Аутотрансплантация зуба мудрости как альтернатива зубной имплантации

Чем аутотрансплантация лучше титановых имплантов

Преимущества аутотрансплантации, соответственно, во-первых то, что свой зуб, который зуб мудрости чаще всего они располагаются настолько далеко и ими пользоваться невозможно — все равно мы даем ему второй шанс, соответственно можно им пользоваться всю жизнь. Также у своего зуба, который вы пересаживаете у него есть связочный аппарат и это единственное, что невозможно имитировать никакими имплантами.
Есть связка зуба

и, соответственно, она способствует тому, что он приживается, она способствует кровоснабжению костной ткани и даже в случае, когда дефицит костной ткани. И, допустим у зуба, который удаляется — была разрушена костная ткань с какой-либо из сторон, если пересадить свой зуб мудрости с связочным аппаратом, этот связочный аппарат восстановит эту костную ткань. Она полностью должна восстановиться, то есть — это
такое чудо
.

Что это такое аутотрансплантация зубов?

Это уникальная хирургическая операция, которую проводят доктора нашей клиники. Аутотрансплантация – процедура, при которой у пациента берется здоровый зуб из зоны, где он менее функционален (зуб мудрости, сверхкомплектный зуб). Этот зуб становится донором. Он пересаживается в место, где в нем есть большая необходимость — если требуется удаление зуба (сильно разрушенный зуб, трещина корня и т.д.).
То есть аутотрансплантация — это альтернатива традиционной имплантации. Вместо вживления имплантата вживляется свой же родной зуб.

Внимание: такая пересадка возможна не во всех случаях, показания будут определены на личном приеме и после диагностики.

Направление: Хирургия и имплантация

0/0

Аутотрансплантация — пересадка собственного зуба. Фото до удаления

После лечения. На место удаленного зуба мы имплантировали зуб мудрости

Доктор: Ширналиев Ульви

Направление: Хирургия и имплантация

0/0

Аутотрансплантация — пересадка собственного зуба. Фото до лечения.

Диагностирована трещина корня, зуб удалили.

На место удаленного зуба мы имплантировали зуб мудрости.

Доктора: Унжакова ЮлияКобозев Михаил

Направление: Хирургия и имплантация

0/0

Аутотрансплантация — пересадка собственного зуба. До лечения (трещина корня шестого зуба).

Зуб удален, примерка шаблона зуба мудрости.

На место удаленного зуба мы имплантировали «восьмерку».

Новый зуб — после эндодонтии.

Доктора: Унжакова ЮлияКобозев Михаил

Какие есть альтернативы?

Самый бюджетный способ заменить отсутствующий зуб – это поставить съемный протез-«бабочку». Но он довольно заметный со стороны, плохо восстанавливает жевательную функцию и ненадежно держится, так что рассматривать его стоит только как временный вариант решения проблемы.

Еще один распространенный метод – мостовидный протез, который до появления имплантов был самым популярным способом заменить утраченный зуб. Конструкция представляет собой соединенные коронки – крайние опираются на живые зубы, а центральная плотно прилегает к десне и закрывает пустоту. Но под установку этого протеза придется жертвовать двумя здоровыми соседними зубами, обтачивая их. И под протезом прогрессирует атрофия кости.

Самая оптимальная альтернатива – дентальная имплантация. Это восстановление коронки зуба на импланте, который неподвижно устанавливается внутри челюстной кости, ровно там, где был корень живого зуба. Однако это лечение займет больше времени по сравнению с аутотрансплантацией, особенно если предварительно нужно наращивать кость.

1 Tsukiboshi M, Yamauchi N, Tsukiboshi Y. Long-term outcomes of autotransplantation of teeth: A case series. Dental Traumatology, 2019

Как проходит процесс аутотрансплантации?

• Для того, чтобы трансплантация прошла качественно, нужно убедиться, что зуб-донор подходит по размеру к лунке зуба, который нуждается в удалении. Доктор оценивает форму и размер зуба-донора на КТ-снимке.
• Мы сканируем зуб, распечатываем на 3D-принтере трехмерную модель зуба. Она сделана из специальной пластмассы.
• Доктор примеряет будущий зуб-донор (это происходит еще до удаления).
• Далее хирург-стоматолог атравматично удаляет разрушенный зуб. Помещает в лунку 3D модель будущего зуба-донора, проводит финальную примерку.
• Затем доктор очень аккуратно извлекает зуб-донор и перемещает его в лунку только что удаленного зуба. Накладывает швы, укрепляет при помощи шины. Хирургическая часть закончена. Дальше — осмотры.
• Вам провели трансплантацию зуба. Что важно знать?Рекомендации наших докторов!

Противопоказания к операции

Аутотрансплантация зуба не относится к малоинвазивным операциям – объем хирургического вмешательства достаточно обширен. Пересаженная единица должна прижиться на новом месте. Все это диктует определенные требования к состоянию здоровья пациента.

Операция имеет ряд противопоказаний:

• инфекционные и воспалительные процессы общего и местного характера;
• системные заболевания;
• эндокринные нарушения;
• патология регенерационных процессов (заживляемости);
• сердечно-сосудистые и нервные заболевания;
• недостаточная гигиена ротовой полости.

Последний пункт носит субъективный характер и легко устраним самим пациентом.

Необходимость аллотрансплантации

Трансплантация зубов в стоматологии по этому типу прежде всего показана юным пациентам. Детям и подросткам она бывает необходима в следующих случаях:

• У ребенка при сменном или постоянном прикусе отсутствуют два и более рядом расположенных зубов или их зачатков. Они могут быть удалены/утеряны в результате травмы, запущенного кариеса или иного зубного заболевания. При этом альвеолярный отросток должен находиться в нормальном состоянии, не иметь в себе деструктивных изменений.
• Отсутствие как больших коренных зубов нижней челюсти, так и их зачатков. Потеря может привести к быстрому патологическому изменению альвеолярного отростка, к отставанию его развития.
• Врожденная адентия (полное отсутствие каких-либо зубов и их зачатков).

Все вышеперечисленное ведет к необратимым дефектам челюстных дуг, нарушению роста и развития альвеолярных отростков, которых иными способами современная ортодонтия не может исправить. Для ребенка или подростка это связано с проблемами речи, жевательной функции, неудобствами эстетического плана.

Этапы проведения пересадки

Процедура проводится в несколько этапов:

1. Диагностика на основании рентгена и компьютерной томографии.
2. Удаление поврежденного зуба.
3. Обработка места для трансплантации специальным антисептическим составом.
4. Извлечение зачатка или зуба для трансплантации.
5. Вживление в подготовленное место.
6. Постановка шины для фиксации.
7. Наложение швов.

Шины удаляются примерно через 20-30 дней. Это оптимальный период для адаптации зуба. С помощью данной технологии можно полностью восстановить здоровый зуб и предотвратить нарушения прикуса.

Недостатки трансплантации костных блоков

Самый главный недостаток процедуры в том, что это хирургическая операция со всеми вытекающими отсюда последствиями: дополнительными тратами, длительной реабилитацией и отсрочкой непосредственно установки имплантов и протезов, поскольку должно пройти от 2 и более месяцев для полного восстановления нарощенной костной ткани.

Можно ли провести имплантацию без трансплантации блоков?

У процедуры есть небольшое количество альтернатив. Первая – это расщепление челюстного гребня. Кость разрезается вдоль по горизонтали, ее края раздвигаются, а промежуток заполняется материалом собственной донорской кости, либо искусственной костью. Это более сложная к проведению операция – трансплантация блоков переносится гораздо легче.

Существуют также методы имплантации без наращивания костной ткани. Но у них тоже есть свои ограничения и противопоказания, в особенности это касается очень узкой костной ткани – ее попросту не хватит для фиксации имплантатов. Конечно, существуют тонкие модели, специально рассчитанные на узкую кость. Но подбираются они строго индивидуально.

Операции по трансплантации костных блоков в проводятся опытными челюстно-лицевыми хирургами. Именно от профессионализма врача во многом зависит отсутствие осложнений после процедуры и ее эффективность. Нашим клиентам мы гарантируем профессиональный подход и бережное отношение.

1 Перова М.Д. Осложнения дентальной имплантации, их лечение и профилактика. Новое в стоматологии. 2002.

Актуальные альтернативные материалы

Заменить «аутотрансплантат» можно синтетическими и полусинтетическими костными препаратами c коллагеном (смешанными с очищенным костным материалом крупного рогатого скота). Например, препарат Bio-Oss от Geistlich, Maxresorb с гидроксиапатитом от Botiss и другие, в зависимости от показаний. Практикующие стоматологи чаще всего применяют именно заменители, т.к. восстановление пациента происходит быстрее. Но и натуральная собственная кость тоже используется, как правило, если нужно единовременно заменить большой участок челюсти.

%akc54%

В течение последних 20 лет прогресс в понимании процессов регенерации после аутотрансплантации и реплантации значительно повлиял на успешность этих процедур. Тем не менее пока не стоит ожидать от аутотрансплантации того же уровня успешности, как при имплантации, но знание процессов заживления позволяет сделать разумный выбор в определенных клинических случаях. Современные исследования доказали возможность восстановления периодонтальной связки, тем самым обусловив успешность данной операции.

Механизмы заживления периодонтальной связки. Наиболее быстрое восстановление периодонтальной связки происходит при пересадке зуба в свою же лунку в короткий период времени (реплантация) [1]. Такой тип заживления описывается как «восстановление прикрепления» и определяется как срастание соединительнотканных волокон, которые были разделены разрезом или повреждением [2]. При аутотрансплантации периодонтальная связка обычно разрывается посередине таким образом, что часть ее остается на поверхности корня, а часть на поверхности лунки [3]. «Восстановление» периодонта в этом случае обусловлено образованием фиброзного соединения между частями этих волокон.

В ряде исследований показано, что такой тип заживления возможен при пересадке зуба только с достаточным объемом периодонтальной связки в строго определенный промежуток времени [4].

Процесс заживления заключается в следующем (рассматривается в соответствии с исследованием H. Ichinokawa [5]):

— на 3-й день после реплантации между периодонтальной связкой корня и лунки находятся скопления фибрина и эритроцитов;

— через 1—2 нед в разорванной области видны фибробласты и коллагеновые волокна, что указывает на начало восстановления связки;

— через 3—4 нед наблюдается пролиферация фибробластов и регулярно выровненные пучки коллагеновых волокон, что свидетельствует о продолжении функционального восстановления связки;

— через 8 нед обнаруживаются практически нормальная периодонтальная связка и ровно расположенные пучки коллагеновых волокон.

Временные промежутки могут варьировать от одного исследования к другому, но единым остается мнение, что после аутотрансплантации и реплантации происходит восстановление периодонтальных волокон. Для полного заживления требуется около 2 мес [6] (стадия функционального расположения волокон), но в области десны и цервикальной части корня прикрепление происходит уже через 1—3 нед [2].

Восстановление периодонтальной связки при трансплантации в искусственно созданную лунку отличается от процесса, наблюдаемого при пересадке в естественные лунки [7]. Различие обусловлено отсутствием волокон периодонта на поверхности лунки.

Заживление при таком варианте операции происходит иначе:

— в течение 1-й недели волокна периодонта на поверхности корня остаются витальными за счет окружающего их кровяного сгустка;

— через 2 нед кровяной сгусток замещается грануляционной тканью, которая также предоставляет благоприятные условия для питания клеток связки и является начальной стадией формирования соединительной ткани;

— через 2—6 мес грануляционная ткань и незрелая костная ткань замещаются зрелой костной тканью и формируется зубоальвеолярное соединение.

В соответствии с данными исследований при пересадке в искусственную лунку наблюдается значительно меньшее количество функциональных периодонтальных волокон, что было неоднократно доказано гистологически [5—7]. Тем не менее клинически наблюдается удовлетворительное заживление (т.е. отсутствие резорбции корня, сохранение просвета периодонтальной связки на рентгенограмме, нормальная подвижность зуба).

Сравнительное исследование, проведенное J. Andreasen [8], демонстрирует, что прогноз аутотрансплантации по большей части зависит от состояния периодонтальной связки на поверхности корня, а не от наличия ее в реципиентной зоне. Дефекты и отсутствие волокон периодонта на поверхности корня являются факторами возникновения резорбции [7, 9]. При незначительном дефиците периодонтальных волокон возможно восстановление за счет регенерации цемента и формирования нового прикрепления [7]. Механизм формирования нового соединения между открытой поверхностью корня и окружающей тканью осуществляется за счет пролиферации клеток цемента корня с периферии дефекта и встраивания шарпеевских волокон в новообразованный цемент [2]. Размер этих повреждений и расстояние до стенок лунки рецииентной зоны влияют на дальнейший исход заживления. Чем больше расстояние между корнем и стенкой лунки, тем больше времени необходимо для костной ткани, чтобы достигнуть корня, позволяя при этом клеткам цемента пролиферировать и закрыть зону дефекта. По данным J. Andreasen [10], поражения шириной менее 2 мм могут закрыться без последствий для корня.

Осложнения и причины их возникновения. Механизмы резорбции корня. Резорбция корня возникает при полном либо частичном повреждении поверхности корня донорского зуба. Резорбции при аутотрансплантации или реплантации делят на 3 вида: заместительная, воспалительная и поверхностная. Доказано, что тип резорбции определяется степенью повреждения поверхности корня и инфицированием пульпы [8—10].

Заместительная резорбция — процесс, при котором корень зуба резорбируется и замещается костной тканью, что приводит к анкилозированию, слиянию корня и кости вместе.

Исследование, проведенное H. Ishinokawa [4] на обезьянах (реплантация зубов с механически удаленной периодонтальной связкой), продемонстрировало замещение костной тканью на поверхности корня в течение 1 нед после реплантации. Интересным открытием в этом исследовании стало то, что выработка костной ткани остеобластами, поступившими из периодонтальной связки на поверхности альвеолы, предшествовала резорбции корня. В последующие 4 нед происходило частичное слияние новообразованной кости на поверхности корня и альвеолярной кости, что указывало на начавшийся процесс анкилоза в этой области. Клинически анкилоз был отмечен только на 4-й месяц после реплантации. В большинстве случаев частичный анкилоз сложно диагностируется, так как зубы сохраняют нормальную подвижность и также дают нормальную реакцию на перкуторные тесты. Долгосрочные рентгенологические наблюдения являются единственным способом установить, прогрессирует ли частичный анкилоз до полного замещения корня либо поверхность корня восстанавливается за счет образования нового цемента.

Характерной особенностью заместительной резорбции является то, что ее скорость зависит от возраста пациента [11]. Скорость заместительной резорбции пропорциональна скорости ремоделирования кости пациента — у детей до 50% в год, у взрослых около 2% в год [10]. Из этого следует, что даже при возникновении анкилоза после трансплантации у взрослых зуб может нормально функционировать долгий период времени.

Клинический случай. Пациентка А., 30 лет, обратилась по поводу восстановления отсутствующего более 8 лет зуба 4.6. Была проведена аутотрансплантация зуба 2.8 в искусственно созданную альвеолу с использованием стереолитографической модели. Через 2 нед после операции было проведено эндодонтическое лечение зуба. Через 4 нед после операции была снята фиксирующая шина, зарегистрировано отсутствие патологической подвижности зуба. В течение месяца было проведено протезирование искусственной коронкой. Контрольные осмотры были произведены через 3, 6, 12 и 18 мес. В течение первого года патологических воспалительных процессов и клинических признаков резорбции выявлено не было. При осмотре через 1,5 года обнаружены признаки заместительной резорбции (рис. 1).

Рис. 1. Контрольные рентгенограммы пациентки А., 30 лет.

а — после операции: трансплантат зафиксирован двусторонней шиной, выведен из окклюзии; б — через 2 нед после завершения эндодонтического лечения: проведено снятие одной из шин; в — через 12 мес: пространство периодонтальной связки сужено, но остается равномерным; г —через 18 мес: определяются резорбционные лакуны, корень зуба слабо визуализируется.

Fig. 1. Control radiograph of patient A., 30 years old.

a — after the operation: the graft is fixed with a double-sided tire, removed from occlusion; b — 2 weeks after completion of endodontic treatment: one of the tires was removed; c — after 12 months: the space of the periodontal ligament is narrowed, but remains uniform; d — after 18 months: resorption lacunae are determined, the tooth root is poorly visualized.

Воспалительная резорбция наблюдается при пересадке зуба с пульпарной инфекцией и частичной потерей периодонтальной связки. Бактерии и продукты их жизнедеятельности мигрируют по канальцам на поверхность корня, вызывая воспалительный ответ в окружающих тканях.

Характеристикой воспалительной резорбции является наличие грануляционной ткани, которая содержит большое количество капиллярных сосудов в резорбтивной лакуне, что делает это зону радиолюсцентной. Клинически радиолюсценция наблюдается на рентгенограммах через 1 и 2 мес после трансплантации [12, 13]. Иногда отсроченная воспалительная резорбция наблюдается в пришеечной части корня через несколько лет после трансплантации [14]. Возраст пациентов не влияет на скорость воспалительной резорбции, которая в большинстве случаев протекает быстро. В отличие от заместительной резорбции воспалительная резорбция может быть приостановлена за счет вовремя проведенного эндодонтического лечения.

Клинический случай. Пациентка Б., 41 год, обратилась по поводу разрушения зуба 4.6. Зуб был удален по показаниям. Одномоментно была произведена аутотрансплантация зуба 4.8 в лунку 4.6. Операция проводилась в условиях учебного комплекса, и эндодонтическое лечение было проведено экстраорально в течение 30 мин. Затем зуб был помещен в лунку, шинирован и выведен из окклюзионного контакта. Через 4 нед после операции клинически не определялось формирование пародонтального прикрепления, наблюдались гиперемия и отек мягких тканей. На рентгенограмме выявилось разрежение в области внешней поверхности корня и прилегающей кости, а также формирование резорбционных лакун на поверхности дентина (рис. 2).

Рис. 2. Контрольная рентгенограмма пациентки Б., 41 года, через 4 нед после операции.

Fig. 2. Control radiograph of patient B., 41 years old, 4 weeks after surgery.

Поверхностная резорбция. Этот вид резорбции ограничен слоем цемента на поверхности корня. Поверхностная резорбция — часть репаративного механизма, при котором новый цемент покрывает резорбированные участки, а волокна периодонтальной связки внедряются в новообразованный цемент. Поверхностная резорбция является результатом ограниченной частичной травмы периодонтальной связки [4] и носит временный характер.

Клинический случай. Пациентка В., 29 лет, обратилась по поводу болей в области зуба 3.6. При осмотре были выявлены фрактура корня зуба 3.6, хронический апикальный периодонтит. Было выполнено удаление зуба 3.6 с одновременной аутотрансплантацией зуба 3.8. Предварительно были проведены депульпирование зуба 3.8 и пломбирование корневых каналов препаратом на основе гидроокиси кальция. Шинирование выполнено односторонней шиной сроком на 4 нед, зуб выведен из окклюзии. Эндодонтическое лечение было завершено через 2 нед. Через 6 мес коронка зуба восстановлена с помощью искусственной коронки (рис. 3).

Рис. 3. Контрольная рентгенограмма (а, б) и срез компьютерной томограммы (в) пациентки В., 29 лет.

а — сразу после операции; б — через 6 мес после операции: определяется равномерное пространство периодонтальной щели; в — через 1,5 года после операции: на дистальной поверхности корня определяется участок завершившейся поверхностной резорбции.

Fig. 3. Control x-ray (a, b) and a slice of a computer tomogram (c) of patient B., 29 years old.

a — immediately after the operation; b — 6 months after surgery: the uniform space of the periodontal gap is determined; c — 1.5 years after surgery: on the distal surface of the root, the site of completed surface resorption is determined.

Прогностические факторы. Первым и наиболее важным прогностическим фактором успеха аутотрансплантации является выбор клинического случая. Основным показателем служит соотношение риска и пользы, более благоприятное, чем для любого другого лечения, а также эстетическая и функциональная необходимость сохранения зуба. Подходящими для лечения пациентами являются мотивированные молодые люди, которым нежелательна либо противопоказана имплантация зубов [7]. К наиболее частым клиническим ситуациям для пересадки относятся:

— использование третьего моляра для замещения отсутствия первого или второго моляра;

— использование удаленного по ортодонтическим показаниям премоляра для замещения центрального резца;

— репозиция ретинированного клыка в правильное положение.

Для проведения операции важно получить полную, тщательно собранную историю болезни, подробное рентгенологическое исследование, измерить донорский зуб и принимающее ложе, а также определить форму корня. Противопоказанием к операции может быть недостаточный объем кости в реципиентной зоне, а также возможно сложное удаление ретинированного зуба. Компромиссные зубы с заболеванием пародонта, при котором произошла потеря эпителиального прикрепления более чем на 1/3, также не являются подходящими донорами из-за недостатка периодонтальной связки [11]. По данным литературы, наилучший прогноз наблюдается у молодых пациентов с несформированными верхушками корней донорских зубов. Длительные исследования от 3 до 14 лет показывают, что в таких зубах жизнеспособность пульпы сохраняется в 90—96% случаев. Однако показано, что трансплантация зубов «работает» в любом возрасте [10]. Вероятность успеха зависит от хирургической техники, опыта и возможностей хирурга, а также таких факторов, как возраст пациента, степень развития корней, тип пересаженного зуба, время в сухой среде, позиционирование зуба и состояние мягких тканей принимающего ложа [15].

Хирургическая техника должна быть настолько атравматична, насколько это возможно, а манипуляции с донорским зубом должны быть сведены к минимуму, чтобы сохранить периодонтальную связку, а также эпителиальную оболочку Хертвига, чтобы не нарушить развитие корня, избежать анкилоза, резорбции корня и потери эпителиального прикрепления [13].

Трансплантированный зуб после помещения в лунку может быть зафиксирован скрещенным швом над коронкой либо нежесткой шиной. Доказано, что длительное жесткое шинирование пересаженного зуба оказывает неблагоприятное воздействие на заживление периодонта [9]. Таким образом, иммобилизация должна быть относительная на период от 2 нед до 2 мес в зависимости от размещения донорского зуба в альвеоле. Идеальная альвеола должна иметь достаточную ширину и высоту, чтобы полностью вместить донорский зуб. При этом чем меньше расстояние между корнем зуба и стенкой альвеолы, тем быстрее будет происходить реабилитация [11].

В случае пересадки третьих моляров в смежную альвеолу вторых моляров прогноз хуже в случае, если зуб мудрости находится значительно ниже лунки второго моляра, что может способствовать нарушению эпителиального прикрепления в дистальном участке после пересадки [9].

Донорский зуб должен быть помещен в лунку свободно, без давления, а также должен быть немного выведен из окклюзии на время приживления. Такое обращение с корнем обеспечивает дальнейший его рост (при несформированных корнях) и отсутствие резорбтивных процессов [13].

Исследования показали, что при недоразвитых корнях показатель успеха низкий, и чем более ранняя стадия развития корней трансплантируемого зуба, тем меньший рост они дают впоследствии [16]. Таким образом доказано: идеальная стадия для трансплантации — когда корень имеет 3/4 длины и апикальное отверстие открыто более чем на 1 мм [16].

В большинстве случаев полное восстановление периодонта достигается через 2 мес после операции [11] и характеризуется отсутствием резорбции корней и наличием компактной пластинки костной ткани на рентгенограмме [7]. Помимо этого, на рентгенограмме различается равномерное пространство периодонтальной щели на протяжении всего корня [15]. Зубы с несформированной верхушкой чаще всего не нуждаются в эндодонтическом лечении, заканчивают развитие корней и поддерживают жизнеспособность пульпы. Реваскуляризация обычно происходит через 4 дня после трансплантации и прогрессирует со скоростью 0,1 мм в день [12]. Рекомендовано, что экстраоральное время донорского зуба должно составлять не более 5—7 мин однако прямой корреляции между этим фактором и резорбцией корня так и не было установлено [16].

План лечения необходимо обосновывать тщательным выбором клинической ситуации, чтобы выбрать наиболее подходящее время для аутотрансплантации. Например, если зуб в реципиентной зоне должен быть удален в срочном порядке, то трансплантация может быть отложена на срок не более 2—4 нед после удаления, чтобы сохранить параметры лунки. По возможности трансплантацию лучше всего проводить сразу после удаления зуба. Если существует предсказуемая необходимость в эндодонтическом лечении, это можно сделать до операции либо вне полости рта. Если такой возможности нет, то эндодонтическое лечение необходимо провести в течение 2 нед после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.