпала зубная коронка: что делать? Полезные советы

После имплантации на месте утраченного зуба появляется его реалистичная копия. И внешне, и по ощущениям новая и старая единицы ряда почти идентичны, поэтому пациент быстро привыкает к протезной конструкции. И со временем часто забывает о том, что относиться к ней нужно бережно. Результатом может стать следующая ситуация: слетела коронка с импланта и теперь непонятно, что с ней делать. Расстраиваться в этом случае не стоит, как и пытаться закрепить протез самостоятельно, с помощью клея или других подручных средств.

Причины выпадения протезной конструкции

Если выпала зубная коронка, то первый вопрос, который обычно задают пациенты, как это могло случиться и почему. Причин этому несколько, и виноваты в возникновении проблемы могут быть как врачи, которые создавали и устанавливали изделие, так и сами пациенты:

низкое качество материалов и цементного состава,
нарушение техники изготовления, несоответствие изделия индивидуальным анатомическим параметрам: например, размер протеза не соответствует культе (обточенной верхушке зуба), неправильно подобрана его высота,
ошибки, допущенные в ходе препарирования тканей зуба и подготовки к протезированию,
развитие воспалительного процесса под конструкцией или на границе ее соприкосновения со слизистой,
завершение срока службы изделия и клеевого состава: если выпала коронка, то, возможно, пациент носил ее слишком долго, и у материалов просто вышел срок службы. Помните, что у разных материалов свой срок эксплуатации. Так, пластмасса служит не более 5 лет, металлокерамика – до 10, а диоксид циркония – от 15 лет и дольше,
излишнее давление и усиленная жевательная нагрузка на протез: это может произойти из-за употребления в пищу слишком твердых продуктов питания или из-за неправильной установки конструкции и не соответствия параметрам прикуса пациента.

«Постоянные коронки врачи закрепляют на цементный состав, который сохраняет свою герметичность на протяжении многих лет. И если во время подготовки к протезированию, а также на этапах изготовления и установки конструкции все сделано правильно, то ослабления фиксации быть не должно. Если же такое случилось, то, возможно, пациент сам нарушал гигиену полости рта и не соблюдал рекомендации, назначенные специалистом», – считает стоматолог-ортопед Дмитрий Кример.

Часто бывает и так, что выпала временная коронка. Нужно понимать, что ее врачи фиксирует не на постоянный, а на временный цемент. Такая ситуация может произойти, когда пациент не показывается на приеме у стоматолога в назначенные сроки, а решает по своей инициативе ходить с установленной конструкцией дольше положенного.

Важно! Чаще всего ортопедические конструкции выпадают по причине низкого качества протезирования или недостаточно хорошей подготовки к лечению. Чтобы исключить этот момент, обращайтесь только к профессиональным врачам и тщательно выбирайте клинику, в которой будете проходить восстановление зубов.

Профилактика появления проблемы

Чтобы снизить вероятность выпадения стоматологической конструкции, следует:

Лечиться только в проверенном медицинском центре. Особое внимание необходимо уделить квалификации врача и его опыту работы. Не нужно искать, где в городе протезируют зубы дешево — критерий цены должен быть на последнем месте, когда речь идет о здоровье полости рта. Главное — качество.
Соблюдать все врачебные назначения. Обычно доктор подробно рассказывает, как продлить срок службы системы. О его рекомендациях следует помнить.
Бережно относиться к искусственной единице. Недопустимо грызть орехи, посторонние предметы, открывать бутылки зубами и пр.
Соблюдать правила гигиены ротовой полости. Коронку, как и окружающие ее натуральные зубы, рекомендуется чистить пастой и щеткой, как минимум, два раза в день. Нельзя, чтобы на ее поверхности откладывался налет и образовывался камень.
Ежегодно проходить профилактические стоматологические осмотры. Во время них доктор изучает состояние ротовой полости и принимает меры для предотвращения развития стоматологических заболеваний.

Заботьтесь о своих зубах. Тогда ваша улыбка будет оставаться красивой долгие годы.

В каких случаях есть шансы вернуть протез на место

Нужно подчеркнуть, что в большинстве клинических случаев коронки выпадают так, что их потом довольно сложно поставить обратно. Изначально их «садят» на большое количество цемента, удалить который тщательно практически невозможно. После повторной установки старая конструкция уже будет прилегать неплотно, она не сможет в точности повторить анатомию зуба, внутрь начнут забиваться остатки пищи, что может вызвать воспаление. Однако выпавший протез можно вернуть на место, и вероятность благоприятного исхода будет выше в следующих ситуациях:

если выпала коронка, а под ней сохранился здоровый зуб (культя), не пораженный кариесом и другими стоматологическими заболеваниями,
если протез полностью целый и относительно новый (срок его эксплуатации не вышел): на нем нет сколов, сломов и повреждений,
если выпала временная реставрация: она крепится на временные цементы, удалить которые не составляет особого труда.

В перечисленных случаях нужно быстрее обратиться к стоматологу, который исправит ситуацию, в частности, очистит конструкцию и культю зуба от цемента и приклеит протез обратно, если это возможно. Помните, что препарированный зуб обточен, депульпирован и очень хрупок, он уязвим к любым механическим нагрузкам, поэтому главная задача – сохранить его форму и не допустить разрушения тканей.

«Несколько месяцев назад выпала коронка, но мне было некогда идти к врачу, да и с деньгами было туго, только лясечку нашу в садик устроили после декрета. Я думала, что придется тратиться заново, хотя на вид и протез, и зуб под ним были целыми. Пока откладывала визит, мой зуб сильно раскрошился. Когда пришла на прием, то очень расстроилась, что теперь нужно проводить удаление…»
Нелли, отзыв с сайта babyblog.ru

Григорьев Александр.

Член SCAD, руководитель учебного . Международный лектор по вопросам адгезии и междисциплинарному восстановлению.

Высокоэстетичные работы из металлокерамики, пресс-керамики и каркасной керамики на оксиде циркония и алюминия—сегодня это состоявшаяся реальность. Навыки и мастерство команды врач-техник создают шедевры, ошеломляющие пациентов своим результатом. Сегодня услуги по эстетической реабилитации способны повышать личный статус пациента, порой менять и судьбу.

Но есть и обратная сторона этого счастья: откол фрагмента керамики, скол винира, расцементровка ортопедической коронки, а порой, еще и с дефектом культи зуба. Мгновения счастья в это момент для нашего пациента останавливаются. Любимая реставрация уже не радует глаз.

На примере одного клинического случая я покажу как можно эффективно и точно провести метод инверсионного (обратного) протезирования.

Пациентка М. 35 лет, обратилась в клинику с жалобами на расцементировку коронки из оксида алюминия на 2.1.

Обьективно: коронка имела подвижное положение на культе зуба 2.1 и без усилий извлеклась. Отмечался откол 1/3 культи зуба ( внутренняя часть коронки была заполнена отделившимся фрагментом).

Дефект культи 2.1 зуба

Зуб в прошлом подвергался эндолечению с последующим восстановлением с использование полимерного штифта . Отмечалось полное сохранение полимерного штифта на всем протяжении. Откололась только внутренняя поверхность коронки с фрагментом культевого материала.

Когда поставить старый протез обратно будет невозможно

1. Если протез выпал вместе с культевой вкладкой или штифтом

Когда выпала коронка вместе со штифтом или культевой вкладкой, то это может быть следствием некачественной диагностики (например, при установке штифта врач не учел, что стенки корней слишком тонкие) и подготовки к протезированию, расцементировки клеевого состава, неправильного распределения жевательной нагрузки.

Важно! Культевая вкладка и штифт примерно равнозначны по функциям, но по многочисленным исследованиям применение вкладки предпочтительнее, так как штифт в процессе эксплуатации может деформировать корень и даже привести к омертвлению прилегающих к нему тканей1.

Повторное приклеивание выпавших изделий в 90% случаев невозможно, потому что во время первоначальной установки врач фиксирует и вкладку, и штифт, как и саму коронку, на цемент. Так вот убрать потом остатки клея и хорошо закрепить старые конструкции на место будет очень сложно. Также стоит подчеркнуть, что ситуация с выпадением штифта довольно редкая, чаще он ломается в корневых каналах, и это приводит к необходимости удалять зуб.

Если протез выпал с культевой вкладкой или штифтом, то нужно как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы исключить вероятность развития воспалительного процесса. Открытая область, которая остается после выпадения штифта или вкладки, становится уязвимой для различных бактерий, кусочков пищи и жидкостей (слюны, напитков).

Если требуется перелечивание и повторная пломбировка корневых каналов

Фиксация может ослабнуть из-за воспалительного процесса на корне. Тогда потребуется перелечивание и чистка каналов, а это процедуры, требующие препарирования зуба, стачивания тканей. И, соответственно, под новые параметры культи придется изготавливать новую ортопедическую конструкцию, подходящую ей по размерам.

В ряде случаев, твердых тканей после лечебных манипуляций может быть и вовсе недостаточно для установки старого протеза, а корень придется дополнительно укреплять культевой вкладкой или штифтом. Если выяснится, что стенки корня истончены, повреждены, значительно разрушены, или на нем присутствует трещина, и именно это привело к расшатыванию и выпадению, то зуб придется удалять.

На заметку! Старую коронку при перелечивании зуба установить не получится, так как для качественного результата и исключения повторного воспалительного процесса она должна плотно прилегать к его стенкам, а добиться этого после препарирования будет невозможно.

Если конструкция выпала вместе с корнем

Чаще всего такое случается из-за воспалительного процесса и разрушения самого опорного зуба, гранулемы или кисты, либо на фоне заболеваний тканей пародонта. При такой проблеме пациент остается без зуба, и приходится думать, как восстанавливать его дальше. Это может быть имплантация, съемное или мостовидное протезирование.

Преимущества протезирования коронками

Некоторые пациенты не уделяют должного внимания на то обстоятельство, когда слетела коронка. Между тем даже отсутствие одной единицы таит немалые опасности для организма. Неравномерная нагрузка на элементы приводит к стачиванию соседних моляров. Плохо пережеванная пища ведет к проблемам желудочно-кишечного тракта. Нарушение эстетики порождает комплексы и снижает самооценку. Может развиться атрофия костной ткани, дисфункция височно-челюстной кости. Эти проблемы неизбежно возникнут, если слетела коронка, и долгое время не восстанавливается. Такие же аспекты являются поводами для протезирования. Не секрет, что некоторые люди годами не навещают стоматолога, ходят с отсутствием одного или нескольких зубов. Если дефект незаметен внешне, это не значит, что о нем можно забыть. Слетела коронка – не самое страшное из того, что может произойти. А вот неоспоримых достоинств несъемного протезирования гораздо больше.

Возможность реставрации любого количества единиц.
Восстановление привлекательного внешнего вида.
Естественный цвет, совпадающий по оттенку со своими элементами.
Устойчивость к высоким жевательным нагрузкам.
Прочность, практичность, безопасность, долговечность.
Отсутствие неприятных и болевых ощущений.
Простота установки, легкость в повседневном уходе.
Без аллергии и раздражения мягких тканей десен.

ВАЖНО! Надежный протез не только полностью восстанавливает жевательные функции, дарит возможность ослепительно улыбаться, но и защищает зуб от проникновения бактерий извне. За счет плотного прилегания к поверхности моляра искусственный фрагмент становится непреодолимой преградой для опасных микробов. Поэтому, даже если расшаталась или отвалилась часть коронки, нужно немедленно посетить врача.

Слетела коронка с импланта: можно поставить обратно или нельзя

Если выпала коронка с импланта, то в ряде ситуаций ее можно зафиксировать обратно. Несъемные протезы крепятся на имплант либо посредством стоматологического цемента, либо с помощью винтовых креплений. Если конструкция была изначально зафиксирована на цементе, поставить ее повторно невозможно, так как нельзя качественно удалить остатки клея. Если крепление винтовое, почти в 100% случаев можно вернуть коронку на место, но, естественно, делать это должен врач.

В обеих ситуациях сам имплант менять или извлекать не нужно, если он не шатается, нет признаков тяжелой стадии периимплантита и воспаления костной ткани челюсти.

Попадает пища под коронку: что делать

Выше мы уже сказали, что если из под коронки неприятный запах или пища попадает под коронку – эти симптомы говорят о процессе гниения тканей зуба (кариозном поражении тканей). Никакие полоскания и аппликации не смогут остановить этот процесс, и поэтому, если вы хотите постараться сохранить зуб – необходимо срочное обращение с стоматологу-ортопеду.

Нужно лишь уточнить, что иногда запах из под коронки может быть связан с образованием и нагноением пародонтальных карманов. В этом случае одним из симптомов может быть покраснение десны вокруг коронки, либо может присутствовать гнойное отделяемое из пародонтальных карманов. Нужно сказать, что образование карманов у коронки происходит достаточно часто, что может быть связано как с ошибками протезирования, так и из-за плохой гигиены полости рта.

Общи рекомендации, что делать, если выпала конструкция

осторожно извлеките протез изо рта, чтобы не проглотить его,
продезинфицируйте и тщательно прополощите полость рта антисептиком,
осмотрите коронку на предмет повреждений, промойте антисептиком (на случай, если она выпала во время пережевывания пищи или упала на пол). Поместите в коробочку или подходящий бокс, чтобы не повредить ее,
примите обезболивающее из домашней аптечки, если в этом есть необходимость,
запишитесь на прием к врачу в ближайшее время.

Важно! Пока вы не попали на прием к стоматологу, старайтесь не жевать на той стороне челюсти, где выпал протез, не употребляйте твердой пищи. Ведь теперь беззащитные ткани, находившиеся под конструкцией, очень уязвимы, а допускать их разрушения нельзя, – шансы на сохранение зуба могут уменьшиться. После каждой трапезы тщательно полощите рот антисептиками, чтобы на обточенную культю или в открытые каналы (если выпал штифт или вкладка) не попали вредоносные бактерии, провоцирующие воспалительный процесс.

Почему падает протез

Ортопедия – одно из самых сложных направлений стоматологии. Для качественной установки протеза, при котором вероятность того, чтобы слетела коронка, минимальна, необходимо учитывать множество факторов. Размеры утраченного фрагмента, индивидуальные особенности прикуса, грамотная санация полости рта перед лечением, правильный расчет высоты – эти и другие аспекты обязан учитывать хирург при протезировании. Зубной мост – изделие тонкое и довольно хрупкое, особенно из керамики. Она обладает повышенной белизной и замечательными эстетическими качествами, но, согласно статистике, чаще всего случается, что слетела керамическая коронка. Огромное значение имеет геометрия обточки элемента: чем более параллельны стенки (меньше конусность), тем ниже вероятность обращения к врачу из-за того, что слетела коронка. Среди других причин форс-мажорного обстоятельства надо отметить следующие факторы.

Внешнее воздействие, например, резкое надавливание при употреблении твердой пищи. Откусывать яблоки или жевать орехи с протезами во рту нужно очень аккуратно.
Механическое повреждение вследствие травмы или удара. Такое может произойти при занятиях спортом или неловком движении.
Низкосортный цемент, который со временем трескается и рассыпается. Использовать нужно только качественные смеси ведущих мировых изготовителей.
Недостаточная санация полости рта. Если под протезом осталась слюна или частичка пищи – возможно, что проблема «слетела коронка» скоро будет актуальной.
Неверно рассчитанная биомеханика, при которой протез начинает балансировать на основе. Правильная обточка – показатель квалификации стоматолога.
Развитие кариеса под ортопедической конструкцией. Инфицированная полость разрушает эмаль, снижая сцепление с протезом.

НА ЗАМЕТКУ! После протезирования в нашей клинике не бывает таких казусов, чтобы отвалилась коронка. Классные специалисты, высокотехнологичное оборудование, колоссальный опыт исключают неприятные для клиентов обстоятельства. А вот после операций, проведенных в других медицинских учреждениях, мы нередко принимаем пациентов. Врачи прилагают все усилия, чтобы заново обточить элемент, если есть такая возможность, и надежно установить конструкцию. После нашей работы вопроса «почему слетела коронка» у посетителей не возникает.

Решение проблемы дома: чем приклеить и можно ли это делать?

Если выпала коронка, то многие ищут в интернете, чем приклеить изделие и как его закрепить в домашних условиях. Для этого некоторые пользователи советуют применять разные средства: суперклей, жевательную резинку, вазелин и зубную пасту, крем для фиксации съемных протезов или специализированный цемент, который можно купить в аптеке.

Можно ли вставить выпавшие коронки самостоятельно с помощью перечисленных выше средств? Делать этого нельзя. Обычный клей токсичен и может вызвать воспаление тканей, жевательная резинка уже через короткий промежуток времени станет отличным источником питания для бактерий.

Крем для съемных протезов – временное решение, которое поможет устранить проблему на 1–2 дня, но в этот период будет присутствовать риск того, что конструкция все же отклеится (например, фиксация состава может ослабеть из-за употребления горячих напитков) и вы, не заметив этого, проглотите ее.

Что касается специализированного цемента, то с коронки нужно сначала тщательно удалить остатки старого клея, а дома это сделать нереально (иногда, это не под силу даже со специализированным стоматологическим оборудованием, и тогда конструкция подлежит замене). Если во время установки клей попадет на десну или, что еще хуже, под десну, а вы не сможете его удалить, то воспаления не избежать. Кроме всего прочего, во время манипуляций вы можете повредить культю зуба или сам протез.

Даже с помощью специализированного цемента провести процедуру технически правильно и безопасно в домашних условиях невозможно, а под протезом или на корне может присутствовать воспаление, которое нужно лечить. Самодеятельность в этом вопросе способна привести к необходимости удалять зуб впоследствии.

Что делать

В случае когда коронка выпадает вместе со штифтом, необходимо ортопедическое изделие сохранить. Его не рекомендуется выбрасывать. Для предотвращения деформирования или повреждения конструкцию помещают в специальный контейнер или коробочку.

Поскольку культя зубной единицы становится после лечения очень хрупкой, то относиться к ней нужно с особой осторожностью до того момента, пока стоматолог не установит изделие вновь, поскольку в этот момент возрастает риск ее повреждения.

На зуб не рекомендуется производить чрезмерной жевательной нагрузки, а также надкусывать им продукты. Отверстие, в которое был помещен штифт, во время приема пищи необходимо закрывать ватным тампоном.

Все гигиенические процедуры до посещения специалиста осуществляются аккуратно, ротовая полость обрабатывается антисептическим раствором.

Варианты решения проблемы в стоматологии

Первый вариант: врач возвращает выпавшее изделие на место с помощью клея. Перед этим с конструкции снимаются остатки старого цемента, а культя обрабатывается антисептиком. В случае с имплантом при винтовом типе крепления протез повторно фиксируют на место.

Второй вариант: специалист готовит зуб к созданию новой коронки. Это необходимо сделать, если под конструкцией присутствовало воспаление, которое нужно было пролечить (соответственно, и культя после этого уменьшится в размерах и приобретет новые параметры). Или если старую конструкцию невозможно тщательно очистить от клея, она имеет повреждения или срок ее эксплуатации вышел.

Третий вариант: удаление зуба, подготовка к последующей имплантации или протезированию мостом. Это крайняя мера, когда твердые ткани и корень разрушены и не подлежат восстановлению.

Предотвращение расшатывания

Продолжительность службы зависит от точного изготовления, качества расходуемых материалов и необходимой гигиены. Если изделие сформировано некачественно, то оно сломается под жевательным давлением. В нём может образоваться дырка, даже если конструкция металлокерамическая. Здесь причина не зависит от пациента, выпавший зуб заменяется у стоматолога. Почему это происходит? Возможно, лечение проводилось в клинике низкого уровня, или техником были допущены ошибки на этапе изготовления протеза.

Если изделие выполнено правильно, хорошо фиксируется, выдерживает нагрузки при пережевывании пищи, то часто выпадение происходит по вине клиента. Восстановить зуб стоматолог сможет сразу после того, как к нему обратится пациент. Чтобы предотвратить осложнения, рекомендуется следующее:

Раз в полгода нужно проводить осмотр у стоматолога.
Периодически выполняется профессиональная чистка зубов.
Нельзя использовать зубочистки.
Запрещено есть твердую или жесткую пищу.
Нельзя оказывать чрезмерное давление на протез.
После еды нужно применять зубную нить и ополаскиватель для рта.
Средства гигиены должны быть правильно подобраны в соответствии с рекомендациями лечащего стоматолога.

Основа профилактики выпадения коронки — это правильный гигиенический уход. При появлении проблем не нужно увлекаться самолечением, необходимо обратиться к лечащему стоматологу.

Чего делать категорически нельзя

Главный запрет в данном случае – это запрет на самостоятельную установку коронки. Без профессионального фиксирующего состава добиться требуемой прочности не получится. А применять вместо него первый попавшийся под руку клей, во-первых, крайне опасно, а во-вторых, всё равно не даст нужного результата.

Очень вероятно, что коронка вновь сорвётся со своего места и при этом попадёт в дыхательные пути и вызовет удушье. В конечном счёте это может привести даже к летальному исходу.

Говоря проще, поставить коронку правильно может только стоматолог.

Самостоятельные действия

Если штифт выпал вместе с коронкой, то восстановить его можно в клинике после профессионального осмотра стоматологов, если конструкция не была разрушена. Если спала коронка дома, то можно сделать самостоятельно следующее:

Если снялась коронка, культя очищается от остатков цементной смеси.
Рот полоскают с раствором Хлоргексидина или перекиси водорода.
Если культя болит, в аптеке приобретается Анальгин, Нимесил или Ибупрофен для обезболивания.
Отвалившаяся конструкция складывается в коробочку и хранится до приема у доктора.
В зависимости от выбранного состава конструкция закрепляется на 15 суток.
Пациент должен избегать нагрузки на повреждённый зубной участок.

Анальгин

Нимесил

Ибупрофен

Врач после профессионального осмотра назовет причину появления проблемы. Если при установке конструкции были допущены технологические нарушения, то лечение или восстановление штифтов проводится бесплатно.

Какие элементы имплантов могут выпадать

Имплантат состоит из нескольких частей и при установке к нему добавляются заглушка , формирователь и абатмент:

Формирователь десны
выпал из импланта. Причиной может быть слишком глубокая посадка импланта, он просто зарастает слизистой. Воспаление тоже может вызвать выпадение формирователя;
выпала заглушка
импланта, абатмент — ошибка в технологии ее установки или несоблюдение рекомендаций врача;
выпал штифт
импланта зуба. Причины мы рассматривали выше.

Во всех случаях необходимо срочно связаться со своим лечащим врачом.

Какие методы лечения применяют

Лечение подвижности конструкции зависит от причины, которой обусловлена проблема. Если шатается коронка импланта, а сам внутрикостный элемент неподвижен, ее снова закрепляют винтом или цементом. Когда конструкция шатается вся, включая искусственный корень, тактика лечения подбирается соответственно клинической картины. Самый благоприятный вариант – имплантат шатается незначительно, вокруг него нет воспаления, десна не болит.

При втором сценарии расшатывание искусственного корня происходит на фоне воспаления и боли в челюсти. Лечение включает:

Чистку импланта и близлежащих тканей – вскрытие абсцессов (если они есть), ультразвуковая чистка налета в поддесневой зоне.
Остеопластику с применением костнопластического материала и барьерных мембран (по показаниям).
Антибактериальные, антигистаминные, противовоспалительные средства.
Обработку полости рта антисептическими составами.
Рентген-контроль на каждом этапе лечения.

После ликвидации воспаления протез вновь фиксируют на имплант. Если произошло отторжение внутрикостного элемента, его извлекают из лунки, удаляют некротизированные ткани, выполняют подсадку кости. Повторная имплантация возможна лишь через 6-8 месяцев, когда костная масса приживется и ткань восстановится в своих параметрах.

Какой должна быть обточенная основа (культя) для установки коронки?

максимально высокой: в этом случае конструкция будет качественно выдерживать боковые нагрузки (когда челюсть двигается в стороны), и не сломается вместе с зубом,
максимально широкой, иметь параллельные боковые стенки (т.е. приближенной по форме к цилиндру): очень многие стоматологи обтачивают культю в виде «елочки» или конуса, оставляя верхушку тонкой и не устойчивой к нагрузкам. Залогом качественной фиксации является максимум сохраненных собственных тканей и правильность формы, что позволяет выдерживать нормальное жевательное давление,
у основания обточенной культи должен быть уступ или небольшая ступенька, которая обеспечивает плотное прилегание коронки к собственным тканям в области десны.

Порядок действий при выпавшей коронке

Прежде всего коронку надо промыть и положить в прохладное место.
Затем надо прополоскать рот антисептическим раствором.
Далее нужно закрыть имплант, с которого слетела коронка, ватным тампоном.
При появлении зубной боли стоит принять обезболивающее.
И наконец самое важное: в подобной ситуации нужно как можно скорее попасть на приём к стоматологу.

Выпавшую коронку, разумеется, надо взять с собой. Есть вероятность, что врач установит её обратно. Хотя возможно и другое развитие событий – при определённых условиях (о них пойдёт речь ниже) зубной врач может принять решение об изготовлении новой конструкции.

Постоянство временных: провизорные коронки как этап ортопедической реабилитации

Провизорные реставрации часто рассматриваются лишь как временные или «переходные удерживатели» пространства, которые фиксируют на отпрепарированные зубы до те пор, пока не будут изготовлены окончательные ортопедические конструкции. Но на самом деле провизорные конструкции играют важную роль в объективизации эстетических, фонетических и функциональных параметров будущих постоянных реставраций. После установки временных конструкций врач может приступать к анализу эстетического профиля пациента и соотношения между положением коронок и линией губ. Кроме того, провизорные реставрации позволяют проверить адекватность восстановления фонетической функции пациента, исходя из нового положения режущих краев коронок. И самое главное, провизорные конструкции – это идеальный инструмент для проверки окклюзионных соотношений и их коррекции. Правильная окклюзионная адаптация временных коронок позволяет минимизировать риск их перелома или расцементировки. Поэтому провизорные конструкции – это не только временные реставрации, но еще и мощный диагностический инструмент в структуре комплексной реабилитации стоматологических пациентов.

Перед фиксацией временных конструкций

Врач должен провести несколько подготовительных этапов до того, как зафиксировать временные коронки. Во-первых, нужно провести оценку всех имеющихся у пациента рисков, а также объективных и субъективных потребностей. Для этой цели лучше всего изготовить восковую репродукцию будущих коронок. Контур таковых должен быть восстановлен с учетом всех функциональных и эстетических соображений и пожеланий пациента. Провизорные коронки – это не просто копия восковой репродукции, это результат ее соответствующей адаптации, исходя из проведенного диагностического анализа. Сами по себе временные реставрации также позволяют оценить контур будущих постоянных коронок, и насколько он согласуется с эстетическими и функциональными потребностями пациента. После фиксации временных врач должен учесть ряд объективных и субъективных критериев, исходя из которых можно будет оценить успешность комплексного лечения. Преимущество временных реставраций состоит в том, что их можно легко адаптировать и скорректировать непосредственно в полости рта пациента, систематически подходя к формированию нового эстетического профиля и функционального паттерна, и именно этим аспектам будет посвящена данная статья (фото 1).

Фото 1. Функциональная эстетическая матрица (оригинальный подход Peter E. Dawson)

Процесс адаптации временных реставраций

Всегда нужно помнить, что форма следует за функцией. Именно поэтому на первом этапе оценке временных реставраций необходимо убедиться в наличие стабильного контакта в структуре центральной окклюзии в проекции язычной поверхности передних резцов верхней челюсти (обозначен цифрой 1 на фото 1). Данный удерживающий контакт напрямую связан с центричным положением височно-нижнечелюстного сустава, базируясь на котором можно построить новую стабильную окклюзионную схему. Данный контакт определяется еще на восковой репродукции при ее анализе в полурегулируемом артикуляторе. Возможные коррекции можно проводить на лингвальной поверхности передних зубов верхней челюсти в сочетании с коррекцией в проекции переднего края резцов нижней челюсти. После подтверждения наличия стабильного контакта нужно проанализировать взаимодействие губ с вестибулярной поверхностью зубов во втором и третьем участках, подлежащих потенциальной коррекции (обозначены цифрами 2 и 3 на фото 1). Цель врача состоит в том, чтобы воссоздать плавный выпуклый контур в пришеечной и средней трети коронок. Чрезмерно выраженные контуры временных реставраций должны быть снивелированы, чтобы не препятствовать естественному движению губ по их поверхности. Отсутствие чрезмерно выраженных контуров также оптимизирует процесс адекватной чистки провизорных конструкций, что крайне важно для поддержания здорового состояния окружающих мягких тканей. Четвертая область для потенциальной коррекции временных конструкций расположена в области краев коронок (обозначена цифрой 4 на фото 1), и вмешательства в данном участке проводят для достижения надлежащих положений режущих краев в горизонтальной и вертикальной плоскости. При смыкании губ проводят «подгонку» режущего края в горизонтальном направлении относительно красной каймы. Данная манипуляция позволяет исключить негативное влияние режущего края верхних передних реставраций на движение нижней губы при закрытии рта для глотания и во время речи. Определение вертикального положения режущего края имеет решающее значение для индивидуализации функциональной эстетической матрицы. Этот этап выполняют с учетом состояния губ во время покоя и возраста пациента. Известное исследование Vig and Brundo позволило установить, что в состоянии покоя у молодых пациентов отмечается более широкое обнажение резцов верхней челюсти, в то время как у пожилых пациентов наблюдается более выраженная экспозиция режущих краев нижних резцов. При переходе из состояния покоя в состояние улыбки выпуклость режущих краев должна быть симметрична с выпуклостью нижней губы.

Проверка фонетической функции при формировании звуков «Ф» и «В» крайне важна в ходе оценки горизонтального и вертикального положения режущих краев при динамическом изменении положения губ во время речи. Режущий край верхних резцов должен беспрепятственно взаимодействовать с крайней каймой нижней губы. По опыту автора, если пациент напрягается, издавая слабые звуки «Ф» и «В», то ошибка зачастую заключается в том, что положение режущих краев слишком завышено, то есть сами коронки являются слишком длинными. Данную ошибку можно скорректировать за счет пришлифовки реставраций в их вестибулярно-корональной трети.

После того, как положение режущего края было проверено визуально и фонетически, пятым шагом обработки временных реставраций является объединение эстетически желаемого и функционального необходимого контура (обозначено цифрой 5 на фото 1). Это достигается путем создания передней направляющей в структуре функционального паттерна движений. Зафиксировав у пациента точку стабильного контакта, цель пятого этапа состоит в том, чтобы обеспечить возможность пассивного перемещения челюсти вниз по нёбной поверхности резцов до формирования контакта «край в край». Графически данная траектория выглядит как плавная непрерывная линия от точки фиксации центрального положения челюсти до точки режущего края. Если имеется условная точка, в которой линия заканчивается, а затем начинается снова, то вероятно у пациента имеются дистальные контакты, препятствующие размыканию челюсти. Удаление таких дистальных интерференций позволяет не только сформировать надлежащую переднюю направляющую, но и обеспечить адекватную дизокклюзию жевательных зубов и нормализировать активность мышц. После проверки и подтверждения траектории движения челюсти по передней направляющей, врач должен перевести пациента в вертикальное сидячее положение. Это делается для того, чтобы оценить, есть ли необходимость в формировании более широкого контакта для удержания центричного положения челюсти, а также позволяет добиться гармонизации функционального паттерна и траектории движения извне-вовнутрь. Любые отмеченные интерференции при вышеописанном движении передних зубов должны быть нивелированы, дабы обеспечить беспрепятственный механизм закрытия рта. Шестой этап проверки и потенциальной коррекции временных реставраций предполагает анализ участка «пояса» зуба – от проекции стабильного центричного контакта до десневого краю с язычной поверхности (обозначен цифрой 6 на фото 1). Цель состоит в том, что сформировать настолько плавный переход в данном участке, чтобы он не был функционально заметным, и не мешал языку во время произношения звуков «С», «T» и «Д».

Для улучшения эстетики провизорные конструкции должны быть в достаточной мере детализированы посредством модификации углов, линий, текстуры поверхности, формы межзубных пространств. На данном этапе крайне важно учесть все личные пожелания пациента. Например, пациент может предпочитать более выпуклую форму зубов, вместо острых углов. В то время как функциональные и фонетические составляющие коронок находятся под контролем врача и представляют собой объективные параметры, эстетические составляющие являются субъективными, следовательно, крайне важно учесть пожелания пациента относительно контура, формы, размера и оттенка будущих коронок.

После пошаговой проверки и коррекции временных коронок, они классифицируются как вариант утвержденных. Окончательный контур провизорных реставраций передается в зуботехническую лабораторию для изготовления по их макету постоянных ортопедических конструкций. Процесс передачи информации происходит посредством набора клинических фотографий, оттисков и регистратов лицевой дуги. Модель верхней челюсти с окончательным вариантом провизорных реставраций может быть передана в лабораторию зафиксированной прямо в полурегулируемом артикуляторе. После получения лабораторией последнего утверждённого варианта временных коронок, проводится сопоставление с ними модели нижней челюсти. При этом уточняется положение нижних зубов по отношению к препарированным зубам верхней челюсти. Лаборатория может изготовить матрицу для контроля редукции твердых тканей с вестибулярной стороны со специальным патерном направляющих для режущего края. Эти два ключевых компонента предоставляют лаборатории возможность анализа трехмерного (3D) соотношения утвержденных временных конструкций к контуру отпрепарированных зубов, что, по сути, и является функциональной эстетической матрицей. Сотрудничество с лабораторией, в которой понимают концепции работы с трехмерной функциональной эстетической матрицей, имеет первостепенное значение для достижения предсказуемых окончательных результатов успешного ортопедического лечения. По сути, окончательные коронки не являются чем-то новым, они попросту повторяют все нюансы финишного варианта временных, лишь изготовлены не из бис-акрилового материала, а из фарфора.

Стоит отметить, что, хотя современные цифровые и CAD/CAM технологии и продолжают развиваться в стоматологии, являясь очень эффективным инструментом для дублирования всех аспектов временных реставраций на постоянные конструкции, многие практикующие врачи все еще продолжают пользоваться аналоговым протоколом лечения, следовательно им важно учитывать все нюансы модификации и трансфера параметров провизорных конструкций в лабораторию. При этом необходимо помнить главное: даже при аналоговом протоколе роботы все еще можно добиться получения высокоточных результатов реабилитации!

Следующий пример клиническое случая иллюстрирует последовательный процесс получения надлежащих параметров эстетики, фонетики и функции на временных коронках.

Клинический случай

75-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по поводу стертости передних зубов (фото 2).

Фото 2. Ситуация до лечения: признаки патологической стираемости зубов.

После проведения полной диагностики был составлен план лечения, который предполагал изготовление коронок на зубы 4-13, а также на зубы 20, 21, 28 и 29. Кроме того, планировалось выполнить реставрации в проекции 22-27 зубов для восстановления высоты коронок и стабилизации окклюзии. Композитные реставрации во фронтальных участках были предложены вместо коронок с целью экономии финансовых затрат пациента. При этом пациент был проинформирован о возможности замены таковых на виниры позже. После препарирования зубов и фиксации временных коронок, на лингвальных поверхностях провизорных конструкций передних зубов верхней челюсти были сформированы специальные стоп-участки для стабилизации центричного положения. Таким образом, была определена высота коронок нижних передних зубов (фото 3-4).

Фото 3. Определение направляющего вестибулярно-режущего края нижних резцов.

Фото 4. Точки стабильного контакта на язычной поверхности верхних передних зубов.

После этого приступили к контурированию вестибулярной поверхности временных реставраций для обеспечения надлежащей поддержки мягких тканей губы таким образом, чтобы ее движение было максимально свободным при улыбке (фото 5-6). Дополнительно проверяли длину временных конструкций передних зубов верхней челюсти, чтобы таковая не травмировала нижнюю губу при закрытии полости рта (фото 7).

Фото 5. Коррекция контура, начиная с пришеечной зоны.

Фото 6. Коррекция контура средней трети коронок.

Фото 7. Коррекция вестибулярно-режущей части коронок для формирования возможностей свободных движений губы.

При наличие каких-либо сложностей в процессе смыкания губ врач должен в первую очередь обратить внимание на длину провизорных реставраций. Но перед редукцией вертикальных параметров сначала можно начать с контурирования губно-язычного профиля в горизонтальной плоскости, чтобы достичь надлежащей выпуклости вестибулярной поверхности (фото 8). После проверки горизонтального положения временных коронок проверяют их вертикальную позицию в состояние покоя. В данном клиническом случае, учитывая возраст пациента, возможна несколько большая экспозиция резцов в расслабленном состоянии (фото 9). При переходе в состояние улыбки режущие края должны отображать выпуклую дугу улыбки, и повторять симметрию нижней губы (фото 10) с определенным наклоном плоскости зубов к внутренней поверхности красной каймы губ (фото 11).

Фото 8. Выпуклый контур временных коронок в трех проекциях.

Фото 9. Вид края временных коронок в состояние покоя.

Фото 10. Одинаковая выпуклость режущих краев верхних передних зубов по отношению к изгибу нижней губы.

Фото 11. Одинаковая выпуклость режущих краев верхних передних зубов по отношению к изгибу нижней губы.

Горизонтальное и вертикальное положение режущих краев также проверяли при помощи фонетических проб с произношением звуков «Ф» и «В». Пациента просили сосчитать от 50 до 59 и наблюдали, нет ли каких-либо фонетических препятствий при произношении. Наличие таковых свидетельствует о потребности в коррекции корональной трети коронок с вестибулярной стороны.

Затем приступили к анализу функциональных и эстетических компонентов: пациента просили сомкнуть зубы вместе, а затем переместить нижнюю челюсть вправо и влево, а также выполнить протрузивные движения. Передняя направляющая должна характеризоваться плавной траекторией от стабильного положения центрального соотношения и до положения прямого контакта режущих краев передних зубов (фото 12). При наличие каких-либо интерференций в дистальных участках таковые нивелируются для стабилизации нейромышечной системы всего зубочелюстного аппарата (фото 13-14). После этого проверяют адекватность распределения окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги.

Фото 12. Передняя направляющая с плавной траекторией.

Фото 13. Нивелирование всех дистальных интерференций для свободной дизокклюзии с правой стороны.

Фото 14. Нивелирование всех дистальных интерференций для свободной дизокклюзии с левой стороны.

Последний контур, который необходимо проверить – это участок от пояса зуба до упора, соответствующего центральному соотношению. Данный контур должен быть гладким и выраженным. Адекватность его формирования проверяется посредством фонетических проб на звуки «С», «Т» и «Д». После фиксации провизорных конструкций пациент пользовался ими на протяжении 1 недели. Через 7 дней были проведены все окончательные коррекции и регистрация параметров окклюзии при помощи лицевой дуги. Также были получены оттиски с верхней и нижней челюстей, регистраты прикуса и новый блок клинических фотографий. Сначала модели сопоставляют с лицевой дугой вместе с временными конструкциями (фото 15), после чего последние удаляют и сопоставляют модели уже без них (фото 16). После этого формируют матрицу для вестибулярной редукции вместе с шаблоном для контроля участка режущих краев. Последний позволяет керамисту визуализировать функциональную эстетическую матрицу пациента в трехмерном пространстве (фото 18). Крайне важно, чтобы керамист работал в рамках этой функциональной эстетической матрицы, чтобы воспроизвести все сформированные эстетические, фонетические и функциональные детерминанты, проверенные в процессе предварительной подготовки. Данный подход является ключом к созданию окончательных реставраций с прогнозированным контуром (фото 19-20).

Фото 15. Сопоставление моделей с временными реставрациями.

Фото 16. Сопоставление моделей между собой.

Фото 17. Изготовление матрицы для контроля вестибулярной редукции и шаблона для контроля режущих краев.

Фото 18. Формирование матрицы для передачи данных обо всех особенностях реставраций керамисту.

Фото 19. Вид окончательных коронок в артикуляторе.

Фото 20. Вид окончательных реставраций в полости рта.

Заключение

Проверка и оценка временных реставраций крайне важна для достижения предсказуемых эстетических результатов реабилитации. Используя инструменты для комплексной диагностики и верификации, клиницист может передать керамисту основную информацию о динамике движения губ пациента и других функциональных детерминантах. Хотя провизорные реставрации и считаются промежуточными конструкциями, их важность не следует недооценивать, поскольку они являются не просто «временными», но и влияют на функциональный и эстетический успех окончательных коронок в долгосрочной перспективе.

Автор: Zachary S. Sisler, DDS