Препарирование с уступом: необходимость или сверхзадача

Что такое препарирование зубов

Препарирование (обточка) — это один из этапов в ортопедическом лечении, который представляет собой стачивание твердых тканей для выравнивания их поверхности.

Ранее эта процедура была крайне болезненной и достаточно длительной. Современные инструменты и совершенные местные анестетики значительно сократили время манипуляций и сделали их абсолютно безболезненными.

Можно ли обойтись без обточки?

Многих пациентов волнует вопрос, можно ли обойтись без процесса препарирования и установить коронку или протез на зуб в интактном состоянии? К сожалению, несмотря на все достижения стоматологии пропустить этот этап лечения невозможно.

Для того, чтобы коронка надежно зафиксировалась на зубе, они должны максимально точно прилегать друг к другу. Но естественная зубная форма не идеальна, боковые стенки зубов имеют выпуклую форму, что исключает возможность создать коронку. В процессе обточки производят стачивание части эмали, в результате чего зуб получает правильную геометрическую форму, на которую с легкостью может быть одета ортодонтическая конструкция. Кроме того, любая коронка имеет свою собственную толщину, которую необходимо учитывать для того, что бы она не мешала в полости рта и не вызывала дискомфорт при разговоре и еде.

При проведении препарирования стоматолог удаляет с поверхности зубов все ткани, пораженные кариесом. Это необходимо для того, чтобы после протезирования не развивались осложнения — вторичный кариес и разрушение опорного зуба.

Как правильно обтачивать

Если проводят препарирование депульпированных («мертвых») зубов, то необходимости в анестезии нет, кроме случаев, когда требуется применение специальной нити для отодвигания десен. Если процедуру обтачивания осуществляют на витальных («живых») зубах, то для того, чтобы не сделать пациенту больно, обязательно проводят обезболивание.

В обязательном порядке при препарировании учитывают анатомические особенности различных зубов и возможные реакции мягких тканей. Желательно перед процедурой провести рентгенологическое обследование пациента для того, чтобы иметь представление о строении и местах, где вскрытие зубной полости наиболее вероятно.

Если после обтачивания болят зубы и десны: причины и что делать

Сама процедура обточки при применении адекватной анестезии не вызывает никакой боли. Но после того, как действие обезболивающего препарата прекращается, могут возникать неприятные и даже болезненные ощущения как в самом зубе, так и в окружающей его десне.

Возможные причины:

1. Если препарирование производится на витальном зубе, то возможно, что над пульпой, содержащей нервы и сосуды оставлен слишком тонкий слой плотных тканей и обточенный зуб таким образом реагирует не только на прием кислой или холодной пищи, но и на прикосновение. В таких случаях показана установка временной коронки или дополнительное цементирование истонченного участка.
2. Для проведения обточки с уступом, доктору необходим хороший обзор рабочей области, особенно если манипуляции проводятся глубже десневого края. Для этого проводится ретенция десны — отодвигание ее края при помощи специальной нити. Эта манипуляция может вызывать сдавление мягких тканей, их отек и болезненность. В норме такие ощущения самостоятельно проходят в течение 1-2 дней.
3. Если после обточки прошло достаточно много времени, то возникновение боли в зубе может свидетельствовать о развитии пульпита или периодонтита. Такой симптом является опасным и требует срочного обращения к специалисту.

Этапы процедуры по установке коронки

Процедура установки коронки обычно проводится в два этапа.

Каждый этап поводится по-отдельности, и для установки коронки пациент посещает дантиста дважды.

Первый этап включает: 1) подготовку (обточку) зуба, 2) снятие слепка с зуба и 3) установку временной коронки. Продолжительность процедуры – от 30 минут до одного часа.

В перерыве между двумя визитами пациента к дантисту в лаборатории клиники взрослой стоматологии изготавливается коронка. Обычно этот процесс занимает около двух недель.

На втором этапе дантист устанавливает готовую коронку на зуб, используя пломбировочный материал для его фиксации. Процедура занимает около 20 минут.

Одноэтапная установка коронки.

Разновидностью основного способа является установка коронки за один этап. Если в распоряжении дантиста имеется всё необходимое оборудование, то процедура займёт час или два.

Первый этап установки коронки

Подготовка зубов

До начала процедуры по установке коронки дантист проводит анестезию как зуба, так и прилегающего участка десны.

В случае, если корень зубного канала запломбирован, анестезия зуба не нужна. Однако, дантист может посчитать нужным провести анестезию десны.

Подготовка (обточка) зуба.

Зуб должен быть обточен со всех сторон для уменьшения его размеров, так как коронки должны иметь определённую минимальную толщину, чтобы обеспечить достаточную прочность. Большинство коронок имеет толщину около двух миллиметров. Если коронка фарфоровая, то толщина слоя фарфора должны быть достаточной для создания видимой естественной полупрозрачности.

Дополнительное уменьшение размера зуба.

В процессе обточки зуба дантист обязан удалить с него все повреждения, в также и плохо установленные, «качающиеся» или некачественные пломбы. В результате, может быть удалена большая часть зуба. (Беспокоиться по этому поводу не нужно. На таких участках коронка будет толще).

Чем плотнее зуб соприкасается с внутренней стороной коронки (чем больше соответствие между соприкасающимися поверхностями), тем прочнее будет держаться коронка.

Подготовленный зуб должен иметь определённую форму.

Дантист не только уменьшает размер зуба, он придаёт ему нужную форму. Зуб должен иметь форму конуса с небольшим углом скоса, чтобы на него можно было надеть коронку (твёрдую негнущуюся оболочку)

Правильная форма обточенного зуба должна обеспечивать плотное прилегание и хорошую фиксацию коронки.

Для качественной установки недостаточно просто насадить коронку на пломбировочный материал. Большое значение в обеспечении плотного прилегания и надёжной фиксации коронки имеет форма зуба.

Чем больше форма обточенного зуба соответствует форме внутренней части коронки, тем лучше коронка будет держаться.

В случаях, если большая часть зуба отсутствует или значительно повреждена, дантист «надстраивает» зуб с помощью пломбировочного материала (увеличивает его) перед обточкой под коронку.

После обточки зуба дантист должен сделать его слепок путём наложения оттисковой массы.

Большинство дантистов в качестве оттисковой массы используют специальную пасту или порошкообразное вещество, которое имеет свойства оттисковой массы.

Необходимо также делать слепки зубов, расположенных напротив обточенного зуба (то есть зубов, которые будут контактировать с коронкой при жевании). Делается также и слепок прикуса, чтобы определить, под каким углом происходит смыкание зубов пациента.

Как используется слепок

Готовый слепок отправляют в зубную лабораторию, где с него снимают гипсовую копию для изготовления коронки.

Гипсовая копия является точным воспроизведением зуба под коронку и соседних зубов. Поэтому, если коронка изготовлена по размерам копии, она точно установится на зуб. В некоторых случаях всё же требуется небольшая корректировка.

В зависимости от индивидуальных особенностей зуба работа по изготовлению коронки в лаборатории занимает около двух недель.

Дополнительно к процедуре:

Некоторые дантисты имеют современные фрезерные станки, с помощью которых можно спроектировать и изготовить коронку прямо в кабинете.

Установка временной коронки

Если коронку изготавливают в лаборатории, вам придётся ждать около двух недель. На это время можно установить временную коронку.

Временная коронка защитит зубы и предотвратит их смещение.

Временная коронка обычно делается из пластика, иногда бывает коронка металлокерамика. Иногда для этого берутся заготовки и подгоняются под определённый зуб, или они делаются по эскизу дантиста.

Временная коронка закрепляется с помощью пломбировочной массы, которая легко удаляется перед установкой постоянной коронки.

Выбор цвета коронки.

Если ваша новая коронка имеет фарфоровую поверхность, дантист должен определить, какого оттенка фарфор соответствует цвету соседних с коронкой зубов.

Дантист использует при этом набор маленьких образцов в виде зубов разных оттенков. Такой набор образцов называется « палитрой оттенков».

Отдельные образцы по очереди прикладывают к тому месту, где будет установлена коронка, и выбирают наиболее подходящий.

Этап установки коронки.

После изготовления коронки дантист может приступать к её установке.

• Снятие временной коронки

На этом этапе необходимо:

Провести анестезию. Этот этап нужен не всегда. Часто процесс установки и закрепления коронки проходит для пациента безболезненно.

Снять временную коронку, удалить остатки пломбировочного материала с зуба.

• Оценка пригодности к установке и внешнего вида коронки.

Перед тем, как начать установку коронки, дантист должен убедиться в её пригодности и в хорошем внешнем виде. Процесс оценки включает:

Проверку прочности закрепления – дантист устанавливает коронку на зуб и проверяет плотность прилегания с помощью зубной нити и постукивания по зубу инструментом, при этом пациента просят слегка сжать зубы.

После этого врач снимает коронку, затем надевает её снова, несколько меняя её положение, снова снимает, и так повторяется несколько раз до тех пор, пока коронка не займёт нужное положение относительно соседних и противоположных зубов.

Проверка внешнего вида. – Дополнительно, а в некоторых случаях обязательно, например, когда зубная коронка видна при улыбке, дантист должен дать вам зеркало и попросить оценить форму и цвет коронки.

Не стесняйтесь высказывать своё мнение и задавать врачу вопросы, причём делать это нужно до того, как затвердеет пломбировочный материал, потом сделать некоторые изменения будет уже нельзя ( такие, как изменение цвета и даже некоторые изменения формы).

Посадка коронки на цементирующий материал

• Цементирование коронки

Если и вы, и дантист считаете, что коронка установлена правильно и выглядит хорошо, можно проводить цементирование. Для этого:

Зубной цемент закладывается внутрь коронки, после чего она надевается на зуб.

Когда цемент начинает застывать дантист использует зубной инструмент и соскабливает излишки цемента, которые выступают за края коронки.

На этом процедура посадки коронки завершается.

Меры предосторожности после надевания коронки

Дантист объяснит вам, что следует делать в первые часы после того, как коронка установлена. Например, при использовании некоторых видов зубного цемента рекомендуется избегать воздействия на коронку (не употреблять слишком твёрдую или липкую пищу), пока цемент не затвердеет полностью.

После применения анестезии следует соблюдать осторожность до тех пор, пока не пройдёт ощущение онемения. Иначе вы можете прикусить губу или щёку, причём довольно сильно.

После того, как чувство онемения прошло, на следующий день или немного позже, слегка сожмите зубы, чтобы убедиться, что коронка не вызывает неудобств при открывании и закрывании рта. Если ощущаете дискомфорт, сообщите об этом дантисту, и он устранит проблему (обычно путём шлифовки поверхности коронки). Если этого не сделать, возможны осложнения, иногда серьёзные.

Методы препарирования: ультразвуковое, лазерное, туннельное, химическое

Существует несколько методик, которые позволяют производить препарирование зубов, рассмотрим каждую из них более подробно.

Препарирование ультразвуком

Принцип действия аппаратов такого вида заключается в том, что обточка зубов происходит благодаря высокочастотной вибрации инструментов под действием ультразвука.

Преимущества:

• рабочие наконечники оказывают минимальное давление на ткани зуба;
• в процессе работы выделяется незначительное количество тепла и не происходит значительного нагрева эмали и дентина;
• процедура проходит безболезненно;
• ультразвук не вызывает появление микротрещин и сколов на стенках штифта;
• нет негативного влияния на ткани пульпы.

Лазерное препарирование

Для обточки зубов применяются импульсные лазеры, действие которых заключаются в том, что под лазерным лучом в зубных тканях сильно нагревается вода. Это приводит к микроскопическим нарушениям целостности эмали или дентина, кусочки которых сразу же охлаждаются и удаляются при помощи специальной водно-воздушной смеси.

Достоинства:

• Лазерная аппаратура работает бесшумно.
• Высокая безопасность процедуры, поскольку нет вращающихся с большой скоростью элементов.
• Слабое нагревание тканей зубов.
• Быстрота обточки.
• Полное отсутствие болевых ощущений.
• Края штифта не имеют сколов и трещин.
• Поскольку процедура является бесконтактной, то возможность инфицирования сведена к минимуму.

»

Туннельное препарирование

Сегодня для обтачивания зубов применяются турбинные стоматологические установки, с наличием возможности регулировки скорости работы, и алмазные или металлические наконечники. От качества оборудования напрямую зависит и результат работы, поскольку изношенные инструменты вызывают значительный перегрев тканей, в результате которого значительно повышается риск разрушения.

При обтачивании зубов туннельным методом стараются оставить как можно больше объема собственных зубных тканей. Основным достоинством методики является возможность четко контролировать величину снимаемого слоя тканей и четкое прогнозирование результата.

Недостатки:

• возможен нагрев эмали и вызванная этим боль при недостаточной анестезии;
• при нарушении техники возможно травмирование мягких тканей;
• при использовании некачественных инструментов большой риск появления микросколов и трещин твердых зубных тканей.

Воздушно-абразивное препарирование

При использовании данного метода, вместо вращающегося сверла и бормашины используется воздушная смесь с абразивным порошком, которая подается под достаточно большим давлением. При попадании на эмаль или дентин такая комбинация вызывает мелкую деструкцию и удаление зубной пыли.

Преимущества техники:

• простота и высокая скорость проведения всех манипуляций;
• нет нагрева тканей и болевых ощущений;
• отсутствие вибрации положительно сказывается на тканях пульпы при препарировании витальных зубов;
• сохранение максимального количества зубного объема.

Химическое препарирование

Метод химического воздействия заключается в использовании активных веществ (чаще всего кислот), которые размягчают эмаль и дентин с последующим удалением разрушенных тканей. Недостаток процедуры в необходимости длительного воздействия реагентов (иногда до получаса).

Достоинства химического метода:

• отсутствие термического повреждения зубов;
• нет необходимости в проведении обезболивания;
• не возникает мелких сколов и микротренщин на эмали;
• психологический комфорт для пациента из-за отсутствия звука работающей бормашины.

Виды уступов при препарировании

Препарирование зубов с уступом является обязательным условием для надежной фиксации протезной конструкции в полости рта.

Самые распространенные способы обточки зубов с уступом:

1. Ножевидный уступ (Knife-edge). Наиболее часто используемый вид. Его ширина составляет всего 0,3-0,4 мм. Это оптимальный вариант для препарирования наклонных зубов и под цельнолитые металлические коронки.
2. Закругленный желобоватый уступ (Chamfer). При ширине 0,8-1,2 мм позволяет максимально сохранить зубные ткани. Является классическим вариантом для металлокерамического протезирования.
3. Плечевой уступ (Shoulder). Самый неэкономичный вид с шириной 2 мм, требующий депульпации. Однако он обладает самыми высокими эстетическими показателями и позволяет наиболее прочно закрепить коронки.

Обточка зубов без уступа является серьезной ошибкой стоматолога, поскольку протезная коронка не сможет плотно прилегать к зубной поверхности. А это в значительной степени усложнит уход за протезами и повысит риск развития кариеса.

Особенности препарирования у детей

Препарирование временных молочных зубов у детей является серьезной проблемой в стоматологии. Юные пациенты являются наиболее сложной группой среди посетителей стоматологических кабинетов из-за большой распространенности фобии перед звуком и видом вращающейся бормашины. Кроме того, молочные зубы имеют ряд анатомических особенностей, не позволяющих проводить «взрослые» манипуляции.

Поэтому врачи находятся в поиске альтернативных методик препарирования зубов при кариесе в детском возрасте.

Наиболее перспективным методом в этом случае считается химическое препарирование, которое не вызывает негативных ощущений даже у самых маленьких, но при этом позволяет достаточно качественно обработать кариозную полость.

Препарирование под виниры

Виниры представляют собой частичные микропротезы, основная функция которые — улучшение эстетического вида вестибулярной части передних зубов. Основной материал, применяемый для их изготовления — керамика. Препарирование эмали при установке подобных протезов играет значительную роль, поскольку от его качества напрямую зависит плотность и надежность фиксации элементов.

Препарирование зубов под керамические виниры происходит в определенной последовательности:

• обработка вестибулярной поверхности;
• обточка боковых поверхностей;
• препарирование режущего края и небной поверхности (если есть необходимость).

«
При обработке вестибулярной поверхности изначально определяется толщина слоя, который необходимо удалить. Затем на препарируемой части создаются бороздки, служащие ориентиром для врача, по который сошлифовывается весь объем твердых тканей. На уровне десны формируется уступ (наиболее часто используют желобоватый). В процессе обработки боковых поверхностей возможно 2 варианта: с сохранением межзубных контактных точек и с выведением границ препарирования на лингвальную сторону. В первом случае сохраняется общая целостность и стабильность зубного ряда. При втором варианте значительно улучшаются эстетические показатели.

В зависимости от модели винира и требуемых условий к его установке, режущий край могут сошлифовывать или оставлять неизменным. Если есть необходимость в удалении тканей с лингвальной поверхности, то граница препарирования ни в коем случае не должна совпадать с линией контакта с зубами-антагонистами.

Клинические аспекты препарирования зубов при изготовлении фарфоровых виниров

Статья посвящена практическому вопросу — предлагается алгоритм применения абразивных инструментов при изготовлении фарфоровых виниров (фарфоровых адгезивных облицовок, в дальнейшем ФАО).

В ряде публикаций можно встретить суждения, что препарирование под виниры достаточно простая манипуляция, не требующая значительного умения. Однако большинство специалистов, с которыми мы полностью согласны, этот вид микропротезирования относят к очень сложному разделу ортопедического лечения. Противникам этой точки зрения хочется возразить: «Если это просто, то почему же такая цена?»

В настоящее время стандарты базового стоматологического образования в РФ не предусматривают вопросы лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов винирами. Это приводит к тому, что молодые специалисты имеют весьма смутное представление о возможностях данного метода лечения и лишь немногие из них способны качественно отпрепарировать зуб под адгезивную облицовку. Большинство же начинающих, пытаясь произвести впечатление на коллег, «лечат» пациентов, дискредитируя в итоге данный вид микропротезирования. На наш взгляд, именно это приводит к недолговечности названных конструкций и препятствует более широкому использованию их в повседневной практике.

Хотелось бы предостеречь коллег от некоторых неправильных подходов при лечении пациентов с использованием фарфоровых виниров. Учитывая, что чаще ФАО используют при замещении дефектов твердых тканей передних зубов, следует соблюдать при этом определенную последовательность. Иными словами, необходимо предварительно заместить имеющиеся дефекты в боковых участках зубных рядов, откорректировать окклюзионно»артикуляционные взаимоотношения, с учетом особенностей прикуса. Важно при этом учитывать наличие парафункций жевательных мышц, соматической патологии, и вообще всех анамнестических данных, позволяющих провести ортопедическое лечение с долгосрочным благоприятным прогнозом.

Свой взгляд на последовательность препарирования и особенности работы абразивными инструментами на клинических этапах изготовления ФАО можно показать на клиническом примере комплексного лечения пациентки К., 55 лет. Первичная клиническая картина, последовательность этапов подготовки к ортопедическому лечению и протезирования представлены на рис. 1–3.

Рис. 1. Зубные ряды пациентки К. на этапе подготовки к протезированию.

Рис. 2. Ортопантомограмма челюстей после изготовления металлокерамических коронок и съемного опирающегося протеза на нижней челюсти с балочной системой фиксации.

Рис. 3. Зубные ряды после окончания периода адаптации и перед изготовлением ФАО на зубы 1.1, 2.1.

К изготовлению виниров следует приступать лишь после замещения дефектов зубных рядов и завершения периода адаптации к съемному протезу.

Как видно на рис. 4, центральные резцы верхней челюсти имеют старые композитные облицовки, не отвечающие клиническим требованиям. К сожалению, врачи-стоматологи редко встречают клинические ситуации, когда винир изготавливается на зуб, не имеющий каких»либо дефектов или старых пломб. Поэтому для демонстрации мы выбрали достаточно сложную клиническую ситуацию, а для наглядности манипуляций аналогичное препарирование зуба проводили на фантоме.

Рис. 4. Внешний вид старых прямых композитных облицовок на 1.1, 2.1 зубах.

Обезболивание и раскрытие зубодесневой бороздки ретракционной нитью для обеспечения хорошего доступа к придесневому участку препарирования и спокойной работы врача является необходимым условием (рис.5).

Рис. 5. Создание маркировочных борозд для контроля глубины препарирования вестибулярной поверхности.

Первый этап — препарирование вестибулярной поверхности зубов с созданием маркировочных борозд, определяющих объем последующего сошлифовывания. Учитывая, что в классическом варианте виниры располагаются в пределах эмали и минимальная их толщина, придающая фарфору механическую прочность, составляет 0,6–0,7 мм, используется маркировочный бор 834-021M-FG, конструкция рабочей части которого позволяет создавать бороздки глубиной 0,5 мм (рис. 5, 6).

Рис. 6. Маркировочные бороздки (вид со стороны режущего края).

Бороздки лучше наносить в вертикальном направлении от участка, расположенного в придесневой части, в сторону режущего края. Этот этап важен для определения объема сошлифовываемых тканей и толщины изготавливаемого винира.

Вторым этапом является формирование придесневого желобка шириной и глубиной по 0,5 мм (рис. 7).

Рис. 7. Создание придесневого желобка глубиной и шириной 0,5 мм.

Это удобно делать бором 868A-018M-FG с закругленным кончиком диаметром 1 мм, погружая его на половину диаметра в твердые ткани зуба. При уверенных мануальных навыках можно использовать боры 881-012С-FG или 882-012С-FG. Уровень расположения желобка зависит от состояния эмали в этой области. Если эмаль не разрушена и не изменена в цвете, возможно создание желобка до десневого края. При этом следует быть очень внимательным, создавая достаточное место для фарфоровой облицовки. В остальных случаях желобок необходимо расположить апикальнее, но погружать не глубже, чем на 0,5 мм в зубодесневую бороздку. Недостаточное препарирование может привести к нарушениям «биологической ширины» десневого края и созданию гиперконтура реставрации с последующими негативными реакциями со стороны маргинального края пародонта (гингивит, кровоточивость, рецессия).

Последующее препарирование вестибулярной поверхности может проводиться сразу по всей ее плоскости с одновременным созданием желобков на апроксимальных краях или сначала формируются апроксимальные желобки, которые соединяются с придесневым желобом (рис. 8–10)

Рис. 8. Создание апроксимальных границ полости и препарирование вестибулярной поверхности боры.

Рис. 9. В зависимости от высоты клинической коронки используются боры 881-012F-FG или 882-012F-FG.

Рис. 10. Вид обработанной поверхности со стороны режущего края.

Затем проводится сошлифовывание твердых тканей зуба по всей вестибулярной поверхности на глубину, запрограммированную маркером глубины.

В зависимости от высоты клинической коронки используются боры с различной длиной рабочей части: 882-012F-FG, 881-012F-FG. Необходимо отметить, что в любом случае при создании апроксимальных границ препарируемой полости их необходимо располагать как можно ближе к контактным пунктам. Это позволяет сделать невидимыми края винира и улучшить эстетику микропротеза. По возможности следует сохранять межзубные контакты, но, учитывая, что края винира не должны быть очень тонкими во избежание сколов апроксимальные желобки должны иметь глубину до 0,5 мм. В ряде случаев приходится раскрывать апроксимальные (межзубные) контакты. По нашему мнению, такое препарирование переводит микропротез из виниров в разряд полукоронок. При этом обязательна стабилизация зубов временными конструкциями для предупреждения их смещения. Кроме того, это усложняет лабораторные этапы изготовления протезов и последующую их припасовку.

Препарирование режущего края является самым спорным моментом при изготовлении виниров. Предлагаются различные варианты: косой скос режущего края, или его истончение, окончатое перекрытие режущего края, или с созданием оральной борозды. Таким образом, можно выделить 2 группы — с перекрытием и без перекрытия режущего края.

Как показывают данные литературы и наши собственные наблюдения, наиболее удачным является вариант с укороченным режущем краем и созданием оральной борозды для прочности и надежности фиксации винира. Это следует принимать во внимание еще и потому, что достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда необходимо изменение длины режущего края.

Для препарирования режущего края и создания оральной бороздки применяют боры 379-023F-FG или 881-012С-FG, хотя возможно использовать лишь последний из них (рис. 11, 12).

Рис. 11. Укорочение режущего края и препарирование оральной поверхности, используется пулевидный бор 379-023F-FG.

Рис. 12. Создание борозды на оральной поверхности фантомного зуба бором 881-012C-FG.

Окончательная обработка полости проводится борами с зеленой маркировкой 882-012C-FG или 881-012С-FG. Этим достигается создание поверхности с хорошими характеристиками для последующей адгезивной фиксации ФАО (рис. 13).

Рис. 13. Окончательная обработка полости для создания лучшего адгезивного сцепления. Используются цилиндрические боры 882-012C-FG или 881-012С-FG с круглым кончиком и зеленой маркировкой.

Окончательный вид сформированных полостей показан на рис. 14–17.

Рис. 14, 15. Вид подготовленной полости в разных ракурсах, витальные зубы перед получением оттисков.

Рис. 16, 17. … на фантоме.

Говоря о препарировании, следует остановиться на некоторых спорных моментах, касающихся «обнажения» дентина при сошлифовывании и необходимости изготовления временных виниров. С нашей точки зрения, возможно «обнажение» дентина для создания достаточной толщины ФАО. К тому же существующие современные системы для фиксации обеспечивают долговременную надежную адгезию их как к эмали, так и к дентину.

Изготовление временных виниров является обязательным и, в связи с наличием в ассортименте стоматолога композитных самотвердеющих материалов для этого, не вызывает больших затруднений. Нами проводилось изготовление прямых временных виниров (Protemp 4 Garant 3М ESPE) по оттиску, полученному до препарирования. Их временная фиксация осуществляется точечным нанесением адгезива на соприкасающиеся поверхности провизорного винира и зуба, без протравливания и с кратковременной фотополимеризацией (рис. 18).

Рис. 18. Изготовлены провизорные виниры.

После снятия временных виниров для получения рабочего оттиска мы использовали А-силикон (Expess XT Penta Putty и Ultralight body, 3M Espe), а сами виниры изготовлены из низко-температурной спекаемой керамики Noritake c использованием системы Accu Trаc для отливки моделей и получением огнеупорных штампиков (рис. 19–21).

Рис. 19–21. Система разборных моделей AccuTrac, ФАО припасованы на модели.

Фиксация ФАО проводилась композитным цементом Relyx АRC (3М Espe) соответствующего оттенка (рис. 22, 23).

Рис. 22, 23. Этапы фиксации ФАО (композитный материал Relyx ARS, 3M Espe).

В некоторых случаях после фиксации винира возникает необходимость в коррекции его формы с вестибулярной поверхности или в местах контактов с зубами антагонистами. Первое проводится коническим бором с закругленным кончиком 850-014SF-FG, второе оливовидным бором 379-023SF-FG оба с желтой маркировкой. В нашем клиническом случае пригодился только оливовидный бор для укорачивания ФАО на левом резце.

Удаление излишков материала также должно проводится абразивными инструментами. Ручной инструментарий (экскаваторы, зонды) применять нецелесообразно, так как это может привести к краевому сколу винира в следствие неконтролируемого нажатия на них. Для этих целей мы использовали твердосплавный финир H48L-012-FG (рис. 24).

Рис. 24. Удаление излишков материала с пришеечной области 1.1; 2.1 зубов твердосплавным финиром H48L

012-FG.

В случае, если проводилась коррекция глазурованной поверхности ФАО после его фиксации, возникает необходимость в обработке этих участков керамическими полировочными головками. Мы использовали оксидалюминиевые полиры P0362 (Cerapink), P0372 (Cerasupergrey)(рис 25).

Рис. 25. Применение керамических оксидалюминиевых полиров для полирования сошлифованных после глазурования участков винира P0362, P0372.

Результаты ортопедического лечения пациентки К. представлены на рис. 26–27.

Рис. 26. Внешний вид зубных рядов после постоянной фиксации ФАО.

Рис. 27. Результат ортопедического лечения пациентки К.

Таким образом, рекомендуемый нами набор абразивного инструментария для выполнения клинических этапов по изготовлению ФАО включает в себя 11 наименований инструментов:

379-023SF-FG, алмазный бор, овальный

Коррекция глазурованной поверхности винира в точках контакта с антагонистами

834-021M-FG, алмазный бор, маркер глубины

Нанесение борозд на вестибулярной поверхности для определения объема сошлифовывания

850-014SF-FG, алмазный бор, конус с круглым концом

Коррекция формы вестибулярной глазурованной поверхности винира

868A-018M-FG, алмазный бор, конус с круглым концом

Создание придесневого желобка

881-012C-FG, 881-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом

Окончательная обработка полости для создания поверхности с хорошими условиями для адгезии

882-012C-FG, 882-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом

Создание апроксимальных границ препарирования

H48L-012-FG, финира твердосплавная, пламя

Удаление излишков композитного материала после постоянной фиксации винира

P0362, полиры CeraPink, средняя зернистость

Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования

P0372, полиры CeraSupergrey, мелкая зернистость

Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования

Все инструменты производства NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments, Германия

Авторы: Н. Н. Аболмасов, М. С. Сердюков, С. Г. Тымань, О. Ю. Чеботаренко

Препарирование под вкладки: принципы и правила

Вкладки являются частичными протезами и служат для замещения больших дефектов зубных тканей.

В зависимости от формы, существуют следующие виды вкладок:

• Inlay (инлей) — малоинвазивные, поскольку не затрагивают бугорки зуба;
• Onlay (онлей) — служат для замещения внутренних скатов зубных бугорков;
• Overlay (оверлей) — перекрывают весь объем минимум одного бугорка;
• Pinlay (пинлей) — перекрывают все зубные бугорки и имеют в своей конструкции специальный штифт — пин;
• культевые вкладки — металлический штифт, применяемый при сильном разрушении тканей зуба и служащий опорой для коронки.

В зависимости от используемых материалов, вкладки могут быть керамическими, металлическими или композитными армированными.

Главной особенностью препарирования зубов под вкладки является необходимость создания параллельных боковых стенок у полости для правильного введения готовой конструкции, а также формирования достаточной глубины для надежной фиксации элемента.

Основные принципы обточки под вкладки:

1. Препарируемая полость должна иметь оптимальную форму для беспрепятственного введения и извлечения протеза. При этом необходимо стремиться к максимальной параллельности вертикальных стенок. Допустим лишь незначительный угол их отклонения.
2. Угол перехода стенок полости в дно должен приближаться к прямому. Взаимоотношение всех стенок должно способствовать равномерному распределению жевательного давления и максимальную устойчивость вкладки.
3. При формировании дня, необходимо учитывать, что над пульпой должен оставаться минимальный слой тканей, обеспечивающих ее защиту от внешних факторов. У взрослых людей эта величина равна 0,6 мм, а у детей и подростков — 1,4 мм.
4. При формировании сложных полостей следует формировать дополнительные точки фиксации, позволяющие вкладке прочно закрепиться.
5. При формировании полости под металлические вкладки необходимо создание скоса на уровне эмали шириной не менее 0,5 мм и под углом 45°, что обеспечит более точное краевое соприкосновение протеза и тканей зуба.
6. При изготовлении безметалловых конструкций наличие скоса противопоказано из-за хрупкости материалов при небольшой толщине.

Принципы препарирования под литий-дисиликатные конструкции

До 95% литий-дисиликатных реставраций (IPS E.max CAD/Press, Ivoclar Vivadent) в области жевательной группы зубов демонстрируют оптимальный уровень клинической эффективности в долгосрочной перспективе, что делает их одним из лучших вариантов выбора для замещения дефектов структуры эмали и дентина. IPS E.max является универсальным материалом, обеспечивающим, кроме превосходной прочности и сопротивления к разрушению, еще и удивительные эстетические результаты реабилитации: таким образом, он может одинаково успешно быть использован как во фронтальном, так и в заднем участке челюсти в форме полных или частичных реставраций. Реставрации из IPS E.max можно фиксировать как посредством адгезивного протокола, так и с помощью композитных цементов. Но следует принять во внимание, что изготовление подобного вида коронок и накладок требует использования специальных техник препарирования, как и адаптированного инструментария, разработанного специально для подобных клинических целей.

В практике врача-стоматолога формирование специальных наборов боров для определенного вида работ помогает значительно сэкономить время клинического приема и снижает вероятность возможного риска неудачи на этапе препарирования. Последовательность боров в сформированном врачом комплекте должна соответствовать последовательности использования боров в ходе клинической процедуры. При возможности повторного применения бора, его следует тщательно простерилизовать и вернуть на прежнее рабочее место, а инструменты, не подходящие для повторного использования, следует сразу же выбрасывать – таким образом, у вас никогда не возникнет неразберихи по поводу того, подходит ли именно этот бор для данной манипуляции, или он из какого-то другого комплекта?

Этап препарирования

Новая система для проведения этапа препарирования под IPS E.max (IPS E.max Restorative Preparation System) (фото 1), представленная Durabraze Diamonds, оснащена всеми необходимыми борами для подготовки культи под любой вид литий дисиликатной реставрации IPS E.max. Алмазные боры Durabraze разработаны таким образом, чтобы обеспечить максимально адекватное удаление тканей, увеличить режущую способность инструмента и по возможности продлить строк его службы.

Фото 1. Набор для препарирования под конструкции IPS E.max.

Препарирование жевательных зубов под полные реставрации проводиться с формированием уступа по типу модифицированного плеча (с закруглённым внутренним углом) и преднамеренным удалением тканей с окклюзионной поверхности на 1,5 мм, с осевых стенок – на 1 мм, и на 1,5 мм в области центра культи и верхней окклюзионной трети осевых стенок (фото 2). Для создания препаровочных канавок на окклюзионной поверхности и в области бугров удобно использовать боры WDL1.5 (фото 3).

Фото 2. Препарирование под полные коронки.

Фото 3. Маркировочные борозды на окклюзионной поверхности.

Для удаления тканей с окклюзионной стороны до уровня направляющих канавок используют крупнозернистые 016 алмазные боры Peter Brasseler (845KR), эти же боры используют для формирования направляющих канавок со щечной и лингвальной сторон осевых стенок, препарирования апроксимальных поверхностей и создания адекватного десневого края (фото 4).

Фото 4. Маркировочные боры в области осевых стенок.

Уровень препарирования с окклюзионной поверхности должен быть проверен не только визуально, но и посредством силиконового прикусного ключа, полученного до начала процедуры препарирования. После выполнения вышеупомянутых процедур проводят полировку поверхности культи и заокругливание сформированных краев с использованием тонкого алмазного полировочного бора BR8847KR. Полированная поверхность препарирования повышает точность получения традиционных и цифровых оттисков, и, таким образом, обеспечивает получение более аккуратных и прецизионных окончательных реставраций.

Для препарирования под вкладки по типу onlay в области жевательных зубов используют те же принципы и инструменты, что и для подготовки культи под полные коронки (фото 5 — 6). В тех случаях, когда у опорного зуба низкая клиническая коронка или пациент не состоянии широко открыть рот, для формирования модифицированного уступа и адекватной редукции тканей стоматолог может успешно использовать бор 845KR 016. Область каждого бугра, который будет покрыт накладкой, должна быть снижена на 1,5 мм с жевательной поверхности, на 1 мм в области десневного края, и на 1,5 мм в области середины и верхней трети культи. В случаях показаний к изготовлению вкладок по типу inlay, врач должен сформировать достаточную глубину полости как минимум в 1 мм, и соответствующую ширину от 1 до 1,5 мм. Бор WDL1.0 может быть использован для формирования направляющих канавок с окклюзионной поверхности, а участок в области десен редуцируют примерно на 1,0 мм для создания адекватного размера уступа. Как и в случаях с любыми другими керамическими реставрациями, все края и внутренние углы должны быть сглажены и заполированы.

Фото 5. Препарирование под вкладки типа оnlay.

Фото 6. Препарирование под вкладки типа оnlay и inlay.

Система для препарирования Brasseler IPS E.max является идеальной для подготовки области передних зубов под эстетические реставрации. Она оснащена целым спектров боров RWEXT, RWCONV и RWMIN, предназначенных для формирования направляющих канавок в вестибулярные стороны зуба. При изготовлении полных коронок во фронтальном участке редукцию твердых тканей с режущего края следует проводить на 1,5 мм, с лицевой стороны – на 1,2 мм, и на 1 мм в области десневого края (фото 7). Идеально для формирования направляющих канавок с режущего края подходит бор RWDL1.5 (фото 8), после которого для формирования канавок в области средний трети культи можно использовать бор RWEXT, позиционируя его параллельно плоскости режущего края.

Фото 7. Препарирование фронтальных зубов.

Фото 8. Маркировочные борозды в области режущего края.

Для формирования направляющих канавок у десневого края также подходит бор RWEXT, который следует позиционировать параллельно десневой трети зуба. Режущий конец этого уникального инструмента также может быть использован для формирования глубокого типа уступа по типу шамфера в придесневом участке, если такой рассматривается стоматологом как клинически подходящий. Учитывая особенности формы центральных зубов, адекватная редукция тканей с вестибулярной поверхности является довольно сложной клинической задачей (фото 9). Для формирования маркировочной борозды успешно можно использовать бор RWDL1.0, который обеспечивает получение канавки глубиной ровно в 1 мм. Препарирование с апроксимальной и вестибулярной сторон заканчивают с использованием алмазного бора BR6847KR, а с лингвальной стороны алмазным бором BR6379.023. После препарирования культя заглаживается и полируется посредством бора BR8847KR.

Фото 9. Редукция тканей с язычной поверхности.

Уникальным является алгоритм препарирования под IPS E.max виниры (фото 10), который зависит от эстетических параметров и условий для выполнения реставрации, цвета и особенностей структуры проблемных зубов.

Фото 10. Препарирование под виниры.

Редукция тканей с вестибулярной стороны может варьировать от 0,3 и до 0,8 мм у десневого края. Минимальный объем препарирования обеспечивает формирование достаточной площади эмали, подходящей для этапа фиксации эстетической реставрации. С другой стороны, увеличение глубины препарирования обеспечивает возможности для лучшей эстетической коррекции улыбки, но негативно влияет на показатели ретенции конструкции. Виниры во фронтальном участке могут ограничиваться лишь вестибулярными поверхностями зубов, но в ряде случаев могут заходить и в области контактных поверхностей (фото 11).

Фото 11. Препарирование под виниры.

Объем препарирования контактных поверхностей зависит от наличия межзубного кариеса, реставраций III класса, или желания пациента перекрыть «черные треугольники» во фронтальном участке. При этом контуры препарирования контактных поверхностей могут заходить и на язычную сторону зуба, обеспечивая, таким образом, лучший уровень ретенции. Аналогичная ситуация и с режущим краем: он может быть или перекрыт виниром, или же реставрация может заканчиваться на средине толщины режущего края – все зависит от решения стоматолога и желания пациента. При желании визуально удлинить зуб, изменить позицию или форму режущего края, врачи могут расширять контуры препарирования — техникам при этом нужно учитывать особенности прозрачности режущего края при нанесении эмали, а также необходимость имитации мамелонов для максимальной имитации естественного вида реставрации. В случаях, когда естественные параметры режущего края являются оптимальными, профиль препарирования доходит до середины структуры, которую впоследствии перекроют виниром.

Но, как показывает практика, изготовление виниров чаще проводиться для изменения положения зубов, формы или позиции режущего края, оттого для обеспечения минимальной редукции тканей и достаточного места для керамики, используют принцип прямого моделирования. Модели отсылают в лабораторию, где на их основе изготавливаются восковые репродукции. Для получения макета из восковой репродукции используют силиконовую матрицу. Зубы точечно протравливают, а силиконовую матрицу заполняют бис-акриловым материалом, после чего ее припасовывают на зубы пациента. После полного застывания бис-акрилового наполнителя силиконовую матрицу удаляют из полости рта, а ее остатки с области десневого края очищают с применением пластикового инструмента. В дальнейшем препарирование проводят с контролем на бис-акриловом макете.

Как и для препарирования под полные коронки, для формирования направляющих канавок в области режущего края используют бор RWDL1.5. Для выполнения аналогичных маркировочных борозд с вестибулярной стороны могут быть использованы разные боры RWMIN, RWCONV или RWEXT в зависимости от необходимого объема препарирования. В отличие от препарирования под коронки, при подготовке культи под виниры нельзя просто удалять твердые ткани почти в прямовисном направлении от режущего края до области десен, препарирование следует проводить в трех разных плоскостях – режущей, срединной и десневой – относительно вестибулярной поверхности зуба, чтобы сохранить ее природную кривизну.

Финишное препарирование проводят модифицированным 012 или 16 бором, в зависимости от объема необходимой редукции тканей. Для обеспечения адекватных эстетических параметров, контур препарирования апроксимальных поверхностей в области десны должен находиться более лингвально, чем в области режущего края. Как и в случаях с другими алгоритмами препарирования, для заокругливания зубов и полировки поверхностей используют адаптированные финишные полиры. Для того, чтобы во время финишной обработки избежать чрезмерной дополнительной неконтролируемой редукции тканей, автор статьи предлагает использовать обратный торк роторного инструмента и низкую частоту оборотов (20000 оборотов в минуту), чтобы иметь возможность полностью контролировать адекватность выполнения манипуляции.

Выводы

Строгое выполнения методологических алгоритмов препарирования, как и использование адаптированных наборов боров, обеспечивают наиболее эффективные результаты подготовки зубов под разные виды эстетических реставраций. Таким образом, данная процедура становиться более предсказуемой, точной и аккуратной, что обеспечивает получение адекватных ортопедических конструкций и экономит время врача-клинициста.

Автор: Lee Ann Brady, DMD

Препарирование (обточка) под различные виды коронок

Зубная коронка — своеобразный «колпак», который одевается на здоровый или разрушенный зуб. Основная задача подобной конструкции — восстановление функций всего зубного ряда.

Существуют следующие виды коронок:

• Металлические — изготавливаются только из металла: шитые;
• штампованные;
• металлокерамические — состоят из металлического каркаса, облицованного керамической массой.

Особенности препарирования под коронки:

• Обточку под цельнолитые металлические коронки начинают с боковых поверхностей, что позволяет исключить повреждение соседних зубов, после чего равномерно снимают до 0,3 мм твердых тканей.
• Препарирование под металлокерамику подразумевает предварительную депульпацию зуба с последующим снятием по 2 мм тканей с каждой стороны. В обязательном порядке создается уступ, ширина которого зависит от модели протеза. Стенки культи должны иметь выраженную шероховатость для надежной фиксации элементов.
• Правильная техника препарирования под фарфоровую коронку подразумевает придание культе конической или цилиндрической формы. Формируют закругленный уступ, который погружают в десну до 1 мм (на небной поверхности его могут оставлять на границе с десной).
• Препарирование для циркониевой коронки должно проводиться с четко видимой границей с формированием закругленного или плечевого уступа. При обработке фронтальных зубов толщина удаляемых тканей не должна превышать 0,3 мм, а для жевательной группы — 0,6 мм.

Фарфоровые или металлокерамические коронки?

Гораздо более часто приходится сравнивать фарфоровые и металлокерамические коронки. Конструкции с металлическим каркасом обладают рядом преимуществ: они прочнее и ощутимо дешевле. При этом они сильно проигрывают в эстетике: все грамотные специалисты порекомендуют поставить фарфоровые коронки на передние зубы, если вы хотите, чтобы ваша улыбка была максимально натуральной. Считается, что металлокерамические коронки оправдано устанавливать на жевательные зубы, а фарфоровые — на резцы. Впрочем, если коронка из фарфора имеет каркас из диоксида циркония, то с ее помощью можно восстановить любой зуб.

Препарирование под протез

Все зубные протезы разделены на 2 группы:

• Съемные: пластинчатые пластмассовые (акриловые) или металлические;
• бюгельные протезы;
• нейлоновые.

При установке протезов, препарирование зубов имеет место только в случае несъемного протезирования мостовидными конструкциями. Все иные варианты (съемные и протезирование на имплантатах) не требуют снятия части тканей эмали или дентина.

При обтачивании зубов под мост основы и правила техники очень схожи с таковой при препарировании под металлокерамические коронки.

Препарирование при шинировании

Шинирование является оптимальным методом для предупреждения и лечения расшатывания зубов при пародонтозе, поскольку такая методика гарантирует надежную длительную фиксацию.

Виды шин:

• Штифтовые шины — фиксируются на зубах при помощи штифтовых конструкций, погружаемых вертикально в твердые зубные ткани.
• Балочные шины — металлические конструкции с коронками на концах, которые располагаются в бороздах на лингвальной поверхности зубов.
• Вкладочные шины — полимерные ленты, которые закрепляются на внутренней стороне зубов.

Препарирование зубов при шинировании проводят в зависимости от вида конструкции, при этом стараясь максимально сохранить объем твердых тканей. Часто появляется необходимость в депульпации.

Цена на фарфоровые коронки в Москве

Цена фарфоровой коронки на зуб в московских стоматологиях во многом зависит от уровня клиники, в которой проходит лечение пациент. В большинстве случаев такую конструкцию предлагают в стоматологиях уровня «бизнес» или «премиум», где эстетической стороне протезирования уделяется большое внимание. При этом цена на фарфоровые коронки на передние зубы практически не отличается от аналогичных конструкций на жевательные зубы.