Зачем нужна дентальная имплантация?
Имплантаты устанавливаются в челюстную кость, где эти металлические винты выполняют функцию корней для искусственных зубов (протезов). Поскольку винты полностью срастаются с костью, они не будут скрипеть, шататься и повреждать окружающие ткани. Главное – подготовить для них прочный фундамент.
Имплантация может быть лучшим выходом, если вы:
- Потеряли один или несколько зубов
- Сохранили достаточно здоровой костной ткани
- Не имеете противопоказаний к оперативному вмешательству
- Не можете или не желаете носить вставные челюсти
- Стремитесь улучшить свой внешний вид и речь
- Готовы уделить лечению несколько месяцев
Стоит понимать, что оперативное лечение, даже такое «безобидное», сопряжено с определенными рисками. В современной хирургической стоматологии осложнения встречаются крайне редко, но полностью исключать их нельзя.
Среди осложнений выделяют: инфекции периимплантационной зоны, повреждение нервов и кровеносных сосудов, а также проблемы с назальными пазухами (синусами) при протезировании зубов верхней челюсти. Обычно осложнения легкие и быстро устраняются профессиональными действиями хирурга.
Противопоказания к имплантации зубов включают:
- Отсутствие достаточного количества костной ткани
- Острый инфекционно-воспалительный процесс в полости рта
- Тяжелые нарушения свертываемости крови
- Состояния, замедляющие заживление
- Иммунодефицитные состояния
- Заболевания сердца
Три типа протетических платформ.
Многообразие имплантационных систем отнюдь не предполагает разнообразия типов ортопедических интерфейсов.
Подавляющее большинство имплантатов имеют плоскую или коническую протетическую платформу, антиротационный элемент может находиться над или под ней. Проще всего показать варианты на примере систем Nobel Biocare, безусловного лидера по ассортименту выпускаемых имплантов:
Обычно маркетологи, в зависимости от поставленной перед ними задачи, делят платформы на “очень хорошие” и “полное говно”. Я бы рекомендовал от такого деления воздержаться. У каждого из представленных типов платформ есть свои плюсы и минусы – именно поэтому компания Nobel Biocare не сводит все свои системы к одному интерфейсу, а продолжает производить даже устаревший, на первый взгляд Brannemark (плоская платформа с внешним шестигранником).
Знание преимуществ и недостатков различных видов платформ даёт доктору гигантские возможности для планирования и реализации имплантологического лечения. Мы совершенно осознанно выбрали для своей практики имплантаты с разными платформами, создали для них единый прайс – и теперь просто подбираем нужный имплантат под конкретную клиническую ситуацию. Например, зачем разорять пациента покупкой MP-абатментов на субгингивальные имплантаты, если мы можем использовать Xive TG в случаях, когда это требуется?
Подробнее об имплантационной системе Xive, подбору имплантатов для конкретного клинического случая, вы можете почитать в цикле статей “Рекомендации по установке имплантатов. Для всех”. Рекомендую начать с первой части – и далее:
Часть II — критерии выбора имплантационной системы для хирургической практики. Что на самом деле важно, если речь идёт о покупке имплантационной системы? И на что можно забить?
Часть III — микро- и макродизайн имплантационной системы. Вообще, чем имплантаты разных марок отличаются между собой?
Часть IV — хирургический протокол — формальность или правило? Нужно ли его соблюдать? И что будет, если не соблюдать?
Часть V — самая важная. Ибо про позиционирование имплантатов. Напомню, что наибольшее количество косяков и ошибок имплантации — это ошибки подбора и позиционирования имплантата.
Часть VI. Установка имплантата Astra Tech. С учётом предыдущих, это довольно примитивная статья, посвященная мануалу установки имплантата системы Astra Tech Osseospeed TX. Полезная штука для тех, кто считает, что круче Astra Tech ничего нет, ибо прекрасно разочаровывает.
Подготовка к дентальной имплантации
Поскольку лечение предполагает несколько процедур, врач должен тщательно вас обследовать, убедиться в отсутствии противопоказании и подготовить четкий план.
Рентгенография и компьютерная томография (КТ) позволяет оценить состояние зубов, кости и окружающих тканей, поэтому ни один специалист не приступит к ответственному лечению без снимков. КТ в данном случае превосходит привычный рентген, так как позволяет получать детальные послойные изображения.
По результатам обследования составляется план лечения, который учитывает многочисленные индивидуальные факторы: количество зубов для имплантации, расположение, состояние челюстной кости, синусов и др.
При планировании вам может потребоваться консультация нескольких профильных специалистов (например, отоларинголога или челюстно-лицевого хирурга).
Обязательно сообщите врачам о своих хронических заболеваниях (таких как новообразования или сахарный диабет), принимаемых лекарственных препаратах и биологически активных добавках. Если у вас имеются серьезные заболевания сердца или установлены ортопедические имплантаты (например, искусственный тазобедренный сустав), это может повлиять на дальнейшее лечение.
Для эффективного обезболивания во время операции применяется местный анестетик, седирование, общая анестезия (наркоз). После операции назначаются антибиотики для профилактики инфекций. Важно знать, есть ли у вас аллергия на лекарства.
Переключение платформ.
Одним из полезнейших приёмов, позволяющим улучшить нашу работу, является т. н. “переключение платформ”. Или PlatformSwitch, если писать по-индийски.
Вопреки распространённому мнению, под под “переключением платформ” подразумевается изменение площади контакта поверхностей имплантата и абатмента:
что может потребоваться при субкрестальной установке субгингивального имплантата, при работе в тесных условиях, при не очень хорошем состоянии (или просто тонкой) слизистой оболочке и т. д. Конкретные показания для реализации Platform Switch определят врач-ортопед на этапах планирования имплантации – и это также является фактором, влияющим на выбор имплантационной системы для пациента.
Реализовать этот приём можно только на плоских платформах. Но не во всех имплантационных системах. И не на всех имплантатах.
Обычно производители документируют эту возможность в соответствующих инструкциях.
Если же имплантаты разного диаметра имеют единую по размеру ортопедическую платформу, то переключение платформ невозможно, в принципе. Равно как не переключаются платформы у имплантатов с коническим типом протетического интерфейса.
Как выполняется дентальная имплантация?
Это амбулаторное лечение, которое проводится в несколько этапов:
- Экстракция поврежденного зуба
- Подготовка челюстной кости, включая наращивание ткани
- Установка в челюсть имплантата с заглушкой, который должен в течение нескольких месяцев интегрироваться в окружающую ткань
- Открытие имплантата, снятие заглушки и установка так называемого формирователя десны на срок полторы или две недели
- Установка аба между имплантатом и протезом) с последующим размещением на нем нового искусственного зуба
Весь процесс дентальной имплантации вполне может занять свыше полугода, что объясняется медленным восстановлением тканей и интеграцией имплантата.
Кому нужна костная пластика?
Костная пластика (остеопластика) в стоматологии представляет собой комплексную процедуру, направленную на наращивание ткани для подготовки к имплантации.
Многие пациенты избегают этой процедуры, но при челюстных травмах или атрофии кости остеопластика обязательна. Она является неизбежным этапом для долговечной установки дентальных имплантатов на ослабленную кость.
Бояться нечего. Это распространенная и хорошо отработанная процедура, которая выполняется чуть реже самой имплантации. Технологии и костные материалы настолько продвинулись вперед, что в ряде случаев возможно выполнить остеопластику и имплантацию зубов почти одновременно.
Показания к костной пластике
Если в прошлые десятилетия остеопластика обычно применялась для восстановления травмированной челюсти, то сегодня акцент сместился в сторону иных запросов.
Старение населения и утрата «родных» зубов ставит перед врачами задачу сохранить высокое качество жизни и красивую улыбку в любом возрасте.
Но после перенесенной ранее экстракции зубов развивается атрофия альвеолярного отростка
— необратимый природный процесс, при котором костное ложе деградирует, делая протезирование невозможным.
Среди причин атрофии альвеолярного отростка:
- Травма челюсти
- Осложнения экстракции
- Запоздалое протезирование зубов
- Анатомические особенности
- Воспалительные процессы
Результатом атрофических процессов может стать не только деформация кости, но и нарушение речи, косметические дефекты в виде асимметрии нижней части лица.
Лечение при атрофии альвеолярного отростка только хирургическое, и заключается в пластике специальными биоматериалами (природными и синтетическими заменителями кости). Эти материалы закладывают фундамент для будущих имплантатов.
Противопоказания к костной пластике
Остеопластика технически сложна, имеет массу особенностей и противопоказаний.
Чтобы определить степень дефицита костной ткани и возможности выполнения той или иной процедуры, нужна консультация опытного хирурга-имплантолога. Так, приходится учитывать толщину альвеолярного гребня и особенности вашей анатомии.
Противопоказания к костной пластике включают:
- Острый воспалительный процесс
- Иммунодефицитные состояния, химиотерапия
- Тяжелые нарушения свертываемости крови
- Онкологические заболевания, в том числе головы и шеи
- Психические расстройства и алкоголизм
- Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания
- Противопоказания к анестезии
- Беременность и лактация
Если ваше противопоказание временное и может быть устранено соответствующим лечением, дальше ничто не помешает проведению оперативного лечения.
Если у пациента нет абсолютных противопоказаний к остеопластике, даже сложнейшие случаи дефицита костной ткани могут быть исправлены хирургически. Главное, чтобы за дело брался опытный врач, применяющий современные технологии и материалы.
В некоторых случаях требуется лишь незначительное наращивание кости, которая выполняется одновременно с операцией по имплантации.
Установка имплантата
Эта операция безболезненная, потому что выполняется под местным обезболиванием. Хирург рассекает десну, подготавливает ложе и сверлит отверстие в костной ткани для установки имплантата. Поскольку на него будут приходиться большие нагрузки, имплантат вкручивается глубоко в челюстную кость.
Сверху ставится крошечный винт-заглушка, который не позволит тканям прорастать внутрь имплантата. Затем рану зашивают, оставляя имплантат внутри на длительное время. Это время – от трех месяцев до полугода – необходимо для полной остеоинтеграции, то есть обрастания металла костной тканью.
Установка абатмента
Когда остеоинтеграция завершена, потребуется вторая операция – установка абатмента, металлического переходного элемента между протезом и имплантатом. Она выполняется также под местной анестезией и занимает совсем немного времени.
Зачем нужен абатмент? На случай разрушения протеза. Представляете, если при необходимости менять протез вам придется пережить заново все лечение от А до Я? Благодаря переходнику можно легко снять протез и установить на его место другой: имплантат остается в челюсти и лишние операции не нужны.
Выбор зубных протезов
После установки абатмента деснам дают зажить в течение двух недель, прежде чем ставить зубной протез. Когда десна полностью готова, вы уже сможете представить внешний вид нового искусственного зуба.
На заключительном этапе устанавливается подходящий зубной протез:
- Съемный протез
: эта конструкция очень напоминает традиционные вставные челюсти. Содержит ряд искусственных белоснежных зубов, окруженных розовой пластиковой десной. Устанавливается на каркас, который прикрепляется к абатментам для надежного удержания. Легко снимается для чистки.
- Фиксированный протез
: несмотря на все преимущества съемных конструкций, фиксированный протез надежен, прост в обращении (его чистят точно так же, как родные зубы), и считается лучшим вариантом при замене отдельных зубов.
Две концепции ортопедических интерфейсов.
Существует две концепции ортопедических интерфейсов, различаемых по механизму передачи жевательной нагрузки с абатмента на имплантат.
Первая концепция, эволюционно более древняя, предполагает передачу нагрузки на имплантат посредством фиксирующего винта. Это было связано с тем, что в стародавние времена точность металлообработки не позволяла создать прецизионные контактные поверхности имплантат-абатмент – и, я должен признаться, на конгрессах нас до сих пор пугают слайдами с микроподвижностью и раскручиванием абатментов на старинных имплантатах. Некоторым современным имплантационным системам эта концепция передалась по наследству, и первым признаком этого является необходимость закручивать фиксирующий винт с весьма большим усилием – 30-40 Нсм (и это прямо прописано в инструкции, например, к имплантационной системе Straumann и Nobel Biocare):
Вторая концепция, более современная, предполагает прецизионное прилегание контактных поверхностей имплантат/абатмент и передачу жевательной нагрузки через эти поверхности. В этом случае винт является не более, чем удерживающим абатмент компонентом. Первый и главный признак второй концепции – небольшие усилия при закручивании винтов, в пределах 14-24 Нсм. Простой пример – Xive или Ankylos, обе системы от Dentsply Sirona Implants:
У каждой из этих двух концепций есть свои плюсы и минусы, преимущества и недостатки, поэтому однозначно сказать, что “первое хорошо, а второе – плохо” я не могу.
Несомненным плюсом первого варианта является простота и удобство работы. Приемлемая, но не высокая точность гарантирует, что с посадкой даже большой протетической конструкции справятся любой доктор и любой зубной техник с любым опытом работы. С другой стороны, некоторые из таких имплантационных систем требуют специальных винтов и их замены на всех этапах, а также большое количество контрафактных запчастей – ведь их можно изготовить на любом фрезерном станке в любом подвале.
Второй вариант в работе несколько сложнее, а найти для таких интерфейсов абатменты-реплики-копии достойного качества не так уж и просто. При этом, оригинальные протетические супраструктуры стоят, обычно, как крыло самолёта – за точность приходится платить. Но наградой за это является более равномерное распределение жевательной нагрузки и, как следствие минимум проблем в процессе эксплуатации имплантатов даже в экстремальных условиях.
Имплантационные системы совершенствуются, постоянно растёт точность и уменьшаются допуски при производстве протетических компонентов. Уже сейчас очень сложно провести чёткую грань между концепциями передачи и распределения нагрузки и, как я думаю, со временем она окончательно исчезнет.
Возможные осложнения после имплантации
После любого этапа лечения могут возникнуть типичные осложнения:
- Инфекция
- Кровотечение
- Отек десен и лица
- Травмирование нерва
- Боль в области установки
- Подвижность имплантата
- Обнажение имплантата
- Поломка изделия и др.
Если отек, покраснение и боль не утихают, ухудшаются в течение нескольких дней после операции или дополняются новыми симптомами, обратитесь к своему хирургу. Возможно, вам потребуются антибиотики, болеутоляющие средства или другая помощь.
Сразу после каждого этапа (операции) врач порекомендует не травмировать десны и воздерживаться от острых, соленых или твердых продуктов. Как правило, в стоматологии используется рассасывающийся шовный материал; в противном случае после ушивания раны потребуется малоприятная манипуляция – снятие швов.
Единая протетическая платформа у всех имплантатов.
Некоторые из имплантационных систем предлагают ортопедическую платформу одного размера для имплантатов всех диаметров. Классика жанра – Ankylos С/X:
Удобство работы с такой системой очевидно – вам не нужно подбирать абатмент под каждый из размеров имплантатов. Кроме того, создаётся иллюзия, что имплантологическое правило #2 в таких системах не работает. Но физику, а точнее сопромат никто не отменял – и передача жевательной нагрузки на столь малую площадь контакта, вызывает вопросы, как минимум, у меня:
Поэтому я бы не стал рассматривать единую ортопедическую платформу как важное конкурентное преимущество. Это всего лишь конструктивный нюанс, имеющий как преимущества, так и недостатки.
Результаты дентальной имплантации
Сегодня подавляющее большинство процедур проходит успешно, но в некоторых случаях имплантат может плохо срастаться с костью. Курение, например, способствует расшатыванию имплантата и другим серьезным осложнениям.
При расшатывании имплантат удаляется, кость тщательно очищается, и вы можете попробовать лечение снова через 2-3 месяца восстановления.
Для предотвращения осложнений врачи рекомендуют:
- Гигиена ротовой полости
: как и естественные зубы, коронки необходимо содержать в чистоте. Специально разработанные щетки для тщательной чистки межзубного пространства помогут избежать скопления бактерий и воспаления.
- Регулярные визиты к стоматологу
: для профилактики инфекций, сохранения имплантатов и своевременной помощи каждые полгода посещайте врача.
- Отказ от вредных привычек
: помимо курения, которое способствует расшатыванию имплантата, нельзя жевать очень твердую пищу (карамель) или использовать новые зубы не по назначению. Скажем, для открывания бутылок.
Берегите свое здоровье, чтобы возвращаться к хирургу как можно реже!
Послеоперационный период
Сегодня устанавливают импланты различных форм и разными техниками, но послеоперационный период идентичен. Составляется график повторных посещений, при которых стоматолог оценивает состояние тканей около импланта, общую гигиену полости рта.
Наблюдение осуществляется с периодичностью раз в 3 месяца, а при выявлении проблем частота увеличивается. Сразу после операции не рекомендуется употребление особо твёрдых продуктов, алкоголь, курение. Более подробные рекомендации в период реабилитации даёт врач, исходя из персональных особенностей пациента.
Хирургический этап имплантации зубов: установка импланта и формирователя
На этом этапе имплантации осуществляется установка самого импланта и формирователя – переходника между корневой частью импланта и его супраструктурами. Таким образом, в хирургическом этапе можно выделить два промежуточных этапа имплантации:
- Установка импланта.
- Установка формирователя.
При использовании классической двухэтапной методики имплантации сначала устанавливается сам имплант и лишь после его полного и окончательного приживления на нем через переходник (формирователь) фиксируется супраструктура – коронка или мост. Промежуток между этими двумя этапами имплантации зубов составляет несколько месяцев.
