Кратко о методе лечения
Устранение дефектов кожи с помощью возле расположенных тканей, называется местной пластической операцией. Применяются местнопластические операции в частности, при наличии свежих травм , рубцовых деформаций после травматических повреждений, врожденных дефектов, также дефектов после удаления новообразований в коже и подкожной клетчатке. Как определил А.А. Лимберг (1963), местнопластические операции являются основным способом лечения рубцовых деформаций или дефектов, а также дополнительным способом пластики после пересадки тканей из отдаленных областей тела.
Введение
Эпителиальный копчиковый ход — довольно распространенный врожденный дефект развития мягких тканей крестцово-копчиковой области, встречающийся преимущественно у людей молодого возраста. Эта нозологическая форма является доброкачественной и очень редко приводит к серьезным осложнениям, однако существенно ухудшает качество жизни и приводит к нарушению трудоспособности больных наиболее активной возрастной группы [1, 2, 7]. Результаты хирургического лечения остаются не вполне удовлетворительными, что обусловлено относительно большим количеством послеоперационных раневых осложнений и частыми рецидивами заболевания [5, 6].
Для лечения копчикового хода предложено много методов, но ни один из них не нашел всеобщего признания. Основные споры вызывает выбор способа завершения оперативного вмешательства, варьирующего от открытого ведения раны после иссечения свищевых ходов до применения сложных пластических операций для закрытия раневого дефекта.
Цель работы — анализ результатов использования кожно-пластического метода закрытия раневого дефекта после иссечения тканей при распространенных свищевых формах копчикового хода по Лимбергу с некоторыми модификациями.
Показания и противопоказания к методу лечения
Показания к пластике местными тканями:
– небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;
– дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;
– рубцы различной этиологии;
– свежие раны
— огнестрельные, неогнестрельные, операционные
Противопоказания к пластике местными тканями:
– наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);
– недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;
– если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов.
Как проходит метод лечения
Планируя местнопластические операции, необходимо определить функциональную значимость области закрываемого дефекта, его величину и рельеф, а также состояние и запасы прилегающих тканей. Применяя способы местной пластики, необходимо соблюдать общие для этого вида пластики правила:
1) кожу и подкожную жировую клетчатку следует рассекать на одном уровне, в пределах здоровых тканей, отступив от края дефекта 3—5 мм;
2) при мобилизации краев раны или перемещенного лоскута подкожную жировую клетчатку надо полностью включать в толщу мобилизованных тканей, отделяя ее непосредственно от фасции;
3) швы на края раны необходимо накладывать без натяжения, о чем можно судить по окраске кожи после наложения швов. С целью ослабления натяжения кожи допустимо подтягивать ткань, накладывая швы на подкожную жировую клетчатку, а также наносить насечки на всю толщу кожи, не повреждая подлежащей клетчатки;
4) при значительном натяжении краев раны, вызывающем опасения за исход операции, следует применить другой вид пластики. Простое сближение краев раны применимо при закрытии дефекта, если ткани вокруг него смещаемы. Хорошая подвижность кожных покровов наблюдается при длительном пользовании протезами. В этом случае отграниченные дефекты культи закрываются свободно, без натяжения краев раны. Сближение краев раны после их мобилизации с возможными дополнительными разрезами производят при ограниченной смещаемости кожных покровов культи окружающих дефект. Для мобилизации краев раны кожу с подкожной жировой клетчаткой отсепаровывают от собственно фасции на протяжении 4—6 см. Кровообращение и иннервация при этом обычно не нарушаются. При недостатке пластического материала дополнительно проводят продолженные, параллельные или разгружающие разрезы, которые позволяют более рационально распределить мобилизованные ткани или увеличить их площадь. Форма разреза зависит от конкретных условий. Нанесение неоправданных разрезов или большого числа разгружающих насечек приводит к образованию на коже культи нежелательных дополнительных рубцов.
Выводы
Оптимальным способом реконструкции небольших и средних по размеру сквозных дефектов неба и альвеолярного отростка является способ реконструкции FAMM-лоскутом, в зависимости от локализации и размеров дефекта можно использовать различные конфигурации лоскута с удобным позиционированием ножки в свободном межзубном пространстве вблизи дефекта. В случае, если один из линейных размеров лоскута превышает 35 мм, стоит рассмотреть возможность использования закрытия дефекта двумя FAMM-лоскутами и возможность рекрутировать прилежащую к дефекту слизистую оболочку мягкого неба для свободного сопоставления краев лоскута с краями дефекта. Обязательным компонентом лоскута является осевой сосуд (лицевая артерия, компонент FAMM-лоскута), кровоснабжающий рекрутируемый участок щечной мышцы (передний или задний соответственно), в противном случае лоскут уже не будет являться осевым/перфорантным и возникнет риск некроза лоскута и рецидива дефекта. Выбор донорского участка щеки определяется наличием межзубного пространства, позволяющего удобно провести ножку, не прибегая к удалению зубов, что позволяет избежать нежелательного косметического дефекта зубного ряда. В случае дефектов переднего и среднего отделов твердого неба мы рекомендуем использовать конфигурацию FAMM-лоскута на верхнем основании, а в зависимости от размера дефекта (если один из линейных размеров превышает 35 мм) рассмотреть возможность пластики двумя FAMM-лоскутами с возможным рекрутированием прилежащей слизистой оболочки твердого неба для свободного сопоставления краев лоскута с краями дефекта.
Небольшие изолированные дефекты, расположенные строго в пределах зоны II3a, хорошо подходят для реконструкции щечным слизисто-мышечным лоскутом на нижнем основании с проведением ножки в ретромолярной области.
Дефекты мягкого неба мы не рекомендуем устранять щечным слизисто-мышечным лоскутом ввиду того, что это не позволит восстановить фонационную и глотательную функции мягкого неба, и предлагаем искать другие альтернативные методики.
Послеоперационные осложнения представлены в виде ишемии концевого фрагмента лоскута (в 2 случаях), что не повлияло на успешный результат операции. В 2 случаях наблюдалась гематома в донорской зоне, не требующая дополнительного вмешательства. Рубцовой контрактуры и нарушения открывания рта не наблюдалось.
В результате через 5—7 дней после операции пациенты возвращались к своему нормальному ритму жизни и режиму питания, никаких проблем с дыханием, речью, приемом жидкой и твердой пищи не было обнаружено.
Возможные осложнения при лечении
Возможные осложнения:
1. Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам. Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий .
2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадекватности притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока.
3. При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя никаким способом, включая применение лекарственных препаратов.
4. Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку по микрохирургии.
Прогноз после метода лечения
Послеоперационное наблюдение должно быть таким же пристальным, как операционный мониторинг. Необходимо поддерживать температуру тела и баланс жидкостей. Исключительно важно обезболивание. Больной не должен испытывать чувство тревоги, недомогание. Необходим высокий уровень наблюдения и ухода за больным, что лучше всего достигается в палате интенсивной терапии, где больной должен находиться первые 24-48 часов. Помимо наблюдения за больным, необходимо тщательно контролировать состояние аутотрансплантата. Дежурный хирург или сестра должны постоянно контролировать наличие капиллярной реакции. В специализированных отделениях микрохирургии наблюдение за пациентом и состоянием аутотрансплантата проводится дежурной бригадой. При подозрении на тромбоз необходима срочная операция — тромбэктомия. Возникающие осложнения необходимо корректировать в кратчайшие сроки, пока жизнеспособность лоскута еще сохранена. Если во время операции при пересадке лоскута после снятия сосудистых зажимов все идет гладко, вероятность осложнений невелика. Она увеличивается в тех случаях, когда наблюдались трудности при наложении сосудистых анастомозов во время операции. Снижение температуры лоскута, по сравнению с температурой тела пациента, указывает на артериальную или венозную недостаточность, либо на оба осложнения вместе. Синюшность кожи лоскута, ускоренная капиллярная реакция указывают на неадекватность венозного оттока, и наоборот: побледнение, замедление капиллярной реакции — на артериальную недостаточность. Неправильно считать, что успех пересадки лоскута зависит только от личного умения хирурга и от того, насколько он искусно наложил анастомозы. Успех, как и неудача, зависит от выбора больного, мастерства хирургов, анестезиолога, персонала операционной и послеоперационных палат.
Программа наблюдения после метода лечения
Реабилитация после пластической операции обычно включает комплекс мероприятий, направленный на уменьшение отека, устранения кровоизлияний, повышение тонуса мышц, улучшение качества кожных покровов. Реабилитационные программы должны быть направлены на оздоровление организма в целом — его детоксикацию, улучшение микроциркуляции, повышение интенсивности обменных процессов, увлажнение и лифтинг кожи. С другой стороны, того, они должны быть нацелены на восстановление кожи в зоне операции. При составлении плана реабилитации учитываются многие факторы, в том числе состояние здоровья и возраст пациента, наличие у него хронических заболеваний, вредных привычек и прочие индивидуальные особенности.
Комментарий
Статья, несомненно, представляет научный интерес и посвящена актуальной для колопроктологов и хирургов тематике — хирургическому лечению сложных рецидивных форм эпителиального копчикового хода.
Автором использован модифицированный метод пластики раневого дефекта ромбовидным кожно-подкожным лоскутом по Лимбергу. Описанная методика является достаточно популярной за рубежом, однако крайне редко применяется отечественными хирургами, что еще больше повышает интерес к полученным в исследовании результатам. Для отбора пациентов автором разработана и использована специальная классификация свищевых форм копчикового хода, с помощью которой достаточно наглядно можно выделить группу больных, которым показана операция с применением пластики по Лимбергу. Это, несомненно, важно, так как метод пластики ромбовидным лоскутом должен использоваться только по строгим показаниям, при наличии распространенного рубцово-воспалительного процесса в крестцово-копчиковой области. В результате работы автором получены впечатляющие результаты — выздоровление пациентов в 97,3% случаев. Для практических целей в статье дан ряд рекомендаций, направленных на снижение частоты осложнений и рецидива заболевания, что значительно повышает практическую значимость работы. Таким образом, статья имеет научно-практический интерес и показывает возможности пластического закрытия обширных раневых дефектов после иссечения сложных рецидивных форм эпителиального копчикового хода.
Проф.
Ю.А. Шелыгин
