Лечение пульпита молочных зубов у детей: этапы лечения, профилактика

Несвоевременное лечение кариеса у детей ведет к развитию пульпита — воспаления тканей зуба, включающих кровеносные сосуды и нервные пучки. Чаще страдают нижние моляры, но заболевание встречается даже на передних элементах. Поэтому пульпит у детей встречается даже чаще, чем у взрослых. Это связано с рядом факторов:

тонкая слабая эмаль;
большой объем пульпы;
широкие корневые каналы;
меньшая минерализация;
слабый иммунитет.

Помимо кариеса пульпит может быть спровоцирован травмой, в том числе при некачественном лечении.

Симптомы

Воспаление протекает в острой форме и хронической. Острый возникает реже, но имеет более сильную симптоматику и проходит в две стадии:

серозная. Воспаленная пульпа заполняется серозной жидкостью. Появляются жалобы на сильную боль в зубе, усиливающиеся в ночное время и при жевании. Боль, как правило, носит непостоянный характер, появляется разово и утихает. Чаще всего процесс возникает в зубах с несформированными или рассасывающимися корнями. Через 5 – 6 часов происходит переход в другую стадию;
гнойная. В тканях образуется гной, который начинает расплавлять клетки и ткани. На тяжесть состояния влияют иммунитет, состояние зуба, активность бактерий. Если у гноя есть выход в виде кариозной полости или свища, то боль слабо выражена. При отсутствии оттока болевой синдром яркий и продолжительный, усиливающийся при жевании, употреблении холодной или горячей пищи. Может ухудшаться общее состояние, появляется лихорадка.

Хронический пульпит возникает после острого или сам по себе и отличается нечеткой симптоматикой. Боли могут возникать только при неблагоприятных факторах — холодная или горячая, слишком сладкая пища. Ребенок начинает жевать на одной стороне, появляется неприятный запах, возникает распирающее и давящее ощущение.

Опасность этой формы заключается в том, что проходит она почти бессимптомно. Из-за этого воспаление затрагивает все больше тканей. Хронический пульпит бывает трех видов:

фиброзный. Легкая и самая часто встречаемая форма. Происходит разрастание фиброзной ткани, пульпа может кровоточить, появляется эпизодическая боль от механического и теплового контакта;
гипертрофический. Развивается при сильном разрушении коронки зуба. Происходит патологическое разрастание пульповой ткани, которая заполняет кариозную полость;
гангренозный. Наиболее тяжелая форма, сопровождающаяся некрозом пульпы. Зуб становится серым, появляется неприятный запах изо рта из-за разложения тканей.

Особенности корневой системы детских зубов

Структура всех зубных каналов включает в себя коронковую, среднюю и апикальную (верхушечную) части. Первая, представленная прилегающей непосредственно к устьям, является наиболее крупной и широкой. Средняя часть соединяет коронковую область с апикальной зоной корня. Верхушечная область находится внизу и часто имеет целый ряд анатомических особенностей: патологическая или физиологическая резорбция, слияние нескольких каналов, латеральное размещение или открытая структура отверстия, сильное сужение или изгиб, рамификация (ответвление) и прочее. У дентиноцементной границы находится самая узкая часть корня. На расстоянии 0,5-1 мм от рентгенологической верхушки располагается физиологическое отверстие. В раннем возрасте корневые каналы не имеют идеально круглого сечения. Только с возрастом за счет отложения заместительного дентина его внутреннее пространство приобретает форму круга.

Как распознать проблему и требуется ли экстренное лечение?

Из-за пониженной чувствительности пульпы боль при воспалении может проявляться слабо и не доставлять сильного дискомфорта. При этом процесс разрушения тканей происходит стремительно. Важно регулярно посещать стоматолога и не игнорировать жалобы ребенка на болезненность во время жевания или при употреблении холодного и горячего.

Лечение при пульпите должно быть незамедлительном. Заболевание опасно осложнениями — периодонтитом или периоститом. Также оно может перейти на постоянный зуб, который еще не прорезался, и разрушить его.

Профилактические меры

Очевидно, что стоматологическую проблему лучше предотвратить, чем потом подвергать ребенка лечению и, соответственно, стрессу. Но для этого необходимо позаботиться о профилактике, и с данной целью родителям необходимо взять на заметку следующие рекомендации:

чем раньше вы начнете заботиться о состоянии зубов и полости рта ребенка, тем лучше. Еще во время беременности будущая мамочка должна правильно питаться, а также обогатить рацион продуктами с высоким содержания кальция и фтора. При этом начинать проводить каждодневные гигиенические процедуры следует еще до появления первых зубов – очищать десны от бактериального налета можно с помощью специальных салфеток или напальчников,

На фото показана гигиена полости рта у младенца с помощью специальной салфетки
как только ребенок достигнет возраста, когда сможет самостоятельно чистить зубы, его нужно приучить к ежедневной гигиене. При этом он должен научиться проводить чистку правильно, и в этом вам поможет детский стоматолог,

От состояния здоровья молочных зубов зависит будущая улыбка
следует ограничить потребление ребенком сладостей, в том числе и сладких смесей для самых маленьких. Избыток сладкого в рационе является одной из самых распространенных причин развития кариеса в детском возрасте,
регулярные профилактические осмотры в кабинете стоматолога позволят вовремя обнаружить проблему, а значит и быстро с ней справиться. При этом показать специалисту малыша лучше сразу, как только у него появятся первые зубки.

Родителям необходимо уяснить, что лечение молочных зубов — крайне важное условие для здоровья постоянных. Поэтому при развитии кариеса или любых других стоматологических заболеваний ребенка нужно незамедлительно показать специалисту. А чтобы не допустить появление проблем, необходимо водить малыша к стоматологу на профилактические осмотры 3-4 раза в год.

Методы лечения

Терапия молочных зубов в общем виде не отличается от лечения постоянных элементов. Если состояние ребенка тяжелое, есть угроза распространения инфекции по организму, проводится ампутация. В большинстве случаев зуб сохраняют, чтобы исключить нарушения прикуса. Терапию проводят разными способами:

традиционный. Подразумевает лечение в три посещения. При первом вскрывается нерв, накладывается девитализирующая паста с мышьяком на 24-48 часов или без него на период до 7 дней. Во второй визит в каналы помещается смесь для мумификации пульпы на основе резорцин-формалина. В последние посещение устанавливается постоянная пломба;
современный. Проходит в 1 – 2 визита. Если ребенок может долго спокойно сидеть у врача и корни зуба сформированы, проводят экстрипацию. Нерв удаляется либо в первый визит, либо после наложения пасты. Далее тщательно обрабатываются каналы, удаляются инфицированные ткани, закладывается противовоспалительная паста (например, цинкэвгеноловая) и закрывается пломбой. Состав будет постепенно рассасываться вместе с корнями при смене зубов;
частичная витальная ампутация. Врач удаляет верхний участок нерва и накладывает антисептическое и противовоспалительное лекарство, которое герметично закрывает оставшуюся живую пульпу.

При лечении зубов с несформировавшимися корнями выбирается иной подход. Это обусловлено несколькими причинами:

верхушка корней еще не закрылась и существует риск заражения зачатка постоянного зуба;
корни короткие, а каналы широкие;
травма верхней зоны корня может привести к нарушениям его формирования;
удалить всю пульпу и выполнить полную обработку каналов невозможно.

Чаще всего выбирают ампутацию пульпы любым способом или биологическое лечение, когда зуб очищают от пораженных тканей и закладывают на несколько дней пасту с гидроокисью кальция. После этого устанавливают пломбу.

Пульпотомия молочных моляров

В 1991 году Yacobi и коллеги писали о том, как на тот момент развились методы и материалы для выполнения процедуры пульпотомии молочных моляров. Годом позже Croll и Killian описали технику выполнения пульпотомии молочных моляров с использованием смеси порошка цинк оксида и эвгенола, как материала для заполнения полости пульпы. После выполнения пульпотомии авторы рекомендовали покрывать зубы металлическими коронками из нержавеющей стали. Данный подход был модифицирован, исходя из оригинальной методики Kaare Langeland, который описал токсичность использования формокрезола при пульпотомии, и заявил, что сама по себе процедура выполнения пульпотомии является эффективной и без применения формокрезола, а не благодаря таковому. В случае потребности достижения гемостаза автор предложил использовать сульфат железа. Позже было сообщено об успешности применения цинк-оксид-эвгенола (ЦОЭ) для покрытия пульпы и выполнения пространства пульповой камеры. МТА является еще одним альтернативным материалом, который можно использовать с аналогичной целью. МТА является производным портленд-цемента и в нынешнее время наиболее часто используется во время пульпотомии.

Результаты систематического обзора и мета-анализа, проведенного Lin и коллегами, установили, что МТА является первым материалом выбора для проведения пульпотомии молочных моляров. В данной статье мы представим три случая выполнения пульпотомии молочных моляров с дальнейшим их покрытием металлическими коронками. В одном клиническом случае мы выполняли полость пульпы ЦОЭ, а двух других – МТА.

Клинический случай 1

39-месячная пациентка с матерью обратились за советом по поводу острого кариозного поражения на окклюзионной поверхности нижнего второго молочного моляра с правой стороны (фото 1). У пациентки имелась уже предварительно полученная ортопантомограмма, которая была выполнена по рекомендации детского стоматолога (фото 2).

Фото 1. Окклюзионный кариес нижнего второго молочного моляра у пациентки в возрасте 39 месяцев.

Фото 2. Ортопантомограмма, демонстрирующая обширную полость.

Каких-либо других патологий в полости рта обнаружено не было. Их детский стоматолог порекомендовал обратится к специалисту для выполнения общей анестезии, проведения пульпотомии и дальнейшего покрытия зуба металлической коронкой. Но на приеме пациентка вела себя абсолютно адекватно, несколько стеснялась, однако сотрудничала с доктором, и исходя из этого было принято решение провести пульпотомию под седацией закисью азота, который подавался через назальную маску. После подписания матерью информированного согласия пациентка была назначена на проведение манипуляции на следующий день после первичного обращения. Во время седации закись азота подавалась в соотношении 20% оксида азота/80% кислорода. Также ребенок слушал музыку в наушниках, дабы избежать раздражения от звука бормашины. Область второго нижнего моляра была анестезирована путем инфильтрации 4% раствора артикаина гидрохлорида с эпинефрином в соотношении 1:200000. После установки коффердама доступ к пульпе формировали при помощи цилиндрического алмазного бора (фото 3).

Фото 3. Обнажение области пульповой камеры.

В ходе формирования доступа было подтверждено, что кариес проник в область пульповой камеры. После удаления кариозного дентина ткань пульпы была удалена до области устья стерильным низкоскоростным бором №6. Кровотечение из области корневых каналов свидетельствовало о том, что пульпа в данных участках осталась витальной. Смоченный в воде хлопковый шарик помещали над областью устья и прижимали, что позволило добиться хорошего гемостаза без применения раствора сульфата железа или любого другого гемостатического агента (фото 4). После этого замешивали порошок ЦОЭ до достижения им консистенции пасты, и упаковывали в область пульповой камеры, аккуратно удаляя излишки (фото 4).

Фото 4. ЦОЭ-пульпотомия.

Ортодонтическую полоску помещали вокруг зуба для стабилизации положения коффердама. Область внесения ЦОЭ перекрывали модифицированным стеклоиономерным цементом, который затем полимеризировали и препарировали для дальнейшей фиксации металлической коронки (фото 5). Через 4 года и 8 месяцев пациентка снова обратилась за помощью с целью реставрации постоянного моляра верхней челюсти, в области которого отмечались признаки кариозного поражения. В ходе осмотра был подтверждён успешный результат предварительно проведенной пульпотомии и покрытия коронкой нижнего второго молочного моляра. Однако учитывая уровень резорбции корней, степень прорезывания второго постоянного премоляра и наличие незначительных воспалительных изменений слизистой, было принято решение удалить молочный моляр под местной анестезией (фото 8).

Фото 5. Вид после препарирования под коронку.

Фото 6. Вид через 4 года и 8 месяцев после вмешательства.

Фото 7. Ортопантомограмма через 4 года и 8 месяцев после вмешательства.

Фото 8. Вид зуба после удаления.

Клинический случай 2

9-летний мальчик был направлен семейным стоматологом для лечения обширного кариозного поражения в области второго молочного моляра нижней челюсти справа (фото 9). В области смежного первого молочного моляра также было отмечено наличие кариеса, как и в участке первого молочного моляра верхней челюсти. Рентгенограмма продемонстрировала признаки проникновения кариозной патологии в пространство пульпы (фото 10).

Фото 9. Кариес молочного моляра у 9-летнего пациента.

Фото 10. Рентгенограмма, демонстрирующая обширную кариозную полость.

После получения информированного согласия от родителей было запланировано проведение пульпотомии в области нижнего второго молочного моляра нижней челюсти слева и выполнение композитной реставрации в области первого молочного моляра. Пациент всячески способствовал проведению вмешательства, и после выполнения анестезии 4% раствором артикаина гидрохлорида с эпинефрином 1:200 0000 провели установку коффердама (фото 11). Все дальнейшие манипуляции выполнялись аналогично таковым, описанным в клиническом случае 1. Цилиндрическим бором очистили полость от кариеса (фото 12), достигли пространства пульповой камеры и обеспечивали гемостаз посредством стерильных валиков, которые под компрессией вводили в пространство пульпы (фото 13-14). После этого плотную смесь МТА (NeoMTA, NuSmile) упаковывали при помощи конденсора для амальгамы над устьями корневых каналов (фото 15). После отверждения материала излишки удаляли цилиндрическим алмазным бором, и сразу же приступали к препарированию первого моляра для выполнения дальнейшей реставрации (фото 16).

Фото 11. Изоляция при помощи коффердама.

Фото 12. Удаление кариозно-пораженных тканей.

Фото 13. Достижение гемостаза при помощи ватных валиков.

Фото 14. Вид после достижения гемостаза.

Фото 15. Упаковка МТА в полость зуба.

Фото 16. Вид после выполнения пульпотомии.

Биоактивный композит (ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE, Pulpdent) вносили в полости обоих зубов, после чего выполняли его фотополимеризацию (фото 17-18). После полимеризации на мезиальную поверхность постоянного первого моляра наносили 5% фторидный лак. Когда контур реставрации на первом молочном моляре был полностью воссоздан, кламп коффердама переустанавливали на постоянный первый моляр и приступали к препарированию второго молочного моляра под металлическую коронку (фото 19-20). Последнюю контурировали, обрезали и полировали по обычному алгоритму, после чего фиксировали на модифицированный стеклоиономерный цемент. Излишки цемента удаляли при помощи инструмента Hollenback (фото 21), а в области междуапроксимальных контактов – при помощи зубной нити. Первый молочный моляр на верхней челюсти был восстановлен в ходе следующего визита. Фотография и рентгенограмма, полученные через 22 месяца после лечения, изображены на фото 22 и 23. Через 22 месяца пациент больше не являлся с целью мониторинга.

Фото 17. Выполнение полости биоактивным композитом.

Фото 18. Полимеризация биоактивного композита.

Фото 19. Вид после контурирования реставрации в области первого молочного моляра.

Фото 20. Вид после препарирования зуба под коронку.

Фото 21. Удаление излишков цемента.

Фото 22. Вид через 22 месяца после лечения.

Фото 23. Рентгенограмма через 22 месяца после лечения.

Клинический случай 3

8-летний мальчик был направлен к стоматологу ввиду необходимости экстракции второго молочного моляра нижней челюсти слева и реставрации в области первого молочного моляра с этой же стороны челюсти (фото 24-25). Учитывая исходные параметры клинической ситуации, родителям ребенка был предложен вариант лечения с проведением процедуры пульпотомии и дальнейшим покрытием металлической коронкой. Используя такой же подход, как в клиническом случае 2, пространство пульповой камеры было выполнено МТА в области устьев, после чего зуб покрывали металлической коронкой, а область первого молочного моляра восстанавливали посредством реставрации (фото 26). Гемостаз обеспечивали за счет стерильных смоченных ватных валиков, а полость зуба поверх МТА выполняли модифицированным стеклоиономерным материалом. Через 33 месяца после лечения данные клинического осмотра и рентгенологического контроля свидетельствовали об успешном результате вмешательства (фото 27-28). Через 33 месяца после лечения также проводили удаление обоих молочных зубов нижней челюсти с левой стороны по ортодонтическим показателям (фото 29).

Фото 24. 8-летний пациент был направлен на экстракцию нижнего второго молочного моляра нижней челюсти слева.

Фото 25. Рентгенограмма пациента до лечения.

Фото 26. Вид после выполнения пульпотомии.

Фото 27. Вид через 33 месяца.

Фото 28. Рентгенограмма через 33 месяца.

Фото 29. Вид зуба после экстракции.

Обсуждение

Использование коффердама при проведении пульпотомии молочных моляров является одним из ключевых факторов для обеспечения успешности манипуляции. Коффердам обеспечивает как безопасность вмешательства, так и комфорт в ходе проведения процедуры. В случаях полного поражения пульпы ее ткани почти не демонстрируют признаков кровотечения, следовательно, в подобных случаях необходимо проводить пульпэктомию или же рассмотреть необходимость удаления зуба. В случаях экстракции необходимо помнить о необходимости изготовления ретейнера для замещения пространства, дабы не компрометировать процесс прорезывания постоянных зубов.

В описанных выше трех клинических случаях нам удалось достичь гемостаза посредством обычных ватных валиков без применения каких-либо других дополнительных средств. В случаях обильного кровотечения можно использовать стерильные низкоскоростные боры для удаления пульпы в области устьев. Также можно применять ватные валики, смоченные в растворе сульфата железа, которые следует вносить в полость пульповой камеры на 30-60 секунд. Часто такую манипуляцию именуют как «ферум-сульфатная пульпотомия», хотя на самом деле данный агент используется только для остановки кровотечения. Более правильно называть манипуляции как ЦОЭ-пульпотомия или МТА-пульпотомия в зависимости от используемого материала для закрытия области устьев.

Авторы: Theodore P. Croll, DDS Constance M. Killian, DMD Rachel L. Bresler, DMD

Можно ли не лечить пульпит, если зубы молочные?

Существует обывательское мнение, что молочные зубы не обязательно лечить, ведь они скоро выпадут. Это самая большая ошибка, которую допускают родители. Невылеченный пульпит ведет к непоправим последствиям и сказывается даже на постоянных зубах:

гнойный абсцесс, периодонтит, опасное для жизни состояние;
глубокая инфекция, поражающая зачаток постоянного зуба;
нарушение прикуса из-за раннего удаления зубов по причине несвоевременного лечения;
боль мешает нормально пережевывать пищу, неравномерная нагрузка на зубы ведет к ускоренному разрушению остальных элементов.

Симптоматика

Если диагностирован периодонтит у детей, симптомы и лечение зависит от формы заболевания (острая или хроническая). При остром периодонтите происходит резкое вначале и сильная, нарастающая и непрекращающаяся боль. Интенсивность болевых ощущений увеличивается во время надавливания на поврежденный зуб. К другим признакам относят:

Десна около больного жевательного элемента заметно отекает.
У ребенка повышается температура тела.
Отмечается появление слабости, приступов тошноты.
Увеличиваются лимфатические узлы, чувствуется болезненность во время надавливания.

При хроническом периодонтите у ребенка молочного зуба, лечение которого проводится в клинике, отсутствуют характерные признаки. Болезненные ощущения могут возникать, если надавить на больной зуб, или во время контакте с горячей или холодной пищей. Кроме этого, существуют такие симптомы:

На десне образовывается свищ, если заболевание перешло в гранулирующую форму.
Ребенок становится сонливым, быстро утомляется, появляется общая слабость.
Ухудшается аппетит.
Повышенная температура тела.

Профилактика

Главный метод предотвращения заболеваний зубов и ротовой полости — регулярное посещение стоматолога и лечение кариеса на ранних стадиях. Важно обучать ребенка гигиене, правилам чистки зубов с первых лет жизни. Родители должны контролировать рацион питания, который должен содержать все необходимые вещества, ограничивать сладкое и давать в ночное время пить только воду.

Врачи клиники VIMONTALE проводят лечение пульпита молочных зубов у детей любого возраста. Специалисты не только владеют современными безболезненными методиками, но и умеют найти контакт с ребенком, знают, как снизить тревожность и добиться расположения самых маленьких пациентов.

Эксперт статьи, которую Вы читаете:

Лозинская Алла Николаевна

Детский стоматолог, стоматолог общей практики.

Вам также может быть интересно:

Детский ортодонт Лечение зубов у детей Исправление прикуса у детей Детский врач-ортодонт Особенности лечения детского кариеса Удаление молочных зубов Профилактика детского кариеса Серебрение зубов у детей
Показать еще

Какие материалы используются

Многих родителей интересует, чем сейчас пломбируют детские зубы. Еще не так давно выбор материалов, которые использовались для пломбирования детских зубов, был не столь разнообразен, как сегодня. В свое время стоматологи чаще прибегали к помощи амальгамы, однако этот состав нельзя назвать совершенно безопасным и безвредным для организма, особенно если речь идет о ребенке. Позже начали использовать стеклоиономерный цемент, но и он имеет свои минусы. Так, например, требуется достаточно много времени, чтобы материал затвердел, что не всегда удобно, если в стоматологическом кресле оказывается малыш.

На заметку! Нередко с целью пломбирования корневых каналов молочных зубов используют специальные пасты. Такие составы не способны обеспечить идеальную герметичность, если используются для заполнения вертикальной полости. К тому же через некоторое время они рассасываются, а потому не предназначаются для постоянного пломбирования.

Так проходит пломбирование зубов у ребенка светоотражающими композитами

К настоящему моменту ситуация немного изменилась, и сегодня детские стоматологи все чаще отдают предпочтение пломбам из светоотверждаемого композита, а также составам, которые представляют собой соединение гибридного композита и стеклоиономерного цемента. Эти материалы характеризуются повышенной прочностью, легко поддаются полировке и обладают высокой степенью адгезии.

Наши пациенты

Рекомендации пациентки Екатерины

Сохов Валерий Борисович

Врач стоматолог хирург, стоматолог общей практики, имплантолог, стоматолог терапевт, стоматолог ортопед