«Вам нужно срочно удалять 48-й зуб!» – такое заявление стоматолога может всерьез озадачить пациента, ведь еще из школьного курса биологии каждый знает, что зубов во рту всего тридцать два. Откуда же взялся этот таинственный 48-й, и что за странная нумерация зубов у стоматологов? Коварные врачи изобрели схему зубов человека с номерами, которая понятна только им, – и пациенты путаются в этих номерах, пытаясь понять, о чем вообще идет речь и откуда у них вдруг появились «лишние» зубные единицы.
На самом деле нумерация зубов в стоматологии схему имеет достаточно простую, четкую и доступную – она создавалась для того, чтобы облегчить «учет» зубных единиц у пациентов и привести его к каким-то единым стандартам. Ведь если каждый стоматолог начнет считать зубные единицы, как ему вздумается, ничего хорошего из этого точно не выйдет. Особенно если впоследствии пациент попадет на прием к другому врачу и тот просто не поймет, что за номера зубов указаны в медицинской карте и какое же лечение в итоге проводилось ранее.
Предисловие
Целью терапии корневых каналов является удаление содержимого пространства корневых каналов с последующей его пломбировкой. Правильное лечение требует знания как внешней, так и внутренней анатомии зуба, чтобы уменьшить риск неудачи и возможность ятрогенного биологического повреждения.
Понимание коронковой морфологии зуба позволяет нам сделать эндодонтический доступ наиболее консервативным образом; форма полости доступа описана для всех зубов. Изучение морфологии системы корневых каналов и ее нескольких вариаций делает очевидным, почему во время инструментации существуют оперативные трудности, как показано в иконографической части. Из морфологических и гистологических таблиц Hess видна сложность всей системы корневых каналов, что подтверждает трудность полного удаления тканей пульпы из эндодонтического пространства и побуждает на поиск новых методов и технологий в эндодонтии.
Раздел микроскопической анатомии обобщает взаимодействие структуры стенок дентина корня с механическими (файлы, ультразвук), химическими (ирриганты) и физическими (лазеры) факторами во время терапии. В частности, для того, чтобы понять различные воздействия лазеров на ткани, в зависимости от длины волны, очень важно внимательно изучить ультраструктуру и гистологию дентина в канале.
Зубная формула
Пациенты стоматологов с любопытством разглядывают записи в карте осмотра, на которой записаны цифры, уголки, иногда буквы. Речь о системе нумерации зубов без их называния: то есть записанная на бумаге схема, где каждому месту соответствует зуб.
Так, одна из популярных в России формул для взрослого состоит из четырёх блоков [1]
| 87654321 | 12345678 |
| 87654321 | 12345678 |
Зубы нумеруются от передних к задним так, как их видит осматривающий полость рта стоматолог. С помощью этой схемы зубов он описывает их общее состояние условными знаками:
- прочерк — зуб отсутствует;
- цифра обведена кружком — требуется лечение;
- цифра без изменения — здоровый зуб.
Для обозначения молочных зубов используются римские цифры.
| V IV III II I | I II III IV V |
| V IV III II I | I II III IV V |
Существуют и другие методы записи, но общая суть их одна — наглядно показать состояние зубного ряда, чтобы все специалисты, принимающие участие в лечении пациента, могли сразу увидеть проблемные зубы и выстроить правильную тактику помощи.
Анатомия временных зубов
Макроскопическая анатомия временных зубов очень похожа на анатомию постоянных зубов с некоторыми различиями между ними, привиденными в этом разделе.
Ernst Zurcher (1922), школа Walter Hess в Цюрихе, провел первую научную работу по морфологии пульпы во временных зубах.
Эндодонтическая морфология временных зубов очень похожа на эндодонтическую морфологию постоянных, но меньшая по размеру. Временные зубы обычно короче и меньше, чем постоянные зубы; корни узкие, в то время как корни постоянных зубов толще, особенно в цервикальной трети. Однако, ширина коронок временных зубов более выражена, по сравнению с их высотой. Корни временных моляров, кроме того, что они тоньше постоянных корней, расходятся в стороны, чтобы обеспечить прорезывание постоянных премоляров, прежде всего во время их формирования, а затем во время прорезывания.
Временные верхние и нижние моляры часто имеют четвертый канал в мезиально-буккальном корне верхнего моляра и в дистальном корне нижнего моляра.
Во время роста ребенка, длина корней временных зубов уменьшается из-за физиологической резорбции (эксфолиация) (рис. 1.1 и 1.2). Иногда резорбция дна пульповой камеры в области фуркации предшествует апикальной резорбции корня (рис. 1.3a-d).
Рис. 1.1 Временный верхний моляр: корневая рзорбция, начинающаяся в апикальной области (стрелки)
Рис. 1.2. Временный нижний моляр: корневая резорбция, затрагивающая все части корня от апекса до коронки
Рис. 1.3. Временный верхний моляр: радикулярная резорбция более очевидна на дне пульповой камеры в области фуркации, которая в этом случае предшествует апикальной резорбции; (а) апексы корней интактны; (b) резорбция в области фуркации пульповой камеры; (c) резорбция небного корня (стрелки); (d) мезиальный вид резорбции фурации (стрелки)
В отличие от постоянных зубов, выпадение временных зубов объясняет, почему пломбировка каналов в конце эндодонтического лечения требует использования резорбируемых материалов, которые допускают постепенную резорбцию корня.
Признаки скорого появления коренных зубов
Определить момент того, что вскорости следует ждать начала смены молочных зубов постоянными, можно по нескольким признакам:
- Постепенный рост у малыша челюстей приводит к тому, что между зубками увеличиваются промежутки.
- Зубик начинается шататься. Это связано с тем, что и без того маленький корешок начинает постепенно рассасываться, отчего фиксация молочных зубов существенно ослабляется.
- Выпавший зубик свидетельствует, что сформировавшийся постоянный, который вот-вот появится, его вытолкнул.
- Возможно появление припухлости, покраснений на десне в месте прорезывания постоянного зуба.
- Боль в десне, там, где прорезывается постоянный зуб, повышение температуры, плохое самочувствие ребенка свидетельствует о возникших проблемах, и необходимо обязательно показаться врачу. Процесс прорезывания коренных зубов должен происходить безболезненно.
Постоянные зубы
Макроскопическая анатомия
Постоянные зубы человека состоят из коронки, одного или нескольких корней. Эндодонтическое пространство, создается дентином корня и пульповой камеры, является очень сложным, и его по-разному классифицируют, в зависимости от коронко-корневого соотношения и морфологии каналов.
Weine (1996) классифицировал систему корневых каналов на четыре типа при рассмотрении соотношений между пульповой камерой, корневыми каналами и их апикальным окончанием (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Классификация Weine системы корневых каналов учитывает взаимосвязи между пульповой камерой, корневыми каналами и их апикальным окончанием
Vertucci (1984) определил восемь основных типов. Позднее, классификация Vertucci была расширена за счет включения других морфологических классификаций Gulabivala et al. (2001 и 2002) и Sert и Bayirili (2004) (рис 1.5, 1.6 и 1.7).
Рис. 1.5 и 1.6 Графическое отображение морфологической классификации Gulabivala эндодонтической системы
Рис. 1.7 Графическое отображение морфологической классификации Sert и Bayirili эндодонтической системы
Schneider проанализировал однокорневые человеческие зубы и классифицировал их в зависимости от степени кривизны корня на прямые, с кривизной меньшей или равной 5 °, с умеренной кривизной между 10 ° и 20 ° и с сильной кривизной между 25 ° и 70 °. Lautrou [1987] также описал и классифицировал различные морфологии поперечных срезов корней (рис.1.8).
Рис. 1.8 Графическое отображение классификации Lautrou морфологии поперечных срезов корней
Zidell (1985), Ingle и Taintor (1985), помимо степени корневой и апикальной кривизны, также рассматривали сложность анатомии, в том числе наличие бифуркаций, наличие дополнительных каналов и наличие боковых и вспомогательных каналов.
Различные исследования и тексты позже описали анатомию и морфологию постоянных человеческих зубов и их бесчисленные возможные формы.
В абзацах об определенном зубе, рассматриваемый возраст прорезывания по Logan и Kronfeld, слегка измененный Schour и включенным в текст Ash. Размеры человеческих зубов, описанные в этом учебнике, вместо этого взяты из разных текстов.
Международная система Виола: удобная схема расположения зубов у человека по номерам
Описанный способ является очень удобным и наиболее распространенным в стоматологии. Он получил международное признание и является общепринятым в среде стоматологов с 1971 года, получив название двухцифровой системы Виола. Удобство такой системы заключается прежде всего в том, что нет необходимости в создании специальной карты зубов человека, нумерация легко высчитывается в уме и информацию о состоянии тех или иных зубных единиц пациента можно легко передать в устной беседе, по телефону или в электронном сообщении.
Однако многие люди, дочитав до этого места, могут сказать: но нам же считали зубы совсем по-другому, и в карте записаны совсем другие обозначения! Все верно, ведь кроме системы Виола существует еще несколько систем, которые могут применяться врачами-стоматологами.
Верхние резцы
Центральный верхний резец
Центральный верхний резец прорезывается (один в квадранте) в возрасте от шести до семи лет, а полное формирование апикальной трети происходит через 2 или 3 года. Средняя длина зуба 22-23 мм.
Коронка имеет треугольныю форму длиной около 10,5 мм, основание простирается в мезиально-дистальном направлении, соответствено переднему краю зуба, размером до 9 мм, а его буккально-небный размер составляет 7 мм (рис. 1.9 ).
Рис. 1.9 Верхние центральные резцы: небный вид коронки
Корень, как правило, прямой (75%), но согласно Ingle может присутствовать незначителная кривизна в небольшом проценте случаев. Могут иметься боковые каналы в более чем 20% случаев, а также часто встречается апикальная дельта (35%).
Коронковое пространство пульпы также имеет треугольную форму, особенно в области пришеечной радикулярной трети, с основанием, обращенным к вестибулярной стенке, и вершиной, расположенной палатинально, после чего оно постепенно переходит в круглый канал до апекса.
Полость доступа треугольная и повторяет форму пульпового пространства (рис.1.10).
Рис. 1.10 Верхний центральный резец: графическое изображение полости доступа
Боковой верхний резец
Прорезывание верхнего бокового резца (один в квандранте) происходит через 1 год после центрального, а его полное формирование занимает приблизительно 3 года.
Он примерно на 1 или 2 мм короче центрального резца, его мезиально-дистальный размер меньше — около 7 мм, а вестибулярно-небный размер всего 5,5-6 мм (рис.1.11).
Рис. 1.11 Верхний боковой резец: небный вид коронки
В норме имеется только один корневой канал, прямой в 30% случаев, и часто он искривлен дистально (53%), в небольшом проценте случаев имеется искривление в других направлениях. Форма канала яйцевидная в пришеечной области, с тенденцией становиться более округлой в апикальной области, полость доступа имеет аналогичное строение (рис.1.12).
Рис. 1.12 Верхний боковой резец: графическое изображение полости доступа
Нижние резцы
Нижние резцы, по два в квадранте, очень похожи друг на друга, с сохранением некоторой особенности.
Нижние центральные резцы
Нижние центральные резцы — это первые постоянные зубы, которые прорезываются у детей во рту, обычно в возрасте от 6 до 7 лет, и полностью заканчивают формирование в возрасте 9 или 10 лет. Нижний центральный резец имеет длину около 21,5 мм. Апикальная треть корня является прямой в 60% случаев и изгибается дистально в 23% случаев.
Коронка имеет трапециевидную форму с большим основанием, соответственно режущему краю и меньшим основанием, которое продолжается в пришеечную треть корня. Ее мезио-дистальный размер составляет 5,5 мм в наибольшей ширине резцового края и постепенно уменьшается до 3 мм на пришеечном уровне уровне (рис. 1.13).
Рис. 1.13 Нижние резцы: лингвальный вид коронок
Нижний центральный резец имеет буккальный наклон. В корне возможно наличие второго канала, расположенного лингвально, по отношению к основному каналу в 18-23% случаев (рис. 1.14).
Рис 1.14 Нижний центральный резец: графическое изображение полости доступа
Нижний боковой резец
Нижний боковой резец похож на центральный, но немного больше — примерно на 1 мм, прорезывается обычно через 1 год после нижнего центрального резца и завершает свое формирование через 3 года.
Исследование корня подтверждает наличие двух каналов в 15% случаев.
Полость доступа нижних резцов формируется в буккально-лингвальном направлении для поиска второго канала, расположенного лингвально (рис. 1.15а-с).
Рис. 1.15 (a — c) Нижний центральный резец: буккальный, лингвальный и проксимальный вид
Одонтогенез: процесс формирования зубов
Коронки передних молочных зубов формируются во внутриутробном периоде, они лежат в зубных мешочках внутри челюсти. Когда ребёнок рождается, процессы формирования продолжаются, растут корни зубов, в десне отделяются межальвеолярные перегородки.
Зуб занимает всё большее пространство, из-за этого, а также под влиянием анатомо-физиологических изменений, атрофируется часть десны, и коронка зуба выходит на поверхность. Когда это произойдёт, зависит от:
- состояния здоровья ребёнка;
- питания;
- наследственности.
В целом, прорезывание молочных зубов начинается в 6-8 месяцев с нижних центральных резцов, вскоре появляются боковые резцы. Через несколько месяцев становятся видны первые моляры, затем клыки и вторые моляры. В среднем, процесс прорезывания заканчивается в 20-24 месяца. Появление зубов в более ранние сроки случается реже, а задержка начала до 10-12 месяцев — гораздо чаще [1].
При явных нарушениях порядка или сильно запоздалом прорезывании зубов ребёнка необходимо обследовать, чтобы исключить заболевания или патологии строения зубов. Важно понимать, что развитие молочных зубов оказывает влияние на полость рта и лицевой скелет, осанку и даже психоэмоциональные показатели ребёнка. С 6-7 лет молочные зубы постепенно выпадают, и их замещают постоянные [1]
Клыки
Верхний клык
Верхний клык, по одному на квадрант, прорезывается примерно в 11-12 лет и завершает формирование через 3-4 года.
Это самый длинный зуб в дуге (около 27 мм и более).
Коронка имеет ромбовидную форму со своеобразным острым бугром, который на вестибулярной стороне делит мезиальную и дистальную стороны коронки. Коронка 10 мм высотой (длина) и имеет максимальный мезиально-дистальный диаметр 7,5 мм в точке проксимального контакта и уменьшается до 5,5 мм пришеечно. Буккально-небный диаметр шире (8 мм), и он сохраняется до 7 мм на пришеечном уровне из-за наличия заметного краевого гребешка (рис. 1.16).
Рис. 1.16. Верхний клык: небный вид
Длинный корень, подобно коронке, узкий в мезиально-дистальном направлении и более выражен в буккально-небном. Почти всегда имеется только один корневой канал с боковыми каналами на разном уровне в 24% случаев. Апикальная треть прямая в 40% случаев, и часто загнута дистально (32%) и/или вестибулярно (13%) (рис. 1.17).
Рис. 1.17 Верхний клык: графическое изображение полости доступа
Пульповое пространство на уровне пришеечной трети и корневой средней трети имеет овальную форму в буккально-небном направлении; часто присутствуют два канала с тенденцией слияния в однин общий круглый канал в апикальной трети (рис. 1.18а, б).
Рис. 1.18 (a, b) Верхний клык: буккальный и проксимальный вид
Эндодонтическая полость доступа имеет овальную форму, идущую от бугра к краевому гребешку коронарной цервикальной трети, чтобы получить доступ к радикулярному пространству без помех, из-за которых инструменты могут создать ступеньки или транспониртацию апикального отверстия (см. рис. 1.19).
Рис. 1.19. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство верхнего клыка на уровне цервикальной трети канала представлено одним овальным каналом, а в средней трети оно разделено на два разных канала и часто сливается в один круглый канал в апикальной трети
Нижний клык
Нижний клык, один в квадранте, прорезывается примерно за 8-10 месяцев до верхнего и завершает свое формирование через 3-4 года.
Коронка имеет длину 11 мм, а ее мезиодистальный диаметр уже верхнего (7 мм), и уменьшается до 5,5 мм на пришеечном уровне. Максимальный букко-лингвальный диаметр имеет ширину 7,5 мм и уменьшается к минимуму на цервикальном уровне. Цервикальный лингвальный краевой гребешок менее выражен, чем у верхнего клыка (рис. 1.20).
Рис. 1.20 Нижний клык: лингвальный вид коронки
Нижний клык имеет длину около 27 мм, и имеет два отдельных корня в 6% случаев или два канала в одном корне, соединенных перешейками, с общим или двумя отдельными апексами (рис. 1.21). В 20% случаев апикальная треть имеет дистальный наклон (рис. 1.22).
Рис. 1.21 Нижний клык: графическое изображение полости доступа
Рис. 1.22. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство нижнего клыка имеет два отдельных канала, соединенных перешейком в корональной трети; каналы сливаются в одно отверстие в апикальной трети
Эндодонтическое пространство овальной формы в букко-лингвальном направлении на протяжении двух третей корня, а затем постепенно приобретает округлую форму.
Эндодонтическая полость доступа должна иметь овальную форму в букко-лингвальном направлении, от бугра до краевого гребешка (рис. 1.23a, b).
Рис. 1.23 (a, b) Нижний клык: буккальный и проксимальный вид
Особенности лечения отдельных групп зубов
Тактика лечения резцов, клыков, премоляров, моляров верхней, нижней челюстей отличаются. Каждый зуб несет разную нагрузку. Одна часть ряда видна при улыбке, а другая остается незаметной для окружающих. Рассмотрим особенности лечения каждой зоны ротовой полости.
Лечение зубов мудрости
Восьмерки — крайние моляры в ряду. Они прорезываются позже остальных, практически не участвуют в пережевывании пищи, регулярно доставляют неприятности. 1, 16, 17, 32 зубы могут прорезываться неправильно, смещая весь ряд, травмировать десну, провоцировать образование капюшона из мягких тканей. Это повышает риск скопления налета и развития кариеса.
| Особенности лечения зубов мудрости | |
| Вопрос | Рекомендация стоматолога |
| Нужно ли удалять зубы мудрости? | В большинстве случаев – это делать необходимо и рекомендуется. |
| Можно ли лечить кариес 8 зуба? | Если они не нарушают строения зубного ряда, не вызывают дискомфорта, то после консультации с врачом можно это делать. |
В большинстве случаев восьмерки подлежат удалению. Если они растут под углом, нарушают прикус, смещают другие моляры, вызывают дискомфорт, имеют недоразвитую эмаль, рекомендуется как можно быстрее избавиться от них. Экстракция 1, 16, 17, 32 зубов не влияет на жевательную функцию, вид пациента.
Лечится ли кариес восьмерок? Если они имеют нормальное строение, не вызывают дискомфорта, участвуют в жевании, поверхностный кариес можно лечить традиционным методом — сверлением, установкой пломбы. Процедура выполняется по желанию пациента. Если человек отказывается от консервативной терапии, крайние моляры удаляют.
При значительных повреждениях видимой части восьмерок показано их удаление. На них не устанавливают искусственные коронки ввиду их расположения и анатомических особенностей. При острой боли единственный способ решения проблемы — экстракция. Восьмерки расположены в дальних углах ротовой полости, что делает депульпирование и эндодонтическое лечение невозможным. Отсутствие обзора и доступа инструментов препятствуют удалению нерва, пломбированию канала.
Крайние моляры ненадежны, часто разрушаются, поэтому их не рекомендуется использовать в качестве опоры для мостовидных протезов. При утрате восьмерок их протезирование не проводят, нет такой необходимости и возможности.
Лечение моляров
2, 3, 14, 15, 18, 19, 30, 31 зубы — это моляры, несущие основную нагрузку при жевании. Они крупные, с широкой коронкой, имеют несколько корней, поэтому прочно держатся в челюсти. Их не видно при улыбке, но поражение либо отсутствие одного из них доставляет выраженный дискомфорт пациенту. При лечении этой группы уделяют внимание прочности, стремятся к полному восстановлению функции.
| Особенности лечения моляров | |
| Вопрос | Рекомендация стоматолога |
| Какие методы лечения есть, если сильно разрушен моляр? | При сильном разрушении моляров чаще всего применяются керамические вкладки. |
| Какие коронки лучше для протезирования моляров? | Чаще пациентам рекомендуется устанавливать коронки из металлокерамики в области моляров. |
| Что делать при утрате моляров? | Лучшим вариантом в данном случае является имплантация, также пациенты рассматривают съемные протезы. |
Основным методом лечения кариеса шестерок и семерок выступает сверление бормашиной, пломбирование. Если процесс не затрагивает канал с сосудисто-нервным пучком, доктор высверливает пораженные участки, а дефект закрывает пломбой из композитных материалов. Если участок поражения большой, целесообразно применять керамические вкладки. Они изготавливаются по слепкам для каждого пациента и закрывают образовавшуюся после лечения полость. Использование вкладок позволяет увеличить срок службы моляра, обеспечивает его устойчивость к жевательным нагрузкам.
Если видимая часть шестерки либо семерки значительно разрушена, но корень сохранен, проводится реставрация с помощью коронки. Лучший материал для протезирования 2, 3, 14, 15, 18, 19, 30, 31 зубов — металлокерамика. Такие конструкции очень прочны, позволяют пережевывать даже твердую пищу. Тонкая полоска металла, которая просвечивается между металлокерамической коронкой и десной, при реставрации моляров не является недостатком. Она совершенно незаметна, поскольку эти зубы не расположены в зоне улыбки. Можно выбрать коронки из диоксида циркония, но обойдутся они дороже металлокерамики. Керамические конструкции на жевательные зубы не устанавливают.
Утрата моляров отражается на состоянии желудочно-кишечного тракта, приводит к смещению всего зубного ряда, поэтому необходимо протезирование. Для замещения 6-к часто используют мостовидные протезы. Если расположенные рядом единицы могут служить опорой, это самый быстрый, недорогой, безболезненный вариант восстановления жевания. При множественных дефектах используются съемные бюгельные и пластинчатые протезы.
Оптимальным способом замещения моляров служит имплантация. Состояние рядом расположенных зубов не имеет значения. С помощью титановых конструкций можно восстановить как одну, так и несколько единиц. В большинстве случаев для протезирования используют корневидные протезы. Они способны выдерживать большую нагрузку. Такие импланты могут служить опорой для искусственных коронок и для мостовидных протезов.
Лечение премоляров
4, 5, 12, 13, 20, 21, 28, 29 зубы — это премоляры. Они также выполняют функцию жевания, но не такие крупные и массивные, как моляры. Часть премоляров расположена в зоне улыбки, поэтому при их лечении важна не только прочность и функциональность, но и красота, естественность.
| Особенности лечения премоляров | |
| Вопрос | Рекомендация стоматолога |
| Что делать при разрушении премоляров? | При значительном разрушении используются керамические вкладки или коронки. Лучший материал для реставрации премоляров – это диоксид циркония. |
| Как быть при отсутствии премоляров? | В этом случае есть несколько вариантов лечения – мостовидные конструкции, протез-бабочка или имплантация отсутствующего зуба. |
Самое распространенное поражение четверок и пятерок — кариес. Особенно часто разрушение происходит у пациентов с глубокими фиссурами, узкими межзубными промежутками.
Благодаря расположению малых коренных зубов кариес на них можно заметить на начальных стадиях. Иногда даже сами пациенты обращают внимание на проблему, обращаются за стоматологической помощью. При обнаружении кариозного поражения в стадии пятна в современных клиниках проводят лечение без сверления по системе ICON. Бережное удаление разрушенной эмали с помощью протравливающего геля позволяет сохранить зуб, а запечатывание полости специальным составом останавливает дальнейшее разрушение. При более глубоких поражениях разрушенные ткани удаляют с помощью бормашины или лазера. Небольшие дефекты реставрируются прочными фотополимерными материалами. Можно подобрать оттенок пломбы, идеально совпадающий с цветом эмали. При значительном разрушении ведущие стоматологи рекомендуют использовать керамические вкладки, которые изготавливаются в зуботехнической лаборатории по индивидуальным слепкам.
Разрушенная наружная часть премоляра — показание для установки коронок. Если от него остался только корень, устанавливается культевая вкладка, позволяющая надежно закрепить протез. Выбор материала коронок зависит от финансовых возможностей пациента. Лучший выбор — диоксид циркония. Такие конструкции эстетичны, устойчивы к жевательным нагрузкам. Единственный их недостаток — высокая цена. Металлокерамика доступна каждому. Она прочна, долговечна, но полоска металла под десной у некоторых может быть сильно заметна. Керамика для четверок и пятерок не подходит. Этот материал слишком хрупкий, при интенсивном жевании на нем быстро появятся сколы.
Отсутствие премоляров у человека сразу заметно окружающим. При их утрате большинство обращается в стоматологию для протезирования. Если хотите быстро восстановить жевание, вернуть привлекательную улыбку, поможет установка недорогого мостовидного протеза. Конструкция представляет несколько соединенных между собой коронок из металлокерамики либо диоксида циркония. Крайние коронки надеваются на опорные зубы, а средние закрывают дефект зубного ряда. Основные недостатки этого вида протезирования — необходимость обточки здоровых зубов, неравномерное распределение нагрузки на челюсть.
Если установка моста невозможна, протезист предложит съемный бюгельный протез. Обычно конструкция используется при отсутствии нескольких зубов. Этот метод экономит бюджет, практически не имеет противопоказаний. Для временного замещения дефекта используются легкие протезы-бабочки. Они служат не более полугода, но этого достаточно для пациентов, которые ожидают изготовления постоянного протеза либо приживления импланта.
Лучший метод замещения утраченного премоляра — имплантация. Если нет противопоказаний, позволяет бюджет, лучше выбрать этот современный способ. Титановый стержень внедряется в костную ткань челюсти, становится опорой для искусственной коронки. Для установки такого протеза не нужно обтачивать соседние зубы. Кроме того, нагрузка при жевании распределяется физиологично. Внешне искусственный премоляр сложно отличить от собственного. С первого взгляда это не всегда сделает даже стоматолог.
При лечении 4-к и 5-к важно выдержать баланс между практичностью и эстетикой. По этой причине эта группа самая сложная для стоматологов.
Лечение клыков
В ротовой полости есть четыре клыка. Это 6, 11, 22, 27 зубы по универсальной системе нумерации. Они имеют отличную от остальных зубов форму, поэтому при реставрации не обойтись без опыта работы с этой группой.
| Особенности лечения клыков | |
| Вопрос | Рекомендация стоматолога |
| Какие способы лечения есть при утрате клыков? | В этом случае рекомендуется имплантация утраченного клыка. |
| Как можно исправить неправильно растущие клыки? | После консультации пациенту предлагается варианты либо ортодонтического лечения, либо установкой виниров или коронок. |
Жевательной нагрузки клыки не несут. Они помогают откусывать небольшие куски пищи. В процессе эволюции роль клыков у человека была утрачена, мы не используем их для удерживания пищи, разрывания ее на фрагменты. Именно поэтому лечение троек направлено на восстановление их естественного вида.
При кариозном поражении препарирование клыков проводят осторожно, стараются максимально сохранить здоровые ткани. Это позволит провести качественную реставрацию. При поверхностном кариесе удается сохранить объем твердых тканей, необходимый для качественного пломбирования, но глубокие поражения служат показанием для установки коронки. Для сохранения естественности улыбки рекомендуется использовать конструкции из керамики либо диоксида циркония.
При утрате 6, 11, 22, 27 зубов рекомендуется имплантация. Производители предлагают титановые протезы особой конфигурации, учитывающие анатомические особенности челюсти. Такие протезы уже классических, имеют особую резьбу, позволяющую надежно закрепить конструкцию в узком альвеолярном отростке.
Популярная стоматологическая услуга — коррекция формы клыков. У некоторых пациентов тройки слишком длинные, заостренные либо значительно уже резцов, что лишает улыбку привлекательности. Лучший способ придать клыкам идеальную форму — использование керамических накладок, изготовленных по индивидуальным слепкам, а также моделирование композитными материалами.
Верхние премоляры
По два на каждый квадрант, премоляры прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет, формирование корней завершается через 3 года. Они заменяют временные моляры.
Первый и второй премоляры имеют похожую коронку, но различную морфологию.
Верхний первый премоляр
Первый верхний премоляр прорезывается, когда ребенку около 10-11 лет. Он имеет длину около 21-22 мм, а его буккально-небный размер — 9 мм и мезиально-дистальный — 7 мм. Он имеет два бугорка, буккальный и небный, который немного короче (около 1 мм). Пульповое пространство определяется формой и размером внешней коронки (рис. 1.24). Примерно в 72% случаев присутствуют два корня с двумя различными апикальными отверстиями (рис. 1.25). Премоляры также могут иметь только один корень с двумя каналами (13%) (рис. 1.26а, b), а также в некоторых случаях три корня (6%) (рис. 1.27). Кроме того, в 37% случаев мы обнаружили дистальный изгиб корня в апикальной трети.
Рис. 1.24 Первый верхний премоляр: окклюзионный вид
Рис. 1.25 Верхние премоляры: графическое изображение полости доступа; обратите внимание на мезиальное положение полости доступа второго премоляра (справа на рисунке), чтобы облегчить прохождение дистально искривленного канала
Рис. 1.26 (a, b) Верхний однокорневой премоляр: буккальный и проксимальный вид
Рис. 1.27 Анатомические картинки из Hess и Keller: сложное пульповое пространство верхнего однокорневого премоляра; два различных канала имеют несколько сообщений вдоль корня и два отдельных выхода
Полость доступа в пульповую камеру должна иметь овальную форму в буккально-небном направлении, от одного бугра к другому Рис. 1.28.
Рис. 1.28 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний премоляр с тремя корнями, два буккальных и один более длинный небный
Верхний второй премоляр
Второй верхний премоляр прорезывается в возрасте от 10 до 12 лет. Он очень похож на верхний первый премоляр, как по размеру, так и по форме коронки. Но есть некоторые основные отличия корней, представленные в трех вариантах:
Один корень с одним каналом в 75% случаев (рис. 1.29а, б)
Рис. 1.29 (a, b) Первый верхний премоляр: мезиальный и дистальный вид
Один корень с двумя каналами и одним или двумя отдельными апикальными отверстиями (12%) (рис.1.30 и 1.31)
Рис. 1.30. Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний однокорневой премоляр, имеющий два канала, сливающиеся в один выход; также боковые каналы присутствуют в апикальной и средней трети канала
Рис. 1.31 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхние однокорневые премоляры имеют два канала с отдельными выходами, апикальным и боковым
Два отдельных корня и канала (12%)
Три отдельных корня (обычно два из них являются буккальными) с тремя каналами (1%)
С буккальной стороны корни имеют дистальный изгиб в 27% случаев, и вестибулярное искривление в 12% случаев, а в 20% случаев они имеют два резких искривления.
Эндодонтическая полость доступа в пульповую камеру имеет овальную форму в буккально-небном направлении. При наличии заметной дистальной апикальной кривизны, доступ должен быть смещен ближе к мезиальному краевому гребню, сохраняя овальную форму (рис. 1.28).
Что такое нумерация зубов и зачем ее используют?
Если доктор вам скажет, что есть проблема с каким-либо из них, вам, скорее всего, захочется понять, с каким именно. Конечно, он может показать вам его с помощью зеркала или как-то иначе объяснить его местонахождение. Но вот занесение информации, касающейся диагностики и лечения, в карточку пациента требует большей точности и профессионального подхода. То же самое можно сказать, если доктор направляет на рентген – работник рентген-кабинета должен знать, какую область нужно исследовать. Для этого и используются номера зубов.
В норме у взрослого человека их 32 (при наличии зубов мудрости), у ребенка – 20. Каждый из них занимает свое место в челюсти, относясь, при этом, к определенному виду. Нумерация подразумевает, что каждый имеет свой порядковый номер, по которому специалист безошибочно определяет его локацию.
Есть различные их системы, наиболее часто применяемые в стоматологии, и каждая из них предполагает свой алгоритм формирования порядкового номера.
Нижние премоляры
По два в каждом квадранте, прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет с полным формированием корня примерно через 3 года. Они замещают первичные моляры. В отличие от верхних премоляров, они отличаются друг от друга (рис. 1.32).
Рис 1.32 Нижние премоляры: окклюзионный вид
Нижний первый премоляр
Нижний премоляр прорезывается иногда за несколько месяцев до, а иногда и после нижнего клыка и является самым маленьким из всех премоляров. Коронка имеет два бугра, один очень большой и аналогичный бугру клыка. Другой короче примерно на 2 мм, по аналогии с лингвальным краевым гребешком у клыка (рис. 1.33).
Рис 1.33 Нижние премоляры: графическое изображение полости доступа
Длина около 21-22 мм, обычно имеет один корень с одним каналом (73-74%). Иногда возможен один корень с двумя каналами (19%) (рис. 1.34a, b), два корня с двумя каналами (6%) (рис. 1.35a, b) или три канала (1-2%).
Рис. 1.34 (a, b) Первый нижний премоляр: окклюзионный и проксимальный вид
Рис. 1.35 (a, b) Второй нижний премоляр: (a) корональный вид; (b) Проксимальный вид показывает наличие одного корня
Корень часто дистально искривлен в 35% случаев и с резким искривлением в 7% случаев. Форма полости доступа к пульповой камере имеет овальную форму, простирающуюся от основного бугра до верхушки малого язычного бугра (рис. 1.36).
Рис 1.36 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний однокорневой премоляр со сложной системой каналов, который имеет два основных канала, соединенных несколькими плавниками и двумя отдельными выходами
Нижний второй премоляр
Второй нижний премоляр прорезывается в возрасте 11-12 лет и он больше, чем первый премоляр на 1 или 2 мм. Коронка имеет два бугра (более крупный буккальный и меньший лингвальный), но лингвальный бугор часто делится на две части (рис.1.37).
Рис. 1.37 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний премоляр с двумя корнями и двумя каналами; несколько коротких боковых каналов, присутствующих в апикальной трети
Он имеет только один корень с одним каналом в 85% случаев, но мы можем также найти два отдельных канала в одном корне (11,5%) или два канала, которые сливаются в одно апикальное отверстие (1,5%) (рис.1.37). Редко возможны три канала (0,5-1%). Примерно в 40% случаев корень прямой, тогда как в, примерно 40%, апикальная треть дистально искривлена. Возможно резкое искривление (7%) и вестибулярное искривление (10%).
Полость доступа имеет овальную форму также в буккально-лингвальным направлением, расположенную в центре окклюзионной поверхности (рис.1.36).
Верхние моляры
Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов.
Первый верхний моляр
Он прорезывается между 6 и 7 годами за вторым временным моляром. Формирование апекса завершается в возрасте от 9 до 10 лет.
У коронки четыре бугра на окклюзионной поверхности и три корня, один небный и два вестибулярных (рис. 1.38).
Рис. 1.38 Первый верхний моляр: окклюзионный вид
Длина зуба около 21-22 мм и по одному каналу в небном и дисто-буккальном корне
Мезиально-буккальный корень имеет два отдельных канала в 60-70% случаев (MB1 и MB2). Второй канал в дисто-буккальном корне (DB2) довольно редок (2-3%) (рис. 1.39, 1.40 и 1.41).
Полость доступа в пульповую камеру имеет треугольную форму с основанием, обращенным к буккальной стороне, а верхушкой — к мезиально-небному бугру; полость всегда расположена мезиально (впереди) от поперечного гребня, который объединяет мезиально-небный бугор с дистально-буккальным бугором. Устья каналов расположены у вершин треугольника, которые образуют полость доступа (рис. 1.42); если мы объединим устье канала MB1 с небным устьем, мы можем найти второй канал мезиально-буккального корня (MB2), который часто закрыт кальцификацией (рис. 1.43).
Рис. 1.39 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов
Рис. 1.40 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне
Рис. 1.41 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне
Рис. 1.42 Первый верхний моляр: треугольная полость доступа с тремя каналами
Рис. 1.43 Первый верхний моляр: полость доступа расширена к мезиальному гребню, чтобы найти MB2 канал на линии, соединяющей мезиально-буккальный и небный канал
Второй верхний моляр
Прорезывание происходит в возрасте 12 лет с завершением формирования апикальной трети примерно в 14 лет.
Он меньше и короче, чем первый моляр примерно на 1-2 мм, высотой около 19-20 мм и имеет четыре окклюзионных бугра. Есть три корня и три канала, как и у первого моляра, и в корне MB также есть второй канал (37-42%). Форма пульповой камеры скорее ромбоидальная, чем треугольная (см. Рис. 1.42 и 1.43).
Третий верхний моляр
Этот зуб прорезывается после 17 лет. Он имеет очень своеобразную анатомическую морфологию, у коронки три или пять бугров (рис.144). Средняя высота третьего моляра составляет около 18 мм. Корень может быть один или чаще более одного — три или четыре корня, обычно изогнуты дистально (рис. 1.45, 1.46, 1.47 и 1.48).
Рис 1.44. Верхние третьи моляры имеют очень своеобразную окклюзионную морфологию с тремя или четырьмя буграми
Рис. 1.45. Верхний однокорневой третий моляр
Рис. 1.46. Верхний третий моляр с четырьмя дистально изогнутыми каналами
Рис. 1.47. Верхний третий моляр с атипичной анатомией
Рис. 1.48. Верхний третий моляр с сильной 3D кривизной корня
Нижние моляры
Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов.
Первый нижний моляр
Это первый постоянный зуб, который прорезывется в возрасте 6 лет и завершает свое формирование примерно в 9-10 лет. Коронка имеет пять бугров, два лингвальных и три буккальных (рис.1.49). Длиной 22-23 мм. Корней обычно два, один мезиальный и один дистальный (97%), и мы редко можем найти третий дисто-лингвальный корень (3%). В мезиальном корне мы обнаруживаем два канала в 65% случаев: у них может быть только одно апикальное отверстие (40%) или два отдельных (60%). В дистальном корне имеется один канал (70%) или два канала (30%); здесь также могут быть два отдельных апикальных отверстия (38%) или только одно (62%) (рис. 1.50, 1.51 и 1.52) (рис. 1.53 и 1.54).
Рис. 1.49. Первый нижний моляр: окклюзионный вид
Рис. 1.50 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов
Рис. 1.51 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов
Рис. 1.52 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов
Рис. 1.53. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: обратите внимание на сложную морфологию пульпового пространства
Рис. 1.54. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: современные цифровые методы воспроизводят тонкую и сложную морфологию пульпового пространства, ранее иллюстрируемую гистологическими картинками Hess
Все корни с буккальной стороны имеют умеренный дистальный наклон. Пульповая камера треугольная или квадратная, в зависимости от количества каналов (3 или 4), расположена в центре коронки в мезиально-лингвкальной области. Из-за этой особенности, во время формирования полости доступа в пульповую камеру, важно быть осторожным, чтобы не удалять драгоценную ткань зуба в дистальной области.
Форма полости доступа должна быть треугольной или трапециевидной с большим основанием, обращенным к мезиальному гребню и меньшим (или верхушкой трехугольника, если дистальный канал один) немного дистальнее от центральной окклюзионной ямки (рис. 1.55 и 1.56).
Рис. 1.55 Нижний моляр: полость доступа к трем каналам
Рис. 1.56 Нижний моляр: трапециевидная полость доступа к четырем каналам
В случае наличия третьего корня, его устье можно найти вдоль дна пульповой камеры в углах основания трапеции.
Второй нижний моляр
Зуб прорезывается в возрасте 11 лет и очень похож на первый нижний моляр с некоторыми различиями.
Он меньше первого моляра на 1-2 мм в каждом направлении. Имеет четыре бугра на окклюзионной поверхности и обычно два корня, один мезиальный и один дистальный. Мезиальный корень имеет только один канал в 13% случаев; чаще всего есть два канала, которые заканчиваются только одним отверстием (49%), или есть два канала с двумя независимыми отверстиями (38%). Дистальный корень имеет только один канал в 92% случаев. Редко имеется два канала с одним апикальным отверстием (5%) или двумя отдельными отверстиями (3%).
Полость доступа в пульповую камеру расположена в середине мезиально-лингвальной области и имеет трапециевидную форму. Из-за размеров пульповой камеры и ее близости к мезиально-лингвальной стенке, мы советуем внимательно формировать полость доступа, чтобы избежать ненужного иссечения тканей зуба (см. Рис. 1.55 и 1.56).
Третий нижний моляр
Прорезывается после 17 лет, обычно в возрасте 25 лет. Также называется «зубом мудрости», имеет нетипичную и разнообразную морфологию. Он может иметь от трех до пяти бугров (рис. 1.57). Часто происходит слияние корней из двух или трех корней. И, как следствие, анатомия каналов не может быть схематизирована, как и с верхним моляром. Опыт лечения каналов поможет врачу правильно выполнить эндодонтическую процедуру (рис. 1.58, 1.59 и 1.60).
Рис. 1.57. Разнообразная окклюзионная морфология третьих нижних моляров может иметь четыре-пять бугров
Рис. 1.58 (а) Нижний третий моляр с изогнутым мезиальным корнем, слитым с дистальным. (b) Нижний третий моляр: дистальный корень
Рис. 1.59 (а) Нижний третий моляр с четырм корнями, два мезиальных и два дистальных: мезиально-буккальный корень представляет собой очень изогнутый канал в средней трети. (b) Нижний третий моляр: дистальный вид показывает изящное искривление дистально-лингвального корня
Рис. 1.60 (а) Нижний третий моляр: с буккальной стороны видны два отдельных мезиальных корня с крайне сильным искривлением, согласно Schneider. Дистальный корень имеет умеренное 3D искривление в мезиальном и лингвальном направлении. (b) Нижний третий моляр: с дистальной стороны видно 3D искривление дистального корня в лингвальном, а также к мезиальном направлении
Игорь Лукиных
Возможные проблемы
В момент появления коренных зубов возможны те или иные стоматологические проблемы. Чтобы вовремя принять меры по их устранению, родители должны иметь о них представление.
Коренные зубы не прорезываются
Возможна ситуация, при которой молочные зубы не выпадают в положенные сроки, или выпали, но на их месте коренные так и начали появляться. Причину этого должен установить стоматолог, которого надо непременно посетить, не откладывая это в долгий ящик. Обычно выполняется обзорный рентгеновский снимок, который покажет степень развития коренных зубов.
Среди вариантов отсутствия прорезывания в положенные сроки коренных зубов можно указать:
- Наследственную предрасположенность, являющуюся причиной возможной задержки появления коренных зубов. В случае, если рентгеновский снимок покажет, что процесс формирования зачатков зубов идет, то придется просто несколько подождать их появления.
- Адентию. Нарушения процессов формирования зачатков зубов при внутриутробном развитии ребенка, воспалительные процессы могут привести к подобной патологии – отсутствию или гибели зачатков зубов. Выход – протезирование.
Боль
Первое время после прорезывания зуб слабо защищен от кариеса и воздействия на него различных бактерий. Объясняется это низкой степенью минерализации эмали на начальном этапе. Развитию кариеса почти ничего не мешает, ткани зуба разрушаются, возникает пульпит с последующим риском перехода его в периодонтит. Возможно появление сильной боли, изменение температуры тела и ухудшение самочувствия.
Крайне желательно не запускать ситуацию, не доводить до сильной боли, а сразу, как только появились болезненные ощущения, посетить стоматолога. При наличии предрасположенности у ребенка к кариесу, лучше провести профилактические процедуры, например, герметизацию фиссур. Складки на жевательной поверхности покрываются композитным материалом, защищающим такие естественные полости от скопления в них остатков пищи, развития бактерий, воспалительных процессов.
В худшем случае можно потерять зуб.
Зубы криво растут
Часто встречающаяся ситуация, когда коренной зуб уже начал прорезываться, но молочный никак не хочет выпадать. Результат – новый зуб ищет альтернативные пути роста, что приводит к его смещению, изменению направления роста. Отсюда нарушения прикуса и ровности зубного ряда. Потребуется лечение у ортодонта.
Если наблюдается такая ситуация, не следует самостоятельно удалять или расшатывать молочный зуб, необходимо посетить врача.
Выпадение коренных зубов
Тревожный симптом наличия заболеваний (кариес и т. п.) в ротовой полости, либо существуют проблемы со всем организмом (болезни соединительных тканей, сахарный диабет и др.). Посещение врача обязательно.
Необходимо это для выработки стратегии восстановления утраченного зуба. Это надо для правильного роста оставшихся зубов и формирования челюстно-лицевой системы. Учитывая, что ткани челюсти еще находятся в процессе роста, протезирование возможно только временное, которое необходимо корректировать по мере развития челюстей. Постоянное протезирование будет доступно только после окончания их формирования.
Травмы
Первые несколько лет после прорезывания зубы подвержены повышенному риску травмирования при воздействии на них. Спортивные травмы, падения, удары могут привести к откалыванию частей зуба, возникновению трещин. Обязательно обратитесь к стоматологу, который восстановит утраченную часть современными материалами.
