Анестезия в стоматологии — виды и противопоказания

Местная анестезия

Местная анестезия — один из самых известных методов анестезии. Обеспечивает обезболивание определенного небольшого поверхностного участка тела без влияния на сознание пациента. При этом ощущение давления, движения, прикосновения в зоне анестезии могут сохраняться.

Метод разделяется на инъекционный и неинъекционный. Наибольшее распространение местная анестезия получила в стоматологии, в амбулаторной хирургии (при лечении небольших ран, абсцессов). Аппликационная анестезия используется в косметологии — при нанесении татуировок, в педиатрической практике — перед уколами.

Достоинствами метода является его относительная дешевизна и быстрота выполнения. Недостатки — риск недостаточного обезболивания, внутрисосудистого попадания препаратов, аллергических реакций. Применяется в сочетании с внутривенной седацией и анальгезией.

{tab Спинальная анестезия}

Виды анестезий

Перед тем, как начнем разбирать виды, стоит упомянуть, что есть 2 метода обезболивания:

• Местная анестезия
• Общая анестезия

Чаще используется местная, поэтому с нее мы и начнем.

Аппликационная анестезия

Если вы боитесь шприца, то этот вид специально для вас. Он подразумевает собой анестетик в виде геля, мази или пасты. Накладывается ватным тампоном или пальцами рук. Анестетик проникает внутрь мягких тканей на 2-3 см. и блокирует нервные окончания.

Минус этого вида в его кратковременности. Он действует не более 20 минут, поэтому подходит для несложного лечения. Часто его используют в детском стоматологическом кабинете. Или тем, кто боится уколов, чтобы после сделать анестезию уже посерьезнее.

Проводниковая анестезия

Подразумевает уже укол. Воздействует не на нервные окончания, а на весь нерв или группу нервов. Для эффективности воздействия укол делают под углом в 90 градусов. Действовать заморозка начинает через 15-20 минут.

Этот вид анестезии один из самых эффективных, потому что участок обезболивается на как минимум 1,5 часа. Используют при длительном лечении: удаление зуба, эндодонтическое лечение, установка имплантов и т.д.

Инфильтрационная анестезия

Наиболее распространенный вид анестезии при лечении кариеса, обычного и осложненного. Препарат вводится в десневые ткани. Заморозка длится около часа, так что помимо кариеса, эту анестезию используют и при других видах лечения. А действовать начинает через пару минут.

Инфильтрационная анестезия есть двух типов:

• Прямая. Ее вводят под слизистую, в то место, где будет проводиться лечение и нужно снизить чувствительность.
• Непрямая. Ее вводят немного поодаль от места, где будут проводиться манипуляции, чтобы захватить более обширный участок для обезболивания.

Туберальная анестезия

Она вводится в бугры верхней челюсти. В этом месте находится задний луночковый нерв. За счет него замораживается большая часть альвеолярного гребня. Этот вид анестезии используется нечасто, так как возможны осложнения из-за индивидуального строения челюсти.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия (спинномозговая, субарахноидальная, субдуральная, СА) применяется при операциях на нижних этажах брюшной полости, органах малого таза, промежности (гинекология, урология, проктология), на нижних конечностях. СА — метод, при котором анестетик однократно вводится непосредственно в пространство рядом с нервными корешками спинного мозга, отвечающими за передачу болевых импульсов от зоны операции. Анестезиолог проводит тонкую иглу между позвонками в поясничной области, проходит связки, затем твердую мозговую оболочку и идентифицирует субарахноидальное пространство по определенным признакам. Затем вводится расчетная доза местного анестетика. Эффект появляется практически сразу, ощущается потепление соответствующей части тела, затем наступает онемение. Вся процедура занимает от 5 до 20 минут. Продолжительность анестезии — от 40 минут до 4-х часов.

Как проводится инфильтрационная анестезия

Местная инфильтрационная анестезия раствором Артикаина проводится перед хирургическим вмешательством. Для этого используют:

• антисептик (для обеззараживания зоны вкола);
• 2 шприца: 2–5 и 10–20 мл;
• иглы различной длины и диаметра (для внутрикожной и внутримышечной инъекции);
• 0,25% раствор, чаще всего, новокаина или другого анестетика;
• перевязочный материал.

Техника проведения инфильтрационной анестезии представлена в четырех основных способах:

1. способ круговой поперечной инфильтрации конечности;
2. круговая инфильтрация тканей вокруг операционного поля;
3. инфильтрационная анестезия по способу Вишневского («ползучие инфильтраты»);
4. инфильтрационная анестезия по способу Шлейх-Реклем.

Во всех этих методах особым образом обкалывается анестетиком зона вокруг операции, препарат нагнетается в тканях, проникает к нервным волокнам и окончаниям.

Методика инфильтрационной анестезии заключается в следующем:

1. Кожа обрабатывается анестетиком, потому что игла для инъекции используется большаяи с большим диаметром;
2. Игла вставляется в толщу кожи, и впрыскивается небольшое количество анестезирующего вещества.
3. Затем по краю желвака производится новая инъекция – несколько инъекций по всей протяженности будущего разреза ткани.
4. Далее меняют иглу на более тонкую и длинную, и анестетик вводят в подкожную клетчатку.

Относительные противопоказания:

• Нарушение свертывающей системы крови, в том числе, прием дезагрегантов и антикоагулянтов;
• Заболевания периферической и центральной нервных систем (периферическая нейропатия, демиелинизурующие заболевания);
• Психоэмоциональная лабильность пациента, психические заболевания;
• Выраженная хроническая сердечная недостаточность, аортальный стеноз;
• Значительная деформация позвоночника, перенесенные ранее травмы позвоночника, остеопороз, хронические боли в поясничной области.

{tab Эпидуральная анестезия}

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия (перидуральная, ЭА) — схожая со спинальной анестезией методика. Так же тонкой полой иглой доктор проходит между позвонками через связки до твердой мозговой оболочки, отделяющей спинной мозг от стенки позвоночного канала. Через полость иглы заводится тонкий катетер, который надежно фиксируется к коже в месте пункции. Через катетер затем вводятся анестетики, блокирующие передачу нервного импульса от и к зоне операции по нервным корешкам. Катетер позволяет вводить дополнительные дозы анестетика в ходе всей операции и в послеоперационном периоде, обеспечивая комфорт пациента.

Технически возможно выполнение ЭА на любом уровне — шейном, грудном, поясничном. Процедура занимает 20-40 минут, продолжительность анестезии не ограничена. Чаще всего используется ЭА при операциях на органах брюшной полости, малого таза, нижних конечностях, во время родов и при кесаревом сечении.

Эпидуральная анестезия хорошо сочетается с внутривенной седацией или общей анестезией.

Абсолютные и относительные противопоказания совпадают с таковыми при спинальной анестезии.

{tab Блокада нервных сплетений}

Противопоказания к анестезии в стоматологии

Обезболивание в стоматологии имеет некоторые противопоказания: аллергические реакции на компоненты анестетиков, индивидуальная непереносимость. Побочные действия в основном связаны с компонентами растворов — вазоконстрикторами, или сосудосуживающими веществами, а также стабилизаторами и консервантами. Поэтому врач особенно внимательно выбирает анестетик для пациентов с хроническими заболеваниями: эндокринными, сердечно-сосудистыми. Предпочтение отдается препаратам, в которых сосудосуживающие компоненты есть в минимальном количестве или отсутствуют вовсе.

Для определения аллергической реакции может потребоваться предварительное обследование у аллерголога. По результатам диагностики и выполнения аллергопроб специалист подбирает безопасное средство местного обезболивания. Если реакции наблюдаются на все средства местного действия, может быть применен общий наркоз.

Блокада нервных сплетений

Блокада нервных сплетений (проводниковая блокада, блокада нервных стволов, периферическая анестезия, блокада нервов) — один из методов регионарной анестезии, при котором выполняется инъекция анестетика в непосредственной близости к периферическим нервам. Технически сложный метод, не всегда обеспечивающий полное обезболивание зоны операции. Но в настоящее время анестезиологи используют не только собственные знания по анатомии, но и ультразвуковые аппараты и нейростимуляторы для точного определения локализации нужного нерва. Чаще всего метод применяется при операциях на верхних и нижних конечностях, часто в сочетании с внутривенной седацией.

{tab Общая анестезия}

Общая анестезия

Общая анестезия (общий наркоз) — самый универсальный и сложный метод анестезии, подходящий для обеспечения большинства оперативных вмешательств. Во время общей анестезии используется несколько видов основных препаратов: седатики для угнетения сознания («глубокого сна»), опиоидные анальгетики для обезболивания, миорелаксанты для мышечного расслабления. Сочетание препаратов обеспечивает глубокий сон и расслабление пациента при выполнении продолжительных или обширных операций, в частности, при операциях на сердце, головном и спинном мозге, органах брюшной полости и грудной клетки. Во время общей анестезии адекватное дыхание пациенту обеспечивает наркозно-дыхательный аппарат через установленную в дыхательные пути эндотрахеальную трубку или ларингеальную маску. Препараты для поддержания анестезии могут вводиться как ингаляционно с вдыхаемой газовой смесью, так и внутривенно. Отсюда и происходит разделение общей анестезии на ингаляционную и неингаляционную. Каких-либо принципиальных различий для пациента такое разделение не несет.

По окончании операции анестезиолог удостоверяется в восстановлении сознания пациента, хорошего мышечного тонуса и самостоятельного дыхания, после чего пациент переводится в послеоперационную палату для дальнейшего наблюдения и лечения.

{tab Седация}

Что такое анестезия

Что такое общая анестезия?

Общая анестезия (ранее называли наркоз) – это искусственно вызванное подобное глубокому сну обратимое состояние, при котором подавлены любые (в том числе и болевые) ощущения и отключено сознание пациента, расслаблены мышцы тела. Пациент не помнит то, что происходило во время наркоза. Данное состояние поддерживает врач-анестезиолог во время оперативного вмешательства путем введения определенных лекарственных средств для анестезии (анестетики). Как правило, после выполнения заблаговременной премедикации (чаще всего это прием успокоительных средств) общая анестезия начинается с введения быстродействующего снотворного медикамента через венозный катетер, установленный в периферическую вену для введения лекарств и растворов.

Общая анестезия может поддерживаться разными путями:

• повторяющимся либо постоянным введением лекарственных средств через венозный катетер (внутривенный наркоз). При тотальной внутривенной анестезии средство для анестезии подается исключительно внутривенно и в дыхательную смесь не добавляется испаряемый анестетик или газ. Про эту анестезию Вам детальнее расскажет врач анестезиолог-реаниматолог.
• при помощи маски, которую прикладывают на область рта и носа (общая анестезия с помощью лицевой маски).
• при помощи ларингеальной (гортанной) маски, которая проводится через рот, располагается в глотке и прикрывает вход в гортань, или
• с помощью дыхательной трубки, которая помещается через рот в дыхательные пути (в трахею) (общая анестезия с искусственной вентиляцией легких через установленную в трахее трубку).

В последних трех случаях используется ингаляционный анестетик. Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что способствует быстрому пробуждению после анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые сутки после проведенной анестезии. Чаще всего одновременно используется как внутривенный, так и ингаляционный анестетики (комбинированная общая анестезия).

Через дыхательную маску, ларингеальную маску, интубационную трубку будет подаваться воздух и/или кислород и, при необходимости, испаряемый анестетик. Использование масок и трубок позволяет также осуществлять искусственное дыхание с помощью наркозно-дыхательного аппарата, что необходимо при полной миорелаксации (расслаблении мышц при проведении операции), так как расслабляется и главная дыхательная мышца — диафрагма . При анестезии с интубацией трахеи снижается риск заброса слюны или опасного кислого желудочного содержимого в легкие (аспирация). Ларингеальная маска и интубационная трубка используются только тогда, когда Вы уже находитесь в состоянии общей анестезии, для поддержания проходимости дыхательных путей, так как в той или иной мере во время анестезии нарушается самостоятельное дыхание пациента. Для проведения трубки и, возможно, для постановки ларингеальной маски требуется введение расслабляющего мускулы средства (миорелаксант).

Окончание анестезии

По окончании оперативного вмешательства подача анестетика прекращается, Вы медленно выходите из наркоза, как будто пробуждаетесь после глубокого сна. Далее анестезиолог наблюдает за Вами и, если жизненные показатели стабильные, сознание восстановлено и угрожающих жизни состояний не наблюдается, Вы будете переведены обратно в отделение. После долгих и тяжелых оперативных вмешательств может потребоваться перевод в отделение реанимации для интенсивного наблюдения и лечения. Для защиты от падений и повреждений в непосредственном послеоперационном периоде может по требоваться ограничение двигательной активности, а именно применение боковых решеток кровати и мягкая фиксация конечностей.

Местная анестезия

При местной анестезии обезболивающее средство вводится непосредственно в область оперативного вмешательства (проводится хирургами). При регионарной анестезии обезболивающее средство вводиться на расстоянии от места вмешательства вблизи нервов, иннервирующих операционное поле. При этом на определенное время блокируется болевая чувствительность обезболенной части тела, временно выключается или ограничивается двигательная активность. В отличие от общей анестезии пациент остается в сознании и доступен контакту, однако при этом нет никаких болевых ощущений. Эти методы анестезии также требуют от анестезиолога пристального наблюдения за состоянием пациента, его жизненными показателями, как и при общей анестезии. При необходимости пациент дополнительно получает легкое успокоительное средство или снотворное. Это может ограничивать воспоминания об операции. По обстоятельствам дополнительно вводятся сильные обезболивающие препараты.

Во время регионарной анестезии обезболивающее средство может вводиться однократно, а также многократно либо непрерывно через тонкий катетер.

Методики регионарной анестезии.

Спинальная анестезия

Обезболивающее средство вводится через тонкую иглу, которую проводят в области нижней части спины между позвонками до субарахноидального пространства (окружающее спинной мозг). Далее местный анестетик смешивается с ликвором (прозрачная жидкость, заполняющая субарахноидальное пространство), блокирует проведение болевой импульсации по нервам, передающим болевой сигнал в спинной мозг. Игла извлекается. Действие лекарства начинается почти сразу после инъекции, продолжается несколько часов. Количество местного анестетика минимальное.

Эпидуральная анестезия

В области спины через полую иглу в эпидуральное пространство (находится снаружи позвоночного канала, в котором находится спинной мозг, окруженный, в свою очередь, спинальным пространством) проводится тонкий катетер. Игла извлекается. Далее врач вводит лекарство через катетер. Оно распространяется по эпидуральному пространству в области проходящих нервов, блокируя болевые ощущения, обезболивая определенный регион тела пациента. В зависимости от вида оперативного вмешательства введение лекарства производится на уровне грудного или поясничного отдела позвоночника. Действие обезболивающих средств начинается через 15-30 минут и продолжается несколько часов. Этот вид анестезии успешно используется для обезболивания пациентов в послеоперационном периоде, так как один раз установленный катетер позволяет неоднократно вводить местный анестетик (до 5 суток). При этом виде анестезии требуется большее количество анестетика.

К сожалению, не всегда методы регионарной анестезии позволяют достичь полного освобождения от болевых ощущений, поэтому в таких случаях оперативное вмешательство проводится под общей анестезией. Для определенных операций применяется сочетание регионарной и общей анестезии. При этом требуется меньше анестетиков, пациент быстрее пробуждается, уменьшаются болевые ощущения в послеоперационном периоде.

Вид общей анестезии выбирает врач анестезиолог-реаниматолог совместно с пациентом, безусловно учитывая особенности и потребности хирургического вмешательства. Более подробную информацию об особенностях предлагаемой анестезии, её преимуществах и возможных осложнениях Вам расскажет врач-анестезиолог.

Седация (Monitored Anesthesia Care)

Внутривенная седация с недавнего времени выделяется в классификации методов анестезии в связи с большим распространением. Комбинация седативных препаратов и анальгетиков, вводимых через внутривенный катетер, помогает пациентам с легкостью переносить некомфортные процедуры, такие как: гастроскопия, колоноскопия. Седация используется в комбинации со спинальной и эпидуральной анестезией, блокадами периферических нервов, с местной анестезий. При этом пациент сохраняет самостоятельное дыхание, даже иногда может отвечать на простые вопросы, но при этом чувствует себя расслабленным и сонливым.

Пациенты, которые хоть однажды проходили гастроскопию или колоноскопию «во сне», в дальнейшем никогда не соглашаются на проведение исследований в сознании. Вопреки распространенному мнению, используемые для седации препараты не влияют на долговременную память, не накапливаются в организме и при нормальной функции печени окончательно выводятся из организма за 24 часа. Так что процедуру можно повторять, если не каждый день, то через день точно.

{/tabs}

Местная анестезия в стоматологии: виды и препараты

В терапевтической и хирургической стоматологии применяют различные виды и техники выполнения обезболивания. К ним относят проводниковую, внутриканальную, внутрисвязочную и др. Отличаются они местом применения анестетика и особенностями введения, а также длительностью эффекта.

В современных клиниках стоматологии применяют карпульную анестезию: анестетик поставляется в одноразовых карпулах — картриджах, в которых смешаны обезболивающие препараты в нужных пропорциях. Их вставляют в шприцы с навинчивающимися одноразовыми иглами. Это позволяет обеспечить стерильность, поскольку врачу не нужно вскрывать емкости — исключается контакт препарата с воздухом.

Проводниковая

Проводниковая анестезия призвана временно заблокировать нерв, передающий болевой сигнал. Это дает возможность обезболить сразу несколько зубов, поскольку утрачивается чувствительность определенного участка челюсти. Такой вид анестезии применяется в тех случаях, когда нужно удалить или вылечить 2–3 зуба, расположенных вблизи. Также применяют ее и при операциях на мягких тканях. Действует такое обезболивание не менее полутора часов.

Аппликационная анестезия

Аппликационная анестезия — это вид неинъекционного обезболивания. Средство наносится пальцем или ватным тампоном на выбранный участок. Впитываясь в мягкие ткани на глубину 3 мм, лекарство позволяет уменьшить их чувствительность на короткий промежуток времени. Чаще всего такой метод используют для того, чтобы сделать инъекцию безболезненной.

Существует и другая форма выпуска препаратов — в виде аэрозоля. Однако такие лекарственные препараты применяют реже, поскольку существует вероятность вдыхания и попадания компонентов в кровоток.

Инфильтрационная

Выделяют две разновидности: прямая (введение препарата под слизистую оболочку около зубов), непрямая (введение в окружающие ткани). В первом случае действие более локальное, во втором — обезболивается больший по площади участок.

Инфильтрационную анестезию часто применяют относительно зубов верхней челюсти. У альвеолярных отростков структура менее плотная, поэтому анестезия действует эффективно в течение одного часа. Этого в большинстве случаев вполне достаточно для выполнения многих процедур, таких как лечение глубокого кариеса, пломбирование каналов корневой системы и др.

Интралигаментарная

Ее также называют внутрисвязочной. Отличается эта анестезия тем, что при введении лекарства врач оказывает большее давление, чтобы средство могло распределиться в тканях периодонта и проникнуть во внутрикостное пространство. Этот вид обезболивания начинает действовать уже спустя менее минуты. Однако и действие ее кратковременно: до 30 минут. Введение лекарства практически безболезненно, также не наблюдается онемения мягких тканей. Внутрисвязочная анестезия может использоваться при удалении и препарировании (обточке) зубов.

Спонгиозная

Также носит название внутрикостной анестезии, один из наиболее сложных видов. Применяется в том случае, когда другие способы демонстрируют неэффективность или невозможны. Позволяет обезболить процесс удаления моляров, выполнить вмешательства на альвеолярных отростках. Врач предварительно рассекает слизистую оболочку, выполняет небольшое отверстие в костной ткани с помощью стоматологического бора. После в него вводится игла, а обезболивающее лекарство поступает к губчатому веществу челюсти. Действует такая анестезия до одного часа.

Общая анестезия в стоматологии

Обшая анестезия в стоматологии применяется при необходимости длительного, серьезного лечения. Это решение актуально в случаях, требующих удаления нескольких зубов сразу, или выполнения сложных вмешательств на челюсти. Показанием к применению наркоза может служить и сильная боязнь врача-стоматолога и предстоящих манипуляций. Также целесообразно прибегнуть к наркозу в том случае, если пациент не может адекватно взаимодействовать с доктором, например, при наличии нервно-психического заболевания, эпилепсии и др.

Альтернативой наркозу служит седация: ее могут использовать в качестве способа поднять настроение, купировать тревожность, избавиться от страха врачебных манипуляций. Пациент находится в сознании, но в состоянии полудремы. Седация способствует успокоению, психоэмоциональному равновесию, нормальному восприятию действий специалиста. Но это — не обезболивание, поэтому данный метод сочетают с местной анестезией.