Рак полости рта: симптомы, признаки, прогноз, диагностика и лечение рака ротовой полости

Рак ротовой полости – злокачественная опухоль, которая происходит из её слизистой оболочки. Новообразования во рту могут локализоваться на языке, дне ротовой полости, щеках, деснах, твердом и мягком нёбе, нёбно-языковой дужке или слюнных железах.

Онкологи Юсуповской больницы проводят диагностику опухолей полости рта с помощью многократного гистологического исследования. Для определения распространённости опухолевого процесса используют ультразвуковое исследование, компьютерную и магниторезонансную томографию.

Врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения пациентов, страдающих раком слизистой полости рта. Хирурги-онкологи виртуозно выполняют все оперативные вмешательства. Радиологи проводят облучение по инновационным методикам. Химиотерапевты назначают цитостатические препараты, обладающие выраженным действием и минимальным спектром побочных эффектов. Медицинский персонал обеспечивает профессиональный уход до и после операции. Пациентам восстанавливают дефект тканей после операции с помощью современных пластических операций.

Анатомическое строение

Полость рта – это начальный отдел пищеварительного тракта, в котором пережевывается пища, вырабатывается слюна для переваривания пищи. Он задействован в процессе дыхания, глотания, артикуляции и речи.

В состав ротовой полости входит:

преддверие (губы, передняя сторона зубов, внутренняя поверхность щек);
десны;
дно, на котором лежит язык;
две трети языка;
зубы;
позадимолярный треугольник – пространство на нижней челюсти позади третьего моляра;
твердое и мягкое небо.

Классификация

Рак полости рта подразделяется на три вида:

папиллярный. Узелок в слизистой оболочке увеличивается в размере и свисает в полость рта. Новообразование медленно прогрессирует;
инфильтративный. Уплотнение на розоватой слизистой отличается белесым цветом, четкими контурами и формой, истончением оболочки вокруг. При пальпации со стороны щеки чувствуется плотный инфильтрат. Опухоль склона к быстрому росту. Больной жалуется на невыносимую боль;

язвенный. Наиболее распространенная форма заболевания. Язвочки на слизистой не заживают, разрастаются, а кайма вокруг них краснеет. Контур рваный, а его края кровоточат.

Метастазы опухоли появляются быстро. Злокачественные клетки прорастают в подбородочные, подчелюстные, глубокие яремные лимфатические узлы. На этот процесс влияет толщина и глубина опухоли. Так, при углублении новообразования на 4-5 мм метастазы возникают в 98% случаев. На Т1-стадии онкологии метастазирование выявляется в половине случаев, а при достижении Т4-стадии отдаленное распространение раковых клеток наблюдается в 85% случаев.

Отзывы

30.09.2021

Отзыв о лечении рака яичников в клинике НАКФФ

07.09.2021

Пациентка НАКФФ о лечении, быстрых обследованиях и внимательном отношении

03.09.2021

Я снова зажил, я вновь родился

10.08.2021

Лечение множественных переломов и черепно-мозговой травмы

Смотреть все отзывы

Стационар, госпитализация, скорая медицинская помощь – круглосуточно, без выходных

+7 (495) 259-44-44

Причины возникновения

Распространенность рака полости рта растет и на сегодняшний день диагностируется у 2% больных среди общего числа заболевших. Начиная с 2009 года, заболеваемость выросла на 25%, при этом в основном выявляется плоскоклеточный рак и только в единичных случаях – аденокарцинома.

Большинство очагов онкологии наблюдается на языке. Чуть меньше злокачественных образований на дне полости рта. Рак мягкого и твердого неба, десен и щек выявляется в 20% случаев. Гораздо реже диагностируется поражение альвеол нижней челюсти – 4%, дужек неба, ретромолярной области и преддверия – 3%.

Исходя из практики, онкологии полости рта больше подвержены мужчины, чем женщины. Это связано с вредными привычками, например, злоупотребление сигаретами или разжевывание тонизирующих смесей усиливает выработку слюны, которая вымывает полезные элементы со слизистой. В группу риска входят больные ВПЧ, пожилые люди, работники вредных производств, больные красным плоским лишаем, люди, у которых систематически травмируется слизистая рта пломбой, протезом, металлическими предметами.

Факторы риска

Вредные привычки

Курение повышает риск заболеть раком полости рта в несколько раз. Причем в равной степени, опасно курение сигарет, сигар и трубок. Степень риска зависит от стажа курения, возраста курильщика и количества выкуриваемых сигарет. Повышает риск употребление крепких алкогольных напитков.

Состояние зубов

Большую роль играет неудовлетворительная гигиена полости рта. Кариозные зубы и плохо изготовленные протезы травмируют слизистую оболочку полости рта, что повышает вероятность развития предрака и рака полости рта.

Предраковые заболевания

К факторам риска также относят такие предраковые заболевания, как болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, язвенная лейкоплакия, паппилломатоз.

Классификация МКБ – 10:

С03.1 – нижний альвеолярный отросток и десна

С04 – дно полости рта

Симптомы

Идентифицировать злокачественную язву от обычного стоматита во рту можно по отеку и припухлости щек, болезненности и постоянному дискомфорту даже в состоянии покоя. Насторожить должно длительное незаживление раны и ее кровоточивость.

По мере развития заболевания признаки усиливаются:

отек нарастает и распространяется на шею;
усиливается красное или белое пятно на слизистой рта;
неприятные ощущения при пережевывании и глотании;
трудности при разговоре из-за трения слизистой о зубы при движении челюсти;
появление неприятного запаха изо рта;
чувство инородного предмета в горле;
анемия рта.

На поздней стадии рака выпадают зубы, стремительно снижается масса тела.

Осложнения

Осложнения хирургической резекции мягкого неба могут включать в себя:

небно-глоточную недостаточность (чаще всего);
гиперназальную речь;
дисфагию (нарушение глотания);
выпот в среднем ухе из-за рубцевания в отверстии евстахиевой трубы.

Степень и вероятность этих осложнений зависят от масштабности резекции, размера дефекта и метода реконструкции. Чем больше резекция и дефект, тем больше вероятность возникновения этих осложнений.

При резекции мягких тканей с сохранением только костного неба и мягкого неба полученный дефект заживает с грануляцией и эпителизацией, и никаких осложнений не ожидается. Если же пациенты ранее проходили лучевую терапию в этой области, заживление может быть отсрочено.

Рак неба и его лечение могут иногда вызывать такие проблемы, как потеря или изменение вкуса, сухость во рту или даже потеря зубов. Это может затруднить прием пищи, что приводит к потере веса и слабости из-за плохого питания.

Лучевая терапия может также вызывать длительные или постоянные побочные эффекты.

Повреждение слюнных желез. Оно может вызвать сухость во рту. Это приводит к проблемам с едой и глотанием. Недостаток слюны также может привести к разрушению зубов (полостей).
Повреждение челюстной кости. Эта проблема, известная как остеорадионекроз челюсти, может стать серьезным побочным эффектом лучевой терапии. Такое состояние трудно поддается лечению. Проявляется остеорадионекроз болью в челюсти, а иногда и ее переломами, которые требуют хирургического лечения.

Новые методы лучевой терапии, такие как IMRT, могут помочь уменьшить этот побочный эффект. Препарат амифостин (Ethyol®) также может помочь уменьшить этот побочный эффект путем ограничения радиационного повреждения нормальных тканей. Он вводится в вену более 15 минут перед каждой лучевой терапией.

Диагностика

На первичной консультации врач осматривает полость рта, рассматривает язвы, эрозии, повреждения слизистой, а затем берет мазок для исследования. Для подтверждения воспалительного процесса больной направляется на общий и биохимический анализ крови.

Диагноз подтверждается по результатам обследования:

МРТ и УЗИ мягких тканей шеи. На снимках выявляется локализация патологии, глубина прорастания и структура опухоли, уплотнение из крови и лимфы, разложение коркового слоя кости;

при подозрении на метастазы проводится аспирационная биопсия тонкой иглой лимфатических узлов под подбородком, под челюстью и в верхней трети шеи;

позитронно-эмиссионная томография. Показывает глубину залегания опухоли, а также ранние метастазы;
остеосцинтиграфия. Исследуются кости скелета для поиска перемещенных раковых клеток;

КТ костей лица с контрастом. Снимки показывают прорастание опухоли в шейные сосуды, челюсть или основание черепа.

Стадии развития рака неба

Стадии злокачественных новообразований неба определяются на основе международной системы TNM. С ее помощью описываются характеристики опухоли по трем главным критериям.

Стадия первичной опухоли (Т)

TX — первичная опухоль не поддается оценке
T0 — нет признаков первичной опухоли (Т — карцинома in situ.)
T1 — опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении
T2 — опухоль размером более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении
T3 — опухоль больше 4 см в наибольшем измерении
T4 — опухоль проникает в соседние структуры (например, через кортикальную кость, мягкие ткани шеи, в пазухи верхней челюсти)

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

NX — регионарные лимфатические узлы не поддаются оценке
N0 — Отсутствие регионарного метастаза в лимфатическом узле
N1 — Метастаз в одном ипсилатеральном лимфатическом узле, 3 см или меньше в наибольшем измерении
N2 — метастаз в одном ипсилатеральном лимфатическом узле, больше 3 см, но не больше 6 см в наибольшем измерении; в нескольких ипсилатеральных лимфатических узлах, не более 6 см в наибольшем измерении; или в двусторонних или контралатеральных лимфатических узлах, не более 6 см в наибольшем измерении
N3 — Метастаз в лимфатическом узле больше 6 см в наибольшем измерении

Отдаленное метастазирование (М)

MX — Наличие отдаленных метастазов не может быть оценено
M0 — нет отдаленных метастазов
М1 — отдаленные метастазы

На основе характеристики TNM определяется так называемая клиническая стадия.

Стадия	Характеристики
0	Tis N0 M0
I	T1 N0 M0
II	T2 N0 M0
III	T3 N0 M0
III	(Т1, Т2, Т3) N1 M0
IVA	T4a (N0 или N1) M0
IVA	(Т1, Т2, Т3 или Т4а) N2 M0
IVB	Любой Т N3 M0
IVB	T4b Любой N M0
IVC	Любой Т Любой N M1

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от стадии и распространенности новообразования. При быстром разрастании опухоли методы терапии комбинируются.

Операция

Принцип хирургического вмешательства врач определяет после определения стадии опухоли и ее распространения. Если раковые клетки проникли в надкостницу и окружающие ткани, проводится клиновидная, плоскостная или сагиттальная резекция челюсти. Если при обследовании выявлено прорастание раковых клеток напрямую в кость или дефект замечен уже во время операции, осуществляется сегментарная резекция нижней челюсти. Врач на месте оценивает поражение и определяет толщину иссекаемого слоя.

Следующий этап операции – это частичное или полное иссечение шейных лимфатических узлов для предотвращения метастазов при условии толщины опухоли более 4 мм или расположении очага опухоли в дне полости рта или на языке. Если новообразование расположено на срединной линии, то шейные лимфатические узлы иссекаются с двух сторон. Операция завершается одномоментным замещением поврежденных тканей.

После удаления опухоль отправляется на гистологическое исследование. Оценивается ее размер, толщина, глубина, края. На дальнейшее лечение влияет прорастание клеток за границы капсулы удаленного лимфатического узла, расхождение раковых клеток на соседние органы.

Лучевая терапия

Облучение после операции назначается при диагностировании Т3, Т4, N2, Т3 стадий болезни не позже чем через шесть недель после удаления опухоли. Необходимость в лучевой терапии возрастает при периневральной инвазии в лимфатических сосудах. Суммарная очаговая доза за все сеансы – 60 гр, а разовая очаговая доза за один сеанс – 2 гр. При выявлении метастазов на шее СОД повышается до 66 гр, а при отсутствии риска метастазирования СОД уменьшается до 50 гр.

В качестве основного лечения лучевая терапия используется в суммарной очаговой дозе 60-70 гр. Процедура проводится пять дней в неделю, при этом она комбинируется с химиотерапией. Каждые три недели вводится 100 мг цисплатина.

Химиотерапия

Противоопухолевые препараты назначаются перед хирургическим вмешательством или одновременно с лучевой терапией для уменьшения размера новообразования. Иногда терапия назначается одновременно с операцией.

Лечение предполагает использование схемы 5-фторацила вкупе с цисплатином или иные средства – карбоплатин, метотрексат, блеомицин. Они вызывают ряд побочных явлений, например, рвоту или тошноту, выпадение волос, снижение аппетита, повышение кровоточивости. Симптомы исчезают после прохождения курса лечения, но после приема цисплатина иногда фиксируется стойкое нарушение слуха.

Прогноз рака полости рта зависит от стадии, на которой выявлена болезнь. Если лечение начато на нулевой стадии, то болезнь купируется. Стоит отметить, что курение провоцирует рецидив или перерождение опухоли, поэтому может потребоваться повторная операция или облучение. Оперирование на первой стадии повышает выживаемость до 80-85%, а комбинация лучевой терапии с операцией на второй стадии на 60-80%. Уже на последующих стадиях развития рака выживаемость не более 50%, при этом применяются все три метода лечения одновременно.

Диспансерное наблюдение

Поскольку опухоль может рецидивировать и дать метастазы, после пройденного курса лечения больной встает на учет в онкодиспансер. Первый год следует посещать врача каждый месяц, второй год профилактический осмотр проводится каждые 4-6 месяцев, а далее раз в год или при каких-либо недомоганиях. Осмотр предполагает прохождение обследования – УЗИ и контрастное МРТ мягких тканей шеи, ПЭТ, остеосцинтиграфию. Обязательна консультация отоларинголога, стоматолога и онколога. Доктор может сократить срок диспансеризации при высоком риске рецидива.

Список литературы по теме:

Ганцев Ш.Х. онкология – М, 2012 г – С.204-205.
Головин Д. И. Ошибки и трудности диагностики опухолей, Д.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 2015г. 305 с.
Избранные лекции по клинической онкологии/Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М., 2010г.
Матякин Е.Г., Алферов В.С. Химиотерапия опухолей головы и шеи // Мат. 2й Рос. онкол. конф. «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» 8–10 декабря 2021 г. – М., 256с.
Опухоли головы и шеи: рук/ А.И. Пачес.- 5-е изд., доп. И перераб.-М.: Практическая медицина , 2013. -478 с.
Шайн А.А. Онкология. М – 2014г. 365 с.
Энциклопедия клинической онкологии/Под ред. М.И. Давыдова. – М.,2014г. –С.140-179.
Битюцкий П. Г., Кицманюк З.Д., Трофимов Е. И. Диагностика и лечение рака слизистой оболочки полости рта // Медицинские консультации. — 2014. — № 1. — С. 23—27.
Бяхов М. Ю. Варианты комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. д-ра мед. наук. — М., 2013.