В результате, происходят изменения в позвоночнике, в мышцах живота и спины и формы поясничного изгиба позвоночника (гиперлордоз), и все это становится расслабленным. Плохая осанка и плохой мышечный тонус могут также влиять на механику позвоночника.
Поясничный изгиб позвоночника начинает медленно увеличиваться, по мере того, как таз начинает уходить назад. Эта поза начинает влиять на ослабленные мышцы и приводит к накоплению усталости мышц поясницы. Женщина может испытывать сначала умеренно болезненные мышечные спазмы, которые могут быть первым признаком возможности появления стойких болей в пояснице, по мере развития беременности. Растущая матка смещает центр тяжести и ослабляет мышцы живота, меняет осанку и производит избыточную нагрузку на спину. Если же матка воздействует на нервы, то это может приводить к появлению болей . Кроме того, лишний вес во время беременности увеличивает нагрузку на мышцы и суставы , и поэтому к концу дня беременная может ощущать дискомфорт.
Эксперты описывают два наиболее частых паттерна болей в пояснице во время беременности: боли в пояснице возникают в области поясничных позвонков в нижней части спины, и задняя тазовая боль, которая ощущается в задней части таза. У некоторых женщин имеются симптомы обоих типов боли в пояснице.
Боли в пояснице похожи на боли, которые женщина испытывала до беременности. Боль чувствуется в пояснице и вокруг позвоночника, примерно на уровне талии. Также женщины могут испытывать боль с иррадиацией в ноги. Длительное нахождение в положение, сидя или стоя могут усиливать боли и, как правило, боли имеют тенденцию к усилению к концу дня. Гораздо больше женщин испытывает заднюю тазовую боль, которая ощущается меньше, чем боль в пояснице. Боль может локализоваться глубоко внутри ягодиц, на одной или обеих ягодицах или в задней части бедер. Боль может провоцироваться такими видами деятельности, как ходьба, подъем по лестнице, вход и выход из ванной на низкую тумбу, поворачивание в постели или скручивание и подъем тяжести.
Позиции, при которых есть наклон туловища, такие как сидение, в кресле и работа за столом, наклонившись вперед – может усилить заднюю тазовую боль. Женщины с задней тазовой боли, также более вероятно, могут испытывать боль над лобковой костью.
Когда боль в пояснице иррадиирует в ягодицы и бедра, нередко предполагают наличие пояснично-крестцового радикулита – хотя радикулит у беременных встречается не очень часто. Истинный радикулит, который может быть вызван грыжей межпозвоночного диска или наличием протрузии диска в поясничном отделе позвоночника, встречается лишь у 1 процента беременных женщин.
Если же есть компрессия и воспаление седалищного нерва (грыжей диска), то боли в ногах более серьезные, чем при обычной боли в пояснице. Боль может ощущаться не только в бедре, но и ниже колена или даже иррадиировать в стопу. Не исключено также наличие нарушений чувствительности, таких как онемение или ощущения покалывания.
При тяжелом пояснично-крестцовом радикулите может быть онемение в паховой области, а также в области половых органов. Также могут появиться проблемы с мочеиспусканием или дефекацией. Если у беременной женщины появляются подозрения на радикулит, то ей необходимо обязательно обратиться к лечащему врачу. Если же появляются такие симптомы, как нарушение чувствительности в ногах и слабость в одной или обеих ногах или потеря чувствительности в паховой области и нарушение мочеиспускания или дефекации, то к врачу необходимо обратиться срочно! Такая симптоматика может быть свидетельством развития синдрома «конского хвоста» при наличии грыжи диска у беременной, и в таких случаях необходимо экстренная операция.
Введение
Мигрень — широко распространенная первичная форма головной боли (ГБ), которая проявляется в виде повторяющихся приступов, часто сопровождающихся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Распространенность мигрени, по разным оценкам, составляет от 2,6% до 21,7%, а средний показатель находится на уровне 14,7% [1]. В России распространенность мигрени достигает 20,8%, что приблизительно составляет более 30 млн человек [2].
Распространенность мигрени у женщин более чем в 2 раза превышает этот показатель у мужчин, а наибольшая распространенность мигрени внутри женской популяции приходится на репродуктивный возраст [3]. По этой причине вопросы тактики ведения пациенток с мигренью во время беременности имеют высокую актуальность. Вопросы планирования беременности, а также правила приема препаратов для обезболивания и подходы к профилактическому лечению мигрени во время беременности обсуждаются очень часто.
Течение мигрени в период беременности
У 50–70% женщин в период беременности наступает улучшение течения мигрени без ауры [4]. Приступы мигрени становятся мягкими, крайне редкими, а у большинства пациенток в этой группе мигрень полностью исчезает. Улучшение наступает после I триместра, начиная с 12–14-й нед. беременности. Это связано с тем, что к началу II триместра уровень эстрогенов стабилизируется и начинает расти, а его колебания прекращаются (рис. 1). Мигрень с аурой во время беременности прекращается реже, приблизительно у 40% пациенток.
В то же время при сохранении ГБ в этот период необходимо провести дифференциальную диагностику и определить форму ГБ. Тревожными симптомами в период беременности являются:
появление новой, необычной ГБ;
резкое учащение приступов мигрени;
присоединение новых, необычных симптомов ГБ, включая нарушение зрения, чувствительности, афазию, парезы конечностей;
появление мигренозной ауры у пациенток с предшествующей мигренью без ауры;
повышение артериального давления во время ГБ;
судороги.
Наличие активной мигрени в период беременности не влияет на течение самой беременности и развитие плода, однако повышает риск преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии. Более того, сохранение активной мигрени, особенно мигрени с аурой, в период беременности повышает риск острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в 15–17 раз [5]. Распространенность ОНМК во время беременности и в раннем послеродовом периоде составляет 34,2 случая на 100 000 родов [5].
В каких случаях рекомендуется воздержаться от интимной близости:
- Предлежание плаценты
- Наличие заболеваний, передающихся половым путем в активной фазе у одного или у обоих родителей (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидийная инфекция и др). При выявлении ВИЧ инфекции у будущего отца, беременной рекомендуется воздержаться от незащищённых половых контактов при вынашивании беременности.
- Острый воспалительный процесс половых органов у одного или обоих партнеров (до и во время санации рекомендовано отказаться от секса).
- Симптомы, указывающие на угрозу прерывания беременности: кровянистые выделения из половых путей, боли в низу живота, повышенный тонус матки и др.
- Наличие в анамнезе привычного невынашивания или преждевременных родов.
- Если беременность многоплодная, после 28 недель рекомендуется половой покой во избежание преждевременных родов.
- Подтекание околоплодных вод. При подозрении на подтекание вод следует незамедлительно обратиться к врачу.
Купирование приступов
Подбор лекарственной терапии для пациенток c мигренью в период беременности вызывает значительные сложности. Тяжесть мигрени может быть особенно высокой на протяжении I триместра. Развернутые некупированные приступы мигрени зачастую сопровождаются тошнотой, рвотой и приводят к ненужным страданиям и обезвоживанию, особенно у пациенток, страдающих ранним токсикозом. Несмотря на стремление избегать приема лекарственных препаратов (особенно на ранних сроках беременности) для минимизации риска нарушений развития плода, многие пациентки с ГБ начинают бесконтрольно принимать анальгетики. Поэтому важность предварительного консультирования и обучения пациенток правильному контролю ГБ невозможно переоценить.
Небеременным женщинам рекомендуется принимать лекарства для купирования приступов мигрени как можно раньше, не позднее 1 ч после начала приступа. Такой подход позволяет ускорить облегчение и полностью прекратить приступ мигрени в короткие сроки. Беременность является единственным периодом в жизни женщины, когда этой рекомендацией можно временно пренебречь. Пациенткам, стремящимся минимизировать употребление лекарственных препаратов, можно рекомендовать ступенчатый подход, когда лечение приступов легкой и средней тяжести начинают с нелекарственных методик.
Если пациентка принимает решение не использовать анальгетики, приоритетной становится борьба с тошнотой, чтобы избежать обезвоживания. Пациенткам следует избегать сильных запахов и пить больше жидкости, например соки, разведенные водой в пропорции 1:1. Чувство тошноты также можно уменьшить, съедая легкоусвояемую пищу, например сухое печенье, яблочное пюре, бананы, рис, макароны. Также можно использовать метоклопрамид или ондансетрон [6].
Большую роль в нелекарственных подходах к лечению мигрени играют методы нейростимуляции. Единственный зарегистрированный в России прибор для неинвазивной чрескожной стимуляции надглазничного нерва — Сefaly (Цефали®) — специально разработан для лечения мигрени и может стать хорошей альтернативой лекарствам для купирования приступов мигрени. Использование прибора Cefaly в самом начале приступа позволяет снизить интенсивность ГБ и в ряде случаев полностью купировать приступ. Так, интенсивность мигренозной боли снижается на 4,3 балла через 1 ч [7]. Cefaly может также использоваться совместно с обезболивающими препаратами для повышения их эффективности.
Несмотря на то что в целом парацетамол менее эффективен для купирования острого приступа мигрени, чем ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), его безопасность в период беременности выше [6]. Кофеин, обладающий способностью усиливать анальгетический эффект, является важным дополнением к обезболивающим препаратам. Добавление 100 мг кофеина к анальгетику усиливает его эффект в 1,5 раза.
Безопасность применения НПВС неоднозначна [6]. Назначение НПВС в I триместре может быть связано с повышением риска прерывания беременности и развития врожденных аномалий. Прием НПВС и аспирина в III триместре может привести к преждевременному закрытию ductus arteriosus
. По этим причинам использование НПВС должно быть ограничено II триместром. Особенно важно прекратить их прием после 32-й нед. Прием аспирина в высоких дозах также может повышать риск кровотечения.
Триптаны являются наиболее эффективными анальгетиками для купирования приступов мигрени. Безопасность использования триптанов во время беременности оценивается по регистрам беременности, где для суматриптана, например, на данный момент накоплен огромный объем данных. Несмотря на указанное в официальной инструкции по применению суматриптана запрещение его использования во время беременности, не получено данных о повышении риска врожденных мальформаций при его приеме беременными [8]. Пациенткам, которые принимали триптаны на ранних сроках беременности (не зная о своей беременности), необходимо сообщать, что вероятность негативного воздействия этого препарата на плод крайне мала. Женщинам, у которых наблюдаются тяжелые приступы мигрени, приводящие к серьезному нарушению трудоспособности, вызывающие рвоту, можно рекомендовать использование триптанов в период беременности. На сегодняшний день эта информация не включена в официальные рекомендации по лечению мигрени, однако безопасность суматриптана подтверждается анализом огромного числа наблюдений и рекомендациями экспертов.
При этом следует иметь в виду, что безопасность триптанов неодинакова. Суматриптан, как наиболее гидрофильный из триптанов, с трудом проникает через плацентарный барьер, в то время как остальные триптаны (в т. ч. элетриптан) липофильны.
Преднизолон можно использовать только в качестве средства «скорой помощи» в случае развития длительного и тяжелого приступа мигрени [9]. Использование преднизолона предпочтительно по сравнению с дексаметазоном, так как последний лучше проникает через плаценту. В качестве средства «скорой помощи» для купирования тяжелых приступов могут применяться блокады затылочного нерва с лидокаином, бипувакаином и/или кортикостероидом.
Профилактическое лечение
Лечащий врач должен своевременно выявлять группу пациенток, у которых профилактическое лечение мигрени будет наиболее успешным. В то время как у большинства беременных по окончании I триместра начинается ремиссия мигрени, у других к 10–12-й нед. частые приступы могут сохраняться, что будет свидетельствовать с большой вероятностью о сохранении ГБ на протяжении всей беременности. Отказ от лечения таких пациенток может привести к нарушению питания, обез- воживанию, развитию аффективных расстройств и значительному снижению качества жизни.
Профилактическое лечение мигрени необходимо в случаях:
высокой частоты приступов (более 3 дней в неделю);
наличия тяжелых или длительных приступов;
значительного нарушения трудоспособности;
обезвоживания и недостаточного питания;
плохого ответа на анальгетики.
Актуальную частоту ГБ и эффективность используемых анальгетиков необходимо отслеживать по дневнику ГБ. Для пациенток, которым требуется профилактическое лечение, необходимо подобрать оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных подходов.
Cуществует целый ряд немедикаментозных методик, которые позволяют эффективно управлять ГБ в период беременности и являются важным дополнением к фармакологическим методам, при их сочетании снижается объем употребляемых в период беременности и лактации лекарственных препаратов. Во время беременности можно применять методики релаксации, когнитивно-поведенческой терапии и биологической обратной связи.
Большую роль в профилактическом лечении мигрени в период беременности также играет тригеминальная нейростимуляция. Регулярное использование Cefaly ежедневно в течение 20 мин, предпочтительно вечером, приводит к урежению приступов мигренозной ГБ в 2 раза у 38% пациенток с эпизодической мигренью и 35% пациенток с хронической мигренью [10, 11]. Высокая безопасность этого метода (вероятность нежелательных явлений составляет 2–3%) позволяет без опасений использовать его в период беременности. Важно также, что прибор Cefaly обладает мягким седативным действием [12] и не запрещен к использованию во время беременности.
Информация о безопасности лекарственных препаратов собирается в ходе клинических исследований их применения в лечении других заболеваний, включая расстройства настроения, сердечно-сосудистые заболевания и эпилепсию. Безопасность большинства лекарственных препаратов в период беременности напрямую не оценивалась, однако накопленные данные позволили присвоить этим препартам определенную категорию безопасности. Кроме того, выбор лекарственных препаратов для лечения мигрени у беременных может основываться на дополнительной информации о безопасности целого ряда препаратов, которые применяются при беременности для лечения артериальной гипертензии, депрессии и эпилепсии.
В случае необходимости назначения лекарственной терапии для урежения приступов мигрени рекомендовано начинать с применения β-адреноблокаторов. Благодаря широкому использованию в лечении артериальной гипертензии в период беременности пропранолол (анаприлин) считается препаратом первого выбора для профилактической терапии мигрени [13]. В то же время прием β-адреноблокаторов сопряжен с риском гипогликемии, гипотензии, брадикардии и дыхательных нарушений у новорожденного. Препарат также должен использоваться с осторожностью у пациенток с бронхиальной астмой, склонностью к артериальной гипотензии и брадикардии. При отсутствии пропранолола или наличии противопоказаний к нему может использоваться метопролол. Дозу β-адреноблокаторов рекомендуется постепенно снижать на протяжении последних недель беременности (начиная с 36-й нед.) и отменить как минимум за 2–3 дня до родов.
При использовании блокаторов кальциевых каналов не было продемонстрировано негативного воздействия на развитие плода, однако недостаточный объем данных и низкая эффективность верапамила не позволяют рекомендовать его к широкому применению для профилактического лечения мигрени во время беременности [13].
Лизиноприл проявляет тератогенный эффект при применении в II и III триместрах, от него необходимо отказаться. Кандесартан, обладающий сходным с лизиноприлом механизмом действия, также не должен использоваться для лечения мигрени у беременных женщин [14].
Несмотря на высокую эффективность противоэпилептических препаратов в лечении мигрени, их применение в период беременности запрещено. Препараты вальпроевой кислоты абсолютно противопоказаны в период зачатия и беременности вследствие тератогенного эффекта (нарушают развитие нервной трубки плода) и нарушения свертываемости крови у матери и плода. Кроме того, накоплены данные о возможном тератогенном воздействии (развитие гипоспадии, расщелин губы и неба) топирамата [14].
Габапентин обладает низкой эффективностью при профилактическом лечении мигрени, безопасность его применения в период беременности мало изучена. Его прием необходимо прекратить в III триместре вследствие возможного влияния на развитие костной ткани [6].
Трициклические антидепрессанты обладают высокой эффективностью в профилактическом лечении мигрени. Амитриптилин относительно безопасен в этот период и является препаратом второго выбора для профилактического лечения мигрени [6, 13, 15].
Использование ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксина в III триместре в 3 раза повышает риск развития поведенческого синдрома новорожденных. Симптомы при этом обычно имеют умеренную выраженность.
Безопасность препаратов ботулотоксина типа А для лечения мигрени во время беременности не изучена. В то же время накоплены данные об отсутствии тератогенного и эмбриотоксического действия ботулотоксина типа А у беременных женщин, которые сообщили о применении препарата по различным показаниям [16]. В то же время применение ботулотоксина для профилактического лечения мигрени во время беременности не рекомендовано.
Новые препараты для профилактического лечения мигрени — антитела к кальцитонин-ген-связанному пептиду — эренумаб и фреманезумаб не исследовались для применения у беременных женщин и не рекомендованы им для лечения мигрени.
В дополнение к вышеуказанным препаратам, разрешенным при беременности, можно назвать различные витамины и минералы. В частности, есть данные о пользе магния для профилактического лечения мигрени во время беременности [13, 15]. Пиридоксин (витамин В6) в дозе 80 мг/cут отдельно или в комбинации с другими препаратами в дозе 25 мг/сут, например с фолиевой кислотой, может оказывать мягкое профилактическое действие при мигрени.
В таблице 1 суммированы данные о безопасности основных групп препаратов, используемых для профилактического лечения мигрени в период беременности.
О препарате
Кеторол производится в качестве геля, таблеток, раствора для в/м введения. Базовый компонент НПВП – кеторолак.
Производители Кеторола – Д-р редди`с, Индия/Синтез акомп, Россия. Стоимость НПВС – 20-246 рублей.
Кеторол оказывает антитивовоспалительное и анальгезирующее действие. Лекарство назначают для устранения болевого синдрома, вызванного травмами, онкологией, стоматологическими, ревматическими заболеваниями, миалгией, послеоперационными состояниями, невралгией.
Противопоказания:
- Кровотечение или язвы ЖКТ
- Непереносимость кеторолака
- Расстройства свертываемости крови
- Болезни печени или почек
- Бронхиальная астма
- СН
- Беременность
- Заболевания кишечника (обострение)
- Возраст младше 16 лет
- Гиперкалиемия
- Лактазная недостаточность
- Лактация
- Предоперационный период
- Восстановление после аортокоронарного шунтирования.
Таблетки применяют четырежды в сутки по 10 мг за раз. Допустимое количество кеторолака в день – 4 г. Курс терапии – 5 дней.
Гель применяют наружно, нанося его на пораженные участки 2-4 раза в сутки.
Раствор вводится в/м. Дозировка для пациентов младше 65 лет – 1-3 г. Для пожилого больного доза составляет 10-15 мг.
Допустимое количество в сутки – 6-9 г. Курс терапии – 5 суток.
Побочные симптомы после применения Кеторола возникают лишь в 1% случаев. Чаще всего это нарушение деятельности ЖКТ, НС и аллергические реакции.
