В настоящее время в клинической практике по ортопедической стоматологии значительно увеличилась возможность применения высокотехнологических методик диагностики, планирования и лечения пациентов. При этом необходимо отметить, что врачи в меньшей степени обращают внимание на нюансы реализации основных клинических этапов изготовления ортопедических конструкций, и это неминуемо приводит к ошибкам и последующим осложнениям после ортопедической реабилитации [1]. Одним из таких этапов (ключевых, по мнению большинства исследователей) является определение центрального соотношения (ЦС) челюстей [2—4]. Вопросы выбора метода, теоретической интерпретации и клинической реализации определения ЦС служат отправной точкой при любом виде ортопедического вмешательства, и возникшие ошибки на данном этапе с большой степенью вероятности могут привести к осложнениям, что не позволит констатировать успех лечения [1]. Сложности возникают из-за разных интерпретаций понятия ЦС, показаний и противопоказаний, а также методов его определения, часть из которых весьма противоречивы [3]. В настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литературы, насчитывается более тридцати интерпретаций ЦС и существует множество методов его определения [5].
Выбор метода определения ЦС, точность его воспроизведения определяются рядом критериев, которые необходимо учитывать в клинике. На современном этапе недостаточно точно разработаны показания и противопоказания к выбору метода определения положения нижней челюсти, при этом очень сложно выделить приоритет того или иного метода [6]. В большей степени решить эту проблему можно, только оценив степень прецизионности используемых методик, что в дальнейшем позволит выработать определенные клинические рекомендации.
Цель исследования — сравнительная оценка степени прецизионности воспроизводимости ЦС челюстей различными методами посредством цифровых технологий.
Причины
Причины по которым расстояние между челюстями становится меньше:
- изменение поверхности зубов;
- зубной скрежет, который изменяет состояние эмали;
- привычка жевать на какой-либо одной стороне;
- удаление коренных зубов;
- нехватка важных для нормального функционирования организма веществ;
- неквалифицированная установка протезов.
Чтобы профессионально сделать протезы потребуется, множество измерений, в том числе в состоянии покоя челюсти пациента.
Результаты и обсуждение
Анализируя результаты проведенного исследования в аспекте оценки прецизионности определения центрального соотношения челюстей при помощи цифровых технологий, нужно отметить, что ни один метод не показал 100% точности воспроизведения. Наиболее стабильная воспроизводимость положения нижней челюсти при ЦС относительно первой регистрации определялась нами у метода с использованием фронтального депрограмматора (собственной разработки) и составила 0,119±0,012 мм, что статистически значимо меньше, чем при использовании методов билатеральной манипуляции (0,225±0,028; p
≤0,05) и мультилистового шаблона (0,207±0,02;
p
≤0,05). Сходное значение средних величин точности воспроизведения мы наблюдали при определении ЦС посредством записи готического угла (0,120±0,013;
p
≤0,05), что также статистически значимо меньше (
p
≤0,05) по сравнению с другими методами определения ЦС челюстей. Так, среднее расхождение позиций нижней челюсти при билатеральной манипуляции (
n
=45) составило 0,225±0,028 мм, при использовании листового калибратора (
n
=45) — 0,207±0,02 мм, в случае применения фронтального депрограмматора (
n
=45) — 0,119±0,012 мм и при записи готического угла (
n
=45) — 0,120±0,013 мм (для всех сравнений
р
≤0,05).
Необходимо отметить, что максимальное расхождение при наложении цифровых моделей нижней челюсти определялось при проведении билатеральной манипуляции (0,717 мм) и в случае использования мультилистового калибратора (0,568 мм), а также, что в первом случае разница между максимальным и минимальным (0,004 мм) полученными значениями является наиболее выраженной (рис. 13).
Рис. 13. Графики воспроизводимости метода билатеральной манипуляции и устройства для записи готического угла (а), а также метода с использованием листового калибратора и фронтального депрограмматора (б). По оси абсцисс — количество наблюдений, по оси ординат — величина отклонения в миллиметрах. Вероятно, это может быть связано с особенностью применения метода, а именно с формированием определенного мануального навыка, практического опыта врача и особенностями состояния мышечного компонента зубочелюстной системы.
Что же именно означает физиологический покой
Физиологический покой – расслабление мышц верхней и нижней челюсти насколько это возможно. В состоянии антигравитационного рефлекса, как правило, челюсти не соприкасаются между собой. В таком состоянии челюсть находится всегда, соприкосновение происходит во время разговоров и приема пищи. Нормальным показателем расстояния между челюстями врачи считают не больше 2-5 мм. Стоматологи различают два состояния неправильного прикуса. Основное различие это высота:
- Завышенный. Основным виновником этой патологии является непрофессионально изготовленный протез. Зубы, находящиеся напротив друг друга, постоянно соприкасаются между собой. Во время физиологического покоя расстояние между челюстями отклоняется от нормы в меньшую сторону, либо отсутствует вообще. Самое худшее в этой ситуации, это повреждение сустава, возникающее при долговременном травмировании протеза и напряжении жевательных мышц.
- Заниженный. Эта патология возникает при индивидуальной высокой стираемости поверхности зуба, либо также не профессионально установленный протез. Заниженным прикус считается когда в состоянии физиологического покоя расстояние между верхней и нижней челюстью больше трех-четырех мм, при этом никаких изменений во внешности мы не наблюдаем. В этом случае у пациента наблюдается ангулярный хейлит – заболевание слизистой оболочки и кожи углов рта, в следствии повышенного слюноотделения.
Методы измерения
Анатомический-метод определения высоты прикуса «на глаз», то есть в зависимости от физиологического строения лица, на сегодняшний день практически не применяется в современной медицине.
Анатомо-физиологический-специалист наносит две точки. Одну в основании перегородки носа, другую в центре подбородка. После этого пациента прося пошевелить губами, затем войдя в состояние покоя врач измеряет расстояние между точками, поставленными ранее. Пациенту в ротовую полость вставляют окклюзионные валики, которые пациента попросят слегка укусить и снова замеряют расстояние между точками. Выявленная в результате этих расчетов величина и будет являться высотой прикуса. Любое отклонение от нормы в большую ли меньшую строну будет свидетельствовать о заниженности или завышенности прикуса.
В результате этих манипуляций, стоматолог снимает или наращивает высоту нижнего прикусного валика, пока высота Вашего прикуса не достигнет нормы.
Во время процедуры стоматолог обращает внимание, как меняется Ваше лицо. При квалифицированной работе черты вашего лица должны стать физиологически правильней.
Планирование при протезировании
Есть некоторые отличия в изготовлении протезов для пациентов с завышенным и заниженным прикусом. При диагностировании завышенного прикуса, Вам индивидуально изготавливают специальные каппы и надкусочные пластины, сделанные из слепков Вашей ротовой полости. Время, которое потребуется для ношения пластинок и капп, зависит, насколько большое отклонение от нормы наблюдается у пациента, а также от особенностей строения и функционирования костных и мышечных структур пациента. Если же Вам диагностировали заниженный прикус стоматолог действует следующим образом: на 2-3 месяца пациенту надевают специальную несъемную пластину, которая поможет создать межчелюстную окклюзию — такой способ называется конструкцией Даля.
Наращивание коронок искусственно это другой способ при данной патологии. Проблема решается локально, без коррекции остальных зубов. Вытягивают только определенный элемент зубочелюстного ряда, вызывающий отклонение от нормы. Если же эти методы оказались неэффективны, то прибегают к хирургическому вмешательству.
Какие бы проблемы Вы не испытывали, главное — это вовремя обратиться к специалисту, дабы обойтись наиболее щадящими методами лечения.
К вопросу об оптимальных окклюзионных соотношениях
Автор: Маланьин Игорь Валентинович
Доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования
Статья опубликована: журнал Дентал Юг. Краснодар, 2007 г.
При подготовке к протезированию или реставрационному лечению основными составляющими диагностического процесса являются подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование в стоматологии. Однако планирование лечения не может быть проведено только на основании данных внутриротового обследования, также невозможно точно определить, отметить и сосчитать контакты, их соотношение и колизионные моменты в полости рта. Ограниченный доступ и визуализация в полости рта, слюна, блестящие поверхности фасеток стираемости и реставрационных материалов затрудняют точную маркировку контактов с помощью артикуляционной бумаги. Нейромышечная система пациента может привычно направлять нижнюю челюсть в сторону от препятствий, что усложняет их выявление. Дополнительные методы исследования, например рентгенография, диагностические модели в артикуляторах, аксиография, функциография и кинезиография, позволяют получить необходимую информацию.
Цели обследования окклюзии состоят в:
- Определении исходных данных, при анализе которых можно будет объективно судить о произошедших изменениях,
- Выявлении любых признаков окклюзионной патологии. Своевременное обнаружение симптомов может предотвратить ухудшение окклюзии пациента,
- Принятии решения о выборе между реорганизующим подходом реставрационной терапии, предусматривающим смещение максимальной интеркуспидальной позиции в заднюю контактную позицию, и конформативным, сохраняющим межбугорковое положение.
Окклюзия представляет собой биодинамическое взаимодействие между зубами, нейромышечной системой, опорно-удерживающими структурами и ВНЧС. Как и в любой другой физиологической системе, в этом взаимодействии допускается некоторая степень адаптивности, зависящая от величины и продолжительности каких-либо изменений. Медленные изменения скорее всего вызовут адаптацию, даже если в итоге они приведут к значительному отклонению от идеальной нормы. Идеальной нормой считается равномерный двусторонний контакт бугорков и бороздок на протяжении смыкания обоих зубных рядов (interkuspidation). В сагиттальной плоскости вершина верхнего клыка входит в промежуток между нижним клыком и смежным первым премоляром нижней челюсти. Мезиальный щечный бугорок первого верхнего моляра попадает в мезиальную щечную бороздку первого нижнего моляра (рис. 1). Идеальный прикус — это образец окклюзии передних зубов.
Рис. 1.
Нижний центральный резец соприкасается режущим краем с мезиальной и центральной частью своего антагониста, нижний боковой резец контактирует с дистальной частью верхнего центрального резца и мезиальной частью верхнего бокового резца. Соответственно нижний клык соприкасается с дистальной частью верхнего бокового резца и мезиальной частью верхнего клыка (рис. 2).
Рис. 2.
При правильном контакте резцов вертикальное перекрытие в сагиттальной плоскости (оverbite) по Магхсогs составляет 3-4 мм (рис. 3, С). Расстояние между ценральными резцами в горизонтальной плоскости (overjet) влияет на траекторию движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях на протяжении последних 0,5 мм при смыкании зубов. Среднее расстояние между режущим краем и самой глубокой точкой преддверия для верхних центральных резцов — 20 мм (рис. 3, А) для нижних резцов — 17,5 мм (рис. 3, В).
Рис. 3.
Каждый зуб, кроме верхних третьих моляров и центральных нижних резцов, имеют по два антагониста, при этом одноименный зуб противоположной челюсти называется главным антагонистом, а второй — смежным антагонистом. Несущие бугорки боковых зубов удерживают высоту окклюзии, на верхней челюсти — это небные, на нижней — щечные. Они раздавливают пищу, определяет характер перемещения нижней челюсти в пределах окклюзионного поля и перераспределяют жевательные силы таким образом, чтобы основная жевательная нагрузка была направлена по оси зуба. Располагаются они ближе к центру жевательной поверхности, в отличие от защитных (на верхней челюсти — щечные, на нижней — язычные). Защитные бугры осуществляют функцию разделения пищи, создают на своих скатах скользящие поверхности для антагонистов при артикуляции и защищают язык и щеки от попадания между зубами. Силы смыкания должны быть смещены к центру жевательной поверхности и действовать вдоль продольной оси зуба. Бугорки, попадающие в углубления жевательной поверхности антагониста, контактируют в трех точках, бугорки, попадающие на кромки краев — в двух точках. Площадь всех окклюзионных контактов зубных рядов в центральной окклюзии не более 4 мм2. Несущий небный бугорок верхнего первого премоляра входит в дистальное углубление нижнего первого премоляра. Небный бугорок второго верхнего премоляра также входит в дистальное углубление второго премоляра нижней челюсти, при этом также наблюдается трехточечный контакт (рис. 4).
Рис. 4.
Мезиальный небный бугорок первого верхнего моляра входит в центральное углубление первого моляра нижней челюсти, точки контакта при этом располагаются на треугольном крае обоих язычных бугорков и на дистальном щечном бугорке нижнего моляра. Небный дистальный бугорок первого верхнего моляра контактирует с дистальной краевой кромкой первого моляра нижней челюсти (рис. 5).
Рис. 5.
Аналогичное происходит со вторым моляром верхней челюсти. Несущие бугорки первого нижнего премоляра имеют точку контакта на мезиальном крае первого верхнего премоляра. Щечньте бугорки второго верхнего премоляра контактируют с дистальным краем первого верхнего премоляра и мезиальньгм краем второго верхнего премоляра.Мезиальный щечный бугорок первого нижнего моляра имеет точку контакта на дистальном крае второго верхнего премоляра и на мезиальном крае первого верхнего моляра (рис. 6).
Рис. 6.
Дистальный щечный бугорок входит в центральное углубление первого верхнего моляра. При этом точки контакта находятся на треугольном крае, на мезиальном небном бугорке и на обоих щечных бугорках. Аналогичное происходит со вторым моляром нижней челюсти. Боковая группа зубов принимает на себя значительную нагрузку при смыкании, оси сил при этом направлены вдоль продольных осей зубов. Фронтальные зубы не подготовлены к воздействию сил, возникающих при смыкании, поэтому они защищены боковыми зубами, в свою очередь передние зубы защищают боковые, направляя их бугорки соответствующим образом — при артикуляции возникает дезокклюзия боковых зубов в результате направляющего действия резцов и клыков. Такая окклюзия называется обоюдно защищенная. Моtsch сформулировал основные критерии правильной окклюзии: Окклюзионные поверхности должны быть сформированы так, чтобы пища под минимальным воздействием жевательных сил максимально размельчалась. Зубы-антагонисты должны смыкаться таким образом, чтобы жевательные силы действовали вдоль их большой оси. Смыкание контактирующих между собой зубов или групп зубов должно происходить равномерно и одновременно. Опорные бугорки должны опираться на бороздки или краевые валики бугорков антагонистов. При откусывании передними зубами боковые зубы не должны соприкасаться. Боковые зубы должны размельчать пищу без участия передних зубов. Все элементы, принимающие участие в окклюзии, должны быть функционально связаны между собой.
Понимание взаимосвязи формы и функции подчеркивает особую важность внимания к окклюзии в сложном процессе оптимизации или поддержания здоровья полости рта.
Исследование функциональной окклюзии как в полости рта, так и на разборных моделях челюстей в артикуляторах позволяет проанализировать каждую клиническую ситуацию и принять решение о наиболее эффективном реставрационном лечении, протезировании или окклюзионной коррекции для воссоздания равномерного и одновременного контакта всех зубов и обеспечения стабильной окклюзии.
Причины развития аномалий
Основными причинами повышения высоты прикуса выступают:
- поверхности зуба изменились;
- привычка жевать пищу только на одной какой-либо стороне;
- проблема зубного скрежета;
- частичная адентия без восстановления ряда;
- нехватка минеральных веществ, неполноценный рацион;
- неграмотно проведенное ранее протезирование
Лечение нарушений прикуса во многом зависит от причины развития аномалии. Поэтому нашими врачами-ортопедами при первичном осмотре назначается ряд исследований и проводится опрос Пациента для выявления подобных факторов. Это позволяет точно подобрать методы коррекции и делать лечение результативным.
Причины аномального развития
Стоматологические исследования показывают, что в перечень факторов, негативно влияющих на показатель окклюзионного расстояния, входят:
- Повышенные темпы стирания зубной эмали, обусловленные внутренними или внешними негативными обстоятельствами, включая хронические патологии и вредные привычки;
- Чрезмерное механическое давление на отдельные участки зубного ряда, нередко возникающее в результате установки протезов мостовидной конструкции;
- Неконтролируемый скрежет зубами во время сна (бруксизм), во время которого давление на зубной ряд значительно превышает естественную норму;
- Нарушение функционирования внутренней системы обмена веществ, следствием которого становится размягчение структуры эмали и разрыхление костной ткани.
