Электро- одонто- диагностика

Современная стоматология использует новейшие технологии в лечении тех или иных патологий. В последнее время все больше популярности завоевывает электроодонтодиагностика (ЭОД), с помощью которой можно определить текущее состояние всех нервных элементов пульпы любого зуба. Основной принцип строится на использовании слабого электрического тока. Следует подчеркнуть, что ЭОД дает представление не столько о состоянии самой пульпы зуба, сколько характеризует целостность и функциональность ее чувствительного нервного аппарата. Как известно, при различных патологических процессах в твердых тканях и пульпе зуба изменяются не только гистологическое строение и гемодинамические процессы в пульпе, но и происходят дистрофические процессы в нервных рецепторах, что проявляется изменением их электровозбудимости. В то же время, нужно помнить, что изменение показателей ЭОМ может происходить при различных патологических состояниях околозубных тканей и чувствительных нервов челюстно-лицевой области.

Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризуется возбудимостью, или способностью приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называется пороговой. Применение электрического тока с целью диагностики получило наибольшее распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно неоднократно без боязни нанести повреждение.

Существует ряд основных правил при использовании ЭОД:

• все процедуры физиотерапевтического характера должны проводиться только под присмотром врача, который собственно и выпишет назначение;
• нужно строго соблюдать все требования и указания врачей, которые предшествуют первой процедуре;
• как правило, ЭОД нельзя проводить на полный или пустой желудок, наилучшим вариантом будет 40-60 минут после еды;
• в течение всей процедуры пациенту запрещается разговаривать, двигаться, спать, читать и т.п;
• после окончания диагностики пациент обязан отдохнуть 30-40 минут.

Техника и методика электроодонтодиагностики

1. Подготовить аппарат к работе:

• подсоединить активный и пассивный электрод к соответствующим клавишам «А» и «Р»;
• заземлить;
• включить в сеть;
• нажать клавишу «Вкл» (загорается сигнальная лампочка) «50 или 200».

2. Подготовить пациента к процедуре:

• усадить удобно;
• объяснить, возможные ощущения во время электроодонто диагностики;
• положить резиновый коврик на пол для изоляции кресла больного и врача;
• подготовить зуб для исследования.

Для исследования зуб необходимо изолировать от слюны, высушить ватным шариком в направлении от режущего края к экватору (нельзя применять спирт, эфир). При наличии зубных отложений их обязательно удаляют. Если зубы кариозные, то необходимо убрать размягченный дентин и просушить полость. Для точной диагностики при наличии пломбы из амальгамы ее удаляют, т.к. пломба из амальгамы — хороший проводник электрического тока, по которому электрический ток хорошо разветвляется. Во избежание утечки тока при проверке возбудимости зуба с пломбой, имеющей контакт с соседней пломбой, необходимо ввести целлулоидную пластину, смазанную вазелином между ними. Расположить электроды в зависимости от используемого аппарата. Так, пассивный электрод при работе с аппаратом ОД-2м располагается вместе с увлажненной прокладкой на тыле кисти и фиксируется бинтом; при работе с аппаратом ЭОМ-1 дается больному в руку.

Активный электрод располагают на чувствительных точках:

• середина режущего края фронтальных зубов;
• верхушка переднего бугра у премоляров;
• верхушка переднего щечного бугра у моляров;
• со дна кариозной полости в 3—4 точках.

3. Провести процедуру:

— нажать клавиши «50-200» (переключение диапазонов), при этом загорается сигнальная лампочка «50» или «200». Начинают исследования на диапазоне 50 мкА. При работе с аппаратом ЭОМ-3 после размещения электродов на пациенте медсестра плавно и медленно выводит ручку потенциометра вправо до появления ощущения в зубе (тепло, жжение, толчок), о чем пациент извещает звуком «А-А». Медсестра регистрирует пороговую силу тока и отпускает ручку потенциометра, выключает клавишу «Сеть».

При работе с аппаратом ЭОМ-1 после размещения электродов пациент нажимает кнопку выключателя и импульсы поступают в цепь пациента (рука врача, держащая активный электрод, должна быть в резиновой перчатке). При появлении минимальных ощущений в зубе пациент снимает большой палец с кнопки и размыкает цепь (перед каждым исследованием стрелка возвращается на нуль). Врач регистрирует пороговую силу тока по шкале миллиамперметра. Нельзя проводить исследования электровозбудимости с пломбы, прилегающей к десне, необходимо следить, чтобы не было контакта электродержателя активного электрода со слизистой оболочкой. Во время процедуры зубы периодически высушиваются, т.к. они увлажняются при дыхании.

Медицинские интернет-конференции

Введение. Проблема определения витальности пульпы зуба и степени ее функционального состояния актуальна для врачей-стоматологов, как практикующих, так и занимающихся научной деятельностью [1,2]. Одной из достоверных методик определения состояния пульпы зуба является ЭОД [2-5]. ЭОД — неинвазивная и достаточно информативная методика оценки функционального состояния витального зуба, давно популяризирована в стоматологии, а аппарат для определения жизнеспособности пульпы (аппарат ЭОД) внесен в перечень требуемого оснащения стоматологического кабинета (Приложение.11 Стандарт оснащения стоматологической поликлиники). Однако, стоит отметить, что ЭОД информирует о целостности и функциональности чувствительного нервного аппарата пульпы, а не о состоянии пульпы как таковой (характер изменений клеточного состава; наличие и степень (стадия) воспаления; характер изменений в пульпе (воспалительных, дегенеративных и т. д.)) [3,6].

ЭОД основывается на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба в ответ на раздражение электрическим током. Процесс измерения электровозбудимости зубов называют ЭОМ [3,4].

В российской (советской) стоматологии ЭОД была разработана и внедрена в клиническую практику Л.Р. Рубиным в 1949 г. и называлась электроодонтоэстезиометрия. В последующие годы были изучены диагностические возможности данного метода, усовершенствованы аппараты для проведения ЭОД [3].

Современные врачи-стоматологи сомневаются в диагностической ценности ЭОД, а соответственно, и целесообразности ее проведения на клиническом приеме. Имеются устоявшиеся значения ЭОМ в норме и при патологии. Здоровые зубы реагируют на силу тока 2-6 мкА, на наличие воспаления указывает снижение электровозбудимости до 20-40 мкА и так далее. Придерживаться этих значений, конечно, следует, но учитывать особенности конкретного пациента, правила проведения методики и характеристики самого аппарата для ЭОД необходимо. Многие специалисты сопоставляют численное значение ЭОМ и какое-либо заболевание, чего нельзя делать, так как показатели ЭОМ зависят от многих моментов. Например, врач проводит ЭОМ интактного зуба и получает значение, соответствующее патологическому процессу в тканях зуба, при этом он опирается на устоявшиеся цифровые значения. Это несоответствие заставляет врача задуматься об исправности аппарата, о правильности настройки аппарата и вообще о достоверности данной методики. В итоге значительное количество практикующих специалистов отказываются от применения ЭОД в повседневной практике[1,3,4,5,7].

Цель: выяснить целесообразность проведения ЭОД в повседневной практике врача-стоматолога.

Задачи:

1) выявить положительные и отрицательные стороны метода ЭОД

2) сравнить показатели ЭОМ различных групп зубов;

3) выявить факторы, влияющие на изменения показателей ЭОМ (возраст, пол и др.);

4) ознакомиться с методикой работы аппаратом для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай).

Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы, нормативной документации по стоматологии. Выполнены измерения электровозбудимости пульпы различных групп зубов при помощи аппарата для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай). Измерения проводили в чувствительных участках по методике Л.Р. Рубина (1976). Проанализировали полученные данные, сделали выводы.

Результаты и обсуждение. Пульпа при нормальной жизнедеятельности реагирует несущественной болевой реакцией, чувством покалывания, легкого толчка на прохождение через нее электрического тока. Субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова, одонтобластический слой и предентин богаты чувствительными нервными окончаниями (как миелиновыми, так и безмиелиновыми), что объясняет значительную восприимчивость пульпы к действию раздражителей [8]. При патологическом процессе в тканях зуба электровозбудимость пульпы снижается, а цифровые показатели ЭОД увеличиваются. Выраженность болевого приступа никак не коррелирует со снижением электровозбудимости пульпы, ведь на чувствительность нервных окончаний влияет степень дистрофических изменений и продолжительность патологического процесса. При болевых синдромах центрального генеза (например, невралгия тройничного нерва) чувствительность рецепторов пульпы зубов не изменяется, поэтому этот факт имеет значение для дифференциальной диагностики [1,8,9,10,11]. Электровозбудимость временных и постоянных зубов имеют свои особенности. Так сформированные временные зубы имеют нормальную электровозбудимость пульпы. При постепенном рассасывании корней и, как следствие, нарастающей подвижности зуба электровозбудимость пульпы снижается и даже может совсем исчезнуть при значительной подвижности. Снижение электровозбудимости или вообще отсутствие реакции пульпы зуба на электрический ток наблюдается и в период прорезывания у детей постоянных зубов. Ответная реакция на электрический ток в пульпе восстанавливается по мере формирования корней и в зубах уже со сформированными корнями реакция в норме [12].

Большую роль играет индивидуальный порог чувствительности, различный у каждого человека, поэтому нельзя опираться на конкретные значения, которые соответствуют различным патологическим процессам в тканях зуба. Для того, чтобы получить более достоверную информацию следует измерить электровозбудимость пульпы интактных зубов, соседних зубов и зубов-антагонистов. Зубы должны находится в равных условиях (одинаковая степень сформированности корней, правильное расположение в зубной дуге, быть интактен и т.д.), что часто невозможно в реальности. Сопоставив результаты ЭОМ исследуемого зуба с показателями ЭОМ контрольных зубов и определив индивидуальную физиологическую норму, следует приступить к определению электровозбудимости пульпы исследуемого («причинного») зуба [8]. А.И. Николаевым с соавторами (2014) были проведены исследования для сравнения показателей ЭОМ всех групп зубов у разных людей. Исследованы показатели ЭОМ 387-и интактных зубов – 165 резцов (42,6%), 98 клыков (25,3%), 86 премоляров (22,2%) и 38 моляров (9,8%). Выявлен разброс показателей у различных пациентов, что подтвердило данные о различии индивидуальной чувствительности к электрическому току [3].

Проанализировав статью сотрудников кафедры терапевтической стоматологии Ижевской государственной медицинской академии Т.Л. Рединовой, Г.Б. Любомирского (2009), значительных отличий в показателях электровозбудимости у мужчин и женщин выявлено не было.

Используя аппараты для диагностики жизнеспособности пульпы ИВН 1 (СССР) и ОСП 2,0 Аверон (ООО «ВЕГА-ПРО», Россия), эти же авторы выявили непостоянство показателей электровозбудимости пульпы в разных группах зубов в зависимости от возраста. Так в резцах более высокие значения электроодонтометрии наблюдаются уже в 20-30 лет, а в премолярах и молярах — к 41-60 годам. Изменения электровозбудимости пульпы объясняются возрастными процессами в тканях зуба. После 40 лет увеличивается гиперминерализация околоканальцевой зоны, сужается просвет канальцев, что ведет к снижению электропроводимости дентина и электровозбудимости пульпы [13].

Также выявлено достоверное различие показателей электроодонтометрии интактных зубов передней и жевательной группы вне зависимости от возраста. Электровозбудимость пульпы премоляров и моляров значительно не отличается [13,14].

Достоверность показателей ЭОМ помимо физиологических факторов также зависит от технических, технологических и манипуляционных факторов. Одним из важных факторов является выбор аппарата для ЭОД. Сегодня аппараты ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-2 и другие, которые находили применение в 40-е года ХХ века, запрещены к производству и клиническому применению, так как не соответствуют требованиям электробезопасности, предъявляемым к медицинскому оборудованию (ГОСТ Р МЭК 60601-1-2010). Современные аппараты ЭОД соответствуют 5 классу электробезопасности. Они удобны в использовании, достоверны в измерениях, безопасны для врача и пациента, а также предоставляется огромный выбор производителей [4]. Но шкала, единицы измерения отличаются от моделей ХХ века. Объясняется это тем, что в современных аппаратах используется импульсное напряжение, когда в устаревших моделях – синусоидальный ток. Осваивание, интерпретация результатов измерения вызывает затруднения у практикующих врачей, которые прошли обучение на старом оборудовании [8].

Сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии ( Николаев А.И. и другие) (2014) были проведены исследования для сравнения показателей электроодонтометрии аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия). Проведена ЭОМ 425-ти зубов у 143-х пациентов. Анализ результатов измерений говорит о том, что статистически достоверные различия в показателях аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» отсутствуют, показатели сопоставимы [3]. Таким образом «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия) может заменить старый, несоответствующий требованиям электробезопасности аппарат «ЭОМ-1» (СССР), единицы измерения у аппаратов мкА. Для современного аппарата для диагностики жизнеспособности пульпы «ПульпЭст» максимальное значение равно 80 мкА, для устаревшего аппарата ЭОМ-1 максимальное значение 100мкА.

ЭОД, как и многие другие исследования, имеет абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к проведению ЭОД:

• наличие у пациента кардиостимулятора;

• психические расстройства;

• невозможность получить достаточную сухость поверхности зуба;

• непереносимость электрического тока;

• возраст до 5 лет

Относительные противопоказания к проведению ЭОД (факторы, приводящие к ложному результату):

• сильная тревожность пациента;

• факторы, вызывающие отклонение или утечку электрического тока в полости рта (коронки, штифты, амальгама, трещина корня, перфорация стенки корневого канала, дна полости зуба и др.);

• повышенный порог болевой чувствительности (индивидуальная особенность пациента или он принимает анальгетики, транквилизаторы, наркотики, алкоголь и др.);

• препятствия прохождению электрического тока (вкладка, пластмассовая коронка и др.)

• недостаточная толщина контактного слоя;

• неисправность или неправильная настройка аппарата для ЭОД;

• неправильное проведение процедуры [8].

В протоколе ведения больных с болезнями пульпы зуба (находится в разработке) говорится, что применение ЭОД обязательно у каждого пациента с такой проблемой, а при кариесе дентина ЭОД необходимо использовать по потребности, что отображено в утвержденном В.И. Стародубовым протоколе ведения больных с кариесом зубов от 17 октября 2006 года. Мы задались целью воспроизвести на практике правильное проведение ЭОД. В клинических условиях мы освоили методику работы с ЭОД аппаратом Pulp Tester DY310, который производится в Китае . Для выполнения ЭОД мы ознакомились с инструкцией аппарата Pulp Tester DY310. Этот аппарат работает от батарейки типа PP3 (9B), имеет тест-электрод (активный электрод) и загубник (пассивный электрод), может работать в трех скоростных режимах нарастания тока (высокий, средний, низкий), цифровые значения отображаются на электронном дисплее. Согласно инструкции максимальное цифровое значение вершины реакции на раздражение число 80. Шкала от 0 до 80 . Если пациент испытывает какие-либо ощущения в числовом диапазоне от 0 до 40, то это указывает на жизнеспособность пульпы, в диапазоне от 40 до 80 — частичный некроз пульпы, если при показателе 80 реакции не наблюдается, то это свидетельствует о полном некрозе пульпы.

Внимательно изучили инструкцию и технику проведения процедуры, затем приступили к практике. Пациентка А., 21 год, КПУ=6, РМА=.30%,прикус ортогнатический, слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Информировали пациента о технике проведения, о безопасности данной методики. Убедились в отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний. Расположили пациента в стоматологическом кресле в положении сидя. Оговорили с пациентом, что при появлении первых ощущений в зубе (покалывание, легкий толчок и др.) он сообщит нам, подняв руку или произнеся звук «а». Произвели профессиональную чистку исследуемых зубов с использованием полировочной пасты Sultan Topex («Sultan», США), изолировали зубы от ротовой и сулькулярной жидкости с помощью жидкого коффердама AmazingDam («Amazing White», США). Коронки зубов тщательно высушили ватными шариками по направлению к десне. Загубник (пассивный электрод) в аппарате Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай) расположили на губе таким образом, что он не соприкасается с исследуемым зубом и активным электродом, а слизистая оболочка в месте фиксации пассивного электрода была влажной. На рабочую часть активного электрода нанесли гель Rocs Medical Minerals («R.O.C.S»,.Швейцария) (контактная среда) для прохождения тока в ткани зуба. Не следует использовать дистиллированную воду как контактную среду. Она не проводит электрический ток, поскольку в ней отсутствуют растворенные соли. Активный электрод располагаем на чувствительных точках зубов (у резцов — середина режущего края, у клыков – вершина рвущего бугра, у премоляров – вершина щечного бугра, у моляров – вершина переднего щечного бугра). В этих точках имеется достаточный слой эмали (эмаль имеет большое электрическое сопротивление), поэтому ток идет по наиболее короткому пути и реакция возникает уже при несущественной силе тока. В участках с меньшей толщиной эмали (пришеечная область, фиссуры) наблюдается рассеяние тока и пороговая сила тока сильно возрастает. Если зуб ранее лечен и пломба не затрагивает область чувствительных точек, то это никак не повлияет на результаты измерений. При контакте пломбы с десной исследование электровозбудимости пульпы не проводится, так как происходит утечка электрического тока и показатели измерений будут неверными. Если пломба располагается на контактной поверхности зуба, то следует ввести межзубную целлулоидную полоску, смазанную вазелином для того, чтобы не допустить утечки тока в соседний зуб. В том случае, когда чувствительные точки поражены кариозным процессом, исследование проводится со дна отпрепарированной полости [3,8,12]. Мы исследовали электровозбудимость пульпы следующих зубов: зуб 1.1 (интактен), 1.2 (интактен), 1.3 (интактен), 1.4 (интактен), 1.5 (интактен), 4.6 (лечен по поводу кариеса дентина),4.8 (интактен).

Табл. Результаты измерений жизнеспособности пульпы зубов аппаратом Pulp Tester DY310

Проанализировав полученные результаты, сделали выводы: пульпа зубов 1.1, 1.2, 1.3, 4.8 жизнеспособна, значения ЭОМ зубов. 1.4, 1.5 близки к значениям, соответствующим частичному некрозу пульпы, хотя зубы интактны. Мы предположили, что это несоответствие обусловлено индивидуальной чувствительностью пациента или неточностью определения жизнеспособности пульпы данным аппаратом. Реакция пульпы зуба 4.6 вполне объяснима, так как зуб был ранее лечен по поводу кариеса дентина. Зуб пациента не беспокоит, но мы выявили, что имеется частичная некротизация пульпы 4.6 зуба.

Выводы.

1) Главными преимуществами ЭОД являются: простота, доступность, информативность, возможность врача работать самостоятельно, не прибегая к условиям физиотерапевтического кабинета или врача другой специальности. Отрицательной стороной данной методики является необходимость учитывать очень многие факторы (правильность методики проведения процедуры, индивидуальный порог болевой чувствительности, возраст, групповая принадлежность зуба, характеристики используемого аппарата, конструкции на зубах, степень сформированности корней и т.д.), которые могут повлиять на показатели ЭОМ и вызвать сложность в интерпретации результатов.

2) Показатели электровозбудимости пульпы у передней и жевательной группы зубов различные. У резцов значения ЭОМ ниже, чем у премоляров и моляров. Электровозбудимость пульпы премоляров и моляров значительно не отличается.

3) Пол человека не влияет на показатели измерений. В зависимости от возраста электровозбудимость пульпы зубов меняется в разных группах зубов. В резцах более высокие значения ЭОМ наблюдаются в 20-30 лет, а в премолярах и молярах-в 41-60 лет.

4) Аппарат для ЭОД должен быть в каждом кабинете стоматологической поликлиники, использование его необходимо при диагностике кариеса (по потребности) и пульпита (обязательно). На первый взгляд методика работы проста, информативна, но у данного метода имеется достаточное количество минусов и противопоказаний. Методика требует материальных, временных затрат, а также точность проведения манипуляций. Несмотря на все сложности данной методики, ЭОД целесообразна для использования врачами-стоматологами на повседневном клиническом приеме при каждой клинической ситуации, она помогает в постановке правильного диагноза и дальнейшего плана лечения.

Основные причины ложно-положительных реакций при ЭОД

1. Контакт проводника/электрода с обширным металлическим восстановлением (мост, пломба класса II) или с десной, позволяющий току пойти через перио-донт.

2. Волнение пациента, когда ему правильно не разъяснили, чего можно ожидать. Возбужденный, нервный или напуганный пациент может поднять руку, как только подумает, что прибор уже включен или когда его спросят, чувствует ли он что-нибудь.

3.Влажный (колликвационный) некроз пульпы. (Ток может проходить периодонт, и пациент может медлен но поднять руку при почти максимальных показаниях прибора).

4. Отсутствие изоляции от слюны.

Особенности процедуры

Электроодонтометрия (или ЭОМ, как ее называют стоматологи) позволяет оценить состояние внутренних тканей зуба и определить их жизнеспособность. Для проведения процедуры используется электрический ток. Оценка при помощи данной методики рекомендуется при наличии серьезных повреждений органа, наличии воспалительных процессов и патологий челюстного отдела, а также диагностировании новообразований.

Проведенное обследование позволяет выбрать оптимальную методику лечения, оценить результаты терапии, выявить локализацию и динамику патологических процессов, а также проанализировать состояние содержащихся в пульпе нервных окончаний и сосудов. ЭОМ является вспомогательной процедурой, а также применяется в качестве полноценной альтернативы рентгенографии в тех случаях, когда использование рентгеновского аппарата невозможно.