Использование светоотверждаемого материала для прямого покрытия пульпы в практике минимально инвазивной стоматологии

Автор: М.Кеннон, Н.Геродиас, А.Виериа, С.Персиното, Р.Юрадо, медицинский факультет Северо-Западного университета, отделение хирургии, Детский мемориальный медицинский центр, Чикаго, США, Государственный университет Сан-Паоло, отделения детской стоматологии и эндодонтии, Аракатуба, Бразилия

Минимально инвазивная стоматология требует использования консервативных методов восстановления зубного ряда. Но необходимо помнить и об осложнениях, которые могут возникнуть после данной манипуляции. Целью проведения данного исследования на приматах было сравнение эффективности нового светоотверждаемого защитного покрытия пульпы TheraCal, портландцемента, синтетического гидроксида кальция и стеклоиономера при лечении бактериально зараженной пульпы у приматов.

Summary

Концепция минимально инвазивной стоматологии заключается в использовании, прежде всего, консервативных методов восстановления зубов. Такой подход подразумевает удаление только тех тканей зуба, которые не подлежат восстановлению, и в большей степени опирается на использование адгезивных технологий, нежели создание ретенции пломбы за счет определенного дизайна полости. Однако даже применение самых современных адгезивов не исключает возможности краевого микроподтекания, подвергающего опасности жизнеспособность пульпы зуба.

Кроме того, даже при щадящем препарировании, существует опасность повреждения пульпы. Этому могут способствовать анатомические и гистологические особенности зубов, такие как большая пульпарная камера, выраженные рога пульпы или недостаточно сформированный, дефектный дентин. В таких случаях для сохранения жизнеспособности поврежденной пульпы может потребоваться применение материала для ее прямого покрытия, который благоприятствует заживлению пульпы и отложению репаративного дентина. Прежде чем предложить использование какого­-либо из этих материалов у человека, следует оценить эффективность его применения в исследованиях на животных.

Целью данного исследования явилось сравнение эффективности нового светоотверждаемого материала для прямого покрытия пульпы, чистого портландцемента, полимерного гидроксида кальция и стеклоиономерного цемента при лечении бактериально контаминированной пульпы у приматов. В эксперимент были включены четыре особи, у каждой из которых под общей анестезией было препарировано по 12 зубов с обнажением ткани пульпы с буккальной стороны приблизительно на 1,00 мм. Затем на открытые участки пульпы зубов приматов накладывались ватные тампоны, смоченные в бактериальной смеси, состоящей из микроорганизмов, обычно присутствующих в инфицированной пульпе. После удаления тампона были проведены остановка кровотечения и прямое покрытие пульпы. Полимерный светоотверждаемый материал наносили при помощи иглы и шприца на открытые участки пульпы двенадцати зубов, а затем полимеризовали светом в течение 15 секунд. На обнаженные ткани пульпы других двенадцати зубов был нанесен чистый портландцемент, замешанный на 2%­-м растворе хлоргексидина. Еще двенадцать зубов были обработаны стеклоиономерным цементом Triage Fuji VII (GC America), а пульпа оставшихся двенадцати зубов была покрыта светоотверждаемым полимерным материалом VLC DYCAL (Dentsply) на основе гидроксида кальция. Затем на основной слой, покрывающий обнаженную пульпу, был нанесен полимерно-модифицированный стеклоиономерный цемент Fuji II (GC America). Через 4 недели, после умерщвления животных, были собраны образцы обработанных зубов. Указанные образцы были деминерализованы, разделены на фрагменты, окрашены и распределены по группам согласно гистологическим данным. Статистический анализ полученных результатов был выполнен с использованием теста Крускала­-Уоллиса.

При оценке воспалительных изменений в пульпе статистически значимых различий между группами обнаружено не было (H=0,679 с тремя степенями свободы, P=1,00). Однако как в группе, где применялся портландцемент, так и в группе, где использовался светоотверждаемый материал для покрытия пульпы, случаи образования твердотканного барьера к 28-­му дню встречались значительно чаще, чем в группах, где применялся СИЦ и Dycal (H=11,989 с тремя степенями свободы, P=0,009). Кроме того, толщина дентинного мостика в первых двух группах была значительно больше, чем в двух других (H=15,849 с тремя степенями свободы, P=0,002). Частота случаев развития некроза пульпы в группе СИЦ была больше, чем в остальных группах. Обнадеживающие результаты, достигнутые при применении нового светоотверждаемого материала для прямого покрытия пульпы, привели к созданию TheraCal. Стоматологи быстро ввели в свою клиническую практику TheraCal как легко наносимый светоотверждаемый материал для прямого покрытия пульпы. TheraCal не оказывает влияния на стандартные методики, преимущественно используемые в клинической практике. Поэтому TheraCal может с успехом использоваться как составная часть схемы восстановления зубов с помощью адгезивных технологий, широко применяемых в минимально инвазивной стоматологии.

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов

Джерод Джонсон, DDS
Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым.1,2

Есть несколько методик лечения глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков. Их главная цель — сохранить жизнеспособность пульпы, не доводя процесс до эндодонтического лечения или удаления постоянного зуба. В том случае, когда уже наблюдается некроз пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями, лечение становится затруднительным в связи с:

• тонкими дентинными стенками, склонными к образованию трещин
• большим количеством продуктов распада пульпы
• сложностью в ирригации каналов
• отсутствием апикального упора

Сохранение жизнеспособности пульпы — это ключ к достижению апексогенеза, которое в свою очередь ведет к физиологичному формированию верхушки корня.3–5 Помимо сложности в диагностике заболеваний и в анатомии зубов, неудобство в работе также может вызвать поведение ребенка в стоматологическом кресле.6

Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями.7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах.8

Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов.9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев.10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале.11–12

Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним.7

Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов.13

Введение

Идеальный материал для прямого покрытия пульпы должен обладать бактерицидным эффектом, не должен оказывать отрицательного влияния на пульпу и другие ткани ротовой полости, активизировать регенеративные процессы в пульпе. Для этих целей были предложены различные вещества, такие как лиофилизированная кость, коллаген, морфогенетические белки и аллогенный дентинный матрикс, а также нефармакологические методики лечения, например – лазер и электрохирургия. Такие свойства гидроксида кальция, как биосовместимость, способность стимулировать образование минерализованного барьера, высокий показатель уровня кислотности и связанный с ним бактерицидный эффект, позволяют также рассматривать его в качестве материала для прямого покрытия пульпы зуба.

Университет Лома Линда, штат Калифорния, предложил новый препарат под названием минеральный триоксид агрегат (MTA), предназначенный для закрытия сообщений между системой корневых каналов и наружной поверхностью корня на различных уровнях. Минеральный триоксид агрегат состоит из мелких гидрофильных частиц (порошка), которые затвердевают в присутствии влаги. Его основными компонентами являются: трехкальциевый алюминат, трехкальциевый силикат, оксид кальция и оксид кремния. Все эти вещества являются составными частями портландцемента, за исключением оксида висмута, который был добавлен в МТА для придания рентгеноконтрастных свойств. Методом электронного микроанализа установлено, что основными ионами, присутствующими в MTA, являются катион кальция (Ca2+) и фосфат-анион (PO43–), а поскольку они являются одновременно главными компонентами тканей зуба, последние биологически совместимы с данным препаратом. После смешивания с водой уровень кислотности материала увеличивается с pH 10,2 до pH 12,5 в течение последующих трех часов, что обуславливает его антимикробные свойства в отношении некоторых факультативных анаэробных бактерий. Указанный препарат характеризуется превосходными герметизирующими свойствами, биосовместимостью, отсутствием мутагенной активности, низкой цитотоксичностью, способностью стимулировать клеточный ответ, следствием чего является отложение цемента на поверхности корня, что способствует регенерации периодонтальной связки и формированию костной ткани.

Holland с коллегами показали, что МТА, содержащий, помимо прочего, оксид кальция, действует аналогично гидроксиду кальция: при смешивании порошка с водой оксид кальция превращается в гидроксид кальция. При контакте с тканевыми жидкостями гидроксид кальция диссоциирует на ионы Ca2+ и ОН–. Ионы кальция вступают в реакцию с двуокисью углерода в тканях, вызывая отложение известковых гранул. Параллельно с отложением минерального компонента происходит накопление фибронектина, который способствует клеточной адгезии и дифференцировке. Со временем происходит формирование твердотканного барьера.

Pitt Ford с сотрудниками исследовали реакцию тканей пульпы после покрытия ее MTA и Dycal и обнаружили наличие дентинных мостиков через 6 месяцев в пульпе всех зубов, пролеченных с помощью МТА, тогда как в группе, где использовался Dycal, во всех зубах были установлены признаки выраженного хронического воспаления и только два случая формирования дентиновых мостиков. Аbedi с коллегами обнаружил, что после использования MTA наблюдались менее выраженная воспалительная реакция и более активное формирование обызвествленной ткани, чем после использования Dycal для прямого покрытия пульпы у собак и обезьян. Ранее проведенные исследования продемонстрировали формирование дентиновых мостиков после прямого покрытия пульпы VLC Dycal, светоотверждаемым материалом на полимерной основе, содержащим гидроксид кальция. Pitt Ford и Roberts изучали реакцию пульпы 64 зубов четырех яванских макак на механическое обнажение с последующим прямым покрытием (немедленным или по прошествии 24 часов) Dycal, VLC Dycal или Prisma-Bond. Формирование дентинных мостиков было обнаружено почти во всех зубах, леченых с использованием Dycal или VLC Dycal, а воспаление пульпы наблюдалось только в одном зубе, что явилось признаком наличия инфекции. При этом процент успеха в группе с отсроченным покрытием пульпы был таким же высоким, как и в группе с немедленным покрытием.

Holland показал, что покрытие пульпы как MTA, так и портландцементом, способствовало образованию дентинных мостиков после пульпотомии у собак. Estrela сообщает, что MTA и портландцемент имеют сравнимую антибактериальную активность. Saidon и Menezes также показали, что использование MTA и портландцемента в качестве материала для прямого покрытия пульпы дало сходные гистологические результаты. Поэтому не стало неожиданностью, что Funteas не обнаружил существенных различий при сравнении 14 различных элементов портландцемента и MTA. De Deus с сотрудниками провели сравнение цитотоксичности ProRoot MTA и MTA Angelus с портландцементом и не обнаружили статистически значимых различий между указанными материалами.

Прямое покрытие пульпарной камеры с прогнозируемым результатом

Существует большое количество клинических и исследовательских вопросов, касающихся покрытия пульпы. Например, какой способ лечения бессимптомного зуба с кариесом от умеренной до тяжелой формы является наилучшим, притом, что при удалении кариозных участков происходит незначительное перфорирование пульпарной камеры? Какие материалы лучше всего подойдут для использования? Что можно узнать об этих процедурах из уже опубликованных источников? Какой объем кариозного дентина необходимо удалять, чтобы избежать перфорации пульпарной камеры? Или следует удалять все пораженные кариесом ткани, невзирая на возможность вскрытия пульпарной полости? Как отличить патологический дентин от поврежденного? Какие материалы нужно использовать для контроля гемостаза в случае перфорации пульпарной камеры? Вопросы, касающиеся такой незначительной, но крайне важной процедуры, можно задавать до бесконечности. Целью данной статьи является не ответ на все вопросы, имеющие отношение к покрытию пульпарной камеры, а краткое комментирование основных положений, подкрепленных исследованиями, литературой и клиническим опытом.

Усугубляющие факторы

Покрытие пульпарной камеры является оперативным вмешательством, которое ставит своей целью сохранить жизнеспособность зуба и стимулировать в нем образование третичного дентина. Данная тема исследовалась на протяжении почти столетия и продолжает развиваться, поскольку теперь мы имеем лучшее представление о пульпе, дентине и их биологических восстановительных возможностях. Несмотря на новые достижения, полученные в ходе исследований, данный вопрос остается достаточно противоречивым, так как ведущие специалисты, производители, исследователи, университеты, ассоциации и практикующие врачи не могут прийти к единому мнению относительно наилучшего метода решения проблемы.

Литература может помочь задать направление работы, но может и свернуть вас с правильного пути, поскольку она содержит как подтверждение, так и опровержение большинства материалов или методик, используемых стоматологами. Редко ежедневная напряженная работа врача может быть сопоставима с буднями исследователя, работающего в комфортных условиях. Учитывая все вышеизложенные факторы, многие врачи по причине разочарования или невежества прибегают к использованию старых методик или материалов вместо применения новейших исследований, материалов или техник, которые могут стать лучшей альтернативой для их пациентов.

Прогноз успешного покрытия пульпарной полости (как прямого, так и непрямого) колеблется в диапазоне от 13 до 100%. В предлагаемых источниках прогноз прямого покрытия пульпарной камеры является непредсказуемым с наименьшим уровнем успешного исхода процедуры при перфорации кариозной пульпарной полости зубов взрослого человека. В недавнем обзоре литературы, проведенном Cochrane в 2012 году, указано: «если при существующем обширном кариесе в зубе клинически не проявляются никакие симптомы, не существует однозначного мнения относительно лучшего метода лечения». И далее там же: «Не существует консенсуса по поводу того, следует ли применять методику прямого или непрямого покрытия пульпарной камеры, необходимо ли проводить процедуру в два этапа, а также какой материал обладает наибольшей эффективностью». Похоже, что данное заявление лишает врачей возможности получить уверенный ответ относительно того, необходимо ли удалять всю пульпу или обеспечить ее прямое покрытие.

В клинической практике при работе с пациентами руководствуются пословицей «надейся на лучшее, ожидай худшего», которая звучит для пациентов как «требуется лечение корневых каналов и при этом у Вашего зуба шансов 50/50 ». Таким образом, покрытие пульпарной камеры порой кажется неоднозначным. Если стоматолог прибегает к данной манипуляции как к консервативному подходу с целью сохранить зуб, а она приводит к развитию необратимого пульпита, пациент может остаться недоволен, поскольку его или ее ранее не подающий никаких симптомов зуб теперь болит и требует эндодонтического лечения корневых каналов. С другой стороны, если в зубе наблюдаются начальные симптомы пульпита с небольшим кариозным поражением и, по мнению врача, показано эндодонтическое лечение, то в результате пациент получает дополнительные расходы, усилия, приемы и разочарование.

К сожалению, многие страховые компании не возмещают расходы на покрытие пульпарной камеры, если его выполняют за один прием вместе с финишной реставрацией. Кроме того, некоторые страховые агенты попросту не позволяют взимать с пациента отдельную плату, поскольку компенсация за полную реставрацию включает в себя покрытие пульпарной полости и использование изоляционного и прокладочного материалов. Такая практика привела к потере мотивации среди стоматологов предоставлять услуги, стоимость которых не будет возмещена, что может противоречить интересам пациента. Затраты, связанные с консервативным покрытием пульпы, в отличие от эндодонтического лечения, являются менее дорогостоящими, требуют меньшего количества времени на проведение и более приемлемы для пациента.

Диагноз

Существует много подходов к процедуре прямого покрытия пульпарной камеры, которые заключаются как в прямом покрытии всякий раз, когда повреждена пульпарная камера, так и в применении эндодонтического лечения при ее повреждении. Некоторые врачи ассоциации являются сторонниками применения эндодонтического лечения для любой перфорированной кариозной пульпарной полости независимо от ее размеров или симптомов. Однако, как показывает клинический опыт, некоторые кариозные повреждения можно успешно вылечить при помощи прямого покрытия пульпарной камеры. Залогом успеха является постановка правильного диагноза.

Очень часто бывает трудно диагностировать, насколько воспалена витальная пульпа, или до какой степени в ней распространилась инфекция. Целостность пульпы может быть нарушена и/или может отмечаться тенденция к возникновению симптоматического или бессимптомного необратимого пульпита, пульпарного некроза, и /или симптоматического апикального периодонтита (при котором на рентгенограмме иногда не видны никакие изменения). Согласно критериям постановки эндодонтического диагноза, принятым Американской Ассоциацией Эндодонтистов (ААЭ), асимптоматический необратимый пульпит диагностируется на основании субъективных и объективных данных, не имеет каких-либо клинических симптомов, а реакция на температурное раздражение, как правило, находится в пределах нормы; при этом такой пульпит чаще всего возникает в результате травмы или глубокого кариеса. В случае выявления данных признаков врачу необходимо принять взвешенное решение относительно необходимости выполнения прямого/непрямого покрытия пульпарной камеры или лечения корневых каналов.

В настоящее время ААЭ рекомендует лечение корневых каналов в случае асимптоматического необратимого пульпита, но диагностирование пульпита как необратимого без каких-либо клинических или рентгенологических симптомов является сложной задачей, поэтому многие врачи делают выбор в пользу проведения процедуры покрытия пульпарной камеры. Стоит отметить, что в клинических руководствах Американской Академии Детской Стоматологии (ААДС) указано, что прямое покрытие пульпарной камеры применимо к постоянным зубам, имеющим небольшие кариозные или механические повреждения, и при условии нормального состояния пульпы. Данное утверждение противоречит высказываниям других врачей и ассоциаций, которые рекомендуют эндодонтическое лечение для любого кариозного поражения. Однако спорным остается тот факт, что пульпа молодого зуба с лучшим кровоснабжением и более высокой регенерационной способностью обеспечивает логическое основание для руководства ААДС.

Врачам рекомендуется проводить диагностику состояния пульпы и апикальных тканей перед некрэктомией кариозных тканей с помощью сравнительных тестов, таких, как прикусывание, перкуссия, пальпация, чувствительность к горячим/холодным/электрическим раздражителям, пародонтальное зондирование, определение подвижности, а также рентгенологическое исследование при глубоких и запущенных формах кариеса. Тщательный анамнез и стоматологическая история должны быть документально оформлены наряду с описанием основной жалобы, истории текущей проблемы (включая начало болезни, периодичность, длительность, интенсивность, локализацию, провоцирующие факторы, спонтанность и смягчающие факторы) и результатов клинического обследования.

Удаление кариозных тканей

Понимание того момента, когда необходимо прекратить некрэктомию кариозного дентина, может быть сложным и во многом зависит от конкретного врача и его профессионального опыта. На сегодняшний день большинство врачей все еще полагается на тактильные ощущения или твердость дентина. По мере приближения к пульпе рекомендуется прекратить экскавацию и оставить слой размягченного дентина, но в то же время некоторые специалисты рекомендуют начинать эндодонтическое лечение. Оба подхода необходимо продолжать исследовать с помощью упорядоченных случайным образом контролируемых клинических испытаний. Тем не менее, в ходе недавнего систематического обзора и метаанализа литературы в 2013 году Schwendicke и соавторы пришли к выводу о том, что неполное удаление кариозных тканей обладает преимуществами по сравнению с завершенной некрэктомией, особенно в непосредственной близости от пульпы. Они также утверждают, что «в настоящее время не представлено никаких доказательств относительно того, что не до конца отпрепарированные зубы более подвержены возникновению осложнений».

Существует два варианта частичной некрэктомии кариозных тканей. Первый из них, наиболее часто используемый сегодня врачами, представляет собой одношаговый подход, который выполняется за одно посещение пациента, но имеет более высокую вероятность неудачного результата. Несмотря на это, недавнее клиническое исследование предоставило обнадеживающие результаты, которые позволяют оставлять участки кариозного дентина при одношаговой методике. Такой первый вариант, при котором в целях сознательного предотвращения перфорации пульпарной камеры оставляют слой кариозного дентина и накладывают защитную повязку, известен под названием непрямого покрытия пульпарной полости. Второй вариант, более эффективный в силу своей ультраконсервативности, состоит из двух этапов или двух приемов, которые включают установку временной пломбы во время первого посещения после частичного удаления кариозного дентина. Во время повторного приема несколькими месяцами позже (согласно исследованию доктора Stephen Wei, часто этот временной промежуток составляет 90 дней), полное удаление всех кариозных тканей завершают установкой постоянной пломбы.

Второй способ, известный также как ступенчатая некрэктомия, проводимая с целью сохранения пульпы, нашел положительные отзывы в литературе, однако многие стоматологи не проводят такую процедуру по причине многочисленных приемов, назначаемых пациентам, увеличения связанных с ними расходов, недостатка знаний о лечении и, возможно, из-за проблем, связанных со страховой компенсацией. К тому же, многие пациенты хотят, чтобы им в тот же день установили постоянные пломбы, а не временные, для смены которых требуется повторный визит в течение периода от 4 недель до 12 месяцев.

Патологический дентин представляет собой размягченную ткань (деминерализованный или разрушенный коллаген), который был разрушен вследствие кариозного процесса и продолжает сохранять бактериальную обсемененность. В отличие от него, поврежденный дентин может быть деминерализованным или более мягким по сравнению со здоровым дентином, и при этом сохраняет свою коллагеновую структуру и демонстрирует отсутствие бактериальной инфекции. Такой поврежденный дентин может проявлять способность к реминерализации, и его всегда следует оставлять во избежание перфорации пульпарной камеры.

Толщина слоя поврежденного дентина может составлять 1 мм, из-за чего бывает трудно отличить один вид дентина от другого. Некоторые врачи и исследователи предлагают использовать раствор кариес-индикатора, химическая структура которого, по имеющимся данным, связывается с денатурированным коллагеном патологического дентина. Однако в литературе было зафиксировано много ложноположительных результатов, вследствие чего данная методика остается противоречивой. Другие варианты включают в себя использование пластиковых или керамических боров, ферментативных агентов, растворяющих кариес, воздушной абразии или лазерной абляции. Каждый подход имеет особую технику исполнения со своими преимуществами и недостатками, и врач должен основательно изучить каждый из них прежде, чем остановиться на каком-то определенном. Независимо от того, какая методика или материал будут использованы, врач должен полностью удалить периферический кариозный дентин и работать с максимальной осторожностью, чтобы не повредить пульпарную камеру во время некрэктомии патологического околопульпарного дентина.

Прямое вскрытие пульпы

Существует 3 типа прямого вскрытия пульпы: кариозное, механическое и травматическое (Фото 1-3). Лечение последних двух обычно имеет больше шансов на успех в силу отсутствия инфицирования пульпы. Нарушение целостности пульпарной полости вследствие кариозного процесса при условии небольшого размера перфорации и правильно поставленного диагноза, как было указано выше, может быть успешно вылечено с помощью наложения пульпарной прокладки (Фото 4).

Фото 1: Кариозное повреждение пульпарной полости зеленовато-желтого цвета с возможным присутствием гноя. Показано эндодонтическое лечение корневых каналов.

Фото 2: Обширная кариозная перфорация пульпарной камеры. Показано эндодонтическое лечение.

Фото 3: Небольшое комбинированное вскрытие пульпарной полости вследствие механического и кариозного воздействия. Прямое покрытие произведено без каких-либо осложнений.

Фото 4: Небольшое кариозное повреждение пульпарной камеры вследствие механического воздействия, прямое покрытие которой выполнено без каких-либо осложнений.

Во время лечения кариозного повреждения пульпы чрезмерное пульпарное кровотечение может быть признаком воспаления, а также сниженной способности к регенерации и образованию третичного дентина. Для гемостаза пульпарных перфораций предлагается использовать стерильный физиологический раствор, 2% хлоргексидин, гипохлорит натрия, сульфат железа, перекись водорода, хлорид алюминия, местные анестетики в комбинации с адреналином и многие другие препараты. Ватный тампон, смоченный гемостатическим раствором, прикладывают к месту перфорации на несколько минут до момента достижения гемостаза. Если после нескольких попыток его не удается достичь, необходимо рассмотреть возможность проведения эндодонтического лечения корневых каналов.

Большинство врачей применяют гипохлорит натрия из-за его антибактериальных свойств и широкого использования при проведении эндодонтических процедур. Тем не менее, следует отметить его возможное воздействие на процедуру бондинга вследствие высвобождения свободных кислородных радикалов. Интересно заметить, что было опубликовано ряд исследований, демонстрирующих увеличение адгезивной прочности дентина после предварительного нанесения гипохлорита натрия. Тем не менее, почти все из вышеперечисленных кровоостанавливающих препаратов, за исключением физиологического раствора и 2% хлоргексидина, могут нарушать процесс адгезии. Для лучшего понимания данной проблемы необходимо проведение дальнейших исследований. К сожалению, большинство гемостатических медикаментов в определенной степени обладают цитотоксическими свойствами и уменьшают регенерационную способность пульпы. Несмотря на цитотоксичность и ухудшение бондинга, в качестве препаратов выбора, контролирующих гемостаз, остаются стерильный физиологический раствор, гипохлорит натрия и хлоргексидин.

Используемые материалы

Понимание того, когда необходимо проводить покрытие пульпы, может быть намного важнее выбора самого материала, который предстоит использовать. Кроме того, литература по данному вопросу акцентирует внимание на том, что краевое прилегание реставрации является более важным аспектом по сравнению с материалом, используемым для покрытия пульпарной полости. Означает ли это, что можно использовать любой материал? Не обязательно.

За последние 5-10 лет было представлено большое количество материалов и препаратов для прямого и непрямого защитного покрытия пульпы. К сожалению, большая часть новой продукции нуждается в тщательных лабораторных, биологических и клинических исследованиях. Возрастание стоимости проведения последних при соблюдении еще более строгих этических стандартов наряду с жесткой конкуренцией на получение грантов внесла свою лепту в отсутствие клинических доказательств, необходимых для использования многих из этих новых продуктов, даже если они и обладают отменными характеристиками. Многие врачи, ассоциации и группы не хотят признавать тот факт, что для проведения 1- или 2-летнего клинического испытания может потребоваться более 1 миллиона долларов. Даже при условии их проведения объем опытной партии может не обладать достаточной эффективностью или результаты испытаний не смогут представить очевидные доказательства относительно целесообразности применения нового продукта.

Развитие испытательных научно-исследовательских структур (ИНИС) могло бы облегчить решение некоторых из этих вопросов. Такие системы проводят клинические исследования конкурентных продуктов в различных видах клинической деятельности. Хотя данный метод не может контролировать каждую составляющую, его сильной стороной является количество видов деятельности, в которых применяются данные продукты в естественных условиях, что, естественно, может дать лучшее представление относительно того, как зарекомендует себя продукт.

В своем недавнем докладе о клиническом испытании, проведенном ИНИС, Hilton в соавторстве с другими специалистами в 2013 году оценил и сравнил вероятность наступления благоприятного исхода при прямом покрытии пульпарной полости постоянных зубов МТА (Минерал Триоксид Агрегатом) и CaOH (гидроксидом кальция) со значительно более высокой вероятностью неудачного лечения последним. Авторы пришли к выводу о том, что МТА лучше подходит для методики прямого покрытия пульпы по сравнению с CaOH. С данным исследованием согласны и авторы ранее опубликованных клинических материалов, которые подтверждают, что МТА был либо сопоставим, либо превосходил CaOH по своим характеристикам. К сожалению, эти результаты вышли в свет спустя 15 лет после появления продукта.

Несмотря на недавно подтвержденную в литературе эффективность МТА в качестве материала для покрытия пульпарной камеры, он все еще не является основным препаратом, используемым большинством стоматологических учреждений. Это может быть связано с его более высокой стоимостью, временем кристаллизации, которое составляет 2 часа 45 минут или способом нанесения. В улучшенных версиях препарата устранены некоторые из указанных недостатков.

Большинство стоматологов с переменным успехом используют материалы на основе CaOH. Как сообщают клиницисты, в процессе удаления реставрационного материала, под которым находился CaOH, они обнаружили, что последний полностью исчез или частично рассосался и раскрошился . Hilton в 2009 году предоставил информацию о том, что самоотверждаемые препараты гидроксида кальция являются хорошо растворимыми и со временем могут полностью исчезать. Кроме того, по его словам, они не обладают достаточными адгезивными свойствами и обладают плохими герметизирующими свойствами. К тому же токсическое влияние на ткани большинства паст на основе CaOH подробно описано в литературе. Тем не менее, материал является недорогим, легким в использовании, обладает высоким pH, вызывающим высвобождение биологически активных молекул и обладает антибактериальными свойствами.

С переменным успехом применяются и исследуются и другие материалы для прямого покрытия пульпарной полости, например, те, которые содержат полиакриловую кислоту (например, стеклоиономерный цемент, модифицированный смолой, стеклоиономер, и поликарбоксилатный цемент). Несмотря на свою биосовместимость и значительное внимание со стороны некоторых авторитетных специалистов, все эти материалы токсично воздействуют на пульпу, а полиакриловая кислота, входящая в их состав, ингибирует образование апатитов, что поддает сомнению их ценность для методики прямого покрытия пульпы. Материалы на основе МТА или CaOH, используемые в качестве лайнерной или базисной прокладки на поврежденный дентин или на другой материал, применяемый в процессе прямого покрытия пульпы, продемонстрировали свою пригодность и поэтому рекомендуются к применению. Многие стоматологи считают, что высокая концентрация фтора, выделяемая данными продуктами на начальном этапе, делает их идеальными материалами для применения в условиях прямого покрытия пульпы. Однако, как сообщается в литературе, высвобождение фтора из данных материалов усиливает токсическое воздействие на стволовые клетки пульпы. Более того, производители данных видов материалов не рекомендуют их для прямого покрытия пульпы скорее всего как раз из-за высокого уровня выделенного фтора, токсичного для пульпарных клеток.

В течение некоторого времени в качестве материалов для защитного покрытия пульпы исследовались и применялись адгезивы. Их использование позволило бы сэкономить время и расходы, но, к сожалению, они являются токсичными для клеток пульпы, что снижает регенерацию, приводит к возникновению хронического воспаления и плохой герметизации. Выбор цинк-оксид-эвгенола для покрытия пульпы может показаться вполне логичным выбором, поскольку он успешно применялся во многих других областях стоматологии, в том числе в ходе проведения временных реставраций. Однако при использовании в целях прямого покрытия пульпы он может привести к воспалению, формированию слабых дентинных мостиков, появлению микроподтеканий и снижению регенерации пульпы.

Биологическая активность

Такие термины, как «биоактивный», «биодоступный» и «биоактивность» сегодня широко используются в некоторыми производителями и авторитетными специалистами относительно заявляемых свойств новейших продуктов, а также в качестве фраз, используемых для привлечения клиентов и увеличения продаж. С исследовательской точки зрения, термин «биоактивность» был впервые описан более 25 лет назад в ходе изучения стеклокерамических материалов, поскольку процесс образования слоя апатитов является необходимым и достаточным условием биоактивности (Kukubo T. и соавторы, 1990). В дальнейшем понятие «биоактивности» определили согласно классификации ISO 23317:2014 в хирургической имплантологии как «способность вызывать специфическую биологическую реакцию на поверхности материала, которая приводит к возникновению взаимодействия и сцепления между тканью и материалом».

Данный документ применим к поверхностям имплантатов, которые вступают в непосредственный контакт с костной тканью, его применение к реставрационным материалам совсем не обязательно. Другими словами, биоактивность подразумевает образование слоя апатитов и формирование связи между тканью и материалом, которое, по всей видимости, происходит вследствие отложения апатитов. На сегодняшний день это продемонстрировали несколько новых биологически активных материалов, но только в лабораторных условиях. Для фактического подтверждения того, что эти материалы действительно вызывают образование гидроксиапатита и связей между дентином и материалом, покрывающим пульпу, необходимо дальнейшее проведение клинических научных исследований.

В недавней обзорной статье Niu, Pashley, Tay и др., опубликованной в 2014 году, авторы приходят к выводу о том, что «общепринятые критерии не являются достаточными для объективной оценки биоактивности, имеющей отношение к живому организму» и что «термин «биоактивность» используется весьма неоднозначно». Они рекомендуют ISO (Международной организации по стандартизации) или АОТМ (Американскому Обществу по Тестированию и Материалам) разработать оценочные критерии и точно определить термин «биологической активности», применяемый при выполнении реставрационных и эндодонтических вмешательств. Это позволило бы лучше определять векторы развития и более точно очерчивать развивающиеся отрасли восстановительной и эндодонтической стоматологии.

Несмотря на изложенные выше неточности в определении по поводу того, является ли препарат биоактивным или нет, появилось несколько новых материалов, аналогичных по действию МТА. Производителям этих материалов удалось создать продукт без недостатков, которые присущи МТА. Эти материалы используются в настоящее время в практической деятельности благодаря успешным результатам проведенных клинических испытаний. TheraCal LC торговой марки BISCO и Biodentine от компании Septodont – два новейших продукта, которые сходны с МТА в плане своих свойств и принадлежности к кальций-силикатным цементам. Оба материала содержат кальций-силикатные наполнители, высвобождающие кальций и гидроксид-ионы, которые стимулируют образование апатитов, способствуют регенерации и заживлению благодаря щелочному рН (и его антибактериальному эффекту). Материалы также способствуют высвобождению биологически активных белков дентинного матрикса, формированию слоя вторичного дентина.

Оба материала активно исследуются, но необходимо проведение большего количества клинических испытаний для подтверждения тех факторов, которые многие стоматологи считают решающими в методике прямого покрытия пульпарной камеры. Различия между двумя продуктами состоят в процедуре использования, показаниях к применению и способах нанесения. TheraCal LC является светоотверждаемым материалом, предназначенным для прямой и непрямой методики покрытия пульпарной полости, в то время как Biodentine, кристаллизация которого наступает через 12 минут, можно использовать и для эндодонтических манипуляций, предварительно смешав его в тритураторе (амальгамосмесителе).

Calcimol LC (VOCO) и Activa (Pulpdent) являются материалами, которые, как утверждают производители, обладают биологической активностью благодаря высвобождению различных ионов, включая ионы кальция (Activa содержит также фтор и фосфат-ионы). Calcimol LC представляет собой дигидроксид кальция на полимерной основе и похож на другие светоотверждаемые полимерные пасты на основе CaOH, описанные выше. Activa является базисной/лайнерной прокладкой двойного отверждения, которая содержит биоактивную полимерную матрицу и биоактивные наполнители. Что касается их способности формировать связь между тканями и материалом или образовывать кристаллы апатита, доступно только небольшое количество проведенных исследований. Следует отметить, что два вышеуказанных материала не показаны к применению для прямого покрытия пульпы. В частности, Activa выделяет большое количество фтора, который может быть токсичным для пульпарных клеток.

За и против

Как свидетельствуют исследования, хорошая маргинальная адаптация является залогом успешной и долговечной адгезивной реставрации, а также способна остановить дальнейшее прогрессирование кариозного поражения. Неудачный исход является причиной экстракции зуба, эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) или диагностирования некроза пульпы, необратимого пульпита, апикального периодонтита или апикального абсцесса. Успешное проведение диагностики зуба по описанной выше методике и обеспечение хорошего краевого прилегания пломбы с применением раббердамной изоляции может привести к:

1. Резорбции зуба по прошествии некоторого периода времени, которое может исчисляться месяцами, и потенциальному возникновению длительной чувствительности. Врачам следует периодически отслеживать любые рентгенологические изменения, которые являются симптомами апикального периодонтита.

2. Постепенному ухудшению состояния зуба в течение короткого периода времени, требующего либо неотложной экстирпации пульпы и/или медикаментозного лечения корневых каналов.

3. Постепенному ухудшению состояния зуба в течение длительного промежутка времени с возможностью пациента терпеть боль до тех пор, пока однажды он не сможет больше справляться с ней, что в конечном итоге приведет к срочной пульпэктомии или медикаментозному лечению корневых каналов.

К факторам, влияющим на успех или неудачу, относятся: размер повреждения пульпарной камеры, объем кровотечения, тип повреждения (кариозный, механический или травматический), использование раббердама, препарат, останавливающий пульпарное кровотечение, отсутствие симптомов, тип проведенной реставрации (временная или постоянная) и класс реставрации (I или II).

Клинический случай

14-летняя пациентка обратилась для проведения обычной стоматологической реставрации на моляре верхней челюсти с отсутствием каких-либо жалоб или признаков болевой чувствительности. Рентгенологическое и клиническое обследование выявило кариозное поражение умеренно-тяжелой степени на окклюзионной поверхности зуба. После проведения анестезии и изоляции рабочего поля с помощью раббердама был создан доступ к зубу с применением карбидного бора. В процессе некрэктомии (экскавации кариозных тканей) была перфорирована мезиальная стенка пульпарной камеры, что вызвало умеренное кровотечение (Фото 5). При осмотре выяснилось, что причиной ее повреждения стало кариозно-механическое воздействие. Ватный тампон, смоченный 2% раствором хлоргексидина, был расположен в области перфорации до остановки кровотечения. Для дезинфекции остальных стенок отпрепарированной полости использовали новый медикаментозный ватный тампон.

Фото 5: Умеренная комбинированная механическая перфорация кариозной пульпарной полости. Достигнут гемостаз.

Препарат TheraCal LC от компании BISCO был использован в небольшом количестве для прямого покрытия пульпарной камеры (Фото 6). Материал нанесли, захватив несколько миллиметров по краям перфорации для обеспечения хорошей герметизации, после чего в течение 20 секунд его подвергли фотополимеризационному воздействию. После проведения техники тотального протравливания на верхнюю часть пульпарной камеры и прилежащий дентин был нанесен адгезив (Фото 7). Традиционный композит был послойно нанесен, обработан и отполирован (Фото 8). Процедуру завершили, предупредив пациента о возможной необходимости проведения лечения корневых каналов, если пульпарная полость не восстановится.

Фото 6: Нанесение материала TheraCal LC от компании BISCO на вскрытую пульпарную полость и прилежащий дентин.

Фото 7: Протравливание эмали и оставшегося дентина фосфорной кислотой.

Фото 8: Полимерный композитный материал послойно нанесен сверху на защитную прокладку пульпы.

Последующие приемы не выявили никаких признаков чувствительности или осложнений (Фото 9). Регулярное рентгенологическое и клиническое обследование проводилось в течение последних 3 лет.

Фото 9: Вид реставрации через 3 года.

Выводы

Прогнозирование результата покрытия пульпарной камеры в повседневной практике может быть значительно улучшено при условии соблюдения строгих правил диагностики зубов перед началом некрэктомии (экскавации кариозных тканей). Соблюдая особую осторожность, старайтесь не повредить пульпарную камеру, удаляя только патологический дентин и выполняя непрямое покрытие полости пульпы проверенными материалами, которые будут способствовать ее регенерации и приостановят дальнейшее распространение кариозного процесса. Во время проведения прямого покрытия пульпарной полости продезинфицируйте полость и остановите кровотечение 2% хлоргексидином, стерильным физиологическим раствором или гипохлоритом натрия. Используйте МТА совместно с лайнерной/базисной прокладкой из полимерного стеклоиономера /стеклоиономера или новые материалы, аналогичныеМТА, которые обладают большим количеством преимуществ по сравнению с традиционными CaOH-содержащими препаратами. Наконец, обеспечьте хорошую герметичность реставрации в условиях раббердамной изоляции.

Авторы:Paul L. Child Jr., DMD, CDT Mark L. Cannon, DDS, MS

Материалы и методы (исследование на приматах)

В эксперимент были включены четыре особи, молодые самцы Capucin Cebus Opella, которые были отобраны случайным методом из популяции приматов научно­-исследовательского центра по изучению обезьян, Аракатуба, Сан-­Паоло. Проект исследования был одобрен Комитетом по научным исследованиям на животных Университета Сан­-Паоло, Аракатуба, Бразилия. На протяжении всего эксперимента за животными осуществлялся уход в соответствии с международными стандартами. Все процедуры выполнялись в операционном зале для приматов научно-исследовательского центра по изучению обезьян. Согласно установленному плану исследования, у каждого примата было препарировано по 12 зубов с проникновением в ткани пульпы с щечной стороны. Препарирование осуществлялось под общей анестезией тиопенталом 30 мг/кг в/ж и диазепамом 17 cм3 в/м в стерильных условиях. Зубы были предварительно очищены от налета и изолированы при помощи раббердама. Дезинфекция операционного поля осуществлялась провидон­-иодидом. Препарирование зубов проводилось небольшими высокоскоростными наконечниками (Dabi Allante). Перед каждым использованием наконечники подвергали автоклавированию. Для препарирования использовали новый стерильный шаровидный бор малого размера. Охлаждение операционного поля проводили стерильным изотоническим раствором. Полость формировали в пределах эмали, расширяя ее в мезио­дистальном направлении. Препарирование завершали вскрытием пульповой камеры в центре сформированной полости на участке диаметром 1,0 мм (рис. 1). После завершения препарирования обнаженную ткань пульпы орошали стерильным изотоническим раствором для удаления дентинных опилок.

На вскрытые участки пульпы зубов приматов накладывали ватные тампоны, смоченные в бактериальной смеси, состоящей из анаэробных и аэробных микроорганизмов, обычно присутствующих в инфицированной пульпе. Данная смесь содержала Porphyromonas gingivalis и Fusobacterium nucleatum, поскольку оба эти вида известны как возбудители острых пульпитов и апикальных абсцессов. После бактериальной инокуляции (с длительностью экспозиции 30 мин) ткани пульпы были сразу же промыты стерильным изотоническим раствором. Затем ватные тампоны, смоченные раствором Cipro HC Otic, прикладывали к зараженной пульпе на 5 мин. После удаления тампонов с раствором проводились остановка кровотечения и прямое покрытие пульпы.

Светоотверждаемый полимерный цемент для прямого покрытия пульпы наносили на пульпу 12 зубов на кончике иглы шприца и подвергали полимеризации светом в течение 15 с. На обнаженную пульпы других 12 зубов был нанесен чистый портландцемент, замешанный на 2%­-м растворе хлоргексидина. Еще 12 зубов были обработаны СИЦ (Triage, Fuji VII, GC America), а пульпа оставшихся 12 зубов была покрыта VLC DYCAL (Dentsply), светоотверждаемым полимерным материалом, содержащим гидроксид кальция. Затем на основной слой материала для прямого покрытия пульпы был нанесен полимерно-модифицированный СИЦ (Fuji II LC, GC America).

В течение эксперимента за всеми обезьянами осуществлялся уход в соответствии с международными стандартами ухода за животными. За приматами было установлено наблюдение, чтобы заметить появление каких­либо изменений в манере приема пищи, признаков воспаления или нагноения тканей ротовой полости. По усмотрению персонала, осуществлявшего уход за животными, при необходимости им вводились анальгетики. За поведением приматов велось тщательное наблюдение, все данные записывались. Ни у кого из животных не было замечено изменений в поведении.

Через 4 недели, после умерщвления животных, были собраны образцы препарированных зубов и проведены серийные срезы тканей толщиной 6 мм при помощи микротома Leica BM 2025. Препараты были окрашены с использованием следующих методов: окраска гематоксилином и эозином, окраска коричневым и бурым, окраска трихром по Массону. Для проведения независимой гистологической оценки все образцы были доставлены в Северо­-Западный университет. Гистологическое исследование препаратов проводилось с использованием микроскопа Leitz Dialux 20. Проводящий независимую оценку персонал не был осведомлен о том, какие материалы и методики были использованы, так как все образцы были идентифицированы только по местоположению. Гистологический анализ осуществлялся по следующим параметрам: • наличие некроза, гиперемии, • толщина и качество твердотканного барьера, • наличие одонтобластов, наличие других очагов обызвествления, • присутствие гигантоцитов, • присутствие частиц материала для покрытия пульпы (табл. 1). Степень выраженности воспалительных изменений оценивалась по следующей шкале: • признаки воспаления отсутствуют – ­ 0, • легкая степень воспаления –­ 1, • умеренное воспаление –­ 2, • выраженное воспаление ­– 3, • формирование абсцесса – 4.

Таблица 1. Результаты гистологического исследования

Толщину дентинного мостика измеряли (рис. 2) при помощи фазово­-контрастного микроскопа, используя три произвольно выбранных точки на двух различных срезах каждого образца. Статистическая обработка данных осуществлялась независимыми специалистами.

Частичная пульпотомия по Cvek

Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы.21

На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении.22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа.23

Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба

Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.

При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.

Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).

На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.

Результаты

Статистический анализ результатов был выполнен с использованием теста Крускала-Уоллиса. Статистически значимых различий между группами в отношении выраженности воспаления пульпы обнаружено не было (H=0,679 с тремя степенями свободы, P=1,00). Однако как в группе, где применялся портландцемент, так и в группе, где использовался светоотверждаемый материал для покрытия пульпы, случаи образования дентинного мостика к 28­-му дню (табл. 2) встречались значительно чаще, чем в группах СИЦ и VLC Dycal (H=11,989 с тремя степенями свободы, P=0,009). Толщина дентинного мостика в группах портландцемента и светоотверждаемого материала для покрытия пульпы также была статистически больше, чем в двух других группах (H=15,849 с тремя степенями свободы, P=0,002). Кроме того, число случаев развития некроза пульпы в группе СИЦ было больше, чем в остальных группах.

Таблица 2. Формирование твердотканного барьера к 28-му дню

Прямое покрытие пульпы

Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция.17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах.18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.

Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА.19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина.20

Клинический случай 3: Лечение вместо удаления

Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.

Клинические методики

Пациент обратился для планового лечения по поводу рецидивного кариеса на границе с несостоятельной реставрацией, занимающей жевательную и язычную поверхность зуба. Жалоб на повышенную чувствительность или дискомфорт перед настоящим приемом не предъявлял. После проведения местной анестезии был наложен раббердам. После удаления старой реставрации было обнаружено микроподтекание пломбы и, как следствие, рассасывание прокладочного материала. Дальнейшее удаление инфицированных тканей зуба привело к вскрытию пульпы (рис. 3). При окрашивании язычной фиссуры кариес­детектором признаки деминерализации отсутствовали, поэтому необходимости в ее иссечении не было.

Кровотечение из тканей пульпы было остановлено путем наложения стерильного ватного тампона, смоченного раствором местного анестетика (рис. 4). Другими рекомендуемыми растворами для остановки кровотечения являются сульфат железа, гипохлорит натрия, 2%­-й хлоргексидин (Cavity Cleanser, Bisco). Независимо от того, какой раствор применяется, клиницисту следует внимательно следить за тем, чтобы он не оказывал влияния на адгезию постоянных пломбировочных материалов.

При нанесении нового полимерного светоотверждаемого материала (табл. 3) для покрытия пульпы TheraCal следует оказывать давление на поршень шприца только в течение 1-2 с. Когда материал начнет вытекать из шприца, следует нанести маленький шарик материала, образующийся на конце иглы, на дно подготовленной полости. Материал легко распределяется при помощи иглы и полностью покрывает обнаженный участок пульпы, а также примерно 1 мм окружающего дентина. Нанесенный слой должен быть меньше 1 мм толщиной, в идеале 0,3­-0,5 мм. На рис. 5 видно, что розоватая ткань пульпы еще просвечивает сквозь слой покровного материала. После нанесения TheraCal полимеризуют в течение 20 с световым потоком плотностью не менее 500 мВт/см2.

После полимеризации материала врач может приступить к традиционным процедурам бондинга и реставрации. В данном случае зуб был восстановлен с использованием техники «тотального травления» и с применением композитного материала с низкой усадкой (рис. 6). Препарированная полость была обработана 32%­-м Semi­gel etchant с бензалкония хлоридом (Bisco Inc, США) в течение 30 с. Протравочный гель наносили сначала на эмаль, а затем на дентин на 10 с. После промывания полости избыток влаги был удален, дентин оставался влажным.

Затем были нанесены и полимеризованы светом два слоя адгезива One Step (Bisco Inc, США). Полость заполнили по типу «сэндвич-техники». Первый слой полимерно-модифицированного СИЦ наносили вплоть до эмалево­-дентинной границы. Затем зуб был восстановлен пакуемым композитным материалом Aelite LS, который наносили сначала по краям полости, а затем воспроизводили анатомическую форму зуба (рис. 7). Каждый слой материала был полимеризован в течение 20 с световым потоком мощностью минимум 500 мВт, сначала с щечной, затем – с язычной стороны и, наконец, с поверхности. Последний слой был отмоделирован с помощью гладилки Томаса, затем нанесен слой поверхностного силанта (герметика) BisCover. После полимеризации светом слоя силанта раббердам был снят и была проведена проверка окклюзии. После этого можно выполнять полировку поверхности обычным способом, используя твердосплавные финиры и резиновые головки.

Последующее динамическое наблюдение необходимо во всех случаях, когда может быть нарушена жизнеспособность пульпы. Пациента предупредили, чтобы он немедленно позвонил, если возникнут какие­-либо симптомы, причем особое внимание рекомендовали уделить появлению температурной чувствительности или дискомфорта при накусывании на зуб. В случае появления указанных симптомов показано проведение рентгенологического исследования, а затем в случае необходимости – эндодонтического лечения. Пациент не предъявлял жалоб на появление каких-либо симптомов во время последующего контрольного визита (рис. 8).

Пульпотомия

Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA.24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита.25

Клинический случай 5: Необратимый пульпит

У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.

Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.

Обсуждение

Портландцемент (МТА) вполне удовлетворяет предъявляемым к нему требованиям в случаях лечения зубов со вскрытой пульпой. • Хотя и стеклоиономерный цемент, и полимерные светоотверждаемые материалы, содержащие гидроксид кальция, также рекомендуются для прямого покрытия пульпы, они не являются материалами предпочтительного выбора. • С другой стороны, МТА или чистый портландцемент трудно наносить, для его схватывания требуется слишком много времени. • TheraCal легко наносится и твердеет в течение 20 с после начала полимеризации. Порошок TheraCal продолжает затвердевать вследствие проникновения воды в гидрофильную матрицу полимера, что повышает прочностные свойства материала. Кроме того, щелочной pH и присутствие в его составе оксида кальция обусловливают биосовместимость и антибактериальные свойства данного материала.

Таблица 3. Уровень кислотности различных версий TheraCal и Dycal VLC

Светоотверждаемый TheraCal чрезвычайно быстро нашел применение в клинической практике как материал, обладающий хорошей адгезией к влажному субстрату. Небольшое количество материала можно внести при помощи шприца в самый глубокий участок полости или нанести на обнаженную пульпу. TheraCal после полимеризации прочно удерживается в полости и не смывается во время процедуры травления и промывания. Кроме того, для создания необходимого эффекта достаточно очень тонкого слоя материала. Безусловно, слой TheraCal не должен быть слишком толстым, так как в этом случае он полимеризуется не полностью. Кроме того, толстый слой может нарушить прочностные характеристики постоянной реставрации. По внешнему виду материал TheraCal имеет сходство с эмалью зуба, поэтому его применение не вызывает проблем с точки зрения эстетики.

На сегодняшний день ни один из пациентов, которым мы проводили лечение с применением TheraCal, не предъявлял жалоб на повышенную чувствительность, ни у кого не возникло осложнений. Безусловно, эта информация, построенная на отдельных наблюдениях, а также проведенные нами обширные клинические исследования, нуждаются в подтверждении долговременными положительными результатами применения этого светоотверждаемого материала для прямого покрытия пульпы.

Благодарности

Авторы хотели бы выразить свою признательность за неоценимую помощь, которую оказали доктора Артур Вайс и Стюарт Сток, без которых осуществление данного проекта было бы невозможным. Мы хотели бы также поблагодарить доктора Юджина Лаутеншлагера за выполненный им статистический анализ. Материалы для данного проекта были безвозмездно предоставлены компаниями Bisco (Шаумбург, Иллинойс) и GC America (Алсип, Иллинойс).

©По материалам научно-практического журнала «Клиническая Эндодонтия»: том II, № 1-2, 2008