Триоксидент — уникальный материал с практически «запредельными» возможностями

Устойчивые зубы с проблемными несформированными корнями представляют серьезную проблему. А внешние повреждения вызывают усугубление состояния таких сложных зубов. Если откладывать визит к дантисту или получить некачественное лечение, то может развиться некроз твердых тканей зуба, вызывающий сильный и быстро прогрессирующий пульпит.

Лучший метод лечения в данном случае – апексификация с использованием гидроокиси кальция. Однако эти материалы имеют ряд недостатков.

Путем проведения долгих лабораторных исследований был разработан уникальный материал МТА. Но его высокая цена вынуждает многих дантистов отказываться от его использования в своей практике, несмотря на его превосходные свойства.

был создан инновационный материал Триоксидент (Trioxident), который является аналогией МТА и практически вытеснил его в практической стоматологии. Он намного доступнее, а по качеству ничем не уступает своему предшественнику.

Новый материал высокоэффективен, он улучшает качество ретроградного пломбирования. Компактная и не пропускающая воздух упаковка позволяет комфортно работать с препаратом.

Состав и форма выпуска

Триоксидент состоит из идеально подобранных действующих компонентов. Повышенную щелочность получают из оксидов кальция, кремния и алюминия. Эти элементы придают материалу прочность, способность герметично закрывать изъяны в канале, предотвращают попадание бактерий в полость зуба, а растворимость препарата при этом остается низкой, что позволяет получить высокую биосовместимость.
Гидроокись меди и кальция служит бактериостатической добавкой. Оксид висмута дает отличную рентгеноконтрастность.

Формы выпуска:

• порошок;
• флакон-капельница.

Дополнительная комплектация:

• форма для смешивания;
• шпатель для замешивания;
• комплект инструментов для ретроградной пломбировки;
• трубки, изготовленные из пластика Ф-4D по 4 и 8 мм;
• подробная инструкция использования;
• коробка – футляр.

Область применения

Триоксидент, в своем роде, универсальное средство:

• используется для проведения ретроградного пломбирования;
• применяется в качестве лечебной прокладки для изоляции пульпы;
• применяется при закрытии перфораций корневых каналов;
• материалом заполняют верхнюю апексальную часть зубного канала.

Свойства и возможности

Материал затвердевает в канале на протяжении четырех часов, через сутки наступает его полное затвердевание. Это добавляет ему преимуществ перед всеми существующими аналогами.

Процесс затвердевания происходит в три этапа:

• вступая в взаимодействие с водой окись кальция преобразуется в гидроокись кальция, которая обеспечивает повышенную щелочность;
• благодаря насыщенности гидроксидом кальция, все элементы преобразуются в однородную упругую массу;
• гидроокись кальция насыщает смесь полученного силиката кальция, увеличивая при этом пластичность массы.

Современные методы лечения предполагают ретроградное укрытие корня. Для улучшения качества этой процедуры идеально подходит материал Триоксидент.

Им пломбируют и закрывают верхнюю основу зубного канала, закрывают перфорацию корневого канала, покрывают пульпу зуба. Препарат обладает превосходными бактерицидными свойствами, герметично покрывает рассверленные полости.

Адгезивные системы для дентина

Обеспечить хорошую адгезию гидрофобного материала к гидрофильному достаточно тяжелая задача, которую пытаются решить уже в течении многих лет. За достаточно короткий промежуток времени сменилось несколько поколений адгезивных систем для дентина, при этом развитие шло по двум направлениям – упрощение процедуры использования и улучшение собственно адгезии. Но все мы знаем, что просто и качественно — это далеко не синонимы. Термин “поколение” не имеет по большому счету под собой никакой научной основы, тем не менее он позволяет определенным образом структурировать все многообразие адгезивных систем, присутствующих сегодня на рынке. Принадлежность к тому или иному поколению определяется химическим составом, механическими показателями адгезии и простотой использования.

Адгезивные системы 1 поколения

Первое поколение адгезивных систем обладает достаточно прочной адгезией к эмали, но минимальной к дентину. Механизм адгезии осуществляется за счет взаимодействия кальция, которых входит в состав зубов, и бонда. Спустя некоторое время появлялась послеоперационная чувствительность, т.к. реставрация в дентине «болталась», держась за эмаль всеми силами. Эти адгезивные системы поколения были рекомендованы для использования только с полостями класса III и V.

Адгезивные системы 2 поколения

Главное отличие адгезивной системы второго поколения от первого в том, что этот адгезив будет взаимодействовать со смазанным слоем, который до этого не был задействован. Но это усовершенствование помогло лишь немного увеличить период нахождения реставрации в полости рта. Всё так же наблюдалась послеоперационная чувствительность и около одной трети реставраций спустя год требовали замены.

Адгезивные системы 3 поколения

Спустя некоторое время ученые смогли разработать двухкомпонентную адгезивную систему, которая обеспечивала сцепление композита и с эмалью, и с дентином (показатели сцепления 8-15 МПа), но, видимо,оно все равно было недостаточно хорошим. Значительно уменьшилась послеоперационная чувствительность, увеличился срок службы реставрации, но большинство реставраций требовали замены уже спустя 3 года.

Адгезивные системы 4 поколения

Адгезивные системы 4 поколения стали достаточно большим скачком во всей истории адгезивных систем и до сих пор являются «золотым стандартом». Как я и говорила, что просто и качественно-это далеко не синонимы. Послеоперационная чувствительность снизилась еще больше, а показатель адгезии возрос в два раза. Впервые появилась техника тотального протравливани и влажного дентинного бондинга. Во многом эти адгезивные системы обязаны гибридному слою, который образуется между дентином и композитом. После протравливания адгезив взаимодействует с коллагеновыми волокнами дентина, проникая в дентинные трубочки и формируя промежуточный слой, который не является ни дентином, ни адгезивом, который и получил название гибридного.

Основным недостатком этих систем является сложность использования, т.к. все необходимые компоненты (их три) необходимо смешивать в точных пропорциях. Именно за счет этих неточностей возникали проблемы при применении этих систем.

Как мы уже говорили, эти адгезивные системы содержат 3 компонента:

1) Кондиционер (фосфорная кислота в виде геля для травления эмали и дентина);

2) Праймер (смесь гидрофильных низкомолекулярных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывают его и образуют гибридный слой);

3) Эмалевая адгезивная система (ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба).

Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 1:

Предусматривает протраливание только эмали.

1. Протравливание поверхности эмали в течение 20-30 секунд при помощи 37% ортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей;
2. Удаление травильного геля струей проточной воды в течение 20-30 секунд (смывать нужно столько же секунд, сколько травили).
3. Высушивание эмали и контроль качества протравки (протравленная эмаль имеет матовый оттенок);
4. Внесение праймера на дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 10 секунд);
5. Распределение праймера при помощи слабой струи воздуха (таким лобразом удаляются излишки и праймр более глубоко проникает в дентинные трубочки).
6. Внесение эмалевой адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленную эмали и дентин);
7. Распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
8. Фотополимеризация адгезива и праймера;
9. Внесение композиционного материала.

Тип 2:

Предусматривает полное растворение смазанного слоя путем протравливания дентина ортофосфорной кислотой.

Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 2:

1. Протравливание поверхности эмали в течение 15 секунд при помощи 37% фортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей, добавление геля на дентин на 15 секунд;
2. Удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд;
3. Высушивание эмали и дентина (контроль качества протравки-протравленная эмаль имеет матовый оттенок, дентин не должен быть пересушенным – влажным блестящим);
4. Внесение праймера на дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 10 секунд);
5. Распределение праймера при помощи слабой струи воздуха;
6. Внесение эмалевой адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленную эмали и дентин);
7. Распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
8. Фотополимеризация адгезива и праймера;
9. Внесение композиционного материала.

Схема применения

Материал замешивают на стеклянной пластине с помощью чистого шпателя. Необходимую дозу порошка и очищенную воду соединяют в пропорциях 3:1. Смесь доводят до пластичной консистенции. Полученной пластичной пастой заполняется зона дефекта. По мере высыхания материала допускается дополнительно введение воды (однократно).

Восстанавливая перфорацию, рекомендуется тщательно подготовить зубные каналы. После этого каналы обрабатываются гипохпоритом натрия и хорошо промываются. Установив участок поражения, производят обтурацию всех каналов. Получившуюся пасту наносят непосредственно на участок поражения и укрепляют, используя УЗ-насадку.

При апексификации корня проводят первоначальную подготовку пораженного канала. Удалив все загрязнения, канал промывают и просушивают сухими штифтами. Следующий этап — дезинфекция.

Затем аккуратно наносится паста, полученная на основе гидроксида калия. Она должна находиться в корневом канале на протяжение недели. По истечению этого срока паста из удаляется и канал промывают гипохлоридом натрия.

При лечении болезней пульпы и периодонта, а также в результате повторного эндодонтического лечения существует риск возникновения перфораций корней и дна полости зуба. Причины ошибки эндодонтического лечения могут быть разными и связаны с анатомическими особенностями строения зуба, ятрогенными факторами или вызваны резорбцией дентина при распространении воспалительного процесса. Наибольшие трудности в лечении представляют перфорации в области фуркаций корней или дна полости зуба, которые могут происходить, если не учтены топографические особенности строения зуба (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2012; Bargholtz C., 2005). Закрытие перфорации зуба — трудоемкий и сложный процесс и во многом зависит от способности врача применить современные инструменты и материалы. Современная эндодонтия предъявляет высокие требования к реставрационному материалу для восстановления дефектов тканей корня зуба, в числе которых биологическая совместимость, надежная краевая герметизация, бактерицидность и/или бактериостатичность, создание благоприятных условий для репаративных процессов, легкость клинического применения и пластичность, рентгеноконтрастность и нерастворимость в тканевых жидкостях, стабильность (Дубова М.А., Шпак Т.А., Корнетова И.В., 2005; Митронин А.В., Воронина К.Ю., 2008; Yoshioka T., Kobayashi C., Suda H., 2005). Следует отметить, что известные консервативные методы закрытия фуркационных перфораций не всегда приводят к желаемым результатам — это зависит и от размера дефекта, давности сделанной перфорации. И как следствие этого — воздействие микроорганизмов и их токсинов в этой области и развитие воспалительно-деструктивного процесса. Небольшие перфорации (диаметром меньше 0,5 мм) можно закрыть текучими композитами светового отверждения или стеклоиономерными цементами. Перфорации диаметром больше 0,5 мм закрываются специальными материалами: на основе минерала триоксид агрегата, (Pro Root США) — смесь силикатов кальция, кальциевых соединений железа и алюминия, а также гидратированного сульфата кальция или гипса, Super ЕBА — модифицированный цинкоксдэвгенольный цемент, IRM — упроченный цинкоксдэвгенольный цемент (Роудз Д.С., 2005). Чаще это зарубежные материалы. Однако на рынке имеется отечественный пломбировочный материал триоксидент (Россия) — стоматологический кальцийалюмосиликатный цемент, имеющий в своем составе в качестве активной бактериостатической добавки гидроокись меди-кальция и рекомендованный производителем для пломбирования корневых каналов и перфораций. Однако данных оценки их эффективности в эндодонтическом лечении зубов, имеющих дефекты твердых тканей дна полости зуба, в литературе недостаточно.

Цель исследования

— оценка применения стоматологических цементов Pro Root и триоксидент для устранения дефектов твердых тканей в области дна полости зуба. Оценка применения биоактивного остеопластического материала коллапан при деструкции костной ткани в области фуркаций.

Материал и методы.

Лабораторные исследования проводили на 18 образцах удаленных зубов, разделенных на две группы (по 9 зубов) для пломбирования дефектов дна полости зуба материалами триоксидент и Pro Root. В каждом образце зуба производили искусственную перфорацию в области дна полости. В соответствии с инструкциями по применению на материалы триоксидент и Pro Root проводили пломбирование дефекта.

Для закрытия дефекта проводили подготовку рабочего поля — очищали от опилок и продуктов полураспада, обрабатывали гипохлоритом натрия (Белодез 3%) и промывали водой, подсушивали. Затем материалы помещали в зону дефекта и уплотняли, пользуясь маленьким амальгамным плунжером. Материал можно конденсировать, пользуясь большой ультразвуковой насадкой без орошения водой, на средней мощности. Пользуясь рентгенограммой, необходимо убедиться, что правильно поместили материал. Затем изолировали подкладочным материалом и проводили реставрацию коронки зуба.

До полного отверждения образцы выдерживали во влажной среде для устранения эффекта «сгорания» цемента, когда в результате пониженной атмосферной влажности материал может потерять необходимую для полной кристаллизации влагу, что в дальнейшем приведет к его усадке или растрескиванию. Образцы с материалом триоксидент выдерживали в течение 72 ч, а с Pro Root в течение 4 ч, что соответствует временам отверждения, указанным производителем.

Далее образцы зубов распиливали с помощью тонкой алмазной фрезы через пломбу вдоль оси зуба параллельно ходу корней. После этого образцы обрабатывали в течение одной минуты насыщенным раствором ЭДТА, промывали проточной водой, промывали и обезвоживали раствором этилового спирта концентрацией 50% и высушивали от остатков спирта на воздухе.

На обработанные образцы производили напыление меди для придания поверхностной электропроводности в аппарате Bazer’s SCD-040 в атмосфере аргона.

С помощью сканирующего электронного микроскопа Philips SEM-515 получали изображения с различным увеличением (ускоряющее напряжение 18,9 кВ).

Оценку дефектности пломбировочных материалов и адгезионной границы с тканями зуба проводили визуально по полученным фотографиям. При оценке учитывали наличие или отсутствие пустот (дефектов), зернистость материала и наличие или отсутствие плотного прилегания материалов к тканям зуба.

В клиническом исследовании также оценивались пломбировочные материалы: триоксидент и Pro Root. После получения добровольного информированного согласия пациентов проведена работа. Были проведены клинические исследования у 58 пациентов, у которых в 58 зубах выявлена перфорация твердых тканей дна полости зуба. Определены две группы: 1-я группа (24 зуба) и 2-я группа (34 зуба). Проводилось закрытие дефектов — перфораций с использованием материалов триоксидент и Pro Root соответственно.

Для выявления перфорации, определения размера и локализации дефекта использовали рентгенологический контроль. При необходимости проводили эндодонтическое лечение по общепринятой технике. При наличии кровоточивости в области бифуркации применяли 3% раствор перекиси водорода и гемостатическую коллагеновую губку. Дефект обрабатывали гипохлоритом натрия 3% и раствором ЭДТА, промывали водой, подсушивали. При необходимости (если имеется значительная деструкция костной ткани в подлежащих тканях при давней перфорации, таких случаев у пациентов было 46), можно ввести биологически активный костный материал, например, коллапан. Таких пациентов, где применялся материал коллапан, было 23 (23 зуба). Внесенный пломбировочный материал конденсировали (допустимо незначительное выведение материала в прилежащие ткани) под временную повязку, проводили рентгенологический контроль. По показаниям, как правило, через 2 сут, при втором посещении снимали временную пломбу, материал зондировали для оценки качества, устьевая часть канала изолировали прокладочным материалом и осуществляли окончательная реставрация коронки зуба. С целью выявления динамических изменений в области деструкции костной ткани рентгенологический контроль в обеих группах пациентов проводили через каждые 3—6 мес после эндодонтического лечения.

Результаты.

При лабораторной оценке шлифов зубов запломбированных материалом триоксидент наблюдались признаки отслоения материала от поверхности ткани зуба практически по всей границе, а сам материал имел более крупные зернистые включения, в результате чего являлся более дефектным. Наличие дефектов, трещин и отслоений по границе позволяют предположить о том, что как краевая проницаемость, так и проницаемость через сам материал для жидких сред будет достаточно высокой, а прочность материала и устойчивость его в канале низкими. Длительный период отверждения материала триоксидент также может являться отрицательным фактором при выборе данного материала для целей устранения перфораций.

При исследовании образцов зубов с материалом Pro Root по границе материала с тканями зуба отслоения практически не выявлялись. Материал обеспечивал более однородную структуру по сравнению с материалом триоксидент. По результатам СЭМ зерна материала имели меньшие размеры, а дефекты наблюдались изолированно и достаточно редко. Результаты СЭМ позволили сделать вывод о предпочтениях в выборе материала Pro Root для устранения перфораций.

Оценивая результаты клинического применения пломбировочных материалов триоксидент Pro Root, следует отметить, что материалы триоксидент и Pro Root показали достаточно высокие технологические характеристики, связанные с удобством их применения в клинической практике. Приготовленные на их основе пасты в течение 5—10 мин сохраняли начальную пластичность, что позволяло качественно обтурировать зону перфорации, снижая риск образования технологических дефектов.

Анализ результатов клинического применения материалов триоксидент и Pro Root и результатов мониторинга динамики лечения перфораций показал, что исследованные материалы по своим функциональным характеристикам очень схожи друг с другом и продемонстрировали в результате кинических исследований положительный исход лечения.

Наиболее благоприятные результаты лечения перфораций наблюдались прежде всего в случаях с недавними ятрогенными перфорациями (12 пациентов, 12 зубов) по сравнению с давними перфорациями (р

<0,05). Наблюдаемые по диаграммам динамики лечения отличия по виду материала не являются в данном случае существенными (
р
>0,05), что не позволяет считать их различия статистически значимыми. Для используемых материалов положительные результаты закрытия дефектов-перфораций наблюдались в 100% случаев до 2 нед, когда от пациентов не поступало жалоб на постпломбировочные боли или болезненную перкуссию.

При повторном эндодонтическом лечении (устранении давних перфораций) по количеству случаев с отрицательной динамикой наблюдалось увеличение общего срока лечения. При этом отрицательную динамику выявляли в случаях с давними перфорациями, где наблюдались деструктивные изменения в периодонте и костной ткани. Положительных ближайших результатов повторного эндодонтического лечения удалось достичь к 3 нед в случаях применения материала коллапан и лишь к 1 мес наблюдения у пациентов в случаях не использования материала коллапан, когда в 100% случаев у пациентов не обнаруживалось жалоб на болезненную перкуссию.

Сравнивая данные результатов лечения «недавних» и «давних» перфораций можно сделать вывод, что ранняя диагностика перфораций позволяет избежать сложности в их лечении и повысить вероятность положительного результата.

Сопоставляя клинико-рентгенологические данные при изучении динамики в состоянии костной ткани в области фуркаций корней 23 зубов, сопровождающихся деструктивными изменениями в периодонте и случаях материала коллапан, было установлено, что восстановление плотности костной ткани было отмечено в 96% случаях за период от 6 до 18 мес, частичное восстановление костной ткани наблюдалось в 4% случаев, что выражалось в уменьшении очага воспалительной деструкции в области фуркаций. В группе пациентов (23 зуба) без использования материала коллапан положительная динамика наблюдалась в 87% случаев, частичное восстановление костной ткани — в 13% случаев.

Вывод.

Клиническое применение материала коллапан наряду с применением материалов триоксидент и Pro Root для закрытия дефектов твердых тканей корней зубов в области бифуркации показало, что остеостимулирующий препарат индуцирует репаративные процессы в костной ткани и ускоряет сроки ее восстановления, тем самым демонстрируя высокую клиническую эффективность его применения при данном виде патологии. Вместе с тем, материал триоксидент показал достаточно высокие технологические характеристики, связанные с удобством его применения в клинической практике. При его использовании нет существенных ограничений по времени и виду перфораций. Следовательно, отечественный материал триоксидент практически не уступает зарубежному образцу Pro Root по результатам ближайших и отдаленных клинико-рентгенологических исследований и демонстрирует достаточно высокую клиническую эффективность его применения.