Описание этой поистине ювелирной и кропотливой стоматологической работы хотелось бы начать с благодарственных слов самой пациентки — Татьяны, которая написала их в книге Отзывов НИЦ: «Хочу выразить огромную искреннюю благодарность Андрею Николаевичу Карнееву и Магомеду Уматгиреевичу Дахкильгову. Вы не просто вернули мне здоровье, вы дали мне новое ощущение жизни. Это ощущение невозможно передать словами, также, как и выразить вам мою искреннюю благодарность.
Познакомившись с вами, практически не веря в успех, вы убедили меня поверить в положительный прогноз, и все время лечения, благодаря вам, я не сомневалась, что все получится. Эстетическая сторона безупречна, Природа просто «отдыхает», а возможность фактически снова начать есть, забыв о такой возможности уже более 30 лет назад, это вообще бесценный подарок. Хочу поблагодарить всю вашу команду за заботу, душевность и теплоту — медсестёр, девушек на ресепшене и всех сотрудников.
Спасибо за оптимизм и чувство юмора, которые бесспорно делают вашу работу ещё более профессиональной. Я благодарна судьбе, что узнала вас»
.
Нашей пациенте Татьяне около 50 лет, она обратилась в Немецкий Имплантологический Центр с жалобами на отсутствие зубов, разрушение зубов. Более 10 лет назад
Татьяна протезировалась коронками из металлокерамики – т.н. «мк коронками», которые с течением времени потеряли свою эстетичность.
Итак, основные жалобы: отсутствие зубов, разрушенность зубов, неэстетичные металлокерамические коронки.
Давайте посмотрим, как выглядела ротовая полость пациентки в день обращения:
На выше представленном фото — состояние в полости рта в день обращения. Даже невооруженным взглядом видны проблемы:
- неровные зубы,
- отсутствие зубов, в том числе зубов жевательной группы,
- нет эстетики металло-керамических коронок (мк коронок)
- неровная плоскость зубов.
На следующем фото вы можете наблюдать, что у мк коронок отсутствует анатомия
, при том, что зубной мост на верхней челюсти сделан одной дугой.
После снятия верхних коронок обнаружилась серьезная разрушенность зубов, их глубокая обточка, коррозия на имеющихся штифтах с развитием абсцесса. Поэтому состояние десен также не вызывало оптимизма
у нашей пациентки:
Начали лечение с восстановления культи зубов
Была проведена коррекция уровня десны лазером
и открыта поддесневая часть зуба для фиксации на нее коронки:
Затем, вместо разрушенных штифтов и культей на зубы были изготовлены новые культевые вкладки
:
После установки культевых вкладок мы повторно провели коррекцию десны лазером и одели на культи зубов временные коронки
:
Реставрация и восстановление культи зубов прошло успешно и мы перешли к следующим этапам – эндодонтическому лечению, профессиональной гигиене и имплантации недостающих зубов.
Методика постановки стекловолоконного штифта:
Корневой канал раскрывается.
От корневого цемента и гуттаперчи на расстоянии минус 5 мм от апекса или, если мы имеем дело с искривленной формой корневого канала, то для адгезивной техники фиксации достаточно 6 мм от устья.
Подготовленный просвет тщательно очищается ультразвуковыми инструментами или Sonic-Air. Просвет канала должен быть чистым.
Вносим в просвет корневого канала водорастворимый гель
(Рис. 4).
Для этих целей может подойти глицерин, но лучше всего по консистенции подходит водорастворимый любрикант (его можно купить в аптеке в отделе личной гигиены).
Вносится в корневой канал достаточно обильно на корневой игле или микробраше.
Подготовка стекловолоконного штифта.
Штифт Transluma (желательно брать меньшего размера, чтобы минимально удалять сверлом корневой дентин при подготовке ложа под штифт) обезжиривается в спирте или ангидрине, высушивается, а затем на штифт наносится адгезивная система One-Step (Bisco) один-два слоя.
Испаряем растворитель адгезивной системы в течении 5 сек и проводим полимеризацию (Рис. 5).
Берем композитный гибридный материал светлых оттенков,
можно А2 или оттенки Clear и облепливаем материалом подготовленный волоконный штифт.
НЕ ПОЛИМЕРИЗУЕМ!
Получаем волоконный штифт с композитной обмазкой из прочного материала (Рис. 6).
Вводим наш стекловолоконный штифт в корневой канал,
убираем явные излишки материала или формируем надкорневую часть вкладки и проводим трансштифтовую полимеризацию в течении не более 10 сек.
Это позволит легко извлечь полученную полимерную вкладку, даже если в просвете корневого канала есть ретенционные элементы (Рис. 7).
Извлекаем штифтокомпозитную конструкцию.
После этого в течении 40 сек. при мощности лампы 500мВт/см2 проводим дополимеризацию полученной культевой вкладки.
Потом заново примеряем ее в просвете корневого канала и если необходимо, то подгоняем до точной припасовки (Рис. 8).
Корневой канал тщательно в течении 1 мин. промываем дистиллированной водой.
Для этого очень удобно использовать Sonic-Air. Файл устанавливается на обычную амплитуду как при эндодонтической работе с той лишь разницей, что стенок не касается, подается обильный поток воды и канал моется в течение 1 мин.
Вносим кислоту, протравливаем просвет корневого канала
и дентин — эмаль коронковой части зуба в течении 20 секунд.Смываем кислоту с поверхности зуба и в течении одной минуты моем просвет корневого канала.
Используйте для этих целей Sonic-Air.
Удаляем излишки влаги из корневого канала до тех пор, пока бумажный пин не будет сухим.
Смешиваем А и В адгезивной ситемы All-Bond 3 (Bisco)
и на корневой игле с ваткой вносим обильно в корневой канал пропитываем дентин ткани зуба.
Немедленно испаряем растворитель и истончаем слой адгезива. Бумажными пинами убираем излишки адгезивной системы в просвете корневого канала и проводим полимеризацию в течении 10 сек.
Использование на этом этапе адгезивной системы All-Bond 3 является архиважным аспектом:
- эта система имеет самоотверждающую фазу полимеризации без источника света, которая наступает через 90 сек. после смешивания. А подведение света к терминальной точке корневого канала является самым критичным!
- компоненты этой адгезивной ситемы наиболее гидрофобны, что обеспечивает более длительную гидролитическую стабильность адгезивной связки.
- Аll-Bond 3 является универсальной адгезивной системой обеспечивающей великолепную адгезивную связку со всеми композитными материалами, как светового, так и химического отверждения, не говоря уже о системах двойного отверждения.
Сам индивидуальный стекловолоконный штифт обезжиривается
и на него наносится на выбор: адгезивная система OneStep или One-Step plus или All-Bond 3.
Я предпочитаю использовать для этих целей One-Step plus. Это удобно, быстро и эта адгезивная система является универсальной.
Наносится 1-2 слоя адгезива, испаряется растворитель, истончается адгезив и проводится полимеризация в течении 10 сек. на поверхность индивидуального штифта.
Всё — канал и штифт готовы.
В канал на каналонаполнителе вводится композитный цемент двойного отверждения,
например Duo-Link (Bisco) или химического отверждения Bisfill 2B (Bisco).
Постановка стекловолоконного штифта. Индивидуальный волоконный штифт пассивно вводится в корневой канал и проводится полимеризация композитного цемента. Далее полученное культевое ядро используем для проведения протезирования или в технике прямой реставрации.
Этап эндодонтического лечения
Эндодонтическое лечение зубов нижнего зубного ряда проводил стоматолог-терапевт НИЦ Меликов Азер Фуадович. Пациентке были пролечены под микроскопом каналы нескольких зубов, которые можно было сохранить. Лечение было сложное, так как часть каналов были ранее недостаточно хорошо пролечены. Пациентке проводилось как лечение, так и перелечивание зубов:
- лечение периодонтита,
- удаление штифтовой вкладки,
- химическое расширение труднопроходимых каналов,
- распломбировка каналов, запломбированных ранее гуттаперчей,
- обработка каналов с применением ультразвука,
- механическая и медикаментозная обработка каналов,
- временное пломбирование каналов пастами Calasept,
- пломбирование каналов методом трехмерной обтурации горячей гуттаперчей,
- восстановление коронковой части нижних фронтальных зубов материалами световой полимеризации,
- восстановление анатомической формы зубов.
Все указанные работы проводились под аппликационной и инфильтрационной анестезией с наложением коффердама, чтобы обеспечить максимальный безболезненный комфорт и высокое качество эндодонтического лечения.
Литая вкладка
В современной стоматологической практике литые культевые штифтовые вкладки используются гораздо чаще, чем разборные, поскольку их изготовление и установка гораздо проще, чем у последних. Такая вставка обычно состоит из основной платформы, восстанавливающей дефектный зуб, и фиксирующих штырей, обеспечивающих надежное крепление всей конструкции в каналах зуба.
Литая культевая вкладка подразумевает под собой монолитно соединенные между собой части, разъединение которых в процессе установки или дальнейшего применения невозможно. Чаще всего такие конструкции используются для восстановления однокорневых зубов, а также двухкорневых зубов с непараллельными каналами. Использование цельнолитой вкладки в зубах с тремя и четырьмя каналами крайне проблематично.
Этап имплантации
Далее главным врачом НИЦ хирургом-имплантологом Магомедом Уматгиреевичем Дахкильговым пациентке были удалены несостоятельные зубы, атравматично, с рассечением корней. Были проведены:
- имплантация зубов на верхней и нижней челюсти с помощью имплантов Nobel Parallel,
- синус-лифтинг верхней челюсти,
- остеопластика (костная пластика) на нижней челюсти.
Сейчас не будем вдаваться в момент имплантации, но хотелось бы отметить, что имплантация была проведена очень объемная и с ювелирной точностью 14 имплантов Нобель были выставлены по хирургическому шаблону – 8 имплантов на верхней челюсти и 6 имплантов – на нижней.
После проведенной имплантации мы приступили к протезированию.
Этап протезирования
Протезирование зубов проводил стоматолог-ортопед НИЦ Карнеев Андрей Николаевич. На представленном ниже снимке вы можете наблюдать, как выглядела верхняя челюсть пациентки перед началом протезирования. Всего на верхней челюсти
было установлено 8 имплантов по 4 импланта Nobel с каждой стороны. Также пациентке были установлены формирователи десны. В таком виде мы приступили к протезированию верхней челюсти.
Вид после установки имплантов Nobel Parallel
Импланты зубов нижней челюсти после установки
А на этом снимке представлен вид нижней челюсти
перед началом ее протезирования. Шесть имплантов в области жевательных зубов установлены точно в нужной позиции с помощью хирургического шаблона. Также установлены формирователи десны:
Делаем прототип коронок
Всегда перед изготовлением постоянных коронок делаются временные конструкции из пластмассы, чтобы пациент смог оценить внешний вид и форму заранее. И после утверждения пациентом вида и формы коронок, мы приступаем к постоянному протезированию. Вот так выглядел наш прототип будущих коронок
, который очень понравился пациентке:
Согласитесь, уже смотрится очень эстетично. И после примерки и утверждения прототипа мы изготовили постоянные ортопедические конструкции на верхнюю и нижнюю челюсть.
Результат протезирования приятно поразил пациентку
Вот такой красивый результат мы получили. На фото – финишные, готовые коронки
на зубах из диоксида циркония и имплантаты в полости рта:
Можем только представить все положительные эмоции и радость Татьяны, к которой вернулась не только эстетическая красота зубов, но и функциональная возможность ими пользоваться! Ведь со слов Татьяны, способность нормально пережевывать пищу начала ею утрачиваться еще … более 30 (!) лет назад
! А сейчас она обрела эту способность заново:
