Рубцевание
Заживление гранулирующей раны происходит посредством рубцевания и эпителизации. На заключительном этапе заживления среди клеток гранулирующей ткани появляются коллагеновые волокна, количество гранулятов уменьшается, а волокон увеличивается. В конечном итоге волокнистая субстанция переходит в соединительную ткань и образует рубец.
При заживлении ран первичным натяжением образуется нежная рубцовая ткань, которая имеет тенденцию к рассасыванию.
В случае заживления вторичным натяжением образуется грубый рубец, избавиться от которого будет непросто.
↑ Раневой (воспалительный) гнойный экссудат
Гной (Pus) — воспалительный экссудат, богатый белком и содержащий клеточные элементы, преимущественно нейтрофилы, и большое количество бактерий (стрептококки, стафилококки, реже анаэробы), ферменты. Он различается по цвету, запаху, морфологическому и химическому содержанию. Реакция щелочная, иногда (при большом содержании жирных кислот) может быть кислой. Под влиянием ферментов, которыми богат гной, происходит рассасывание мертвых тканей, продуктов распада, которые подвергаются дальнейшему расщеплению. Источником ферментов являются как разрушенные клетки, так и бактерии.
Под влиянием гликолитических ферментов образуется молочная кислота, которая является одним из факторов кислотности.
Продукты протеолиза всасываются в общий ток крови и вызывают явления интоксикации (резорбционную лихорадку).
Виды заживления ран
Согласно классификации И. В. Давыдковского, различают следующие виды заживления ран:
- закрытие дефекта эпителиального покрова, которое происходит при повреждении верхнего эпителиального слоя;
- заживление под струпом, или заживление без рубца. Наблюдается на слизистых оболочках в случае незначительных дефектов.
- заживление первичным натяжением, или заживление без нагноения. Характерно для ран с повреждениями кожи и ткани под ними.
- заживление вторичным натяжением, или заживление через нагноение и гранулирование. Происходит при обширных ранениях, сопровождающихся попаданием в рану посторонних предметов, омертвением тканей, микробов и инфекций.
Показания для проведения вторичного натяжения
При высоком риске развития инфекции хирурги выбирают вторичное натяжение поврежденных мягких тканей. Необходимые условия для осуществления лечения:
- Обильное микробное осеменение травмированной поверхности.
- Большой размер раны.
- Наличие в патологической полости инородных тел, грязи, некротизированной ткани, сгустков крови.
- Заболевания, при которых пациенту не показаны серьезные оперативные вмешательства с последующим иссечением большого количества ткани. Вторичное натяжение является более безопасным методом.
Важными факторами для определения тактики хирургического лечения является обсемененность травмы патогенными микроорганизмами, расстояние между краями раны. Ускорить процесс заживления можно при помощи иссечения пораженных лоскутов. Для улучшения эффекта операции назначается медикаментозная терапия.
Стадии заживления
Процесс заживления ран проходит три основные стадии: воспаление, регенерация, восстановление эпителия.
Фаза воспаления начинается сразу после ранения и в неосложненном состоянии продолжается в течение 4–5 суток. На стадии гемостаза тромбоциты прикрепляются в местах повреждения и вызывают химическую реакцию, приводящую к активизации фибрина, который образует сетку матрикса и связывает тромбоциты друг с другом. Так образуются тромбы, закупоривающие поврежденные кровеносные сосуды и останавливающие кровотечение.
На этапе пролиферации и регенерации происходит процесс ангиогенеза, осаждение коллагена, формирование грануляционной ткани (молодой соединительной ткани, образующейся в местах дефектов). Этап регенерации может продолжаться 2–4 недели в зависимости от размеров дефекта.
Заключительный этап — образование эпителия. В зависимости от серьезности ранения процесс может продолжаться от нескольких недель до года и более.
Как проводится процедура
Процесс восстановления делят на три фазы:
- Стадия острого воспаления выражена намного сильнее при инфицировании. Перед вторичным натяжением необходимо устранить источник размножения микробов, предупредить инвазию в окружающие ткани. На границе патологического очага в качестве защитного барьера формируется лейкоцитарный вал, который способствует постепенному очищению раны. Процесс занимает от 3 дней до 2 месяцев. Выраженность, длительность фаза зависит от объема повреждений, состава патогенной микрофлоры, резистентности организма, общего состояния пациента. После полного расплавления некротических, фибринозных масс с последующим отторжением рана характеризуется отсутствием слизи. Образовывается травмированная полость. Зона ограничена четкой демаркационной линией, сопровождаемая выделением серозно-гнойного экссудата или чистого гноя.
- В фазе регенерации раны активно развивается грануляция. Внешне напоминает мелкие, бледно-розовые узелки, размером с зернышком. Она обильно васкуляризирована, содержит большое количество сосудов, при повреждении сильно кровоточит. Если процесс регенерации происходит неправильно, начинается формирование гипергрануляции, явление в народе называют «дикое мясо». При вторичном натяжении хирурги прижигают или иссекают избыток ткани. Если биологический образец рассмотреть на микропрепарате, можно увидеть гипертрофированные грануляционные клетки с обилием мелких сосудов.
- Стадия формирования рубца – заключительная фаза заживления ран посредством вторичного натяжения. Эпителий с разной скоростью нарастает от границы неповрежденной кожи к центру в виде бледно-серой каймы. Особенностью способа лечения является грубый, многолучевой шрам, имеющий неправильную форму.
Длительность процесса восстановления после вторичного натяжения зависит от множества факторов.
Необходимо изучить агрессивность, устойчивость микрофлоры к антибактериальной терапии. Врач должен учитывать состояние пациента – недостаток питательных веществ, кахексия, состояние иммунодефицита, сопутствующая соматическая патология, большая кровопотеря, факторы окружающей среды – воздействие радиации, химических возбудителей. При неэффективности антибиотиков, глубоком проникновении патогенной микрофлоры проводят операцию по иссечению пораженной кожи, подкожной клетчатки, мышц. В некоторых случаях может понадобиться ампутация конечности. Применяется артроскопия.
В фазе острого воспаления целесообразно очищать рану перекисью водорода, воздействовать на патологический очаг антибактериальными мазями. При тяжелом состоянии пациента с вторичным натяжением необходимо использовать антибиотикотерапию.
Лечение ран
Выбор метода лечения ран во многом зависит от их типа (инфицированные или некротические, влажные экссудирующие или фиброзные гранулирующие, трофические язвы или пролежни). Оптимальное решение для лечения ран каждого типа может подобрать только врач.
Кроме того, на каждой стадии заживления раны необходимо применять свое средство: способствующее отводу экссудата, образованию грануляционной ткани, ускорению эпителизации и т. д.
При лечении ран нужно помнить, что рана затягивается не сама по себе, а благодаря ресурсам организма, направленным на ее заживление. В этом процессе участвуют иммунная, эндокринная, кровеносная системы. Квалифицированный врач вместе с лечением непосредственно раны обязательно назначит витаминный комплекс для поддержания организма.
Какие типы ран выделяют?
Процесс и время заживления повреждения во многом зависят от его типа. Раны по факторам, которые их вызвали, делятся на следующие типы:
- колотые раны — это повреждения, нанесенные тонким, заостренным на конце предметом (шилом, спицей), которые отличаются значительной глубиной по отношению к ширине. В подавляющем большинстве случаев колотые раны практически не кровоточат и это может стать причиной опасного заблуждения о том, что они не опасны и, как следствие, позднего обращения за медицинской помощью. На самом деле при колотом ранении нередко наблюдается повреждение внутренних органов, а также внутреннее кровотечение, нередко интенсивное. Кровь в таком случае скапливается, например, в брюшной полости. Узкий раневой канал блокирует доступ кислорода к поврежденной поверхности, которая становится благоприятной почвой для развития крайне опасных гангренозных бактерий;
- резаные раны — это повреждения, нанесенные узким заостренным предметом. Также могут проникать на значительную глубину, но, в отличие от колотых, кровоточат намного сильнее, так как в процессе нанесения такой раны повреждается большое количество кровеносных сосудов. Края такой раны ровные;
- рубленые раны — это повреждения, которые наносятся тяжелым заостренным предметом (топор, лопата). Края часто неровные, размозженные, раны обычно глубокие;
- рваные раны — обычно возникают при интенсивном механическом воздействии на большой по площади участок кожи. Края неровные, часто кожа отслаивается от подлежащих тканей с образованием скальпированной раны, не редкость — интенсивное кровотечение;
- укушенные раны — это раны, возникающие в результате воздействия на тело зубов животного, человека. На зубах, как правило, присутствует зубной налет со специфическими микроорганизмами, которые нередко провоцируют значительное воспаление в ране;
- ушибленные раны — это раны, возникшие в результате удара тупым предметом. Кожа и подлежащие ткани в зоне повреждения часто омертвевают. Кровотечение обычно незначительное, внутритканевое с образованием гематомы;
- огнестрельная рана — это рана, полученная в результате выстрела из огнестрельного оружия. Характеризуется значительным повреждением тканей вокруг раневого канала вследствие воздействия на них энергии пули, а также наличием в канале частиц одежды, пороха;
- ожоговые раны — это раны, возникшие вследствие воздействия на кожу термической энергии или концентрированных щелочей/кислот. Интенсивность повреждения кожи и подлежащих тканей зависит от степени ожога.
Как ускорить заживление
Скорость заживления ран неодинакова. Она зависит от характера ранения и индивидуальных особенностей пациента, такие как возраст, питание, принимаемые лекарства.
Для ускорения заживления необходимо на каждом этапе обеспечить оптимальные условия для регенерации тканей. С этой ролью справляются лечебные повязки, предназначенные для каждого этапа заживления.
Положительное действие дает метод гидротерапии. Суть его состоит в последовательном применении двух повязок HydroClean и HydroTac. С помощью первой рану очищают, а затем накладывают вторую, создающую оптимальные условия для грануляции и эпителизации.
Консультация врача: когда она необходима?
Рекомендуется показаться врачу, даже если рана кажется несерьёзной. Кроме того, существует ряд случаев, когда без помощи специалиста не обойтись. К таким случаям относятся:
- продолжающееся кровотечение из раны — возможно, для его остановки потребуется перевязка сосуда, наложение шва или применение гемостатической губки;
- оставшиеся в ране инородные тела, загрязнения;
- раны, нанесенные сильно загрязненными, ржавыми, окрашенными, покрытыми смазкой предметами;
- раны с признаками воспаления;
- раны, нанесенные животными;
- подозрение на наличие перелома, вывиха, разрыва связок.
Кроме того, не рекомендуется пытаться самостоятельно применять те или иные лекарственные препараты. Мазь для эпителизации раны назначает врач.
Что делать, если рана не заживает
Незаживающими или хроническими называют раны, которые не дают адекватного отклика на терапию, несмотря на продолжительное лечение. Такие раны обычно вызваны не внешними факторами, а причинами, скрывающимися внутри организма, приводящими к нарушению обменных процессов и, как следствие, к нарушению процесса заживления ран. К этой категории относятся трофические язвы, пролежни, диабетические язвы стопы. Перед применением каких-либо повязок обратитесь к врачу: терапию и лечение ран вам может назначить только врач!
Для лечения хронических ран компания HARTMANN разработала систему из двух повязок — HydroClean Plus и HydroTac.
Очищающая повязка HydroClean Plus может использоваться на всех этапах заживления раны, эффективно удаляя с раневой поверхности некротизированные ткани и болезнетворных бактерий. Они попадаются в абсорбирующий слой и погибают под действием антисептика. Повязка HydroTac обладает впитывающим и увлажняющим свойствами, а также защищает рану от вторичного заражения.
С помощью системы гидротерапии многим пациентам удалось существенно облегчить страдания и повысить качество своей жизни.
Причины возникновения незаживающих ран
Непосредственная причина возникновения незаживающих ран – недостаточная активность восстановительных процессов в организме, замедленная регенерация тканей. При этом условия, при которых регенерация замедляется, могут быть разнообразными.
Среди общих факторов (т.е. затрагивающих состояние организма в целом) можно выделить следующие:
• ослабленный иммунитет по причине сопутствующего заболевания или хронического иммунодефицитного состояния;
• хроническая интоксикация организма;
• нарушение обмена веществ;
• сахарный диабет; это состояние можно рассматривать как тяжелую форму нарушения обмена веществ, а именно глюкозного обмена. Нарушения нормального усвоения глюкозы приводят к повышению хрупкости тканей и замедлению процесса регенерации;
• нарушение кровообращения – как общего, так и местного. Причиной могут стать атеросклероз, деформация сосудистых стенок, заболевания сердечно-сосудистой системы. Локальное нарушение кровообращения может быть вызвано продолжительным сдавливанием тканей и пережатием мелких кровеносных сосудов (пример хронической раны на фоне постоянного сдавливания тканей – пролежни);
• гипо- или авитаминоз по витаминам А, С, К и группы В, играющих важную роль в процессе регенерации тканей;
• недостаток в организме кальция или цинка;
• истощение – алиментарное (по причине недостаточного или неполноценного питания) или старческое;
• наличие онкологических заболеваний.
Специфический фактор появления хронических ран – нарушение кровообращения в ногах, чаще всего по причине варикозного расширения вен. На фоне нарушенного кровообращения на ногах (обычно в области голеней) развиваются трофические язвы – труднозаживающие дефекты тканей.
К местным факторам, затрагивающим непосредственно рану и область вокруг нее, относятся:
• инфекция;
• наличие в ране некротизированных тканей (они увеличивают риск нагноения и, соответственно, длительность заживления);
• наличие в ране инородных тел;
• наличие в ране излившейся крови (также повышает риск инфицирования);
• повторное повреждение незажившей раны.
Риск перехода раны в хроническую форму увеличивается, если, помимо кожи, повреждены и другие ткани – подкожная клетчатка, нервы, мышцы, сухожилия, кости.
