Синдром горящего рта. Трудности диагностического поиска

Почему рот начинает гореть?

В МКБ синдром горящего рта звучит как «глоссодиния». Это может быть самостоятельным диагнозом или симптомом, который сопровождает другую болезнь. Исследователи не находят единственной причины, почему вдруг рот становится как ошпаренный.

После множества тестов в диагнозе часто ставится слово «первичный» или «идиопатический». Это значит, что причину жгучей боли во рту найти так и не удалось. Есть гипотеза, что в основе заболевания – повреждение чувствительных и болевых рецепторов.

Среди причин вторичной глоссодинии значатся:

• гастроэзофагеальный рефлюкс, он же ГЭРБ;
• аллергия на еду, ополаскиватель для рта или материал для зубных протезов;
• гормональные изменения из-за гипотиреоза, диабета или менопаузы;
• сухость во рту в результате лучевой терапии или из-за «поломки» слюнных желез;
• лекарства от высокого давления, такие как эналаприл, периндоприл и другие;
• недостаток железа, цинка и витаминов группы B;
• неумеренная чистка языка, особенно абразивными пастами;
• грибковые инфекции рта.

Введение

Синдром горящего рта (СГР) считается неоднозначной с точки зрения патогенеза и одной из труднокурабельных междисциплинарных патологий. СГР представлен клинической триадой симптомов: жжением языка, сухостью полости рта и изменением вкуса при отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки ротовой полости. Пациенты описывают свои неприятные ощущения как жжение, покалывание, пощипывание, зуд, онемение, ползание мурашек. Примерно у половины больных жжение сочетается с болями в языке ломящего или давящего характера различной интенсивности. Симптомы обычно двусторонние и локализуются в передних 2/3 и на боковых поверхностях языка, на губах, деснах, внутренней поверхности щеки. Но наиболее частой локализацией жжения является кончик языка. Более 70% больных испытывают нарушения вкуса, ощущение горького и/или металлического привкуса. До 2/3 пациентов предъявляют жалобы на сухость полости рта.
Пациент с вышеописанными жалобами может обратиться за консультацией к врачу любой специальности. Редкая постановка диагноза СГР обусловлена как низкой

распространенностью, так и недостаточной осведомленностью врачей о данном синдроме. По данным международных исследований, диагностический поиск порой длится до 7 лет [1].

СГР определяется как хроническое расстройство, характеризующееся ощущением жжения и дизестезией в полости рта, повторяющимися ежедневно более двух часов в день на протяжении более чем трех месяцев и без каких-либо клинически выраженных поражений и повреждающих причин [2]. В литературе встречаются и другие наименования СГР: глоссодиния, оральная дизестезия, глоссопироз, стоматопироз и стоматодиния.

СГР чаще встречается у пожилых людей (средний возраст начала заболевания — около 60 лет) и довольно редко у пациентов моложе 40 лет [3]. Распространенность СГР, по данным международных исследований, колеблется от 0,6% до 15% [4, 5]. Это расстройство диагностируют преимущественно у женщин в пери- и постменопаузальном периоде, соотношение женщин и мужчин составляет 7:1 [6].

Согласно третьему изданию Международной классификации головной боли (ICHD-3, 2018) СГР относится к 13-й главе «Краниальные невралгии и другие лицевые боли» (13.11 Burning mouth syndrome).

В ICHD-3 сформулированы диагностические критерии СГР [2]:

Оральная боль, удовлетворяющая критериям B и C.

Повторение ежедневно в течение 2 ч и более в день в течение трех и более месяцев.

Боль имеет обе характеристики:

ощущение жжения;

ощущается поверхностно в слизистой оболочке полости рта.

Слизистая оболочка полости рта не имеет повреждений или изменений, включая сенсорное тестирование.

Не соответствует в большей степени другому диагнозу из ICHD-3.

Согласно Международной классификации орофациальной боли (ICOP Version 1.0 beta 2020) СГР относится к 6-й группе «Идиопатическая орофациальная боль», диагностические критерии практически идентичны критериям, указанным в ICHD-3, но выделяются два вида СГР в зависимости от наличия или отсутствия соматосенсорных изменений при соматосенсорном тестировании [7].

В ICHD-3 и ICOP Version 1.0 beta 2021 термин «СГР» применен для идиопатических случаев вне связи с какой-либо причиной. Так как многочисленные местные и системные заболевания, а также прием лекарственных препаратов могут вызывать сходные симптомы, достаточно логична формулировка «вторичный» или «симптоматический» СГР, но в данные классификации этот термин не включен [8]. Таким образом, точное определение места синдрома в структуре лицевых болей и использование диагностических критериев в клинической практике будет способствовать дальнейшему исследованию СГР и оказанию адекватной помощи пациентам.

Чем потушить огонь во рту?

Если жжение во рту сопровождает основное заболевание, то устранение болезни должно купировать неприятные симптомы. Лечение первичного синдрома обожженного рта больше похоже на ряд экспериментов. Британская национальная служба здравоохранения советует смириться с тем, что процесс лечения может затянуться на годы.

Среди способов облегчить умеренное жжение:

• увлажняющие спреи для рта, по-другому они называются заменителями слюны;
• ополаскиватели на основе лидокаина;
• регулярное прохладное питье;
• избегание кислотных продуктов, острой пищи и алкоголя;
• использование пасты для чувствительных зубов;
• борьба со стрессом и тревогой: йога, медитации, когнитивно-поведенческая терапия.

Сильную жгучую боль во рту лечат как любую другую хроническую: противосудорожными препаратами или низкими дозами антидепрессантов.

Диагностика глоссалгии

Эти ощущения могут появляться в любое время дня, часто усиливаются к вечеру, редко бывают ночью. Эти проявления могут быть без видимой причины, или могут возникать или усиливаться после раздражающей пищи, жжение может полностью исчезать во время приема нераздражающей пищи. Это важный диагностический признак синдрома.

Ощущения жжения могут сопровождаться отечностью языка с отпечатками зубов по его краям, мелкими трещинами на языке, часто возникает легкая болезненность языка, нарушения вкуса.

Пациенты могут иметь нервно-психические расстройства: нарушения вегетативной нервной системы в виде учащения сердечного ритма (тахикардии), наблюдается потливость, побледнение кожи, усиление сухожильных рефлексов, невроз навязчивых состояний, депрессия и др.

Пациенту показаны консультации специалистов: стоматолога, невропатолога, гастроэнтеролога для исключения глоссита (воспаления языка, вызванного инфекцией, химическим раздражителем, травмирования языка, аллергией) и В12 и фолиевой анемии, которая вызывает жжение и боль языка с его характерными изменениями: ярко-красный, гладкий и блестящий (лакированный) язык.

Современные этиологические и клинические аспекты синдрома жжения полости рта

О. В. Шурыгина

к. м. н., доцент, кафедра стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

А. В. Шумский

профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

Синдром жжения полости рта (СЖПР) представляет собой хроническое заболевание, основным проявлением которого является орофациальная боль, обычно не сопровождающаяся поражением слизистой оболочки полости рта и языка [1, 4]. Помимо СЖПР существует большое количество терминов (свыше десяти), обозначающих настоящее страдание. Наиболее употребляемые: глоссалгия, глоссодиния и стомалгия [5].

Этиопатогенез синдрома жжения полости рта (СЖПР) все еще неясен, и данный вопрос вызывает серьезный спор в литературе. Основная трудность проблемы заключается в том, что СЖПР может представлять собой комплекс многочисленных болезней с накладывающимися друг на друга симптомами. Следовательно, симптоматическая терапия без обращения внимания на этиологию вызывает множество проблем в диагностике и лечении [7, 13, 14].

В результате обследования больных было выявлено, что в возникновении и развитии СЖПР различают местные и общие факторы.

Местные факторы

1. Гальваноз

Большинство современных материалов для изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для организма человека. Наличие в полости рта коронок из разного металла приводит к появлению у пациентов субъективных симптомов. Пациенты жалуются на металлический вкус, жжение, пощипывание в полости рта, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов.

2. Наиболее часто встречающимся фактором являются дефектные зубные протезы.

Ошибки в изготовлении съемного протеза приводят к неправильному движению базиса над лежащей ниже слизистой оболочкой. Это ограничивает нормальное функционирование язычной мускулатуры и способствует явлению ощущения жжения.

1. Снижение окклюзионной высоты прикуса

Необратимым следствием является изменение положения мыщелковых отростков нижней челюсти по отношению к суставным впадинам височной кости.

Костен в 1936 году опубликовал сведения о синдроме, обычно именуемом его именем, при котором снижение окклюзионной высоты нижнего отдела лица ведет к развитию артроза в височно-челюстных суставах, что приводит к формированию неправильного прикуса. Это наблюдается при патологической стираемости зубов, пародонтозе.

Неврологическую симптоматику автор объясняет сдавлением евстахиевой трубы и травматизацией ушно-височного нерва и барабанной струны, учитывая, что в глубине заднего отдела ямки височно-нижнечелюстного сустава расположена каменисто-барабанная щель. При этом у больных выявляются пароксизмы лицевой боли, щелканья в суставе, ощущения заложенности в ушах, жжение и парестезия языка, сухость в полости рта.

Другой составляющей фактора снижения высоты прикуса является нарушение работы жевательной мускулатуры. Задняя группа жевательных мышц, обеспечивающая закрывание рта, всегда находится в спазмированном состоянии из-за необходимости постоянно обеспечивать работу в неправильном положении.

4. Исследования свидетельствуют о том, что у многих пациентов СЖПР наблюдаются парафункциональные привычки (высовывание языка, бруксизм, стискивание зубов).

На парафункциональную деятельность воздействуют различные внешние факторы, такие как стрессовые события в жизни, злоупотребление алкоголем.

5. В литературе описаны случаи появление парестезий при травматическом удалении зубов, их препаровке при ортопедических манипуляциях, заболеваниях слизистой оболочки полости рта ― кандидозе, красном плоском лишае.

Общие факторы

1. Имеется шокирующая связь между СЖПР и пред-/постменопаузальными стадиями.

Около 90 % женщин, посещающих клиники из-за симптомов СЖПР, находятся в климактерическом периоде.

Взаимосвязь между сахарным диабетом и СЖПР спорна. Выдвинуто предположение, что сахарный диабет 2-го типа играет определенную роль в развитии СЖПР, а также предположена связь между типом инсулина, используемого для лечения диабета, и СЖПР.

2. Дефицит питания, в частности, недостаток витаминов группы В

Недостаточное поступление витаминов В1 и В2 сопровождается изменениями слизистой оболочки полости рта, снижается ее устойчивость к воздействию грибов Candida. Дефицит рибофлавина проявляется ангулярным стоматитом, глосситом и специфической пигментацией языка, жжением в полости рта.

Дефицит витамина В6 (пиродоксин) проявляется поражением кожи в области рта. Недостаточное поступление витамина В12 (цианокобаламин) сопровождается рядом неврологических симптомов, проявлением которых в полости рта является жжение языка. Патологическая митотическая активность при недостатке витамина В12 отражается на процессе кроветворения, что существенно снижает как местный, так и общий иммунитет. Пациенты СЖПР показывают в сыворотке крови низкие уровни витаминов В1, В6, В12.

Перечисленные эффекты гиповитаминоза витаминов группы В обусловливают коррекцию их при терапии СЖПР.

3. Психогенные факторы (стресс)

Психологические, эмоциональные факторы играют важную роль как в возникновении, так и в поддержании СЖПР. Нередко СЖПР появляется после эмоциональной травмы, смерти или заболевания раком близкого человека, при личностных и профессиональных трудностях.

Изменения психологического статуса выявлялись у всех больных СЖПР.

Многие пациенты с СЖПР демонстрируют высокие уровни тревоги и депрессии, а также смягчение боли после подходящего употребления психотропных препаратов, таких как депрессанты и бензодиазепины. Однако имеется все увеличивающийся спор относительно того, являются ли депрессия и тревога основными или вторичными проявлениями оральной боли [8]. Заслуживает внимание то, что психологические дисфункции часто встречаются среди пациентов с широким рядом различных типов состояний с хронической болью. Не найдено никакой связи между развитием СЖПР и стрессовыми событиями в жизни. Кроме того, депрессия и тревога могут отсутствовать у пациентов с СЖПР и может быть только небольшое число нарушений в их нормальной деятельности из-за жжения в полости рта.

Эмоциональные нарушения так часто сочетаются с СЖПР, что ряд авторов указывает на ведущую роль психологических факторов в развитии данной патологии. [9, 10, 11].

Психические расстройства ― неотъемлемая составляющая клинических проявлений СЖПР. Наиболее характерными являются тревога, депрессия, ипохондрия и нарушения сна. Изменения психики у больных с СЖПР имеют широкий диапазон и колеблются от незначительных расстройств до выраженных психических нарушений, что необходимо учитывать при проведении терапии [2, 6, 10].

1. По мнению многих авторов, в ряде случаев глоссалгия возникает при заболеваниях пищеварительной системы (гастрит, язвенная болезнь желудка), эндокринных нарушениях (диабет, климакс), обменно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника (атеросклероз) [1, 3].

Клинические проявления синдрома жжения полости рта

СЖПР описывает ряд хронических оральных симптомов, которые включают в себя боль в области слизистой оболочки полости рта, дивгезию (расстройство вкуса) и ксеростомию (сухость полости рта) [12, 13].

1. Оральная боль ― главный симптом СЖПР. Тип боли, испытываемый пациентами с СЖПР, представляет собой продолжительное ощущение жжения и отсутствие чувствительности в полости рта.

Начало оральной боли, как правило, бывает спонтанным. Однако некоторые больные СЖПР связывают начало боли с предыдущими событиями, такими как стоматологические процедуры (в особенности травматическое удаление зубов, препаровка зубов при ортопедических вмешательствах), или другими болезнями. Уровни боли варьируются от несильной до сильной, но чаще встречается умеренная боль. Чаще боль локализуется в передних двух третях языка, на нижней губе и твердом небе. Говоря о месторасположении боли, следует отметить, что некоторые пациенты с СЖПР вместе с оральным жжением испытывают другие типы боли (головная боль, боль в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах). По характеру боли больные СЖПР делятся на 3 типа.

У пациентов с СЖПР 1-го типа боль развивается утром, постепенно увеличивается в течение дня и достигает пика своей интенсивности к вечеру. Данный тип связан с системными расстройствами, такими как дефицит питания, диабет и т. д.

Больные СЖПР 2-го типа жалуются на наличие непрерывных в течение дня симптомов. Эти пациенты сообщают о частых переменах настроения, изменениях в привычках питания и об уменьшении желания общаться. Из-за постоянного жжения в полости рта у этих пациентов нарушен сон.

У больных СЖПР 3-го типа боль и жжение в полости рта непостоянны (бывают периоды без боли).

2. Дивгезия

У 70 % пациентов с СЖПР имеется стойкое расстройство вкуса. Наиболее часто вкус бывает горьким, металлическим или и тем и другим одновременно.

Различные изменения в восприятии вкуса появляются либо на пороговом, либо на супрапороговом уровнях. При пороговых концентрациях пациенты с СЖПР могут воспринимать сладкие растворы менее интенсивно, в то время как при супрапороговых концентрациях может увеличиваться способность чувствовать вкус сладкого и кислого.

3. Ксеростомия

Около 45-65% пациентов с СЖПР жалуются на сухость в полости рта. Это может быть вызвано как субъективными, так и объективными причинами.

Субъективная ксеростомия у больных СЖПР часто связана с психологическими проблемами, такими как депрессия, или со злоупотреблением психотропными, антигистаминными, мочегонными препаратами.

Объективная ксеростомия у пациентов с СЖПР связана с дисфункцией слюнных желез. У некоторых пациентов с СЖПР, жалующихся на сухость в полости рта, могут быть выявлены изменения в количестве и качестве слюны. Сокращение скорости потока слюны встречается часто, в то время как изменения в составе слюны могут варьироваться.

Различают 3 степени ксеростомии.

1-я степень ― сухости нет. Имеются лишь неприятные ощущения на языке и слизистой оболочке полости рта.

Слизистая оболочка умеренно увлажнена, при массировании слюнных желез выделяется прозрачная слюна.

2-я степень ― больные постоянно жалуются на сухость в полости рта, особенно во время еды. Слизистая полости рта сухая, имеет нормальную окраску. Из протоков ― скудное количество слюны.

3-я степень характеризуется отсутствием слюны, воспалением слизистой, с трещинами и изъязвлением, множественным кариесом, стоматитом.

Таким образом, синдром жжения полости рта (СЖПР) остается интересным состоянием в области стоматологии. Появляются новые доказательства невропатической основы этой патологии. Лечение больных СЖПР должно быть комплексным, проводиться совместно стоматологами и невропатологами.

Можно ли по симптомам определить причину жжения во рту

Причины, по которым горит полость рта, определяет только врач. Учитывая широкий спектр заболеваний и состояний, при которых возможен такой симптом, самостоятельное определение первопричины часто приводит к ложным выводам.

Тем не менее, при некоторых сочетаниях симптомов первопричину можно определить с большой долей вероятностью. Рассмотрим несколько таких вариантов:

• Сильное жжение полости рта – глоссит, стоматит, анемия или менопауза.
• Жжение и обильный белый налет – кандидоз (молочница).
• Жжение неба – вирусные или бактериальные патологии ротовой полости, психические расстройства, травмы или ожоги.
• Жжение с сухостью полости рта – нарушение работы слюнных желез, сахарный диабет, прием антибиотиков или диуретических препаратов.
• Жжение в деснах – патологии десен (гингивит, пародонтоз).
• Жжение языка с кислым привкусом – болезни ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь желудка).