Восстановление зубо-альвеолярных дефектов: мультидисциплинарный подход

Способы альвеолопластики

Коррекция альвеолярного отростка

Применяется до начала рационального протезирования, для удобства пациента во время ношения съемного протеза.

Перемещение нижнелуночкого нерва

Операция проводится при нехватке места для постановки имплантата, такая ситуация часто возникает на нижней челюсти.

Пересадка трансплантата

Пересадка трансплантата — наращивания объема слизистой оболочки или костной ткани. Необходимость данного метода возникает после удаления зубов или анатомических особенностей организма для соблюдения условий при имплантации.

Гингивоостеопластика

Данный метод применяется при заболеваниях пародонта с различной степенью тяжестью процесса. Гингивоостеопластика предназначена для устранения рецессии десны.

Структура

Анатомическое строение гребня включает в себя основание отростка с углублениями-альвеолами, разделяемыми перегородками. Именно в них происходит развитие и рост зубов. В состав гребня входят две стенки – наружная со стороны щеки и внутренняя, развернутая в сторону языка. Поверхность пластинчатая, она приспособлена для поддержки единиц ряда разного типа, отличающихся по строению и нагрузкам.

Отросток верхней челюсти находится между пластинами, он выступает в качестве неотъемлемой части губчатой кости. Между отдельными альвеолами структуры находятся перегородки, разделяющие зубные лунки. При этом клетки участка постоянно принимают участие в формировании и рассасывании кости, такой процесс компенсирующий, в этом случае он протекает нормально. Особенности гребня позволяют ему адаптироваться под разные условия, что делает функционирование зубного ряда правильным.

Гребень нижней челюсти отличается непарной и симметричной структурой. Внешне участок наминает дугу с основным центром и двумя ветвями. По каждой стороне размещаются альвеолярные аксоны в количестве по 8 штук. Лунки могут иметь разные формы и размеры, что зависит от позиции единиц, но чаще всего – это конусовидные альвеолы. Для участков, где развиваются зубы с множественными корнями, имеются перегородки, разделяющие каналы.

Вероятные патологии и травмы

Чаще всего в практике стоматологов встречается такая проблема, как атрофия, затрагивающая альвеолярный гребень. Причины такого явления:

• травмы, механические повреждения участка;
• остеопороз;
• отсутствие лечения в виде протезирования, если к этому имеются показания;
• хрупкость, ослабленность кости.

Перед тем, как начать установку протеза, нужно выполнить коррекцию отростка. Кость утолщается в необходимых местах, конструкция становится надежной, прочной, способной воспринимать нагрузки. Порядок выполнения операции зависит от состояния тканей, причины повреждений.

Чаще всего коррекция нужна в результате повреждения отростка после травм. К наиболее распространенным относятся:

• переломы альвеолярной части;
• физиологическое старение, то есть естественные процессы;
• разрушение гребня по разным причинам.

Это не только удары и другие повреждения, но и врожденный слабый прикус, при котором ткани подвергаются естественному усиленному износу. Если не предпринять своевременных мер, вероятен риск утраты зубов. Поэтому на первое место выводятся регулярные профилактические осмотры, особенно при хрупкости кости.

Прогностичность аугментации вестибулярной костной пластинки при комплексном ортодонтическом лечении

Принципы традиционного ортодонтического лечения основываются на учете исходно имеющегося объема костной ткани, если же диапазон передвижения зубов превышает границы альвеолы, повышается риск развития осложнений в форме рецессий. Показатель отношения шансов развития рецессии у пациентов-подростков, проходящих ортодонтическое лечение, почти в 4,48 раз больше, нежели у пациентов, никогда не подвергавшихся ортодонтическим вмешательствам. По сути, проблема развития рецессии при ортодонтическом лечении вызвана недостаточностью костного объема относительно потребности в адаптации надлежащего положения зуба. Скученность зубов в условиях дефицитного размера челюсти провоцирует вестибулярный наклон единиц зубного ряда, что, в свою очередь, компрометирует состояние вестибулярной костной пластинки, уровня кровоснабжения и пародонтального статуса.

Наиболее чувствительными к риску развитию осложнений при ортодонтическом лечении являются резцы нижней челюсти. Для профилактики подобных нарушений, а также с целью оптимизации исхода ортодонтических вмешательств, рекомендовано использовать комбинированный хирургически-ортодонтический подход. Впервые техника ортодонтически-хирургических вмешательств была разработана Wilcko, и с тех пор было предложено много вариантов ее модификации, которые предполагали выполнение контролируемой хирургической травмы с целью активизации процесса передвижения зубов. Данные подходы предполагают проведение хирургической фазы лечения в форме преортодонтической хирургической пародонтальной аугментации, пьезоразреза, пародонтально-ускоренного вмешательства. Кроме ускорения процесса лечения таким образом также удается увеличить объем костной ткани, в границах которого возможно проводить передвижение зубов. Таким образом, хирургически оптимизированное ортодонтическое лечение (ХООЛ) направлено на выполнение двух задач: улучшить и увеличить биотип тканей пародонта (как мягких, так и твердых), а также ускорить процесс передвижения зубов путем реализации феномена локальной акселерации. Несмотря на то, что модификация биотипа тканей пародонта является первичной целью ХООЛ, перед проведением подобных манипуляций необходимо учитывать ряд анатомических ограничений и влияние этиологических факторов, ассоциированных с тонким биотипом тканей и нарушением кровоснабжения. Исторически сложилось так, что термин «регенерация» используется в случаях проведения процедуры аугментации вокруг зубов, и подразумевает реформирование пародонтальной связки, костной ткани и цемента. В данной статье, однако, авторы будут использовать термин «генерирование» вместо «регенерация» для того, чтобы описать процесс формирования альвеолярной костной ткани в участках, где она первично отсутствовала или же была слишком тонкой.

Цель данной статьи состоит в том, чтобы провести обзор различных факторов, которые потенциально могут влиять на прогнозированность формирования щечной костной пластинки в ходе выполнения процедуры ХООЛ. Кроме того, в данной статье мы также обсудим возможные модификации в протоколе ХООЛ для достижения наиболее эффективных результатов вмешательства. Основываясь на опыте авторов, все факторы, которые потенциально могут влиять на конечный результат регенеративных вмешательств в ходе проведения ортодонтического лечения, условно можно разделить на три основные категории: ассоциированные с пациентом, ассоциированные с самим ортодонтическим лечением, а также ассоциированные с хирургической фазой вмешательства и материалом, выбранным для аугментации. В данной статье мы уделим больше внимания именно пациент-ассоциированным факторам и факторам, связанным непосредственно с ортодонтическим лечением, в то время как факторы, связанные с хирургической фазой лечения и выбором материала для аугментации, будут обсуждены в наших последующих публикациях.

Пациент-ассоциированные факторы

Существует множество факторов, связанных со спецификой анатомии и морфологии челюстно-лицевых и дентоальвеолярных составляющих, которые не только влияют на геометрические размеры альвеолярной костной ткани, но могут в значительной мере компрометировать конечный результат реабилитации в случаях игнорирования их значения в ходе комплексного лечения. Вертикальный паттерн лица был идентифицирован как определяющий фактор альвеолярной морфологии симфиза нижней челюсти и положения нижних резцов при 1 и 3 классе соотношений. Кроме того, было отмечено, что пациенты с коротким типом лица и 3 классом соотношений характеризуются большей шириной альвеолярной костной ткани. При этом у пациентов с нормальной длиной лица и длинным типом лица при 3 классе соотношений отмечается физиологическая компенсация морфологии симфиза за счет удлинения, что в значительной мере влияет и на положение резцов. Такая форма компенсации связана не только с утоньшением альвеолярной костной ткани, но и с формой и положением подбородка (фото 1-6).

Фото 1. Выраженная структура симфиза, визуализированная на цефалограмме.

Фото 2. Визуализация объема костного трансплантата с учетом потенциального уровня его усадки, необходимого для реализации ХООЛ.

Фото 3. Вид после ушивания. Обратите внимание на достаточный объем преддверья полости рта.

Фото 4. Визуализация небольшой дигисценции лоскута в постоперационном периоде.

Фото 5. КЛКТ-срезы до начала ХООЛ. Наличие исходной дигисценции с вестибулярной стороны передних зубов нижней челюсти.

Фото 6. КЛКТ-срезы после проведения ХООЛ. Компромиссный результат регенеративного лечения, что очевидно связано с наличием исходной дигисценции, влиянием фактора наличия выраженной структуры симфиза и напряжения со стороны мышц в области подбородка.

В предыдущих публикациях уже был описан феномен влияния давления мышц на процесс резорбции костной ткани, который был особенно выражен после завершения роста челюстей. Пациенты, перенесшие гениопластику по типу «вперед-вверх», что, следовательно, привело к освобождению мышц, характеризовались увеличением толщины костной ткани над областью симфиза. Также существует специфическое соотношение между наклоном нижних резцов и морфологией альвеолярной костной ткани. Например, с наклоненными вперед нижними резцами и компенсируемым 2 классом соотношений отмечается достаточно тонкая вестибулярная костная пластинка. В таких условиях при вертикальном ортодонтическом перемещении зубов можно спровоцировать ятрогенное повреждение костной ткани, что снизит прогнозированность ортодонтических манипуляций как таковых.

Биотип пародонта

Анализ КЛКТ-срезов, полученных в ходе исследования трупного материала, подтвердил наличие взаимосвязи между биотипом десен и толщиной щечной костной пластинки. Необходимость учета биотипа при реализации ХООЛ обоснована ролью кровоснабжения костных и мягкотканых структур пародонта (фото 7-9).

Фото 7. КЛКТ-срезы до начала ХООЛ. Дефицит трабекулярной костной ткани во фронтальных участках нижней челюсти, что также свидетельствует о дефиците кровоснабжения.

Фото 8. КЛКТ-срезы через 11 месяцев после лечения. Визуализация минимального дополнительного объема костной ткани.

Фото 9. Визуализация области вмешательства во время операции. Дефицит костного кровоснабжения, предположенный по результатам КЛКТ, был подтверждён и клинически посредством отсутствия значительного кровотечения после выполнения процедуры кортикотомии.

Кровоснабжение костной ткани напрямую связано с параметром толщины кости и непосредственно влияет на конечный результат лечения. Что же касается кровоснабжения десен, то таковое обеспечивается как за счет основных сосудов супрапериостальной области, так и за счет сосудов альвеолярного отростка. Таким образом, если кровоснабжение десен является дефицитным ввиду тонкой структуры костной ткани, то в таких условиях повышается не только риск развития рецессии, но и риск осложнений, связанных с патологическим заживления ятрогенной травмы. Классические научные публикации свидетельствуют о том, что чем толще мягкотканый лоскут, тем больше он содержит кровеносных сосудов, следовательно – тем выше прогнозированность эффективности его применения для перекрытия участков обнаженной поверхности корней. Исходя из этого, результат формирования костной вестибулярной пластинки посредством аугментации при тонком биотипе тканей в ходе ХООЛ может быть достаточно ограниченным из-за дефицита кровоснабжения мягких тканей. Для профилактики подобных осложнений необходимо проводить комплексную реконструкцию тканей пародонта, которая позволит избежать обнажения установленного трансплантата.

Толщина альвеолярного отростка и положение зуба

Для успеха любых регенераторных манипуляций необходимо обеспечить достаточную клеточную миграцию, снабжение питательными веществами и соответствующим объемом кислорода. Все это зависит от интенсивности кровоснабжения, которая, в свою очередь, зависит от исходной анатомии альвеолярной костной ткани. Для оценки таковой необходимо провести анализ результатов КЛКТ-сканирования, который позволит верифицировать плотность и архитектуру трабекулярной и кортикальной составляющей. Ранее уже было предложено несколько вариантов классификаций альвеолярной кости и костных дигисценций, которые позволяли связать таковые с риском развития рецессии в ходе ортодонтического передвижения зубов. Классификации Richman и Evans предполагают, что наличие 1-2 мм толщины костной ткани позволяет в достаточной мере минимизировать риск развития подобных осложнений. Одна из классификаций предполагает дифференциацию костной ткани в корональном и корневом участках зуба с учетом запланированной его позиции, таким образом, аргументируя потребность в аугментации конкретных участков с целью максимизации постоперационного объема костной вестибулярной пластинки. Такой же подход может быть использован и для выбора определенных клинических случаев, подходящих для реализации алгоритма ХООЛ. С точки зрения перспективы регенерации, компактная костная ткань более негативно влияет на интенсивность кровоснабжения и исход утолщения костной пластинки по сравнению с мягкой трабекулярной структурой кости (фото 7-8). Крайне важно внимательно подходить к выбору случаев для реализации протокола ХООЛ, исходя из анатомии альвеолярной костной ткани для обеспечения максимальной прогнозированности комплексной реабилитации. По мнению авторов, в случаях наличия тонкого биотипа тканей модификации подхода ХООЛ предусматривают возможности использования мягкотканой аугментации с минимально инвазивным оперативным подходом, а в отдельных случаях – и пролиферативных агентов по типу фибрина, обогащенного тромбоцитами, или производных плазмы, обогащенных факторами роста, которые способствуют активизации процесса ангиогенеза.

Глубина преддверия полости рта

Распространенность развития осложнений в области мягких тканей при выполнении регенераторных манипуляций составляет в среднем от 0% до 45%. Выполнение регенераторных вмешательств, предусматривающих корональное позиционирование и первичное заживление операционного участка во фронтальной области нижней челюсти, является весьма сложным из-за влияния ряда анатомических факторов (фото 10-13). Таковые включают напряжение подбородочных мышц, глубину преддверья полости рта, которая влияет на возможность первичного заживления раны с учетом влияния натяжения со стороны губы и толщину тканей. При дефицитной глубине преддверья или чрезмерном напряжении мышц подбородка повышается риск развития мягкотканых дигисценций, открытия лоскута, потери биоматериала, инфицирования и обнажения костного материала или используемой мембраны/бесклеточного дермального матрикса. У пациентов с мелким преддверием полости рта можно проводить манипуляцию его углубления посредством свободного десневого трансплантата или инъекции ботокса.

Фото 10. Неглубокое преддверье полости рта: вид до выполнения ХООЛ.

Фото 11. Ушивание после выполнения фазы ХООЛ.

Фото 12. Вид через 2 недели после вмешательства: дигисценция лоскута из-за натяжения, спровоцированного фактором мелкого преддверия.

Фото 13. Конечный результат после ХООЛ: дефицит прикрепленных десен при достижение нормальной позиции зубов.

Факторы, ассоциированные с ортодонтическим лечением

Факторы, ассоциированные с ортодонтическим лечением, которые влияют на регенеративный исход ХООЛ, в первую очередь связаны со спецификой механики передвижения зубов относительно доступного объема костной ткани. Данные предварительных публикаций свидетельствуют о повышении риска развития рецессии в ходе ортодонтического лечения. Чаще всего это связано с ортодонтическим перемещением зубов в условиях дефицита костной ткани, или же в условиях тонкого биотипа пародонтальных тканей. С другой стороны, если ортодонтическое перемещение проводиться с учетом вышеупомянутых параметров, то конечная достигнутая позиция зубов, наоборот, способствует стабилизации костной ткани. Evans и коллеги ранее уже обсуждали разные типы биомеханики ортодонтического перемещения зубов, исходя из позиции таковых и доступного объема костной ткани. Исследователи также разработали классификацию положения зубов до начала лечения, исходя из критериев которой можно проводить прогноз риска развития тех или иных осложнений. С целью минимизации риска развития рецессий необходимо проводить анализ КЛКТ-срезов дентоальвеолярного комплекса, который бы включал проектирование процесса изменения положения зуба из имеющегося в желаемое. Таким образом, представляется возможным идентифицировать пациентов с факторами риска еще до фактического начала лечения, а также подобрать наиболее подходящий механизм ортодонтического передвижения, который бы позволил добиться стабильной позиции не только зуба, но и окружающей костной ткани в конечном результате. Исследования на животных подтвердили отсутствие факта ограничения движения зубов со стороны используемого аугментационного материала. С другой стороны, ортодонтическое передвижение зубов индуцирует интеграцию и ремоделирование установленного костного трансплантата. Не следует также забывать и о феномене региональной акселерации. Данный феномен способствует не только более быстрому передвижению зубов, но и более быстрому костному метаболизму. Одними из основных аспектов ортодонтического лечения остаются время, необходимое для достижения максимального уровня метаболизма костного биоматериала, и диапазон требуемого передвижения. Данные литературы свидетельствуют о том, что применение ортодонтической силы индуцирует реминерализацию костного матрикса, в структуре которого происходит передвижение зубов и ремоделирование костного заменителя. После выполнения кортикотомии развивается деминерализация альвеолы вокруг перемещаемого зуба, при этом коллагеновый матрикс костной ткани передвигается вместе с зубом. Поэтому крайне важно начать ортодонтического лечение на протяжении 2 недель после проведения аугментации для максимизации регенераторного потенциала феномена региональной акселерации. Перед операцией также важно получить информацию от ортодонта относительно необходимой степени передвижения зуба, необходимого для коррекции имеющихся нарушений прикуса. Диапазон необходимого передвижения и будет определят объем аугментации, требуемый для компенсации потенциального риска развития дигисценций.

Выводы

Уже более десяти лет подход ХООЛ используется в ходе лечения стоматологических пациентов со скученностью зубов и/или несоответствием размеров челюстных костей. Однако перед началом какого-либо ортодонтического лечения необходимо установить этиологию уже имеющихся у пациента рецессий десен. Кроме того, крайне важно оценить исходный объем костной ткани в границах которого будет проведено ортодонтическое перемещение. Если же диапазон необходимого перемещения превышает имеющиеся костные границы лунки – это можно расценивать как одно из показаний к реализации ХООЛ. Перед началом фазы аугментации необходимо оценить факт наличия/отсутствия тонкого биотипа пародонтальных тканей и других факторов, ассоциированных с развитием рецессий или дигисценций. Коррекция таковых до хирургического вмешательства способствует достижению более прогнозированного результата реабилитации. Врач также должен понимать основные принципы влияния напряжения мышц, морфологии симфиза нижний челюсти и мелкого преддверья полости рта на возможный исход лечения. Оценка соотношения необходимого диапазона перемещения зубов к имеющемуся объему костной ткани посредством анализа срезов КЛКТ является одним из наиболее важных этапов планирования процедуры ХООЛ. Еще одним фактором залога успешного лечения является реабилитация пациента с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов, глубокое понимание ситуации со стороны которых позволит значительно повысить прогнозированность проводимой хирургически-ортодонтической реабилитации.

Авторы: Stuart Beauchamp, DMD Colin S. Richman, DMD William Baldock, DMD Brock J. Pumphrey, DMD J. Kobi Stern, DMD, MSc

Клетки периодонта

Клетки периодонта – это

• клетки соединительной ткани;
• эпителиальные островки Малассе;
• защитные клетки (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, тучные клетки);
• клеточные элементы нервов, сосудов.

Клетки соединительной ткани ­– это, в основном, фибробласты, синтезирующие коллаген. Также они способны, если это необходимо, к защитным реакциям – фагоцитозу, гидролизу.

Ближе к кости обнаруживаются остеобласты и остеокласты, цементокласты, -бласты, одонтокласты – возле зуба.

Эпителиальные островки Малассе – замурованные рядом с цементом остатки эпителия, который разрушился еще во время прорезывания зуба. В целом, их роль до сих пор не изучена. Известно лишь, что с возрастом они могут либо бесследно исчезать, либо превращаться в цементикли или кисты.

Основное вещество заполняет пространство между клетками и волокнами. Главное его отличие от межклеточного вещества соседней соединительной ткани десны – возможное наличие цементиклей. Они могут прикрепляться к зубу (1) или свободно находиться в связке (2):

Про то, что они могут образоваться из эпителиальных островков Малассе, мы уже знаем. Но есть и другие источники их развития, к примеру:

• частички цемента или кости;
• шарпеевские волокна;
• кальцифицированные кровеносные сосуды.

Периодонтальная связка – ключевая составляющая периодонта. Именно она отвечает за большинство его функций. О функциях поговорим чуть позже, а пока идем дальше.

Диагностика

На начальном этапе врач выслушает жалобы пациента, выяснит механизм травмы. Далее специалист переходит к осмотру, позволяющему получить много ценной информации. При тяжелых переломах со смещением диагноз удается поставить уже на этом этапе.

Подвижность отломков при полном переломе можно определить при пальпации. На основании этих данных можно предположить место и направление перелома.

Точная диагностика осуществляется на основе рентгенографического исследования. На снимке четко визуализируется линия перелома, направление смещения отломков. Более подробную информацию позволяет получить компьютерная томография. Эта методика дает возможность сделать снимки послойных срезов поврежденного участка, а также определить состояние мягких тканей и положение отломков относительно других анатомических структур.

При переломе в области альвеолы страдают зубы. Стоматолог должен определить, какие из них можно попытаться сохранить. С этой целью определяется жизнеспособность пульпы с помощью ЭОД. В сомнительных случаях исследование проводится повторно спустя 1-2 недели, пульпа может подвергнуться некрозу или восстановить жизнеспособность. На основании полученного результата определяется дальнейшая тактика.

Преимущества метода

Метод горизонтальной аугментации позволяет получить оптимальную толщину кости для вживления металлического импланта. Он считается малотравматичным по сравнению с другими видами костной пластики, так как не требует забора донорского материала.

Этот метод позволяет:

• добиться быстрого восстановления костных тканей по ширине;
• эффективно устранить атрофию и другие челюстные дефекты;
• нарастить ткани с плотностью, подходящей для формирования ложа под имплант;
• ускорить приживление титанового стержня в челюсть.

Виды переломов альвеолярного отростка

Виды травматических повреждений:

• При частичном переломе конфигурация челюсти не изменяется, нарушается лишь целостность наружного слоя кости.
• При неполном переломе повреждаются все слои костного вещества, но альвеолярный отросток не меняет форму и не изменяет своего анатомического положения.
• При полном переломе четко виден просвет между фрагментами челюсти.
• Образование дефекта кости характеризуется полным отрывом определенного участка альвеолярного отростка.
• Оскольчатый перелом тяжелая травма, поскольку образуется несколько отломков, которые могут смешаться в разных направлениях.

Наиболее благоприятные переломы без смещения. При них в большинстве случаев удается восстановить челюсть полностью. Смещение образуется за счет механического воздействия, а также сокращения мышц, которые растягивают костные фрагменты в разных направлениях.