Бесспорно, что технология микросфокусированного ультразвука с визуализацией (МСУЗ-В) сегодня – это золотой стандарт малоинвазивной эстетической медицины1. Эффективность и безопасность метода подтверждена многочисленными научными исследованиями, доказавшими высокую степень удовлетворенности пациентов2. Это количественная оценка, полученная на основе изучения данных тысяч пациентов, результатов гистологических измерений и анализа сканов кожи на разных уровнях. Это объективные данные.
Но есть и данные субъективные, в частности такой фактор, как боль. Существует много факторов, которые могут влиять на переносимость процедуры пациентами. Уровень комфорта пациентов может различаться, при этом в ряде научных публикаций можно встретить описания редких случаев, когда дискомфорт у отдельных пациентов был настолько сильным, что требовалась внутривенная седация3.
В других исследованиях сравнивалось применение пероральных наркотических анальгетиков, ибупрофена, а также гелей для местного применения, и оценивался эффект от снижения используемой мощности ультразвука4. Было доказано, что все эти методы позволяют значительно уменьшить боль и дискомфорт.
Но вместе с положительными эффектами ряд исследователей высказывал и ряд опасений:
- Невозможность получения адекватной обратной связи от пациента во время процедуры;
- Увеличение плотности линий
- Повышение риска нежелательных явлений5.
В поддержку этих опасений существует мало данных, и квалифицированный врач всегда может избежать нежелательных явлений, модифицируя технику выполнения процедуры.
Однако компания Merz Pharma, как сторонник безопасности своих технологий, сфокусирована на абсолютном уменьшении боли в ходе процедур. Компания также финансирует исследования, изучающие применение различных обезболивающих средств, чтобы выработать оптимальные протоколы для минимизации дискомфорта пациентов и свести риск индивидуальной непереносимости к минимуму даже у особо чувствительных пациентов.
В 2021 году коллектив американских докторов, возглавляемый пластическим хирургом Марком Полакко (Marc A. Polacco), представил в авторитетном научном журнале Aesthetic Surgery Journal, выпускаемом Американской ассоциацией пластических хирургов, результаты проспективного контролируемого исследования, в котором было доказано, что местная блокада нервов хорошо переносится пациентами и повышает уровень комфорта процедуры МСУЗ-В6.
Методы
В исследовании участвовали 65 пациентов (56 из них женщины). Их попросили оценить выраженность боли по десятибалльной шкале гримас Вонг-Бейкера, а также им была предложена блокада нервов всего лица, нервов различных половин лица или стандартное лечение без блокады нервов.
Таким образом, 28 пациентов были включены в группу с блокадой нервов различных половин лица, 19 пациентов — в группу с двусторонней блокадой нервов, а 18 пациентам блокада нервов не выполнялась.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту и областям обработки. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 6 дней (диапазон 4–11 дней).
По стандартному протоколу подготовки к процедуре пациентам за 15 минут до процедуры на выбор предлагали лоразепам (2 мг), ибупрофен (800 мг) и комбинированный анестетик (20 % бензокаина, 4 % лидокаина, 4 % тетракаина).
Проводилась блокада подглазничного, надблокового, надглазничного, скулолобного, подбородочного, большого ушного нервов и нервов шейного сплетения путем введения 1 % раствора лидокаина с адреналином в соотношении 1:100 000 с помощью игл 31 калибра и туберкулиновых шприцев на 1 мл в объеме 0,25–0,5 мл в каждое место (рис. 1)
.
Во всех указанных местах раствор вводили на глубину субдермального слоя. Блокада осуществлялась только в зонах лица, на которые планировалось воздействовать МСУЗ-В.
Для обработки лица применялся датчик 4 МГц / 4,5 мм с энергией 0,9 Дж, а для шеи — 7 МГц / 3,0 мм с энергией 0,25 Дж. Терапевтические линии наносились по очереди с соблюдением интервалов между ними, чтобы избежать их повышенной плотности.
Рис. 1. Чувствительные нервы головы и шеи и места блокады нервов.
Анестезия передних и средних верхних альвеолярных нервов одной инъекцией в небо
Традиционно анестезию зубов на верхней челюсти проводят путем инъекции в переходную складку в проекции апексов корней. Это простой, безопасный и эффективный способ достижения анестезии пульпы и ассоциированных тканей. Главный недостаток этой процедуры — необходимость множества инъекций для анестезии более чем одного зуба, а также излишняя анестезия губы и мимических мышц.
Однако чувствительность зубов на верхней челюсти также может быть выключена при помощи проводниковой анестезии (инфраорбитальной, торусальной) или внутрикостной и интралигаментарной. Литература не располагает информацией о проведение анестезии при помощи одной инъекции для нескольких зубов, при которой не происходило бы выключение чувствительности лица. Поэтому Friedman и Hochman (1998) предложили технику анестезии на верхней челюсти для блока передних и средних верхних альвеолярных ветвей. Авторы описывают эффективную анестезию от центрального резца до второго премоляра путем единственной инъекции в небо. Ожидаемая анестезия длится от 45 минут до 1 часа (Фото 1), инъекция производится при помощи компьютеризированной системы Wand Plus (Milestone Scientific, Deerfield). Кроме того, авторы утверждают, что при проведении анестезии не происходит онемение губы и мимических мышц.
Фото 1. Зона анестезии при блоке передних и средних альвеолярных нервов: десна преддверия полости рта, зубы (центральный, латеральный резцы, клык, первый премоляр, второй премоляр и мезиальный щечный корень первого моляра), десна с небной стороны и слизистая оболочка полости рта до средней линии.
Суть анестезии состоит в подводе анестетика к передним и средним верхним альвеолярных ветвям путем диффузии через множество питательных отверстий на небном отростке верхней челюсти (Фото 2). Оба нерва являются коллатералями подглазничного нерва в одноименном канале, который представляет собой ветвь верхнечелюстного нерва. Передний верхний альвеолярный нерв отходит от подглазничной ветви не доходя 5-8 мм подглазничного отверстия. Он отвечает за иннервацию пульпы центрального, латерального резцов и клыка. Средний верхний альвеолярный нерв отходит от подглазничной ветви примерно за 10 мм до подглазичного отверстия. Данный нерв обеспечивает иннервацию пульпы премоляров и мезиального щечного корня первого моляра. Однако средние ветви присутствуют не у всех людей. Исследование сообщают, что они обнаруживаются у 30-72% индивидов. Когда же данные ветви отсутствуют, иннервация соответствующей зоны обеспечивается сплетениями между задними и передними ветвями.
Фото 2. Стрелками показаны питательные отверстия
Зона анестезии при блоке передних и средних ветвей распространяется с небной стороны, отсоединяя премоляры и доходя до срединного небного шва, при этом затрагивая свободную десну (Фото 3). Теоретически данная техника является выгодной, потому что двусторонний блок передних и средних ветвей обеспечивает одновременную анестезию 10 верхних зубов без онемения мягких тканей и мимических мышц, что особенно удобно реставрационных манипуляциях.
Фото 3. Место инъекции указано стрелкой, середина воображаемой линии (а), соединяющей срединный небный шов (b) и свободный край десны (c).
Fukayama и Lee обнаружили высокую эффективность при применении данной техники с использованием компьютерной системы (Wand), но полученный процент пульпарной анестезии остался обсуждаемым. Другие исследование сообщали о применении техники в пародонтальной хирургии, но только с использованием обычного шприца. Преимущества заключаются в отличном гемостазе, отсутствии анестезии лица и меньшее количество инъекций.
Целью данного исследования стало изучение уровня успешно проведенной анестезии передних и средних верхних альвеолярных нервов с применением обычного шприца (карпульный тип).
Материалы и методы
В данном клиническом контролируемом исследовании приняли участие 30 пациентов европеоидной расы (16 мужчин и 14 женщин) средним возрастом 22 года (варьирование 21-25 лет). В процессе отбора были установлены критерии исключения из исследования: наличие системной патологии, препятствующей применению анестетика с вазоконстриктором, беременность, прием медикаментов, влияющих на болевое восприятие, активное ортодонтическое лечение, состояние после удаления зубов, пациенты с фиксированными протезами, большое количество запломбированных и эндодонтически леченных зубов в обследуемой зоне (верхний центральный резец, латеральный резец, клык, первый и второй премоляры). Вся информация была получена при помощи письменного опроса и клинического осмотра. Исследование было одобрено этическим комитетом школы стоматологии, от каждого пациента получено письменное информированное согласие.
30 пациентов подверглись проведению анестезии передних и средних альвеолярных ветвей на случайно выбранной одной половине челюсти с использование карпульного шприца (Hu-Friedly), 1 мл 2% лидокаина с эпинефрином 1:100 000. Все инъекции осуществлялись одним специалистом.
Затем были обследованы верхний центральный резец, латеральный резец, клык, первый и второй премоляры выбранной стороны. Нижний клык выбран как контрольный зуб для отслеживания работы пульпо-тестера. В самом начале до проведения инъекции при помощи пульпо-тестера (Sybron Endo) экспериментальный зуб и контрольный клык исследованы на витальность. Уровень подачи импульса на пульпо-тестере отрегулирован от 0 до максимальных 80.
Проведение инъекции осуществлялось по ориентирам, описанным в оригинальной технике Friedman и Hochman. Место инъекции находится на середине расстояние между срединным небным швом и десневым краем первого и второго премоляров (Фото 3). Аппликация местным анестетиком (20% бензокаин) применена на 1 минуту в месте инъекции.
Инъекция осуществлялась иглой 30G 22 мм (Teruno). Скос иглы к кости ориентировался под углом 45 градусов. Затем иглой медленно проникали в слизистую оболочку неба до контакта с костью и вводили 1 мл раствора анестетика (лидокаин 2% с эпинефрином 1:100 000) в течение трех минут (Фото 4).
Фото 4. Осуществление техники.
Успешность наступления анестезии контролировалась электронным пульпо-тестером (Sybron Endo). В процессе исследования составлялся протокол. Через 1 минуту после инъекции данные пульпо-теста были получены для первого и второго премоляров. Спустя 2 минуты тестирован клык, 3 минуты — латеральный и центральный резец. На четвертой минуте производился тест контрольного клыка. Контроль продолжался с 4 минутным циклом на протяжении часа. Критерием анестезии пульпы был принят отрицательный ответ при максимальном импульсе (80). Успешной анестезия считалась при последовательном получении по крайней мере двух отрицательных ответов при импульсе 80 в течение одного часа.
Время наступления анестезии и продолжительность эффекта также принимались во внимание.
Результаты
В исследовании приняли участие 30 взрослых пациентов, 16 из которых были мужчинами и 14 женщинами. Средний возраст группы 22 года (с варьированием 21-25 лет). Все пациенты получили инъекцию для анестезии передних и средних верхних ветвей верхнечелюстного нерва с одной стороны челюсти. Инъекция состояла из 1 мл 2% лидокаина с эпинефрином 1: 100 000. Успешная пульпарная анестезия составила 16-66% в исследованных зубах. Время наступления анестезии от 6 до 12 минут и продолжительность 23-40 минут.
У всех испытуемых наблюдалась анестезия тканей неба от центрального резца до мезиального щечного бугра первого моляра, не пересекая среднюю линию. Ни у одного пациента не наблюдалась анестезия пульпы от второго премоляра до центрального резца и тканей лица. В то время как 8 пациентов (26,7%) не испытали анестезии вообще ни в одном из экспериментальных зубов. Сильного болевого синдрома при введении анестетика в ткани неба не испытывалось. Также не наблюдали никаких осложнений или побочных реакций в течение и после проведения техники.
Обсуждение
Основное преимущество техники одномоментного блока передних и средних верхних альвеолярных ветвей состоит в сокращении количества инъекций и количества раствора анестетика по сравнению с привычной инфильтрационной анестезией для каждого зуба. В дополнение, такая техника может быть идеальной в косметической стоматологии, так как она не вызывает онемения губы и лица.
Однако исследование показало успешность анестезии только в 16,7-66,6% случаях. Критерием служил блок на импульс прибора с величиной 80. Dreven и Certosimo доказали, что нарушение передачи при любых показателях прибора ниже 80 будет означать присутствие боли при вмешательстве.
В нашем исследовании блокада всех пяти экспериментальных зубов не наступила ни в одном из случаев, как это было описано у Friedman и Hochman. Эффект анестетика постепенно снижался в течение 60 минут, наше исследование не смогло подтвердить данные других авторов, которые сообщали о действии анестезии в течение часа. С другой стороны полностью подтверждено отсутствие онемения губ и мимических мышц.
Испытания данной техники с использованием компьютерной системы (Fukayama, Lee) показали диапазон 42-86% и 35-58% успешной анестезии. В нашем исследовании при использовании обычного шприца показатели значительно ниже (17-66%). Низкий процент при использовании обычного шприца может быть вызван меньшей совершенностью метода по сравнению с компютерно-контролируемым. Автоматизированные инъекции характеризуются контролируемым постоянным током раствора. При традиционной технике — ток раствора и давление зависит от специалиста, хотя все инъекции в исследовании осуществлялись одним доктором. Lee предполагает, что компьютерно-контроируемые инъекции создают условия особого градиента давления, позволяющего анестетику лучше проникать во множество питательных отверстий на твердом небе.
В случаях неэффективной анестезии центрального и латерального резцов можно сделать предположение о преимущественной иннервации средними верхними ветвями. В то время как средние ветви хорошо подвергаются анестезии в таких случаях, передние ветви остаются не задействованными из-за дистантного расположения к месту инъекции. Изучение трупных материалов показали, что средние верхние альвеолярные ветви присутствуют только у 30-72% людей, а в случаях их отсутствия иннервация соответствующей области осуществляется сплетением, образованным передними и задними альвеолярными нервами. Точная роль влияния отсутствия средних ветвей на успешность проведения блока остается до конца не выясненной.
Техника описывается авторами как блок нерва, в то время как Malamed называет блоком нерва только процесс подведения анестезирующего раствора весьма близко к главному нервному стволу, в конкретном случае непосредственно к средним и передним верхним альвеолярным нервам, что обеспечит высокую эффективность анестезии. Однако мы не наблюдаем этого в описанном исследовании, так как анестетик депонируется у небного отростка верхней челюсти.
С другой стороны, сокращение количества инъекций способствует введению меньшего количества вазоконстриктора, что особенно важно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Для вмешательств на слизистой и десне анестезия передних и средних ветвей обеспечивает отличный гемостаз, не требующий подкрепления очередными инъекциями.
Один из основных недостатков данной техники – это сильная болезненность инъекции в небо. Wahl заявляет, что инъекции в небо самые болезненные из всех инъекций в полости рта, возможно из-за возникающего давления в тканях. Однако в нашем исследовании пациенты не испытывали выраженный дискомфорт из-за предварительной аппликации местным анестетиком, а также медленного и контролируемого введения препарата. Другой минус – техника ограничивается анестезией только пяти зубов, поэтому для пародонтальной хирургии требуется другой, более полный метод обезболивания.
Другой вариант анестезии одной инъекцией от центрального резца до второго премоляра является инфраорбитальная блокада. Данная инъекция менее болезненна, так как производится не на небе, однако, неудобство выполнения вызывает некоторые побочные эффекты, в том числе онемение лица. Karkut установил, что блокада инфраорбитального нерва неэффективна для полной пульпарной анестезии верхнего центрального резца (15% успешности) и латерального резца (22% успешности). Эффективность анестезии клыка — 92% и премоляров – 80%. Причем анестезия длится гораздо менее часа во всех указанных зубах. По данным Berbeich, который исследовал 40 пациентов, неэффективность методики по отношению к резцам также подтверждается. Успешная пульпарная анестезия клыка и премоляров определяется в пределах 75-92%.
Corbett проводил исследование по сравнению методик блокады передних и средних альвеолярных ветвей и блокады у подглазничного отверстия. Успех анестезии в резцах был гораздо отчетливее при проведении блокады средних и передних ветвей (42,9%). Однако анестезия клыков и премоляров лучше происходили при блокаде у подглазничного отверстия. Онемение губы наблюдалось в 100% случаях при инфраорбитальной методике и в 14,3% при палатинальной. Существенной разницы в дискомфорте при проведении обеих методик не выявлено. Определено, что инфраорбитальная методика вызывает более выраженную пульпарную анестезию, палатинальная более распространенную и не вызывающую онемение лица.
Форма неба в исследовании не учитывалась, но мы полагаем, что распределение анестетика между разными участками неба в любом случае происходило гомогенно. Так как техника применялась у группы молодых людей, результаты не могут быть применимы к детям или пожилым.
Заключение
Так как описанная техника является непредсказуемой и не всегда эффективной, она не может считаться методикой выбора в клинической практике. Однако она весьма полезна при проведении реставрационных манипуляций, при этом не искажает улыбку и не воздействует на мимические мышцы. Также техника применима в пародонтальной хирургии из-за отличного гемостаза в мягких тканях неба.
Авторы: Ignacio Velasco, Reinaldo Soto кафедра челюстно-лицевой хирургии, Los Andes University, School of Dentistry, Santiago, Chile
Результаты
Пермутационный тест показал, что возраст и пол значимо не влияли на оценку интенсивности боли.
Группа с двусторонней блокадой нервов
Средний балл по шкале интенсивности боли – 3,9, группа контроля – 5,1, между группами наблюдалось статистически значимое различие (таблица 1)
.
Группа с блокадой нервов различных половин лица
Пациенты сообщали о меньшей интенсивности боли в той половине лица, где производилась блокада нервов (2,9), по сравнению с той половиной, где обезболивание не проводилось (7,5). Различие также было статистически значимым.
Интенсивность боли при выполнении самой блокады
Средний балл по шкале – 2,8 в группе с блокадой нервов различных половин лица и 1,4 в группе с двусторонней блокадой.
Нежелательные явления
Отсутствовали.
| Двусторонняя (n = 19) | Контрольная группа (n = 18) | ||
| 3,9 [1.2] | 5,1 [1,7] | ||
| Блокада нервов правой половины лица (n = 28) | Блокада нервов левой половины лица не выполнена (n = 28) | ||
| 2,9 [1,0] | 7,5 [1,3] |
Таблица 1. Оценка выраженности боли по шкале гримас Вонг-Бейкера. Приведены средние значения баллов [стандартное отклонение].
Блокада суставов
Блокада сустава – способ введения лекарственного препарата в суставную полость или прилежащие мягкие ткани (суставную сумку). Метод не только позволяет снять боль, но устраняет воспаление, снимает мышечный и сосудистый спазм, восстанавливает объем движений в суставе. Процедура показана при следующих заболеваниях:
- артритах суставов разного калибра;
- артрозах;
- артралгиях;
- синовитах;
- бурситах;
- тендовагинитах;
- периартритах;
- фасеточном синдроме;
- болезни Рейтера;
- болезни Бехтерева.
Инъекцию выполняют без дополнительной подготовки после тщательного обследования. Пациента усаживают или укладывают на кушетку и обрабатывают кожу над суставом. Инъекция делается в полость суставной капсулы, в область околосуставных связок или сумки. Эффект наступает в течение нескольких минут и сохраняется до 3 недель. Длительность курса зависит от тяжести поражения и может составлять до 15 процедур.
Выводы
Исследование показало, что инъекции местных анестетиков безопасны и эффективно повышают уровень комфорта пациентов при проведении МСУЗ-В.
Авторы также подтвердили, что МСУЗ-В может применяться после блокады нервов, не влияя на безопасность или исходы процедуры. Нежелательные явления зарегистрированы не были.
Тем не менее врач должен помнить о том, что пациент не может дать обратную связь о температуре датчиков при их воздействии на кожу, в случае если она слишком высокая.
Блокада нервов хорошо переносилась пациентами и значимо снижала уровень испытываемого ими дискомфорта при проведении процедур с применением микросфокусированного ультразвука.
Что такое блокады
Лечебные блокады – это купирование острой или хронической боли и спазмов. Выполняется путём инъекций в область прохождения нервных стволов и сплетений. Сильная боль вызывает физические и психологические страдания, лишает пациента трудоспособности и может стать причиной инвалидности. Депрессия, возникающая на этом фоне, нередко приводит к суицидальным попыткам.
Лечебные блокады быстро снимают острую боль. Через некоторое время уменьшается отёк, воспаление, спазм мышц и сосудов. Это приводит к стойкому улучшению состояния. В медицинском центре 100med блокады выполняют врачи неврологи и анестезиологи. Для процедуры используется несколько групп препаратов:
- местные анестетики;
- кортикостероидные гормоны;
- хондропротекторы.
Эффект от введения препаратов сохраняется от нескольких дней до нескольких недель. После того, как лекарство перестает действовать, боль может возникнуть снова. Однако ее выраженность будет меньше примерно на 50%.
Во время процедуры пациент может почувствовать некоторый дискомфорт, связанный с уколом. Однако неприятные ощущения быстро проходят. Не стоит опасаться блокад, так как этот метод – один из наиболее безопасных. Наши специалисты строго соблюдают все правила выполнения процедуры, а также асептики и антисептики. Это гарантирует эффективность и безопасность блокад в нашей клинике.
Паравертебральная блокада
Паравертебральная блокада выполняется с целью уменьшения боли в позвоночнике. Эффект достигается блокированием нервных узлов или спинномозговых нервов с одной или двух сторон. Показанием к проведению служат:
- остеохондроз;
- радикулиты, люмбаго;
- невралгии;
- миозиты;
- грыжи и протрузии межпозвонковых дисков;
- травмы позвоночника.
Для проведения манипуляции пациента укладывают на ровную кушетку. Предварительно выполняется местная анестезия мягких тканей. Лекарство вводится в том сегменте позвоночника, где боль ощущается сильнее всего. Укол делают с одной или двух сторон в зависимости от состояния пациента.
Блокада чревного сплетения
При этом виде блокады лекарство вводится в область солнечного сплетения. Укол делают под контролем рентгеновского аппарата или УЗИ.
Процедура эффективна при:
- хроническом панкреатите, панкреонекрозе;
- спайках брюшной полости;
- болезни Крона;
- опухолях органов брюшной полости;
- неэффективности обезболивающих лекарств.
К блокаде следует подготовиться заранее. За несколько дней до процедуры врач нашей клиники рекомендует прекратить приём антикоагулянтов и мочегонных средств, скорректировать доза сахароснижающих. Пациента укладывают на живот, подложив валик или подушку. Вначале врач делает анестезию мягких тканей в месте инъекции. Затем под рентгеновским контролем вводит специальную длинную иглу. Через неё к солнечному сплетению подаётся местный анестетик или препарат, разрушающий нервные клетки. Пациент ощущает тепло в животе и уменьшение боли. После процедуры необходимо наблюдение в нашем стационаре в течение суток.
