Ретромолярное пространство
– это часть челюсти, не важно – верхней или нижней, расположенная за последним зубом (восьмеркой или зубом мудрости). Для наглядности можно сказать – это «край» челюсти. В идеале это пространство должно быть. Наличие такого свободного пространства позволяет расти зубу мудрости правильно и прорезываться в зубной дуге.
Важно понимать, что отсутствие ретромолярного пространства для роста зубов мудрости не является патологией. Это индивидуальная особенность каждого человека. Но проблемы с прорезыванием восьмерок и поддержанием здоровья зубов чаще всего возникают у тех людей, у которых данное пространство отсутствует. Это связано с несоответствием размеров челюстей и зубов.
Отсутствие ретромолярного пространства приводит к тому, что зубам мудрости просто некуда расти
, места для них нет.
Либо, если зубы мудрости выросли, и уже за ними нет места, то в случае установки имплантов, зубы мудрости удаляют, чтобы освободить челюсть для фиксации крайних имплантов.
Какие осложнения бывают при прорезывании зубов мудрости при отсутствии ретромолярного пространства?
Самое серьезное осложнение – это развитие гнойных инфекций
. Возникают они чаще всего из-за попадания кусочков пищи и недостаточной гигиене полости рта.
Представьте себе, что зуб начинает расти, прорезывается, но полностью вылезти не может, поскольку ему что-то мешает. Бывает, что зуб покрыт так называемым «капюшоном
» — костной складкой, которая мешает зубу расти.
Эта складка также может быть травмирована верхним зубом.
Когда в образовавшуюся ранку попадает пища, начинает развиваться инфекция. Если вовремя все это не удалять, не чистить, а вычистить эту область обычной зубной щеткой просто нереально, происходит осложнение – появляется гной.
При таком развитии событий – скученность зубов, возникающая из-за роста зубов мудрости, является не самой серьезной проблемой, и решить её гораздо проще.
А вот воспаление и инфицирование тканей вокруг растущего или непрорезавшегося зуба мудрости чревато развитием серьезных осложнений.
Позадимолярный периостит
Вся представленная информация носит ознакомительный характер, так как установить точный диагноз и назначить лечение может только специалист при визуальном осмотре. Стоматологические медикаменты не оказывают значительного влияние на функционирование организма, практически не имеют противопоказаний и не вызывают адаптивности (привыкания). Информация, представленная на нашем сайте предназначена для ознакомления с лекарствами. Подбор и назначение должен проводить специалист. Самолечение может принести вред вашему здоровью. В нашем справочнике вы найдете все самые распространенные заболевания полости рта — кариес, пульпит, флюс, стоматит, пародонтоз, свищ, пародонтит и др. А также медицинские препараты: анальгетики, противомикробные средства, жаропонижающие медикаменты, местноанестезирующие, вяжущие гели, средства для фиксации протезов.
Позадимолярный периостит – воспалительное заболевание, локализованное в десневом капюшоне и прилегающих тканях прорезывающегося зуба. Часто такое заболевание возникает на нижней челюсти.
Врачи клиники «Городской стоматологический центр» рекомендуют внимательно относиться к состоянию здоровья зубов, регулярно посещать стоматолога. При прорезывании зубов ответственно соблюдать правила гигиены полости рта.
Способ лечения злокачественных опухолей ретромолярной области
Использование: в медицине, а именно в онкологии. Цель изобретения — восстановление акта глотания. Сущность предложения состоит в том, что иссекают фрагмент нижней челюсти до суставного отростка вместе с тканями ретромолярной области, жевательными мышцами и прилегающими отделами альвеолярного отростка верхней челюсти, ротоглотки, твердого и мягкого неба, а дефект закрывают слизисто-мышечными лоскутами из боковой поверхности языка и щеки. Преимущество предложения в улучшении функциональных результатов.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии.
Известен способ хирургического лечения злокачественных опухолей полости рта, распространяющихся на ретромолярную область, выполняемый доступом предложенным Лангенбеком и Бергманом в 1875 г. Суть его заключается в рассечении тканей от угла рта до переднего края жевательной мышцы с продолжением разреза вниз до ключицы. Щека отделяется от надкостницы нижней челюсти, нижняя челюсть рассекается впереди прикрепления жевательных мышц. Опухоль удаляется электрохирургическим способом, отступя 3-4 см от ее границ. Образовавшийся дефект тканей замещается за счет использования слизисто-мышечных и кожных лоскутов, а при распространении на твердое небо, альвеолярный отросток верхней челюсти с применением экзопротезов (А.И.Пачес, 1971, 1983).К недостаткам данных способов лечения следует отнести: 1. Высокую травматичность данного вмешательства, связанного с высоким риском послеоперационных осложнений и образования стойких дефектов более чем у 40% больных.2. Невозможность радикального удаления данным доступом распространенных опухолей задних отделов полости рта с поражением ретромалярной области, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба.3. Необходимость сложного протезирования, выполняемого только в специализированных учреждениях и не всегда обеспечивающего полного восстановления акта глотания.Наиболее близким способом, принятым нами за прототип, является методика предложенная для лечения рака слизистой оболочки щеки, альвеолярного отростка нижней челюсти и корня языка (В.Л.Любаев с соавт. 1983, 1985).При этом способе после рассечения красной каймы нижней губы у угла рта разрез проводят по границе нижней губы и щеки от угла рта до края нижней челюсти и продолжают в подчелюстной области до кивательной мышцы. Щечный кожно-слизистый лоскут отсепаровывают до скуловой дуги. Нижняя челюсть пересекается на определенной границе резекции в передних отделах. Затем рассекаются ткани щеки вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти. В зависимости от распространенности опухоли в блок удаляемых тканей включают переднюю небную дужку, часть мягкого неба, бугор верхней челюсти, ткани дна полости рта и языка. Дефект тканей, образовавшийся в полости рта и ротоглотке восполняют за счет перемещения слизисто-мышечных и кожно-мышечных лоскутов.К недостаткам этого способа следует отнести: 1. Отсутствие достаточного доступа к ретромалярной области необходимого для радикального удаления распространенных злокачественных опухолей данной локализации. 2. Пластическое закрытие дефекта, образовавшегося после удаления распространенной опухоли ретромалярной локализации, данным способом не обеспечивает полного восстановления акта глотания, за счет нарушения разделительной функции передних небных дужек, мягкого неба и корня языка.Цель изобретения восстановление акта глотания.Цель достигается тем, что иссекают фрагмент нижней челюсти до суставного отростка вместе с тканями ретромолярной области, жевательными мышцами и прилежащими отделами альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого, мягкого неба и ротоглотки, а образовавшийся дефект тканей восстанавливают за счет перемещения слизисто-мышечных лоскутов, сформированных из боковой поверхности языка и щеки.Способ осуществляется следующим образом.Под эндотрахеальным наркозом через трахеостому производят разрез в подчелюстной области от угла нижней челюсти до подбородочной области и рассекают нижнюю губу по средней линии. При необходимости удаления регионарных метастазов разрез продлевают вдоль кивательной мышцы до ключицы и выполняют фасциально-футлярное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи по общепринятой методике. Щечный кожно-слизистый лоскут отсепаровывают до скуловой дуги, рассекая слизистую отступя 1-1,5 см от переходной складки. Мобилизуют содержимое подчелюстного треугольника вместе с челюстно-подъязычной мышцей и включают в блок удаляемых тканей. Пересекают нижнюю челюсть в передних отделах, отступя 4-5 см от границ опухоли. Пересекают жевательные мышцы с оставлением большей их части на удаляемом фрагменте нижней челюсти. Нижнюю челюсть мобилизуют и рассекают на уровне суставного отростка. Удаляют задние отделы альвеолярного отростка верхней челюсти и прилегающие отделы твердого неба. Полученный мобильный костно-мягкотканный блок с опухолью иссекают электроножом вместе с передней небной дужкой, частью мягкого неба, отступя 3-4 см от края опухолевой инфильтрации. Из боковой поверхности языка формируют слизисто-мышечный лоскут размерами 2 х 5 см и основанием у корня языка и перемещают его на место удаленных тканей передней небной дужки, мягкого неба и слизистой твердого неба. Оставшийся дефект тканей полости рта закрывают за счет сшивания мобилизованного и ротированного языка и слизистой щеки. Рану послойно ушивают с оставлением активного дренажа в подчелюстной области. До заживления питание осуществляется через носо-пищеводный зонд.П р и м е р конкретного выполнения. Больной Б. 57 лет, исторая болезни N А Ю-940 поступил в отделение опухолей головы и шеи МНИОИ им.П.А.Герцена с рецидивом рака слизистой полости рта после лучевого лечения. Опухоль с глубоким изъязвлением до 3 см в диаметре, располагалась в ретромолярной области слева, инфильтрировала слизистую задних отделов альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей, передней небной дужки и мягкого неба слева. В верхней трети шеи располагался метастатический узел размерами 3 х 2 см. 2.04.90 г. произведено электрохирургическое удаление опухоли с фрагментом нижней челюсти от 4 зуба до суставного отростка, резекцией мягкого и твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти, удалением тканей дна полости рта, небной миндалины и передней небной дужки и лимфатических узлов и клетчатки шеи слева. Операция выполнена по вышеописанной методике. Гистологическое исследование удаленного препарата: плоскоклеточный ороговевающий рак с метастазами в лимфатические узлы шеи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Акт глотания восстановился полностью. Носо-пищеводный зонд удален на 16 сутки.Предлагаемый способ хирургического лечения злокачественных опухолей ретромолярной области обладает следующими преимуществами: 1. Обеспечивается оптимальный оперативный доступ для радикального удаления распространенных злокачественных опухолей ретромолярной области.2. В ближайшем послеоперационном периоде восстанавливается акт глотания за счет сохранения функций мягкого неба, передней небной дужки и корня языка и замещения удаленной их части слизисто-мышечным лоскутом, сформированным из боковой поверхности языка.
Формула изобретения
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РЕТРОМОЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ путем удаления опухоли вместе с окружающими тканями и последующей пластикой дефекта, отличающийся тем, что, с целью восстановления акта глотания, иссекают фрагмент нижней челюсти до суставного отростка вместе с тканями ретромолярной области, жевательными мышцами и прилежащими отделами альвеолярного отростка верхней челюсти, ротоглотки, твердого и мягкого неба, а дефект закрывают слизисто-мышечными лоскутами из боковой поверхности языка и щеки.
Причины развития позадимолярного периостита
Основными причинами являются:
- Длительный воспалительный процесс в полости рта;
- Возникновение язв, эрозий на десне в результате отсутствия лечения хронических заболеваний ротовой полости;
- Тяжелое и продолжительное прорезывание зубов мудрости;
- Продолжительное травмирование слизистой десны, покрывающей прорезывающийся зуб;
- Поражение слизистой патогенными микроорганизмами (анаэробными бактериями, стрептококками, стафилококками).
Позадимолярное пространство требует особого внимания при проведении гигиенических процедур. При возникновении периостита и отсутствии его лечения повышается риск поражения костных тканей челюсти.
Рак ретромолярной области
Регистрация: 08.11.2009 Сообщений: 4 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>
Уважаемые доктора и форумчане! У мамы рак ретромолярной области верхней челюсти.Подробности: Поступил в 1-е радиологическое. Находился на лечении с 05.10.2009 до 21.10.2009. Диагноз при поступлении: ЗНО ретромолярной области, Т2 N0 МО G1, II St., II кл.гр. Этапы обращений в медицинские учреждения: 24.08.2009 ГУЗ КОД №1 ДЗ КК Методы исследования: ПГИ № 113839-40 от 24.09.09 – Эпидермоидный с-ч. Р-н ОГК от 01.10.09 – норма. УЗИ л/у и органов шеи от 01.01.09 – поражения лу не визуализируется . Гинеколог от 01.10.09 -онкопатологии не выявлено. РКТ орофарингеальной обл., шеи , грудной клетки от 02.10.09 – Методом КТ опухолевого процесса указанных областей не выявлено . Дата установления клинического диагноза: 05.10.2009 15:52:11 Клинический диагноз: ЗНО ретромолярной области, Т2 N0 МО G1, II St., II кл.гр. Проведенное лечение Лучевое лечение: Дата начала лучевого лечения: 05.10.2009, дата окончания: 21.10.2009. После предлучевой подготовки больной проведён курс предоперационной ДГТ статическим методом в режиме ускоренного фракционирования на АГАТ-С(Р) на ротоглотку, подчелюстные, шейные области с 2-х встречных фигурных щёчно- шейных полей: справа и слева по 12×14 см, РИП=75 см, с d1=d2=1,25 Гр до D эксп. по 34,72 Гр, СОД=35 Гр (ВДФ-65 ед.), что соответствует 40 Гр традиционного фракционирования. В качестве радиомодификатора перед облучением в/в вводился 5- FU по 125 мг. Лучевое лечение проводилось на фоне симптоматической терапии для снятия развившейся лучевой реакции в виде эпителиита, из-за которой оценить динамику процесса в настоящее время не представляется возможным. Способ(ы) облучения: ДГТ. Вид(ы) облучения: Гамма-терапия. Метод(ы) облучения: Фракционирование лучевой терапии – ускоренное (> 2 Гр). Л 4.2×10 3, ЭР 4.19×10 6, гем 130 г/л, тромбоциты 201 х 10 3, СОЭ 28 мм/ч. HBs Ag и Анти – Hcv от 08.10.09-не обнаружены Клинический (заключительный) диагноз: С06.2 ЗНО ретромолярной области. Т2 N0 МО G1, II st после предоперационной ДЛТ , II кл.гр. Рекомендовано: – наблюдение районкологом;- мазевое лечение кожи шеи (метилурациловая мазь или мазь актовегина),-полоскание горла, полости рта раствором фурацилина, настоями трав (ромашка или календула 1 ст л на 1 стакан кипятка);- приём каролина по 1 ч.л.хЗ-4 р. в день;- щадящая диета (исключить солёное, острое. кислое, грубое);- соблюдение голосового режима:- контрольный осмотр в поликлинике КОД через 2 недели для оценки динамики процесса, дальнейшей тактики лечения.
Лечение позадимолярного периостита
Лечение должен проводить квалифицированный врач. Терапия позадимолярного периостита включает:
- Медикаментозное лечение (прием противовоспалительных препаратов, антибиотиков и др.);
- Хирургическое лечение (решается вопрос о необходимости удаления причинного зуба, иссечение десневого капюшона);
- Полоскание полости рта антисептическими растворами.
В стоматологии выделяют заболевания полости рта, десен и зубов. Несмотря на то, что стоматологические болезни несмертельны, не стоит откладывать их лечение и профилактику, так как здоровье зубов — индикатор здоровья всего организма. Стоматологи клиники «Городской стоматологический центр» советуют проходить профилактические мероприятия не реже раза в год.
Заболевания зубов
Чаще всего в стоматологической практике встречается кариес. Это заболевание охватывает все возраста. На начальной стадии кариес не заявляет о себе болью или другими симптомами. Возможность выявить такой кариес существует только при самостоятельном осмотре зубов в зеркале или плановом посещении врача.
Слишком запущенный кариес перерастает в пульпит — воспаление пульпы зуба, которое проявляется болезненными ощущениями. Запущенный пульпит в свою очередь опасен периодонтитом — воспалением периодонта.
Еще одним незаметным симптомом является неприятный запах изо рта, который также говорит о заболеваниях как полости рта, так и о проблемах в других органах и системах организма. Стоматологи называют неприятный запах изо рта галитозом.
Абсцесс зуба
— воспалительное заболевание, протекающее либо в корне зуба либо в промежутке между зубом и десной.
К серьезной патологии относится киста зуба — новообразование, которое возможно выявить с помощью рентген-снимка.
Заболевания десен
Болезненность десен, кровоточивость — довольно частые явления. О каких же заболеваниях идет речь, если мы сталкиваемся с подобными симптомами?
Гингивит
— воспаление десен с поверхностным характером. Поражается в основном край десны, контактирующий с зубом.
Пародонтоз охватывает целую группу заболеваний околозубной области, называемой пародонтом. Основная функция пародонта — удержание зуба в лунке. К таким заболеваниям, например, относится пародонтит — воспаление тканей пародонта. Во врачебной практике оно встречается чаще всего. Запущенность пародонтита приводит к истончению пародонта и выпадению зуба.
Оказание первой помощи при острых гнойных заболеваниях одонтогенного происхождения
Абсцесс альвеолярного отростка
При абсцессах альвеолярного отростка гнойный экссудат обычно скапливается между надкостницей и собственно костью. При позднем обращении за помощью происходит расплавление надкостницы и гнойный очаг обнаруживается под слизистой оболочкой. Чаще всего такие абсцессы наблюдаются на вестибулярной поверхности отростков и значительно реже — на язычной.
Больные с абсцессами альвеолярного отростка лечатся амбулаторно в срочном порядке в стоматологической поликлинике по месту жительства.
Абсцесс ретромолярного углубления
При затрудненном прорезывании зубов «мудрости», осложненном перикоронаритом и ретромолярном периоститом, абсцесс может образоваться в пространстве за зубами «мудрости», в так называемом ретромолярном углублении. При этом гной скапливается под надкостницей (абсцесс ретромолярного углубления). Клинически он характеризуется сведением челюстей, болями при глотании, повышением температуры тела до субфебрильной.
Больной с абсцессом ретромолярного углубления нуждается в экстренной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства
Наружной стенкой этого пространства является внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, а внутренняя, задняя и нижняя стенки образованы наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы. Сверху пространство ограничено фасциальным листком, расположенным между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. В центре его находятся нижнечелюстное отверстие, нижнеальвеолярные артерия, вена, нерв и значительное количество рыхлой клетчатки.
Наиболее ранние признаки флегмоны — быстро нарастающее сведение челюстей, вплоть до полного, боли при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, особенно в области угла нижней челюсти. В дальнейшем здесь же возникает плотный инфильтрат. В центре его нередко определяется флюктуация.
При осмотре со стороны полости рта выявляется гиперемия и отек крыловидно-челюстной складки, мягкого неба и передней дужки. Боли иррадиируют по ходу III ветви тройничного нерва. Иногда определяется нарушение чувствительности нижней губы на стороне воспалительного очага (по типу симптома Венсана).
Пациенты с флегмоной крыловидно-нижнечелюстного пространства нуждаются в немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.
Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок
Границы подвисочной ямки: спереди бугор верхней челюсти, сзади шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами, снаружи верхний отдел вертикальной ветви нижней челюсти, изнутри крыловидный отросток основной кости и боковая стенка Глотки, сверху гребешок большого крыла основной кости, снизу щечно-глоточная фасция. Медиально от подвисочной ямки находится крылонёбная, простирающаяся до тела, основной кости.
Mандибулярная анестезия является основным методом обезболивания моляров нижней челюсти во многих клинических случаях. Среди положительных сторон данного метода следует отметить простоту исполнения и эффективность, однако он сопряжен и с несколькими проблемами.
Во первых, мандибулярная анестезия не гарантирует полноценного обезболивания пульпы зуба в 15—20% случаев. Проведение метода без учета естественных анатомических особенностей нижней челюсти (отклонение ветви челюсти, высокая степень ее дивергенции), введение малого объема анестетика, дефлекция иглы карпульного инъектора приводит к неудовлетворительному результату — отсутствию анестезии пульпы зубов нижней челюсти.
Другая негативная сторона проведения проводниковой анестезии нижней челюсти — длительное обезболивание мягких тканей подбородка и губы от 3 до 6 ч в зависимости от анестетика. Большинство пациентов негативно относятся к этому «побочному» эффекту лечения зубов. Анестезия мягких тканей лица пациента нарушает его социальную адаптацию в течение оставшегося дня после лечения [5].
И, наконец, третьей негативной стороной мандибулярной анестезии является высокий риск внутрисосудистого введения местного анестетика. По данным литературы, это местное осложнение встречается у 10—15% взрослых и 15—20% детей [6].
На протяжении всей истории местного обезболивания в стоматологии ученые пытались разработать альтернативные методы анестезии зубов нижней челюсти. Результаты данных многочисленных исследований позволяют исключить мандибулярную анестезию как метод во многих случаях. С внедрением в клиническую практику препаратов артикаина стало возможным проведение инфильтрационной анестезии резцов, премоляров нижней челюсти [5, 6]. При этом длительность обезболивания обеспечивает возможность любой амбулаторной манипуляции. Также существуют исследования, доказывающие эффективность инфильтрационной анестезии (4% артикаин 1:100 000) в области первого моляра, однако длительность обезболивания не превышает 20 мин, что позволяет провести только небольшие стоматологические вмешательства: лечение кариеса, герметизация фиссур [20].
Интралигаменарная анестезия (ИЛА) — достойная альтернатива проводниковой анестезии нижней челюсти. Анестезию следует проводить только с использованием специализированного шприца. Длительность обезболивания составляет от 20 до 30 мин, эффективность метода 92—96%, анестезия наступает сразу [4]. С помощью ИЛА можно обезболивать любую группу зубов нижней челюсти и проводить полный объем хирургических и терапевтических вмешательств. Однако не во всех случаях ИЛА возможна: неудовлетворительная гигиена полости рта пациента, поддесневые дефекты твердых тканей зуба, тонкий биотип пародонта — факторы, мешающие создать депо анестетика в периодонте и альвеолярной кости.
Внутрикостная анестезия (ВКА) в ее современном виде с применением специализированных систем перфорации кортикального слоя челюсти и одномоментного введения анестетика (W&H Anesto, Quicksleeper) — относительно новое направление отечественной школы местного обезболивания в стоматологии. Внутрикостная анестезия — альтернатива проводниковой анестезии нижней челюсти: ее характеризует высокая эффективность — 96—98%, длительность обезболивания от 45 до 60 мин, быстрая скорость наступления анестезии [8]. Методика ВКА проста в проведении, однако поскольку инъекторы, доступные на отечественном рынке, имеют «прямую» конфигурацию, существует сложность в применении данного метода в дистальных отделах зубного ряда.
Представляют интерес исследования об анестезии ретромолярной области нижней челюсти. Suazo и соавт. (2007) установили, что при проведении инфильтрационной анестезии ретромолярной области 2% лидокаином с эпинефрином наступает блокада нижнечелюстного нерва в течение 10—15 мин за счет диффузии местного анестетика в апикальном направлении через микроканалы ретромолярного пространства. Отечественные исследователи предложили ВКА ретромолярной области использовать для обезболивания нижнего луночкового нерва [1]. Ряд авторов считают, что микроканалы ретромолярной области могут содержать в себе ветви дополнительной иннервации зубов, отдельная блокада которых может существенно повысить эффективность проводникового метода обезболивания [9, 13].
Цель исследования — повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти с использованием различных комбинаций проводниковых и инфильтрационных методов местной анестезии на основании анатомо-топографических особенностей иннервации. Для этого были изучены особенности строения и топография каналов ретромолярной области нижней челюсти, а также строение сосудисто-нервных пучков, проходящих через ретромолярные каналы.
Материал и методы
Для проведения рентгенологического исследования использовали архивные рентгенологические данные (МСКТ — Sirona, ККТ — Planmeca) 110 пациентов, проходивших лечение на кафедре факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МАУ «Балашихинская стоматологическая поликлиника». Критерии включения в группы исследования: возраст пациентов от 25 до 65 лет, пол мужской и женский, наличие третьих моляров (группа 1), отсутствие третьих моляров (группа 2). Обработку рентгенологических данных проводили при помощи программного обеспечения Mercury Amira 5.3.3. и Planmeca Romexis Viewer. При оценке рентгенологических данных изучали топографию и анатомию костных каналов ретромолярной области нижней челюсти. Костные отверстия определяли визуально на трехмерной модели как углубление с затемненным центром на поверхности кортикального слоя. Костные каналы определяли путем проведения серии срезов, изучая их расположение.
Для изучения топографической анатомии ретромолярной области использовали трупный материал (n=12). Исследование проводили на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в патологоанатомическом отделении НИИСП им. И.Н. Склифосовского. Гистологические исследования проводили в отделении экспериментальной патоморфологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Критерии включения в группу исследования: мужчины и женщины, умершие естественной смертью, возраст от 25 до 65 лет. Для наилучшей визуализации сосудисто-нервных пучков дополнительных каналов нижней челюсти использовали эндоскоп (диаметр 4 мм, угол обзора 90°) (Karl Storz, Германия). Доступ к тканям осуществляли через разрез по косой линии нижней челюсти. Эндоскопическим путем оценивали анатомию ретромолярной области, состав проходящих в ней сосудисто-нервных пучков.
В тех случаях, когда не представлялось возможным визуально оценить состав сосудисто-нервного пучка, проводили гистологическое исследование.
Клиническое исследование по изучению эффективности обезболивания методов местной анестезии ретромолярной области проводили на базе Муниципального Автономного Медицинского Учреждения «Балашихинская стоматологическая поликлиника». Объект исследования: пациенты, находящиеся на лечении в лечебно-хирургическом отделении стоматологической поликлиники, которым проводили операцию удаления третьего моляра по поводу хронического периодонтита, дистопии.
Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. В исследовании принимали участие 89 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. В зависимости от используемых комбинаций методов проводимого обезболивания пациенты методом случайной выборки разделены на четыре группы. В 1-й группе проводили мандибулярную анестезию 1,7 мл 4% артикаина, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл 4% артикаина. Во 2-й группе мандибулярную анестезию 1,7 мл 4% артикаина, щечную инфильтрационную анестезию 1 мл 4% артикаина, инфильтрационную анестезию в проекции выхода ретромолярного канала 0,3 мл 4% артикаина. Проекция выхода ретромолярного канала определялась пальпаторно, в области вершины ретромолярного треугольника. В 3-й группе — мандибулярную анестезию 1,7 мл 4% артикаина, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл 4% артикаина и внутрикостную анестезию в проекции выхода ретромолярного канала 0,6 мл 4% артикаина. В 4-й группе проводили мандибулярную анестезию 1,7 мл 4% артикаина, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл 4% артикаина и интралигаментарную анестезию в четырех точках с использованием специального шприца по 0,12 — 0,2 мл 4% артикаина.
В настоящем исследовании нами использованы карпулированные местный анестетик амидного ряда: 4% артикаин с эпинефрином 1:100 000 (Ubistesin™ Forte, 3М ESPE, Германия). В отличие от анестетиков других групп, анестетики амидного ряда обладают большей клинической эффективностью при инфильтрационном обезболивании зубов нижней челюсти [14], что обусловлено их высокой диффузионной способностью и лучшим связыванием с белками. При выборе разведения вазоконстриктора между препаратами 1:100 000 (Ubistesin™ Forte) и 1:200 000 (Ubistesin™) мы отдали предпочтение в пользу препаратов с большим разведением содержания вазоконстриктора. Это обусловлено тем, что они обеспечивают лучший гемостаз и большую длительность обезболивания (до 75 мин анестезии пульпы), что особенно важно при операции удаления третьих моляров.
Оценку клинического обезболивания проводили с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (VAS — визуально-аналоговая шкала по A. Stuncard, 1985; A. Raben, 1995) и клинической шкалы боли (С.В. Стягайло, Л.Ю. Орехова, 2008).
После оперативного вмешательства испытуемым предлагали шкалу боли, которая представляет 10-сантиметровый отрезок из 11 пунктов, где 0 оценивается как «нет боли»; 10 — самая сильная боль, которую испытывал пациент в жизни. Пациент отмечал уровень боли, которую он ощущал во время операции удаления зуба, полученное значение (в миллиметрах) регистрировали в сводную таблицу. Также врач самостоятельно оценивал эффективность обезболивания по клинической шкале боли. В соответствии с этой шкалой за 0 принимали отсутствие какой-либо чувствительности во время стоматологических манипуляций; 1 — очень слабые либо не болевые (давление, прикосновение) ощущения; 2 — боль от слабой до умеренной интенсивности, терпимая для пациента; 3 — сильная боль, вызывающая голосовую реакцию пациента или непроизвольные движения. Эффективной анестезия считалась только при значениях шкалы 0—1. Наличие у пациента умеренных болевых ощущений (≥2 по шкале) расценивалось как неэффективность обезболивания.
Результаты исследования
При изучении архива рентгенологических данных были выявлены следующие особенности анатомии ретромолярного треугольника. У части пациентов в области вершины ретромолярного треугольника выявлено отверстие диаметром 1,5—2 мм. При проведении серии срезов в проекции отверстия выявлен одноименный канал различной формы: прямой, петлеобразный, волнообразный (рис. 1).
Рисунок 1. Компьютерная томография нижней челюсти. Плоскость среза указана пунктиром. Слева — «ретромолярный канал», внутрикостная рентген анатомия (указано стрелкой). Во всех случаях определялась взаимосвязь между ретромолярным и нижнечелюстным каналами. Ретромолярный канал в области ответвления от нижнечелюстного канала имел больший диаметр по сравнению с областью выхода в вершине ретромолярного треугольника. Средняя протяженность канала при проведении серии срезов составила 10,5±4,2 мм. В 3 случаях при условиях правильного прорезывания третьего моляра выявлена взаимосвязь между ретромолярным каналом и апикальными отверстиями. Ретромолярный канал определялся при наличии третьего моляра — у 56 (86,1%) больных; реже — при отсутствии третьих моляров и адентии жевательной группы зубов — у 3 (6,7%) больных
(табл. 1).
После анатомо-топографического исследования на секционном материале нами были выявлены следующие особенности строения ретромолярной области нижней челюсти. Ретромолярный треугольник представляет собой костное образование, основание которого ограничено дистальной поверхностью третьего моляра (при его наличии), с вестибулярной стороны — наружной косой линией, с язычной стороны — внутренней косой линией (височным гребешком). В основании ретромолярного треугольника у всех препаратов при наличии третьего моляра расположен участок губчатой костной ткани, кортикальный слой отсутствует.
При отсутствии третьего моляра ретромолярный треугольник ограничен кортикальным слоем костной ткани толщиной 0,5—1 мм. Губчатый слой располагается по дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти. При отсутствии жевательной группы зубов ретромолярный треугольник и вся поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти представлены кортикальным слоем.
Ретромолярное отверстие, расположенное у вершины ретромолярного треугольника, обнаружено нами во всех случаях диссекции (n=12). Однако не во всех случаях определялся одноименный канал. В 5 случаях, при наличии третьего моляра, мы обнаружили крупный сосудисто-нервный пучок (табл. 2).
При проведении гистологического исследования выявлены крупные магистральные сосуды, артерии и вены, а также крупный нервный ствол, содержащий в центре несколько более мелких пучков
(рис. 4, 5, см. на цв. вклейке).
Рисунок 4. В толстом нервном волокне часть нервных волоконец и клеточных элементов срезаны поперечно, часть — продольно и косо. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
Рисунок 5. Сосуды и относительно тонкие нервные волокна среди рыхлой соединительной ткани. Одни нервные волокна срезаны поперечно, другие — продольно. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Весьма интересны топографоанатомические взаимоотношения ретромолярного сосудисто-нервного пучка с соседними тканями. Ретромолярный сосудисто-нервный пучок содержит крупный нервный ствол, который по выходу из одноименного отверстия формирует 4—5 ветвей, которые проходят в мягких тканях щечной и ретромолярной области. Терминальные ветви данного нерва располагаются вдоль косой линии, далее разветвляются на более мелкие нервы к слизистой ретромолярного треугольника, слизистой прикрепленной десны, переходной складки в области второго моляра и третьего моляра
(рис. 2, см. на цв.вклейке).
Рисунок 2. Анатомия ретромолярной области — эндоскопическая визуализация (область исследования выделена зеленым). Сосудисто-нервный пучок «ретромолярного канала» содержит нервные волокна, которые разветвляются в области слизистой ретромолярного треугольника. При изучении сосудов ретромолярного канала выявлена их взаимосвязь с ветвями верхнечелюстной артерии, по всей вероятности нижнечелюстная ветвь верхнечелюстной артерии принимает участие в формировании ретромолярного сосудисто-нервного пучка
(рис. 3, см. на цв. вклейке).
Рисунок 3. Ретромолярный сосудисто-нервный пучок (выделен стрелкой). Справа магистральная ветвь щечного нерва.
В 3 случаях при отсутствии жевательной группы зубов ретромолярный канал определялся, однако его диаметр был значительно меньше, визуально канал склерозирован, сосудисто-нервный пучок отсутствует. При проведении гистологического исследования тканей ретромолярного канала выявлено наличие тяжей соединительной ткани, капилляры и венулы мелкого диаметра, крупных нервных стволов не обнаружено. В остальных случаях (n=4) третьи моляры отсутствовали, ретромолярный канал не определялся, комплекс тканей в области ретромолярного канала содержит сухожилия височной и щечной мышцы, сосудисто-нервные пучки не определяются.
После проведения клинической части исследования нами были получены следующие данные. При применении в качестве обезболивания мандибулярной анестезии и щечной инфильтрационной анестезии часть пациентов испытывали умеренную боль (VAS=37±12 мм), клинически полноценное обезболивание отмечено в 83%. В группе, где дополнительно проводили инфильтрационную анестезию ретромолярной области, пациенты чаще отмечали минимальные болевые ощущения (VAS=21±9 мм), клиническая эффективность использования такой комбинации обезболивания составила 92%. В группах, где в качестве дополнительного обезболивания использовали ИЛА и ВКА, пациенты во время лечения отмечали минимальные болевые ощущения (VAS=17±6 мм и 15±7 мм соответственно). Клиническая эффективность ИЛА и ВКА составила 97 и 94% соответственно (табл. 3).
Обсуждение
Согласно международной анатомической терминологии («Terminologia anatomica» 1998), в нижней челюсти выделяют два отверстия: подбородочное отверстие (A02.1.15.007 foramen mentale), нижнечелюстное отверстие (A02.1.15.028 foramen mandibulae). Эти анатомические образования включены в международную терминологию и являются общепринятыми [2, 3]. В то же время в строении тела нижней челюсти выделяют многочисленные отверстия, которые имеют непостоянную топографию, вариабельны в строении. К этим структурам относится ретромолярный канал и его одноименное отверстие. Сам термин «ретромолярный канал» применяется нами условно, на основании проведенного обзора литературы, и не является общепринятым анатомическим термином.
С помощью компьютерной томографии ретромолярной области нами детально изучена клиническая анатомия ретромолярного треугольника. В большинстве случаев в его вершине определяется ретромолярное отверстие и одноименный канал, различной протяженности и формы. Впервые описание ретромолярного канала проведено R. Schejtman, F. Devoto, N. Arias (1967), им же дано название данному анатомическому образованию [22].
Ретромолярный канал чаще определялся нами при наличии третьего моляра (86,1%), реже при его отсутствии (6,7%). Мы предполагаем, что после удаления третьего моляра трофическая потребность данной области снижается, что приводит к инволютивным изменениям — склерозу и постепенному редуцированию ретромолярного канала. Также в пользу взаимосвязи вышеописанного канала с третьим моляром указывает факт его билатерального расположения при наличии двух зубов мудрости и его одностороннее расположение при отсутствии третьего моляра с противоположной стороны нижней челюсти [11]. Другими авторами также установлена высокая частота встречаемости ретромолярного канала [19]. Есть исследование, в котором отмечается относительная редкость ретромолярного канала (1,67%) [17], однако авторы не учитывали факт наличия или отсутствия третьего моляра. При проведении исследовании на 475 челюстях М. Pyle и совт. (1999) выявили в 7,79% ретромолярный канал, однако авторами проводилось двухмерное рентгенологическое исследование (ОПТГ), диагностическая ценность которого не превышает 46%.
Ретромолярный канал имеет разную форму и внутренний диаметр, которые варьируют в зависимости от размеров челюсти и положения третьего моляра. Данная вариабельность характерна также для нижнечелюстного нерва. Для установления закономерностей в строении ретромолярного канала необходимо проведение дополнительных исследований.
Во всех случаях нами выявлена взаимосвязь между нижнечелюстным нервом и ретромолярным каналом. Многие авторы считают ретромолярный канал естественным ответвлением нижнечелюстного канала наравне с резцовой ветвью [12, 16].
Вызывает большой интерес функциональная принадлежность ретромолярного канала. Нами проведено секционное исследование для изучения состава ретромолярного канала и его взаимосвязи с окружающими анатомическими образованиями. Полученные нами данные сопоставимы с результатами зарубежных авторов. Так достоверно доказано, что ретромолярный нерв содержит нервы [12]. R. Carter, E. Keen (1971) считают, что в некоторых случаях ретромолярный канал может содержать ветви ушно-височного нерва [10]. R. Schejtman и соавт. (1967) определили, что в 40% случаев ретромолярный канал содержит ветви нижнечелюстного нерва: волокна миелинового типа [22]. В ходе нашего исследования мы не обнаружили, что стволы ушно-височного и щечного нервов подходят к ретромолярному каналу. Во всех случаях при препарировании тканей ретромолярного канала выявлены нервные стволы, которые по выходу из канала формируют терминальное сплетение из 5—7 волокон. Мы считаем, что ретромолярный нерв по выходу из одноименного отверстия участвует в иннервации ретромолярной области. Этим и объясняется факт ее парестезии после удаления третьих моляров с вовлечением ретромолярного канала. Также этот сосудисто-нервный пучок обеспечивает кровоснабжение ретромолярной области [21].
По результатам проведенного нами клинического исследования были выявлены наиболее эффективные комбинации местного обезболивания третьих моляров нижней челюсти. Проведение мандибулярной анестезии и щечной инфильтрационной анестезии в некоторых случаях не обеспечивает полноценного обезболивания при операции удаления третьих моляров. Дополнительная ретромолярная анестезия позволяет повысить эффективность обезболивания. Мы считаем, что это связано с лучшей диффузией местного анестетика по системе губчатых каналов ретромолярного треугольника. Помимо анатомических свойств ретромолярной области, высокая диффузионная способность 4% артикаина (Ubistesin Forte) позволяет использовать данный путь введения анестетика для повышения эффективности обезболивания. Возможно, что местное распределение анестетика проходит и по системе ретромолярного канала и достигает апикальных отверстий третьего моляра, однако для подтверждения данного заключения требуется проведение дополнительных исследований.
Выводы
«Ретромолярный канал» — это естественное анатомическое образование нижней челюсти. Как правило, он чаще встречается при наличии третьего моляра нижней челюсти, реже — при отсутствии жевательной группы зубов нижней челюсти. Ретромолярный канал начинается у дистальной вершины ретромолярного треугольника, ответвляется от нижнечелюстного канала на уровне третьего моляра нижней челюсти, далее идет внутрикостно в виде петли и открывается отверстием в ретромолярной области.
Канал содержит сосудисто-нервный пучок, который состоит из крупных нервов и сосудов. Нервное сплетение веерообразно разветвляется в ретромолярной области и отдает терминальные ветви к мягким тканям щечной области ретромолярного треугольника. Сосуд ретромолярного канала является ответвлением верхнечелюстной артерии. Можно предположить, что данное анатомическое образование участвует в кровоснабжении дистального отдела нижней челюсти и жевательной группы зубов.
Проведение дополнительной инфильтрационной анестезии в области ретромолярного отверстия может повысить эффективность традиционной мандибулярной проводниковой и щечной инфильтрационной анестезии. Дополнительная внутрикостная анестезия в этой области может существенно повысить эффективность обезболивания третьих моляров нижней челюсти.
Острый гематогенный остеомиелит
Успехи в лечении острой гнойной хирургической инфекции антибиотиками, отмеченные хирургами 10-15 лет назад, притупили бдительность врачей, и такое опасное заболевание, как острый гематогенный остеомиелит, было почти забыто, а следовательно, и утрачен опыт его диагностики и лечения.
Больные с острым гематогенным остеомиелитом стали поступать в лечебные учреждения с такими диагнозами направления, как рожистое воспаление, острый тромбофлебит, ишиорадикулит, острый миозит, острый артрит, ревматический полиартрит, флегмона. Эти ошибки в диагностике нередко приводили к поздней госпитализации и запоздалому лечению.
Необходимо помнить, что в настоящее время количество больных острым гематогенным остеомиелитом значительно возросло и что это заболевание стало чаще, чем прежде, встречаться не только у детей, но и у взрослых (в основном от 18 до 30 лет).
У большинства больных входные ворота инфекции выявить не удается. Возбудителем чаще всего является стафилококк (85%).
Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита осталась прежней. Она характеризуется внезапным острым началом, повышением температуры тела (39-40°С), ознобами, болями распирающего или пульсирующего характера в том или ином сегменте конечности.
На 7-й-10-й день возникают местные изменения в пораженном сегменте конечности, которые проявляются отечностью, иногда выраженным контурированием сети подкожных вен, нередко покраснением кожного покрова с участком флюктуации в центре, регионарным лимфаденитом.
Больные острым гематогенным остеомиелитом подлежат срочной госпитализации в дежурный хирургический стационар.
Ретромолярный треугольник болит
Гранулематозные язвы полости рта
. Основными гранулематозными инфекциями, проявляющимися образованием язв на слизистой оболочке полости рта, служат туберкулёз и гистоплазмоз. Хотя поражение полости рта наблюдают относительно редко, частота его повышается при попадании инфицированных секретов на повреждённые участки слизистой оболочки. Гранулематозная язва слизистой оболочки полости рта может быть первичной, вторичной (при лёгочной форме заболевания) и рецидивной (при реактивации инфекции). Её обычно наблюдают у взрослых с далеко зашедшей формой лёгочной инфекции и у ВИЧ-инфицированных. Поражение лёгких обычно предшествует поражению полости рта. Поэтому для диагностики заболевания важную роль играет наличие у больных таких симптомов, как упорный кашель, повышение температуры тела, ночная потливость, похудание, боль в груди.
Основной путь инфицирования полости рта
— попадание в неё возбудителей этих заболеваний (Mycobacterium tuberculosis или Histoplasma capsulatum ) из поражённых лёгких. Классическое проявление туберкулёза и гистоплазмоза полости рта — хроническая незаживающая язва. Она может иметь любую локализацию, но чаще образуется на слизистой оболочке спинки языка, губ в области спаек, дёсен и нёба. Клиническая картина вариабельна. Гранулематозная язва напоминает травматическую или плоскоклеточный рак, особенно при локализации её на краю языка. При поражении на альвеолярном отростке язва часто напоминает грануляции на месте удалённого зуба. Центральная часть гранулематозной язвы некротизирована, глубокая и покрыта желтовато-серым налётом. Периферическая часть язвы зернистая и напоминает «булыжную мостовую». Края язвы чёткие, подрыты, имеют неправильные очертания. При гистоплазмозной язве на ней часто появляются бугорки и вегетации. Нередко развивается регионарный лимфаденит. Пациенты жалуются на интенсивную боль, язву у них иногда обнаруживают случайно. У части пациентов боли бывают постоянными, особенно при распространении деструкции на подлежащую кость. Туберкулёзная и гистоплазмозная язвы заразны, передача инфекции может происходить воздушно-капельным путём.
Для подтверждения диагноза
необходимы биопсия с гистологическим и бактериологическим исследованием. При исследовании на туберкулёз препарат окрашивают по Цилю—Нильсену. Для лечения первичной лёгочной инфекции назначают длительную терапию антибиотиками. К препаратам, применяемым при туберкулёзе, относят изониазид, рифампицин, рифапентин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид. Выбор препаратов основан на результатах определения чувствительности к ним возбудителя. При гистоплазмозе назначают амфотерицин В в сочетании с кетоконазолом или флуконазолом.
Плоскоклеточный рак полости рта
Плоскоклеточный рак полости рта.
Плоскоклеточный рак
часто протекает в виде хронической незаживающей язвы. В начальной стадии опухоль имеет небольшие размеры, безболезненна и не изъязвляется. Однако в результате пролиферации кровоснабжение опухоли становиться недостаточным, на её поверхности появляются телеангиэктазии, и в конечном итоге она изъязвляется. Длительно существующая язва имеет большие размеры, кратерообразную форму и дно, покрытое желтовато-серым некротическим налётом. В местах, свободных от налёта, обнажается красная поверхность. На плотных, приподнятых краях язвы, имеющих неровные очертания, иногда образуются разрастания.
Плоскоклеточный рак
может развиться в любой части полости рта, но обычно локализуется на крае задней трети языка и дне полости рта, нередко также в ретромолярном треугольнике, на мягком нёбе и нёбных дужках. Язва часто болезненна, может вызывать также ощущение онемения. При осмотре язва неподвижна, отмечают индурацию тканей, иногда — лейко- или эритроплакию и увеличение регионарных лимфатических узлов, которые обычно безболезненны, имеют эластическую или плотную консистенцию, неподвижны и сливаются в конгломераты. При не заживающей в течение 14 дней язве у курящего или злоупотребляющего алкоголем больного следует исключить рак. Биопсию должен выполнять врач, который будет лечить больного. Основные методы лечения — хирургическое иссечение опухоли и лучевая терапия. Генная терапия плоскоклеточного рака находится в стадии разработки.
Химиотерапевтические язвы полости рта.
У больных, получающих иммуносупрессивную терапию
(например, после трансплантации органа или по поводу аутоиммунного заболевания, злокачественной опухоли), могут появиться язвы на слизистой оболочке полости рта и развиться стоматит. Побочные эффекты химиопрепаратов могут прямо или опосредованно затрагивать слизистую оболочку полости рта. Антиметаболиты, например, метотрексат, подавляют деление быстрорастущих клеток, в том числе клеток эпителия слизистой оболочки полости рта, в то время как циклофосфамид и другие алкалоиды приводят к лейкопении и образованию вторичных язв.
Химиотерапевтические язвы
— ранний признак токсического действия препаратов, появляются на 2-й неделе после начала лечения и обычно сохраняются в течение 2 недель. Они могут располагаться в любой части полости рта, но обычно вначале образуются на участках, которые выстланы неороговевающим эпителием (слизистая оболочка губ, щёк, языка, дна полости рта, мягкого нёба) и лишь затем — на слизистой оболочке с выраженными признаками ороговения эпителия (дёсны, твёрдое нёбо и спинка языка). На месте будущей язвы появляются краснота, жжение, после чего эпителий отходит и образуется болезненная крупная, глубокая язва с некротическим дном и неровными краями. Гиперемии вокруг язвы не бывает из-за отсутствия воспалительной реакции. При сильной боли, которая ограничивает приём пищи и питьё, дозу химиопрепарата приходится снижать.
Во всех случаях образования химиотерапевтических язв
желательно выполнить бактериологическое исследование соскоба с язвы, так как часто наблюдают её инфицирование грамотрицательными бактериями и грибами, а также чтобы исключить обострение латентной герпетической инфекции. Для уменьшения боли рекомендуют полоскать полость рта раствором местных анестетиков и дифенгидрамна, а для профилактики вторичной инфекции, некроза мягких тканей и кости назначают полоскания раствором хлоргексидина и других антисептиков. При лечении химиотерапевтических язв желательно, чтобы онкотерапевт проконсультировался со стоматологом.
Сепсис и септический шок
Сепсис — самостоятельное заболевание, возникающее на фоне существующего очага экзо- или эндоинфекции при условии истощения и угнетения антиинфекционного иммунитета, требующее одновременно местного хирургического воздействия и общего комплексного интенсивного лечения.
Сепсис был и остается наиболее тяжелым инфекционным осложнением в хирургии, которое является основной причиной гибели больных с острыми гнойными заболеваниями.
Патогенез сепсиса (септической болезни) определяется тремя тесно взаимосвязанными факторами: возбудителем инфекции — микробом или несколькими микробами; яркой выраженностью первичного очага инфекции, его локализацией; состоянием защитных сил организма
В настоящее время для хирургических больных с сепсисом наиболее типичной микрофлорой, высеваемой из гноя и крови, являются стафилококки, бактерии кишечной группы, палочка сине-зеленого гноя, протей. Особого внимания требуют облигатно анаэробные бактерии, в первую очередь неспорообразующие: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и другие.
Сепсис без видимых входных ворот (криптогенный) в хирургической практике встречается редко. Он. как правило, развивается при тяжелых хирургических заболеваниях с обширными гнойными очагами, размозжением и некрозом мягких тканей; после продолжительных травматичных операций, истощающих защитные силы организма и создающих условия для развития и распространения инфекции.
