Восстановление зубов с помощью парапульпарных штифтов

Что такое парапульпарные штифты – особенности пинов

Конструкция представляет собой штифт небольшой толщины, который служит связующим элементом между зубными тканями и реставрационным материалом. Пины применяются для фиксации в дентине, то есть в области между пульпарной камерой и периодонтом. Примерно наполовину своей длины изделие должно находиться в дентине, в то время как вторая половина будет располагаться в толще пломбировочного материала.

Ширина таких штифтов варьируется в пределах от 0,3 до 1 мм, а по длине они обычно не превышают 5 мм. Количество фиксируемых стержней напрямую зависит от места расположения зуба, его анатомических особенностей и масштабов разрушения. Для реставрации передних резцов обычно достаточно по пину с каждого угла коронки. При восстановлении жевательных моляров чаще всего по штифту приходится ставить вместо каждого недостающего бугра.

Пины устанавливаются в дентин

Парапульпарные штифты могут фиксироваться различными способами. Выделяют 4 варианта установки:

1. винтовая: крепление достигается за счет вкручивания изделия в дентин,
2. фрикционная: стержни фиксируются за счет очень плотной посадки, когда диаметр пина может быть несколько больше ширины отверстия,
3. цементная: конструкция держится на специальном адгезивном составе,
4. комбинированная: может быть сочетание, например, фрикционного и цементного способов крепления.

Пины вживляются не в полость зуба, а в дентин – это является их отличительной особенностью. Они обеспечивают дополнительную поддержку для пломбировочного материала и являются надежным связующим звеном между тканями зуба и композитом.

Как происходит установка парапульпарных штифтов?

Следует отметить, что вживление пинов – тонкая работа, необходима ювелирная точность работы стоматолога. Перед установкой титанового штифта необходимо почистить и запломбировать зубной канал для предотвращения возможного воспаления. Далее процесс выглядит так:

1. Кончик пина вставляют в твердую ткань зуба.
2. Штифт фиксируется стоматологическим цементом.
3. Проводится дальнейшая реставрация (наращивание) зуба при помощи композитного материала. Оттенок подбирается в соответствии с естественным цветом здоровых жевательных элементов.

Если у вас возникла проблема, похожая на описанную в данной статье, обязательно обратитесь к нашим специалистам. Не ставьте диагноз самостоятельно!

Почему стоит позвонить нам сейчас:

• Ответим на все ваши вопросы за 3 минуты
• Бесплатная консультация

• Средний стаж работы врачей – 12 лет
• Удобство расположения клиник

Единый контактный телефон: +7

Записаться на прием

Какие элементы можно выделить в конструкции

Реставрация зуба с использованием парапульпарных штифтов предполагает работу с четырьмя основными компонентами. Рассмотрим каждый более подробно:

• сверло – для установки пинов используют специальные сверла, созданные из углеродистой стали. С их помощью производят обработку дентинных тканей, в то время как для обработки эмали используют алмазные сверла. Инструмент имеет две режущие грани, а также ограничитель погружения на глубину не более 2-3 мм,
• штифт – изделие может быть выполнено из нержавеющей стали, сплава титана и золота. Однако некоторые такие системы при контакте с внутризубной жидкостью вызывают развитие коррозии,
• дентин – толщина слоя варьируется от 2 до 6 мм, при этом дентинная ткань достаточно эластична и успешно адаптируется к вживленной конструкции. Тем не менее, интенсивные жевательные нагрузки могут привести к образованию микротрещин в дентине в области контакта с пином. Риск образования дефектов снижается при установке изделий в живой зуб с пульпой. Для реставрации депульпированных элементов обычно используют внутриканальные штифты,
• пломба – стержень примерно на 2-3 мм своей длины остается в толще композитного материала, из которого формируется пломба, призванная восполнить разрушенные ткани зуба.

Решение об использовании пинов в рамках реставрационных работ остается за лечащим врачом. Только специалист сможет правильно оценить клиническую картину и предложить лучший способ восстановления разрушенного элемента.

Достоинства и недостатки восстановление целостности зубного ряда при помощи пинов

Основное преимущество использования парапульпарных штифтов это возможность восстановить зуб даже в случае сильного разрушения. Не нужно удалять жевательный элемент и устанавливать имплант, поскольку основа не будет задета. Также подобный метод имеет такие преимущества:

• не задевается корневая система;
• не раздражаются слизистые оболочки рта (в отличие от ношения коронок);
• не вызывают аллергических реакций;
• длительный период эксплуатации (до 10 лет);
• возможность выбрать пин под конкретную ситуацию благодаря большому ассортименту моделей;
• доступная цена.

Качество, долговечность и адекватная стоимость, конечно, огромные достоинства. Но при всех плюсах современные пациенты предпочитают другие способы реставрации челюстей. Дело в том, что металлическая спица «просвечивает» через композит и несколько портит эстетичность. Поэтому использовать парапульпарные штифты на резцах и клыках без использования коронок не рекомендуют. Хороший специалист в стоматологии обязательно предложи решение проблемы с реставрацией зубного ряда, если установка пина по какой-либо причине не подходит пациенту.

Источники:

1. Личный опыт работы стоматологом-ортопедом;
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Шашмурина В.Р. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами. — Смоленск, 1995;
3. Арутюнов С.Д. Принципы конструирования культевых штифтовых вкладок при патологической стираемости зубов. — Стоматология, 3, 1997;
4. Брагин Е.А., Долгалев А.А., Скрыль А.В. Метод изготовления культевых вкладок лабораторным способом на огнеупорных моделях (удост. на рац. пред. № 953, выданное СГМА 30.09.98);
5. Брагин Е.А., Чепраков В.В., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. Способ восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десневого края с применением лазеркоагуляции десны (удост. на рац. пред. № 963, выданное СГМА 30.12.98);
6. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. — 2-е изд., доп. И испр. / Е.В. Боровский. — М.: АО «Стоматология», 2003;
7. Коэн Стивен. Эндодонтия. — «Мир и семья», Санкт-Петербург, 2000 г.;
8. N. Baba — Contemporary Restoration of Endodontically Treated Teeth (2016);
9. Peter Murray — A Concise Guide to Endodontic Procedures (2015).

Показания к установке

Пины используют при реставрации зубов с повреждениями различной степени сложности. Такие штифты могут применяться как для устранения скола, так и в случае почти полного отсутствия коронки. Эксперты в области стоматологии выделяют следующие показания на этот счет:

• кариозные разрушения, при которых наблюдается сильное повреждение эмали и полости,
• травма или разрушение передних зубов,
• необходимость реставрации жевательных моляров,
• создание опор для фиксации съемных и несъемных протезов,
• восстановление целостности коронки при наличии живой пульпы.

Такие штифты применяются для реставрации передних зубов

«Мне 2 моляра на пинах восстанавливали, около 3-4 лет назад. Зубы до сих пор в отличном состоянии, никаких сколов и прочих проблем. Помню, пару недель после установки ощущения были непривычные, было не совсем удобно привыкать, но может это только у меня так…»

Timur1, из переписки на форуме www.32top.ru

Главным условием, допускающим установку парапульпарных штифтов, является достаточный слой дентина между десной и корнем. Если эта область слишком истончилась, надежно зафиксировать конструкции не получится. В такой ситуации придется обратиться к альтернативным вариантам реставрации.

Разновидности стоматологических штифтов

В зависимости от используемого материала при создании стоматологического приспособления, штифты подразделяются на две группы:

• металлические (созданные из титана, латуни, палладия, нержавеющей стали или золотых сплавов с примесями);
• неметаллические (изготовленные из стекловолокна, керамики или углепластика).

По форме штифтовые конструкции делят на конические, цилиндроконические, винтовые и цилиндрические. В свою очередь, по способу фиксации подобные приспособления классифицируют на:

• активные (имеющие резьбу, при помощи которой они ввинчиваются в костную ткань);
• пассивные (фиксирующиеся в корневом канале при помощи специального цемента).

Выбор той или иной конструкции штифта производится с учетом:

• степени разрушения зубного корня, толщины его стенок;
• степени повреждения коронковой части зуба;
• планируемой нагрузки на зуб после завершения его реставрации;
• состояния здоровья и финансовых возможностей пациента.

Показания и противопоказания к установке стоматологических штифтов

Показаниями к установке штифтовых стоматологических конструкций являются:

• наличие потребности в создании прочной опоры для протезов съемных и несъемных на основе зубов, подвергшихся сильному разрушению;
• отсутствие коронки при наличии здорового корня;
• наличие необходимости в восстановлении зубов, коронка у которых разрушена более, чем наполовину.

Между тем, методика ортопедического лечения с использованием штифтов имеет и несколько противопоказаний. Основаниями для отказа от проведения подобной процедуры могут стать:

• заболевания крови;
• патологии в работе ЦНС;
• кариозное поражение зубов;
• болезни пародонта;
• наличие кистозных образований и гранулем в полости рта;
• выраженная деформация корневых каналов, их непроходимость;
• наличие признаков, указывающих на поверхностное отношение пациента к соблюдению требований гигиены полости рта.

В каких случаях установка противопоказана

Помимо того, что для беспрепятственной установки пина требуется достаточная толщина слоя дентинных тканей, работа с подобными системами предъявляет еще некоторые требования к клинической картине. Так, к примеру, противопоказанием к фиксации подобных штифтов является полное отсутствие коронковой части. Зафиксировать изделия также не получится, если высота планируемой коронки превышает длину корней, а корневые стенки имеют недостаточную толщину – менее 0,2 мм.

Также определенные ограничения на реставрацию накладывают заболевания крови, психоневрологические нарушения, серьезные повреждения тканей пародонта, присутствие кист и гранулем, обширные участки, пораженные кариесом.

Противопоказания

Препятствием к установке на дентин будут факторы, мешающие надежному закреплению основы и заживлению окружающих тканей:

• Отсутствующая зубная коронка. При разрушении наружной части коронка может годами оставаться незатронутой. Однако длительное пренебрежение стоматологическим лечением или глубокая механическая травма (перелом в корне) приводят к дефектам зубного ряда, препятствующим установке. По этой причине в современной стоматологии корни предпочтительно сохранять даже при полном удалении верхней части.
• Высота новой коронки больше длины корней. В этом случае нагрузка будет распределяться неравномерно: пломба может треснуть, присутствуют риски отторжения основы вследствие неравномерного давления.
• Толщина корневой стенки меньше 0,2 мм: этого недостаточно для надежного закрепления основы. Курс реабилитации способен восстановить естественную толщину или нарастить достаточно ткани, чтобы поставить протез.
• Кариес на соседних зубах. До установки в обязательном порядке пролечивают соседние элементы; в идеале проводится полное стоматологическое лечение.
• Разрастание грануляционных тканей – гранулема. Успешно лечится консервативными средствами, возможно удаление хирургическим путём.
• Киста десны – недоброкачественное образование, требующее длительного лечения. Дополнительно может потребоваться время на восстановление десенной ткани.
• Патологические состояния, влияющие на сворачиваемость крови.

Кроме того, штифты ставят с осторожностью при психоневрологических расстройствах. Действует то же ограничение, что и для других хирургических процедур, при которых пациент остается в сознании.

Как проходит процедура фиксации – основные этапы

Методика постановки парапульпарного пина не предусматривает каких-либо сложных манипуляций или использования передовых технологий. Это стандартная стоматологическая процедура, этапы которой выполняются в определенной последовательности.

Подготовка канала под конструкцию

После подготовки рабочей области, ее изоляции от слюны и обработки тканей антисептиком, выполняется отверстие в дентине. При этом расстояние между стенкой отверстия и границей дентина и эмали должно быть не менее 0,5 мм. С помощью широкого бора производится обработка площадки, после чего маленьким бором выполняется отверстие под пин. Главная опасность на этом этапе – повреждение пульпы или тканей периодонта. Опытный врач не допустит такой ситуации, точно определив подходящее место под установку конструкции.

Введение пина в зуб

Введение пина может выполняться аккуратно вручную или с использованием бора. Сперва нужно установить конструкцию в специальный зажим – завертка углового типа обычно используется для восстановления жевательных зубов. Оптимальной глубиной для пинов, которые сажаются на цемент, считается 3 мм, для конструкций с винтовой фиксацией – 1,5-2 мм1. В некоторых системах присутствует опорная площадка примерно посередине – она помогает правильно распределить нагрузку на весь зуб, а значит, продлить срок службы реставрации.

Введение пина может выполняться аккуратно

Финальная реставрация коронки

Далее специалист приступает к послойному нанесению пломбировочного материала. После окончания формирования анатомической формы отреставрированный участок шлифуется и полируется. Качественно установленные пины повышают надежность всей конструкции – такая пломба может прослужить 7-10 лет, разумеется, при правильном уходе и бережном отношении к зубам.

Какие могут быть осложнения

Восстановление на парапульпарных штифтах – стандартная процедура в стоматологии, а техника постановки пинов уже давно отработана специалистами до мельчайших нюансов. Однако в редких случаях ошибки со стороны врача могут привести к неприятным последствиям – рассмотрим их подробнее:

• повреждение тканей периодонта – перфорация периодонта обычно приводит к эстетической проблеме, при которой прикорневая область краснеет и оседает, обнажая шейку зуба. Исправить дефект можно путем пломбирования канала фосфатным цементом или амальгамой. Другой вариант: ввести в канал по уровню отверстия пин и снова запломбировать,
• поломка стержня или сверла – такая неприятность может случиться при подгибании сверла или самого штифта. Чтобы избежать подобной проблемы, инструмент и стержень нужно вводить в канал и доставать максимально осторожно, без резких вращательных движений,
• трудности при работе со сверлом – инструмент может оказаться тупым или специалист может неверно выбрать направление движения. Еще вариант – сверло упирается в эмаль, что также создает трудности с распиливанием тканей,
• излишняя ширина канала, не соответствующая диаметру конструкции – для решения этой проблемы можно прибегнуть к помощи цементирующего состава.

Для оценки качества проведенной работы примерно через 6 месяцев стоит сделать рентген-снимок и показать его врачу. Специалист оценит состояние отреставрированного элемента в условиях эксплуатации и сможет вовремя заметить признаки осложнений при наличии таковых.

Общие требования для установки пинов

Чтобы подытожить все выше сказанное, стоит сформулировать основные требования к установке пинов. Ключевые моменты перечислены ниже:

• штифт вводится в дентин,
• стенка отверстия под пин должна находится от границы эмали и дентина не ближе, чем на расстоянии в 0,5 мм, а от края зуба – на 1-1,5 мм,
• установка должна производиться с учетом кривизны корней и расположения продольных борозд,
• сверление канала в дентине должно начинаться с самого маленького бора,
• глубина размещения стержня не должна превышать 2 мм для моделей с винтовой фиксацией и 3 мм при посадке на цемент.

Количество стержней напрямую зависит от места расположения зуба
Количество стержней напрямую зависит от места расположения зуба и его роли в распределении жевательной нагрузки по всей челюсти. Для фронтального резца обычно достаточно 2-3 дополнительных опор. В рамках восстановления жевательного элемента может понадобиться до 4-х парапульпарных штифтов.

Анатомический пин: клинический случай

Эндодонтическое лечение зубов со значительным разрушением коронки является довольно распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога. Для лучшей ретенции реставрации в подобных случаях часто приходится использовать внутрикорневые штифты, которые помогают добиться определенной стабильности будущей конструкции.

Анатомические пины являются конструкциями выбора для восстановления фронтальной группы зубов в сложных эндодонтических ситуациях и со значительным объемом разрушения тканей дентина. Кроме того, при подобном подходе вместе со стекловолоконными штифтами используется также композит, который помогает минимизировать объем пространства под фиксирующий цемент. Таким образом, сочетание двух реставрационных материалов (штифтов и композитов) помогает восстановить не только структуру утраченного дентина, но и биомеханические параметры зуба.

Анатомические штифты обеспечивают весьма благоприятный прогноз при восстановлении зубов с хрупкими корнями и дефектами тканей дентина, а также помогают добиться адекватных результатов функциональной и эстетической реабилитации пациента. Кроме того, по сравнению с металлическими штифтами их стекловолоконные аналоги характеризуются более равномерным распределением окклюзионых напряжений в периапикальной области. Процедуры протравки и силанизации штифтов являются обязательными для обеспечения их сцепления с композитом, особенно в области реставрации из сформированной культи. В данной статье представлен клинический случай восстановления коронковой части центрального резца с помощью стекловолоконного штифта и композита в условиях ослабленной структуры зубов.

Клинический случай

Молодой мужчина обратился за стоматологической помощью в клинику при университете Universidade Severino Sombra в связи с необходимостью восстановления 21 зуба. При клиническом и рентгенологическом исследовании не было обнаружено никаких периапикальных патологий, но при этом коронка проблемного зуба была значительно разрушена (фото 1-3).

Фото 1

Фото 2

Фото 3

Для восстановления функциональных и эстетических параметров улыбки пациенту было предложено реставрацию зуба с использованием анатомического пина и последующей фиксацией полной керамической коронки. После удаления всех пораженных зубных тканей был подобран стекловоконный мастер-штифт (Exacto # 3, Ангелус), а также дополнительные штифты (Reforpin, Angelus; фото 4).

Фото 4

После изоляции рабочего поля культю восстановили с помощью композита (Fill Magic NT Premium, Vigodent/COLTENE) (фото 5 и 6), упаковывая его # 1/2 Suprafill шпателем (SS White), в культю установили предварительно силанизированные и обработанные адгезивом (Fusion-Duralink, Angelus) (фото 7-9) мастер-штифт Exacto и дополнительные штифты Silano, Angelus.

Фото 5

Фото 6

Фото 7

Фото 8

Фото 9

Фотополимеризацию материала проводили с боку штифта и непосредственно композита на протяжении 20 секунд. После этого восстановление культи продолжали тем же композитным материалом, нанося и полимеризируя его порции одна за другой (фото 10 и фото 11).

Фото 10

Фото 11

Маркировка штифтов в режущей их части была проведена для последующей адаптации их длины к нужным параметрам (фото 12).

Фото 12

После изьятия анатомической вкладки окончательную полимеризацию конструкции проводили в течение 40 секунд (фото 13).

Фото 13

Вскоре после того штифт адаптировали к оставшейся коронковой структуре зуба (фото 14).

Фото 14

После подготовки анатомической вкладки начали ее подготовку для фиксации будущей коронки (фото 15).

Фото 15

Протравку пина проводили в течение 30 секунд, после чего он был промыт и высушен. После этого на его поверхность в течение 20 секунд наносили силан (Silano), а затем и адгезив (Fusion-DURALINK) с последующей полимеризацией на протяжении 20 секунд (фото 16-18).

Фото 16

Фото 17

Фото 18

После данной манипуляции в течение 20 секунд проводили протравливание непосредственно оставшейся структуры зуба с последующим промыванием его поверхности и аккуратным высушиванием, чтобы оставить протравленный дентин несколько влажным (фото 19).

Фото 19

Дентинный праймер и адгезив (Fusion-Duralink) после нанесения на поверхность зуба полимеризировали на протяжении 20 секунд (фото 20).

Фото 20

Фиксацию анатомического пина проводили с использованием самоадгезиваного цемента, обеспечивая пятиминутный период для химической стабилизации материала (фото 21 и 22).

Фото 21

Фото 22

После того как этап цементации был закончен, на поверхность восстановленной культи наносили адгезив, который полимеризировали на протяжении 20 секунд, а после и порции композита для формирования адекватной формы культи (фото 23 и 24). Препарирование сформированной культи проводили для обеспечения адекватной фиксации будущей коронки (фото 25).

Фото 23

Фото 24

Фото 25

Выводы

Анатомическая вкладка, или же анатомический пин, представляют собой некую клиническую альтернативу восстановления эндодонтически пролеченных зубов со значительным разрушением тканей дентина. Кроме того, подобная конструкция способствует более адекватному распределению жевательных нагрузок, сводя к минимуму риск возникновения перелома в области корня. Данный вариант лечения также предоставляет возможности для эстетической реабилитации посредством полных безметалловых коронок.

Авторы: Profs. Frederico dos Reis Goyata, Orlando Izolani Neto (Бразилия)

Обзор популярных систем

Сегодня в стоматологии используют несколько различных видов пинов. Ниже в обзоре приведены наиболее популярные системы от брендов, которые зарекомендовали себя как производителей качественных, безопасных и надежных парапульпарных штифтов.

«Стабилок-пин» от Fairfax Dental

Производитель из США выпускает на рынок титановые конструкции и пины, выполненные из нержавеющей стали. В ассортименте компании представлено 2 вариации в разных диаметрах – 0,76 и 0,6 мм. В комплекте также идут сверла соответствующих параметров. Особенностью системы является возможность использования углового наконечника, который помогает врачу произвести постановку максимально точно, без риска повреждения стенок сформированного канала.

Система «Филпин» от Fihol Dental

Продукция ирландской компании Fihol Dental – это титановые пины, предназначенные для установки в культю зуба. В комплекте есть специальный гибочный инструмент, который помогает согнуть конструкцию в нужном направлении, направить ее верхушку корректно по отношению к культе.

Система ресторативных пинов РТ от Martteler

Компания Martteler выпускает пины в диаметрах 0,6 и 0,75 мм. Изделия выполнены из титана или медицинской стали, напоминают «Стабилок-пин», но в этом случае загибание штифтов производится вручную. В комплект также входит специальный адаптер под бормашинку.

Parapost от Coltene/Whaledent

Концерн Coltene/Whaledent предлагает свою модель парапульпарного штифта, конструкция которого также схожа с системой «Стабилок». Однако здесь один держатель совмещает в себе сразу 2 пина. Каждое из изделий имеет посередине небольшой выступ – маленькая деталь, которая обеспечивает более правильное распределение нагрузки на живые ткани.

Система РСР то Komet

Одним из недостатков пинов является риск их просвечивания через пломбу. Для маскировки подобного дефекта используются различные покрытия, в том числе и позолота. Особенностью систем Komet является присутствие пластикового покрытия, которое уж точно не будет просвечиваться через реставрационный материал. К тому же пломбировочная часть конструкции имеет специальную форму для удержания амальгамы, что является несомненным плюсом при реставрации жевательных моляров.

Сколько стоят парапульпарные штифты

Стоимость установки парапульпарных штифтов включает в себя цену изделий и работу специалиста. Так, один комплект с пинами в количестве 12 штук и инструментом для их фиксации будет стоить примерно 1000 рублей. Столько же в среднем стоит установка стержней в рамках реставрации одного зуба. Чтобы посчитать полную стоимость лечения, к этой сумме придется прибавить и другие расходы: консультацию, рентген-обследование, подготовку зуба, использование анестезии и антисептиков, пломбировочный материал.