Ортодонтия во взрослом возрасте: зачем вам это надо и что лучше знать до начала лечения

Примерно так в конце XIX века выпрямляли зубы

В современном мире не принято умирать от кривых зубов. Максимум, что с вами случится, — станет не очень приятно широко открывать рот, вылетит челюстной сустав, вырастут амортизационные издержки на периодонт зубов, да и со стоматологом вы начнёте видеться чаще.

В принципе 99% проблем с расположением зубов сегодня можно исправить без проблем. Для этого есть опоры, создающие давление на зубы и кости, двигающие их. Брекеты несъёмные фиксируются с внешней или внутренней стороны зубов, ими можно решить много проблем, но они требуют постоянного ухода и посещения клиники раз в месяц. Альтернатива — элайнеры, прозрачные капы. Их можно снимать, чистить зубы как обычно и есть всё подряд.

В большинстве случаев ортодонтическое лечение требует от 8 месяцев до 2 лет в зависимости от сложности случая. На масштабные изменения вроде перемещения соседнего седьмого зуба на место отсутствующего шестого может уйти и 3 года. Плюс есть вероятность неуспеха, потому что нужно много считать.

Смоделировать возможную ситуацию можно на основе данных КТ, телерентгенограммы и 3D-моделирования (это после съёмки полости рта сканером). Это более-менее страхует от скрытых кист, сверхкомплектных зубов и прочих радостей, которые могут вылезти в процессе лечения.

Итак, сегодня:

• Что умеет современная ортодонтия и сколько она стоит.
• Как мы корректируем прикус с помощью брекетов и элайнеров.
• Зачем используем в дополнение минивинты (импланты) и нёбные расширители.
• Когда будет результат. И что мы делаем, чтобы его закрепить.
• Что может пойти не так при установке брекетов или элайнеров.

Про еду и красоту

К нам часто приходят пациенты с примерно такой просьбой «Слушайте, давайте мне здесь вот шесть зубов, сделайте прямо. Я там выйду замуж, а дальше уже особо меня не волнует». И мы обычно отказываем, если пациент не понимает, что делает с медицинской точки зрения. Потому что ортодонтия — это не просто про «зубы визуально смотрятся ровно», а про нормализацию их положения, когда есть «идеальная» или почти «идеальная» окклюзия — то есть зубы смыкаются с наибольшим числом межзубных контактов, зуб на зуб попадает. То есть, с одной стороны — это эстетика, с другой, самое важное — функция. Эстетику в ущерб функции можно делать быстрее, но мы так никогда не делаем.
Упрощённо, зубно-челюстная система человека состоит из трёх компонентов: зубов, мышц и суставов. Когда у вас неровно стоят зубы, в них забивается пища, возникает кариес, быстрее стираются контактные пункты и летит функционал пережёвывания пищи. Прожить можно, получить удовольствие от стейка будет сложно.

В ортодонтии есть такое понятие как шесть ключей окклюзии Эндрюса. В общих чертах это позиции одиночного зуба и его соотношения как к смежному зубу, так и зубу-антагонисту, то есть тот самый «идеальный» прикус. В процессе лечения мы стремимся получить их все. Так вот, если поверхность зубов абсолютно плоская и на ней нет бугров, из-за патологической стираемости, например, то пережёвывание пищи сильно затрудняется. Зубы начинают работать по типу жерновов. И, чтобы съесть что-то покрепче крем-супа, придётся постараться. Потому что для этого нужны точечные контакты, то есть мясо должно как бы разрываться задними зубами.

Площадь всех точечных контактов в центральной окклюзии около 4 квадратных миллиметров. Пиковая сила жевательной мускулатуры взрослого человека, согласно Веберу, 390-400 кг. Так что приматы опасны, даже если это изнеженные современные Homo c их маленькими зубами и ослабевшей мускулатурой — в сравнении с теми же шимпанзе, которые не против перекусить свежей небольшой антилопой. Если площадь этих контактов увеличивается из-за стирания, мясо перемалывается. Приём пищи начинает удлиняться, и, соответственно, жевательные мышцы начинают уставать. Вам вообще начинает казаться, что лучше ограничиться десертом.

Ключи окклюзии из книги доктора Лоуренса Эндрюса Straight Wire. The concept and appiance. 1 ключ — соотношение моляров. 2 — угол наклона коронок — каждый зуб имеет/не имеет свой угол наклона. 3 — торк — наклон коронок: угол образуется между перпендикуляром к окклюзионной плоскости и касательной на середине вестибулярной поверхности клинической коронки зуба, индивидуален для каждого зуба. 4 — ротация — зубы в зубном ряду не должны иметь поворота вокруг своей оси. 5 — плотный контакт — отсутствие промежутков между зубами. 6 — окклюзионная плоскость. Должна быть выровнена, между наиболее выступающим бугорком второго моляра нижней челюсти и режущим краем нижнего центрального резца не должно быть расстояния более 1,5 мм

Но и это ещё не всё. Вдобавок начинается букет проблем:

• Привычный вывих: рот становится широко открывать неприятно. При совсем терминальных стадиях любое открытие и закрытие рта болезненно, но этот процесс происходит не резко, почти незаметно для пациента.
• В щели или стыки зубов забивается пища, их сложнее прочищать и они быстрее нуждаются в лечении.
• Если каких-то зубов нет и часть челюсти нефункциональна, меняется мышечная нагрузка, может начаться головная боль. Но эти случаи ближе к ортопедии.

Ну и всякие истории красоты: меняется овал лица, может появиться впалость или обвисание щёк, асимметрия, визуальное старение происходит раньше и т.п. В общем, зубы снова про комфорт. Даже совсем без них умереть сложно. Если что-то из этого вам близко, добро пожаловать в дивный мир ортодонтии. Не бойтесь, это не больно.

Основные виды перемещения зубов

1. Корпусное: корень и коронка зуба перемещаются на одинаковое расстояние в одном направлении a. мезиально-дистальное перемещение = параллельное перемещение (или вправо-влево, если смотреть на зуб со стороны губ/щек) b. вестибуло-оральное перемещение = сужение/расширение зубного ряда (или вперед-назад, если смотреть на зуб со стороны губ/щек) c. зубоальвеолярное удлинение/внедрение = экструзия/интрузия (или вверх-вниз)

2. Ротационное: вращение вокруг своей оси

3. Наклонно-вращательное: корень и коронка зуба перемещаются на разное расстояние в разных направлениях a. мезиально-дистальный наклон (ангуляция или наклон вправо-влево) b. вестибуло-оральный наклон (инклинация = торк или наклон вперед-назад)

Что умеет ортодонтия и сколько она стоит

На данный момент в ортодонтии существует всего три способа выравнивания зубов:

1. Вестибулярные брекеты. Это такие несъёмные кусочки керамики или металла, скреплённые проволокой и приклеенные к зубам.
2. Лингвальные брекеты. Крепятся к задней части зубов. Они для тех, кто хочет, чтобы было не видно.
3. Элайнеры. Это пластиковые капы, которые снимаются перед приёмом пищи. Они подходят только для 80% пациентов.

Самое дешёвое в ортодонтии — металлические брекеты. Лечение на них стоит от 240 до 480-500 тысяч рублей в Москве по нашему прайсу (мы берём комплектующие выше среднего сегмента, стоимость с учётом работы в течение года). Стоимость лечения на элайнерах приблизительно такая же. Лайтовая версия обойдётся в примерно 240 тысяч рублей. И самое дорогое — это внутренние брекеты, которые клеятся со стороны языка. Цена в районе 500 тысяч рублей.
Финальная стоимость будет зависеть от длительности лечения и количества посещений, чем их меньше, тем дешевле. Если мы прогнозируем лечение на 2 года, тогда оно будет несколько дороже. Перед тем как поставить элайнеры, мы делаем клин-чек, где видим конечный результат: как зубы встанут в конце и сколько кап нам потребуется.

Да, конечно, есть клиники, где пациент приходит, а ему говорят: «Да, вот у нас брекеты стоят 20-30 тысяч рублей». Он радостно потирает руки, подписывает договор, а потом начинается установка… Пациент за брекеты заплатил, а дальше он платит за установку, за наблюдение, за подклейку, за смену, там начинается очень много дополнительных платежей.

А ещё любой человек без медицинского образования может прийти в ортодонтический магазин, сказать «здравствуйте» и купить брекеты. Он может даже сам себе их поставить. В интернете я как-то наталкивался на таких умельцев, у них аргументация примерно в таком духе «да зачем ортодонту платить, вот смотрите, там сам купил, сам себе поднаклеил, что-то вроде выровнялось».

В ортодонтии пациент платит не за брекеты, а за работу врача. А здесь уже кто как работает. Некоторые не заморачиваются: поставили брекеты, зубы более-менее выровнялись, а что зуб на зуб не попадает, что функция страдает, сустав щёлкает — это ну и ладно.

А ещё есть поддержка и гарантия. У нас гарантия 5 лет на все услуги. И если что-то пойдёт не так, мы всё заменим без лишних вопросов. Напомню, по российскому законодательству гарантия на стоматологические услуги всего 1 год.

Что выбрать

Обычно мы используем брекеты, если нужно сделать, что-то глобальное. Например, нужно масштабное перемещение корней зубов, особенно моляров. У меня в практике был случай, когда мы удаляли нижние шестые зубы и перемещали на их место седьмые и восьмые. То есть мы полностью семёрки и восьмёрки толкали вперёд на 10-11 мм.
Есть случаи, когда нижние зубы по какой-то причине очень сильно выдвинулись вверх и нужно проводить интрузию зубов. Элайнеры не позволят хорошо раскрыть прикус, хорошо внедрить нижние зубы. Чтобы внедрять передние зубы, опустить их, мы используем сегментарную механику. Мы не можем просто взять и поставить одну единую проволочку, она не внедрится. То есть мы делаем специальные дуги, которые занимаются чисто внедрением передних зубов.

Элайнеры. На таких мы ровняем прикус

В целом большой разницы между брекетами и элайнерами нет. Разница лишь в том, что элайнеры съёмные, про них всегда нужно помнить. А брекеты — нет. Плюс немного отличается биомеханика — но вы этого не почувствуете.

Пациенты на элайнерах часто жалуются, когда мы толкаем зубы назад, между зубами образуются небольшие промежутки. И в эти промежутки может попадать пища. Раньше зубы все плотно стояли, то есть никаких промежутков не было, а тут могут появляться небольшие щели между задними зубами

Если никаких противопоказаний нет, мы разрешаем пациенту самому принять волевое решение. Некоторые прям так приходят и говорят: «Нет, элайнеры мне не подходят, я про них буду забывать» или наоборот: «Нет, я уже носил брекеты, брекеты второй раз никогда в жизни не надену». Пожалуйста.

По моим наблюдениям, пациентам лечение на элайнерах больше всего нравится, потому что здесь, во-первых, нет проблем с приёмом пищи. Захотелось орехов — капу снял — погрыз орехи, захотелось шашлыка прям с шампура — пожалуйста. Главное после еды прополоскать рот, чтобы под элайнеры ничего не забилось, и снова надеть капу.

С брекетами есть ограничения. Почти всё, что вы захотите съесть, надо измельчить. Слишком жёсткую пищу нельзя.

Плюс надо привыкнуть к тщательному уходу. Есть риск, что при неправильной гигиене зубного налёта станет больше.

На рынке сейчас есть куча всякой вспомогательной техники — специальные щётки, ёршики, ирригаторы. С их помощью можно идеально всё прочищать, но времени эта процедура занимает чуть больше. И часто сверху над брекетом ещё прочищают, а под проволочкой ёршиками ленятся, там налёт скапливается. В общем, всё зависит от гигиены. Если здесь пациент всё тщательно чистит, то никаких проблем не должно быть ни с налётом, ни с кариесом. Сами по себе ни брекеты, ни элайнеры не портят зубы и не становятся причиной кариеса.

Кстати, у внутренних брекетов, кроме того, что их совсем не видно, есть большое преимущество — даже если вы будете плохо чистить зубы, то пятна после снятия брекетов, кариес, всё это будет с внутренней стороны зубов, а не с наружной.

Вспомогательные штуки

Часто, перед тем как поставить брекеты или элайнеры, я провожу дополнительные процедуры. Они помогают нам ускорить процесс месяца на четыре. В дополнение чаще всего беру что-то из следующего:

• Нёбные бюгели. Нужны для правильного наклона задних зубов. Они обеспечивают достаточно места для выравнивания зубов и помогают исправить неправильный прикус, когда верхние зубы находятся внутри нижних зубов.
• Дисталслайдер и мезиаслайдер. Помогают перемещать зубы вперёд-назад.
• Нёбный расширитель. Нужен для расширения верхней челюсти при ярко выраженной зауженности в стороны от центра нёба.
• Минивинты. Обычно устанавливаются на месте отсутствующих зубов и служат опорой для элементов брекет-системы.

Дистаслайдер

Мезиаслайдер

Это только звучит страшно, на самом деле пациентами переносится очень легко. Наверное, самый большой дискомфорт во всей этой процедуре — это то, что между передними зубами появляется щербинка. На этом всё. Сам процесс малоболезненный, плюс за счёт скелетного расширения верхней челюсти мы не только создаём место в переднем отделе, чтобы выровнять передние зубы, мы также расширяем носовые ходы. Если у человека проблемы, например, с носовым дыханием, то за счёт скелетного расширения верхней челюсти мы можем улучшить носовое дыхание и уменьшить риск ночного апноэ. В какой-то степени мы продлеваем срок жизни пациентам.

Ориентировочная логика при выборе торка

СТАНДАРТНЫЙ ТОРК Доктор Дуайт Дэймон предлагает использовать стандартный торк в случаях, когда для улучшения обнажения резцов (арки улыбки) требуется расположение брекетов максимально ближе к десне, в случаях с низким углом окклюзионной плоскости и тяжелого открытого прикуса. Стандартный торк также предлагается для передних зубов нижней челюсти в случаях с ограничением или повреждением периодонтальной связки.

Как изменится положение центрального резца верхней челюсти при выборе различных вариантов торка?

На графике показаны зоны «игры» дуги в пазе брекета для каждого варианта торка в соответствии с его цветом. Для брекетов Damon эта зона равна номинальное значение ± 10,5° (на графике для удобства округлено до 11).

Иными словами, при отсутствии дополнительных сил брекет с выбранным торком не будет перемещать зуб, находящийся в его зоне «игры» дуги (зоны на графике).

Пример 1: если зуб находится в положении значения торка от +11 до +13, то ни один брекет его перемещать не будет, т.к. для любого варианта торка дуга в данном диапазоне будет находиться в пассивном положении и не будет взаимодействовать с пазом. Пример 2: брекеты с высоким и стандартным торком не будут перемещать зуб с торком от +11° до +26° при отсутствии дополнительных сил. Пример 3: зуб стоит с высоким торком и на него действует дополнительная сила (пружина, цепочка), перемещая его назад. Если в данной ситуации на зуб наклеен брекет с высоким торком, то самая крайняя точка, в которой он остановится, это +11°, что является нормой. Если же в данной ситуации наклеить брекет со стандартным торком, то зуб уйдет в ретрузию до +4°.

Наиболее современной системой прописи Damon, доступной в России является брекет-система Damon Q. На официальном сайте Ormco вы можете прочитать больше информации о брекетах Damon Q.

Также с помощью удобного подборщика брекетов вы можете собрать набор и купить Damon Q онлайн.

Когда будет эффект

С первых этапов, когда ставишь брекеты либо элайнеры, люди обычно сразу чувствуют перемены. Некоторые пациенты, которые носят брекет-систему, в процессе отмечают, что зубы начинают двигаться. Сначала зубы находили друг на друга, а потом зубной ряд выравнивался или зуб рос криво, а потом его положение пришло в норму. Это очень нравится пациентам. Некоторые просят потом фотографии до/после, делают сторис.
Некоторым сам факт, того что зубы перемещаются, доставляет приятные ощущения. Им нравится, что они постоянно что-то носят, постоянно занимаются чисткой зубов. То есть какая-то часть жизни посвящена именно полости рта. А другим иногда через год-полтора надоедает. Это чаще всего связано именно с тем, что лишний раз не перекусишь, что еда застревает, ну и чистить зубы сложно. С элайнерами как-то легче к этому всему относятся.

Зачем нужны варианты торка в брекете

Реальный торк = номинальный торк (указанный производителем) ± потеря торка.

Данное уравнение будет иметь силу только при соблюдении двух условий:

1. разница между инклинацией зуба после завершения выравнивания зубного ряда и торком, заложенным в брекет, должна быть больше величины геометрической потери. Если это условие не соблюдается, то значение торка зуба вообще не изменится после фазы выравнивания.
2. нет силовой потери торка, т.е. дуге хватает жесткости, чтобы создать крутящий момент требуемой величины для изменения наклона зуба.

Компенсировать потерю торка можно следующими способами:

1. нанесением на рабочую дугу компенсирующих изгибов. Этот способ влечет за собой много временных и трудовых затрат и качество нанесенного изгиба сильно зависит от мастерства врача;
2. использовать дополнительное торковое приспособление (например, торковая пружина);
3. выбор наиболее подходящего варианта торка брекета.

Выбор торка – это введение гиперкоррекции потери тока. Пазы брекетов с разными торками будут отличаться углом наклона паза к основанию брекета. Высокий торк будет иметь более высокое значение (т.е. направлен вверх) относительно стандартного значения, а низкий торк будет иметь более низкое значение (т.е. направлен вниз) относительно стандартного значения. Высокий торк будет иметь более высокое значение относительно стандартного значения, а низкий торк будет иметь более низкое значение относительно стандартного значения.

В системе Damon существуют три варианта торка:

Пример. На зуб с положительным торком приклеен брекет с низким торком и установлена дуга размером .019×.025. Дуга скручивается и своими гранями давит на стенки паза брекета (1). Зуб начинает перемещаться и останавливается в нормальном торке. Но зуб не дошел 10,5° до номинального значения тока (2). Если бы использовалась полнопазная дуга .022×.028 (3) и номинальный торк бы реализовался, то зуб приобрел бы отрицательный торк (ушел в ретрузию).

Сколько носить

Обычно на этапе диагностики мы уже можем прикинуть, сколько будет длиться лечение. В норме — от 8 месяцев до 2 лет. Всё зависит от тяжести. Если случай очень простой, мы можем вылечить за 8-12 месяцев. Иногда за четыре-пять. Обычно это работает, когда пациент брекеты уже носил, но у него произошёл какой-то рецидив, и нам нужно просто чуть-чуть подправить зубы, или если деформация наступила из-за утраты зубов, так называемые вторичные деформации. Нередко может потребоваться до двух лет лечения. Бывает, что лечение занимает по 2,5-3 года. Это прям совсем сложные случаи. Примерно как я описал выше с перемещением зубов. Когда лечение длится больше 3-4 лет, значит где-то косяк в плане диагностики — что-то не учли, что-то не рассчитали, и начали выплывать подводные камни. Чтобы этого не произошло, нужна подробная диагностика.

Куда теряется торк?

Дуга, имеющая размер такой же как у паза, называется полнопазной. Дуги, используемые для ортодонтического лечения с применением техники пассивного самолигирования, всегда имеют размер меньше, чем размер паза, т.е. не полнопазные. Полнопазные дуги на практике не используются по 2-м причинам. Первая – большие силы, производимые полнопазной дугой. Вторая – большое сопротивление скольжению дуги в пазе в результате совпадения размеров паза и дуги. Соответственно, дуга всегда имеет какую-то свободу движения и может «играть» в пазе. Такую «игру» дуги в пазе называют геометрической потерей торка.

В системе Damon игра дуги с размером сечения .019×.025 в пазе размером .022×.028 составляет 10,5° в одну сторону (по данным производителя). Размер сечения дуги .019×.025 является максимальным для техники пассивного самолигирования и чем размер сечения дуги будет меньше, тем больше будет игра дуги в пазе и, соответственно, больше потеря торка.

Существует также силовая потеря торка, когда дуге может не хватить силы для создания момента даже после преодоления геометрической потери. Однако, четких данных по величинам силовой потери в настоящее время нет.

Таким образом, надо понимать, что при работе техникой пассивного самолигирования торк, заложенный в паз брекетов, не будет автоматически реализовываться полностью.

Пример.Из рисунка видно, что когда зуб стоит в аномальном положении, например, с высоким торком (1) и к нему приклеен брекет со стандартным торком, то прямоугольная дуга давит на стенки паза брекета, в результате чего зуб начинает выравниваться в сторону нормального торка и останавливается за 10,5° до своего правильного положения (2). Если на зуб будет действовать дополнительная сила (например, эластичная цепочка), то зуб будет перемещаться до тех пор, пока дуга не начнет своими гранями давить на стенки паза брекета, а это положение будет отличаться от нормального положения зуба на 10,5° от своего правильного положения (но уже в сторону низкого торка) (3).

Почему мы тратим столько времени на диагностику

В целом по профилю, по анфасу, даже не заглянув в полость рта, мы можем охарактеризовать скелетную рамку пациента, то есть исходное положение челюстей по соотношению пропорций лица, и приблизительно прикинуть, что увидим во рту
Это самая важная часть ортодонтического лечения. У нас диагностика состоит из нескольких этапов:

1. Фотография.
2. КТ.
3. Телерентгенограмма.
4. 3D-моделирование.

Обычно я начинаю с фотографии. Смотрю анфас, профиль пациента и в целом оцениваю асимметрию, есть ли смещение нижней челюсти. Дальше прошу пациента приоткрыть рот, смотрю на обнажение резцов. Когда губы полностью расслаблены, то в идеале верхние резцы должны быть видны где-то на 2-4 мм из-под губы.
Если у человека резцы слишком сильно видны, допустим, полностью виден верхний резец в состоянии покоя, и при этом верхние резцы полностью перекрывают нижние, это так называемый глубокий прикус. Тогда, естественно, мы смотрим и проводим внедрение верхних резцов, чтобы, во-первых, уменьшить их экспозицию, во-вторых, у таких пациентов чаще всего десневой тип улыбки, то есть, чтобы при улыбке меньше было видно дёсны.

Дальше мы оцениваем саму улыбку, смотрим положение резцов — насколько режущий край повторяет контур нижней губы, и как нам в соответствии с этим сделать корректировку, чтобы улыбка была, скажем так, более эстетичная.

Плюс мы оцениваем губы — измеряем длину верхней и нижней губы. Потому что у пациента может быть большая экспозиция — когда сильно видны верхние резцы, например, наполовину, на 5-6 мм. Это может быть связано с анатомическими особенностями, когда у человека короткая верхняя губа, а не с тем, что у него резцы неправильно располагаются.

Затем мы поворачиваем пациента под углом где-то 45 градусов, это нужно для оценки тонуса губ. В этом ракурсе очень хорошо видно напряжение губ. Если, допустим, у человека зубы очень сильно ушли вперёд, ему тяжело сомкнуть губы, идёт напряжение. Обычно такие пациенты ходят с немножечко приоткрытым ртом.

Естественно, нам нужно уменьшить это напряжение и рассматривать тактику лечения, чтобы зубы увести назад по максимуму, чтобы губам было проще и легче смыкаться. Потом оцениваем носогубные складки. Например, если идёт недоразвитие верхней челюсти, когда неправильный прикус и нижняя челюсть впереди по отношению к верхней. То есть, если у них проблема именно с верхней челюстью, у них очень часто выражены именно вот эти носогубки из-за заднего положения самой верхней челюсти. Если челюсть глубоко, то носогубка сильно выражена. Или наоборот гипотонус, это когда губа не выпуклая, а как занавесочка висит.

На следующем этапе обязательно делаем КТ. Оцениваем костную ткань, смотрим, есть ли какие-нибудь кисты, которые на панораме не видны. Как-то в одной клинике видел случай, когда мальчику лет 14 перед лечением сделали ортопантомограмму, там всё чисто. Через год он пришёл, у него на нёбе какая-то шишка, говорит: «Ну просто шишка появилась». Начали смотреть, сделали контрольное орто, там большая киста на несколько зубов. Зубы до этого были абсолютно здоровые, никакой травмы не было, просто была, видимо, врождённая киста, которая во время ортодонтического лечения увеличилась. Поднимали старые снимки, на них её не видно было.

КТ — помогает нам найти скрытые кисты

Если на КТ обнаруживается не только киста, а любая патология какого-то из зубов, то она должна быть устранена до начала ортодонтического лечения. Исключение составляют большие и множественные реставрации зубов, которые лучше проводить в финальном прикусе.

Иначе она может дать рост, и если захватит несколько зубов, мы можем просто потерять эти зубы депульпировав их. Плюс на КТ мы оцениваем ширину челюстей: насколько верхняя челюсть по ширине не соответствует нижней. Это даёт параметры для расширения верхней челюсти. Иногда бывают скрытые патологии перекрёстного прикуса, когда кажется, что ничего сложного, поставил брекеты, а получаешь перекрёстный прикус, когда нижние зубы начинают перекрывать в боковых отделах верхние, хотя до начала лечения этого не было.

На КТ можно оценить положение суставных головок — есть ли заднее положение, то есть смещена ли назад нижняя челюсть или нет. От этого будет сильно зависеть тактика лечения. Потому что если у нас есть по снимкам заднее положение суставных головок и у пациента верхние передние зубы плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают, это очень часто бывает, и он может даже не предъявлять клинике дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, то всё равно мы в нашей тактике лечения будем челюсть немножко выдвигать вперёд. Чтобы в будущем избежать проблем с суставом, чтобы у пациента сразу была решена эта проблема и не надо было перелечиваться.

Следующее, что мы делаем, — ТРГ — телерентгенограмму. Она позволяет оценить, есть ли какая-то патология, из-за чего она произошла. Например, неправильное положение нижней челюсти, неправильное формирование, взаимное расположение челюстей. Позволяет определить наклон зубов, тип роста и так далее.

И самое главное, благодаря современным технологиям, мы можем виртуальные модели пациента, которые мы отсканировали, объединить вместе с КТ пациента, с ТРГ. После того как мы прикинули план лечения, сделали виртуальный сетап, то есть переставили зубы в новое положение, мы можем оценить, насколько у нас поменяются параметры, насколько гармонично всё будет смотреться сразу после лечения.

Мы также делаем 3D-модель. И объединяем её с полученными данными. Плюс пациентам стараюсь делать видеоролики, чтобы они видели, куда будут зубы двигаться, за счёт чего и чтобы они понимали, как будет проходить лечение.

КТ височно-нижнечелюстного сустава

Сама диагностика занимает для пациента примерно час — чтобы снять все данные, для врача — часа два-три. Поэтому наша диагностика стоит 24 500 рублей, а не 5, как в клинике за углом.

Такая диагностика нужна не для того, чтобы ответить на вопрос, показано ортодонтическое лечение или нет. Любой врач-ортодонт может сказать это просто по результатам осмотра. Такая диагностика нужна, чтобы ответить на вопрос, как реализовать это ортодонтическое лечение, каким способом. И дать пациенту представление о том, что оно будет собой представлять, как долго будет длиться, какую аппаратуру будет использовать врач, и как будет меняться состояние пациента во время и после лечения.

Профилактика

Понятие «прикус» в ортодонтии обозначает вид смыкания обеих челюстей между собой в статичном (привычном, не требующем усилий) положении. Так называемый ортогнатический прикус признан врачами наиболее физиологичным – при его наличии человек может полноценно осуществлять функции жевания, дыхания и речи, а значит, жить полноценной жизнью.

На заметку:

Ортогнатический прикус больше всего соответствует ровной и красивой «голливудской улыбке», однако, как мы увидим ниже, некоторые отклонения от идеала могут присутствовать даже в этом случае.

Давайте посмотрим, что это за прикус такой, как он формируется, каковы его основные признаки и может ли при ортогнатическом прикусе потребоваться ортодонтическое лечение…

Почему ортогнатический прикус так важен для здоровья зубов?

При ортогнатическом прикусе создаются оптимальные условия для функционирования всей зубочелюстной системы. Зубы занимают в рядах естественные, нормальные для них места, не затрудняя гигиену зубной щёткой, и смыкаются между собой в положении, наиболее подходящем для эффективного пережёвывания пищи.

При таком физиологическом прикусе у взрослого человека в норме отсутствуют значительные промежутки между зубами, а значит, нет дополнительных условий для скопления остатков пищи. Когда пища в значительных количествах регулярно остаётся в межзубных пространствах – здесь начинаются процессы гниения, что влечет за собой галитоз (запах изо рта), воспаление дёсен, деминерализацию и размягчение эмали боковых стенок зубов.

На заметку:

Известно, что любые отклонения от нормальной окклюзии, будь то, скученность зубов, аномальное их положение, наличие трем (больших промежутков) является фактором риска развития кариеса, так как зачастую неправильное положение зубов способствует накоплению частичек пищи и не позволяет полностью очистить эмаль с помощью щётки от налета и бактериальной плёнки.

При ортогнатическом прикусе ткани пародонта не подвергаются излишнему стрессу и нагрузке, в то время как при отклонении зубов от нормального положения нередко создаются очаги напряжения в дёснах, связках, нарушается естественный процесс обмена питательными веществами, что может явиться причиной убыли прилегающей части десны и обнажения цемента корня зуба.

При наличии патологий прикуса пациенты могут замечать появление или усугубление так называемых клиновидных дефектов, повышение чувствительности к кислому, холодному, чрезмерное стирание зубов.

Кроме того, многие ортодонты, основываясь на большом клиническом опыте, считают, что при наличии даже малейшего отклонения от ортогнатического прикуса височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) реагирует своеобразной перестройкой связочного аппарата. Хруст, щёлканье при открывании рта и жевании, боли и напряжение мышц, регулярные головные боли, иногда не купируемые даже приёмом анальгетиков – типичные признаки неправильной работы ВНЧС на фоне отклонений от правильного прикуса.

На заметку:

В числе возможных проблем из-за неправильного прикуса отдельно стоит упомянуть бруксизм – чрезмерное сжатие и скрежет зубами, обычно ночью.

Интересный факт: многие врачи общей практики (педиатры, терапевты) зачастую считают, что причиной бруксизма является гельминтоз, то есть глистная инвазия. Врачи полагают, что присутствие гельминтов в организме вызывает у человека голод, что заставляет его во сне выделять большое количество слюны и непроизвольно совершать жевательные движения. Однако научных подтверждений этой гипотезы нет… В то время как среди научно доказанных причин бруксизма стоматологи выделяют стресс и вышеописанные расстройства ВНЧС.

При ортогнатическом прикусе, как правило, не нарушается дикция, а улыбка выглядит красивой.

Признаки ортогнатического прикуса.

Ортогнатический прикус характеризуется рядом специфических признаков – давайте рассмотрим их подробнее, чтобы иметь чёткое представление, что же собой представляет «голливудская улыбка».

На языке ортодонтов ортогнатический прикус это – смыкание зубных рядов по I классу Энгля, а именно: мезиально-щёчный бугор первого моляра верхней челюсти находится в межбугорковом пространстве (фиссуре) первого моляра нижней челюсти. Таким образом, формируется так называемый ключ окклюзии.

Окклюзия определяется характером смещения нижней челюсти относительно верхней, при котором то или иное количество зубов контактируют друг с другом. Это важное понятие для стоматологов, благодаря которому можно понять причину различных жалоб пациентов.

Различают четыре основных вида окклюзии: переднюю, правую боковую, левую боковую и, наконец, центральную окклюзию. Центральная окклюзия (центральный прикус) – это положение нижней челюсти относительно верхней, при котором максимальное количество зубов находятся в одновременном контакте между собой.

Так вот, центральная окклюзия при ортогнатическом прикусе характеризуется несколькими признаками:

• Зубной признак – при центральной окклюзии жевательные поверхности боковых зубов и режущие края передних зубов находятся в плотном контакте между собой, каждый зуб верхней челюсти смыкается с двумя зубами нижней челюсти (кроме последнего моляра верхней челюсти и первого резца нижней челюсти). Верхние резцы перекрывают нижние на одну треть высоты своей коронки, первые моляры смыкаются по I классу Энгля, средние линии, проходящие между центральными резцами верхней и нижней челюстей, находятся в одной плоскости;
• Мышечный признак – мышцы нижней челюсти должны находиться в состоянии миодинамического равновесия (то есть правильное смыкание зубов происходит естественным образом и не требует от человека усилий);
• Суставной признак – головка сустава и капсула должны находиться у начала выступа сустава – бугорка.

На заметку:

Передняя окклюзия, в свою очередь, характеризуется наличием контактов только в области фронтальной группы зубов. При боковых окклюзиях сторону, в которую смещается нижняя челюсть, называют рабочей, а противоположную ей – балансирующей.

В 1972 году были впервые описаны шесть ключей окклюзии, которыми ортодонты пользуются по сей день. Они были выведены на основании исследования 120 гипсовых моделей челюстей людей с ортогнатическим прикусом, и в честь автора эти ключи называют ключами Эндрюса:

• Первый ключ совпадает с определением ортогнатического прикуса по Энглю;
• Второй ключ описывает, какова в норме должна быть величина наклона коронок зубов по всей длине зубного ряда;
• Третий ключ описывает степень наклона зубов лингвально;
• Четвертый ключ гласит о том, что в норме зубы должны располагаться в дуге без наклонов и поворотов по оси, то есть должны стоять ровно;
• Пятый ключ говорит об отсутствии промежутков между зубами;
• Последний (шестой) ключ говорит о том, что окклюзионные поверхности жевательных зубов должны находиться не в одной плоскости, а трёхмерно, тем самым образуя окклюзионные кривые (кривую Шпее и кривую Уилсона). Данными кривыми пользуются врачи-стоматологи для планирования лечения и правильной постановки зубов.

Интересный факт:

Пациенты в нормальных условиях закрывают рот в положении привычной для них окклюзии, и это положение далеко не всегда соответствует центральной окклюзии. Между тем, это положение важно в ортодонтии и ортопедической стоматологии для протезирования и постановки зубов, поэтому врачам приходится нередко прибегать к различным ухищрениям для определения центрального соотношения зубов.

Какие еще виды прикуса являются физиологической нормой?

Помимо ортогнатического, существуют и другие типы прикуса, которые позволяют полноценно пережёвывать пищу, разговаривать и поддерживать гигиену полости рта на нормальном уровне:

• Прямой прикус – при нём соотношение моляров соответствует первому классу Энгля, однако резцы смыкаются между собой стык в стык. Существенным недостатком прямого прикуса является то, что такой вид смыкания с возрастом приводит к стираемости режущих краев резцов;
• Бипрогнатический прикус – характеризуется нормальным соотношением зубов в боковых отделах, однако резцы верхней и нижней челюстей чрезмерно выдвинуты вперед и смыкаются режущими краями;
• Прогнатический прикус – ещё один тип физиологического прикуса, при котором анатомический альвеолярный отросток и резцы верхней челюсти наклонены вперёд в сторону верхней губы;
• Прогенический прикус («про» – вперед, «генус» – подбородок) – в переднем отделе зубного ряда наблюдается обратное резцовое перекрытие, то есть подбородок выдвинут вперед, и нижние резцы перекрывают верхние (мезиальный прикус).

Вообще говоря, эти виды прикуса не требуют обязательной коррекции, но иногда пациентам не нравится их внешний вид, и тогда ортодонт, не нарушая соотношения моляров, прибегает к лечению, стараясь изменить только положение фронтальной группы зубов.

Периоды формирования физиологического прикуса: что важно знать родителям.

Формирование зубочелюстной системы ребёнка принято разделять на несколько периодов. Даже если к формированию ортогнатического прикуса есть генетические предпосылки, важно, чтобы каждый из этапов протекал гладко, без серьёзных патологий. Давайте разберем каждый из периодов и посмотрим, на что следует обращать внимание родителям малыша.

Первым является период новорожденности и начала прорезывания временных зубов. В этом периоде доминирует сосательный рефлекс, и, благодаря функции сосания, происходит развитие и рост челюстей, в особенности нижней.

В это время в ротовой полости малыша видны десневые полукруглые валики без зубов. Нижняя челюсть находится в дистальном положении по отношению к верхней, то есть позади неё – это явление врачи называют младенческой ретрогенией. Структуры височно-нижнечелюстного сустава ещё не выражены, что позволяет младенцу осуществлять активные сосательные движения.

В возрасте 6-7 месяцев начинается прорезывание первых временных зубов, они прорезываются в определенном порядке (обычно первыми появляются нижние зубы, затем верхние).

В нижеприведенной таблице указан стандартный порядок и сроки прорезывания зубов (в скобках указаны порядковые номера зубов, принятые в стоматологии):

Отклонения в 2-3 месяца в ту или иную сторону от указанных в таблице сроков считаются нормальными, однако если зубы за это время так и не прорезались – это повод посетить детского стоматолога, чтобы выяснить причину задержки.

Это интересно:

Иногда ребёнок рождается уже с натальными зубами в ротовой полости. Это не повод для паники, а является лишь индивидуальной особенностью развития малыша.

Итак, далее следует период прикуса временных зубов. Формирование такого прикуса заканчивается к 3-3,5 годам. Этот этап характеризуется следующими признаками:

• Поверхности боковых зубов располагаются в вертикальной плоскости;
• В области боковых зубов имеются плотные контакты, передние верхние резцы перекрывают нижние.
• Зубы располагаются в ряду без трем (промежутков).

Также выделяют промежуточный период подготовки к смене зубов. Для этого этапа характерно наличие трем – молочные зубы расходятся, подготавливая место для постоянных. Наблюдается рост челюстных костей спереди назад.

В это время доминирует функция жевания, и нижняя челюсть активно растет, смещается вперёд, режущие поверхности резцов подвергаются процессу физиологического стирания:

Затем идёт период смены временных зубов на постоянные – начинается он с прорезывания постоянных первых моляров.

Ниже в таблице указаны последовательность и время прорезывания постоянных зубов:

Обычно в этом периоде родители замечают наличие скученности зубов у малыша, особенно нижних резцов. Это компенсаторное явление вызвано тем, что постоянные зубы больше по своим размерам и требуют больше места для себя. Играет роль и расположение – например, нижние боковые резцы располагаются более язычно, подготавливая место для массивных постоянных клыков.

Нижние передние резцы могут наклониться язычно или повернуться по оси, то есть встать слегка боком. Некоторую скученность можно заметить и в области верхних центральных резцов.

Эту стадию ортодонты называют стадией «гадкого утенка», но, тем не менее, это нормальный этап формирования прикуса. После прорезывания клыков резцы выравниваются, и тремы между зубами исчезают сами собой.

На заметку:

Если есть риск проглатывания ребёнком зуба из-за его преждевременной подвижности, то такой зуб подлежит удалению (присутствует также риск закупорки дыхательных путей). После удаления таких зубов требуется тщательный контроль ортодонта с целью создания условий для дальнейшего нормального развития зубочелюстной системы малыша. Нужно «держать» место в ряду для того, чтобы его не заняли «соседи» и на месте выпавшего зуба смог прорезаться постоянный. Для этого врач может изготовить съёмные пластиночные аппараты с искусственным зубом.

Нужно ли лечить ортогнатический прикус?

Даже при ортогнатическом прикусе все равно иногда можно обнаружить отклонения от нормы, в ряде случаев требующие ортодонтического лечения.

Самые распространённые аномалии окклюзии включают в себя:

• Несоответствие размеров зубов и челюстей, что влечет за собой развитие скученного положения зубов. Клинический опыт показывает, что анатомически моляры являются довольно массивными и требуют больше места для себя – таким образом, при прорезывании они оказывают давление на весь зубной ряд, и резцы разворачиваются по своей оси, занимая меньше свободного места;
• Прорезывание зубов вне своего нормального положения – может быть обусловлено неправильной закладкой зубного зачатка в эмбриогенезе, либо ранней потерей молочных зубов;
• Тремы, а также диастема (щербинка между первыми резцами верхней челюсти). После появления в зубном ряду постоянных клыков диастема в норме закрывается самостоятельно, но если этого не происходит, то стоматолог-терапевт, либо ортодонт могут направить ребенка к хирургу для коррекции уздечки губы. Иногда диастема появляется как следствие наличия сверхкомплектного зуба на верхней челюсти в области между центральными резцами, что можно выявить только по рентгеновскому снимку. Что же касается трем, то они появляются компенсаторно, если зубы оказываются меньше, чем должны быть для имеющихся размеров челюстей;
• Задержка молочных зубов в ряду – это явление вызвано либо отсутствием зачатков постоянных зубов, либо неправильным положением самого зачатка в кости, что не даёт ему прорезаться.

Во всех этих случаях, несмотря на общую физиологичность прикуса, может потребоваться вмешательство врача.

Современные подходы к лечению аномалий прикуса первого класса.

При недостатке места в зубном ряду и незначительных отклонениях в положении отдельных зубов иногда наиболее правильной тактикой будет просто не вмешиваться, потому, как лечение в данном случае может усугубить ситуацию, быть длительным и утомительным для пациента.

При дефиците места больше 4 миллиметров пациенту может быть предложено изготовление прозрачных кап с перестановкой отдельных зубов в более правильное положение. В таких случаях на гипсовых моделях челюстей пациента те зубы, которые нужно переместить, врач аккуратно выпиливает и переставляет в другое положение – затем по этой модели, обжимается капа из прозрачного материала.

При более сложных аномалиях прикуса врач может рекомендовать лечение на брекет-системе, чтобы не нарушить соотношение первого класса. В данном случае большого расширения не нужно, поэтому более приемлемыми для этой цели считаются лигатурные брекет-системы. Именно лигатурные брекеты позволяют врачу чётко отслеживать наклоны отдельных зубов, а дуги в этих системах более узкие, что гарантирует отсутствие излишнего расширения зубных рядов.

Как видите, даже при ортогнатическом прикусе помощь ортодонта бывает иногда нелишней. Будьте здоровы!

Когда снова приходить?

Обычно пациент в элайнерах заглядывает на приём раз в 2-2,5 месяца. Если не надо ничего подшлифовывать и никакой дополнительный этап не требуется. Мы сразу выдаём все капы на период до следующего приёма.
На брекет-системе я предпочитаю смотреть пациента в среднем раз в 5-6 недель. На первых этапах мы можем иногда на 2 месяца отпускать. В финале, когда прикус и положение зубов нормализованы и мы готовимся к снятию, смотрим раз в 3 недели. Мы уже делаем там компенсаторные сгибы, юстировку — более детально расставляем зубы, чтобы всё красиво сомкнулось, чтобы правильно зубы стояли, в общем, доводим до идеала. Чаще всего пациенты этого особо не замечают.

Чем всё закончится

Ортодонтическое лечение всегда заканчивается ретенционными аппаратами — эти штуки удерживают зубы в новом положении. Когда мы лечим на элайнерах, чаще всего мы делаем ретенционные капы, они очень похожи на те, что пациент уже носит. Поэтому никакого дискомфорта он не испытывает.
Если, допустим, пациенту надоело капы носить либо мы снимаем брекеты, то со стороны языка можем приклеить тонкие проволочки — ретейнеры. Чаще всего пациенты вообще забывают про их существование. Есть категория, очень-очень-очень редко, когда кому-то они мешают, это прям единичные случаи. В целом пациенты очень довольны ортодонтией.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.