Фармакологические свойства препарата Кетонал
Фармакодинамика. Кетопрофен — НПВП, который обладает аналгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. При воспалении кетопрофен ингибирует синтез простагландинов и лейкотриенов, тормозя активность циклооксигеназы и частично — липооксигенази, также он ингибирует синтез брадикинина и стабилизирует лизосомальные мембраны. Оказывает обезболивающий эффект и отстраняет проявления симптомов воспалительно–дегенеративных заболеваний опорно–двигательного аппарата. Фармакокинетика. При пероральном приеме кетопрофен быстро всасывается в ЖКТ. После перорального приема (по 50 мг 4 раза в сутки) во время еды максимальная концентрация кетопрофену в плазме крови достигается через 1,5 ч и составляет 3,9 мкг/мл, тогда как при приеме натощак она составляет 2,0 мкг/мл и достигается через 2 ч, у таблеток пролонгированного действия максимальна концентрация в плазме крови достигается через 4–6 ч. Биодоступность кетопрофена в пероральных формах составляет 90–93% и прямо пропорциональная дозе, которая применяется. После ректального введения 100 мг кетопрофена максимальная концентрация в плазме крови (10.4 мкг/мл) определяется через 1,05–1,22 ч. Биодоступность кетопрфена составляет 71–96%. При в/в инфузии средний уровень в плазме крови через 5 мин от начала и через 4 мин после завершения введения составляет 26,4 ± 5,4 мкг/мл. Биодоступность составляет 90%. Степень связывания с белками — 99%. Объем распределения — 0,1–0,2 л/кг. Кетопрофен проникает в синовиальную жидкость. Стабильная концентрация кетопрофена в плазме крови достигается на протяжении 24 ч после приема пероральных форм. Фармакокинетика кетопрофен существенно не отличается в зависимости от возраста пациентов. Кумуляция кетопрофену в тканях не наблюдается. Кетопрофен интенсивно метаболизируется в печени с помощью реакции микросомального окисление. Из организма выводится в виде конъюгата с глюкуроновою кислотой. Период полувыведения составляет 2 ч. До 80% введенной дозы кетопрофена выводится с мочой, как правило (свыше 90%) в виде глюкуронида, около 10% — с калом. У пациентов с почечной недостаточностью выведение кетопрофена замедлено, период полувыведения увеличивается на 1 ч. У пациентов с печеночной недостаточностью кетопрофен может накапливаться в тканях. У пациентов пожилого возраста возраста метаболизм и выведение кетопрофена замедленно, однако это имеет клиническое значение только при нарушении функции почек.
Кетонал ДУО в лечении болевого синдрома
Боль является наиболее частым симптомом самых различных заболеваний. Международная ассоциация по изучению боли (International Association for Study of Pain, IASP) определяет боль как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения [1]. Боль неоднородна, имеет множество характеристик и возникает вследствие различных патофизиологических механизмов, лежащих в основе того или иного заболевания. Именно поэтому для успешного лечения болевого синдрома медикаментозная терапия должна подбираться в соответствии с типом боли и особенностями ее патогенеза.
Классификации болевого синдрома
В медицинской практике различают острую и хроническую боль. Острая боль вызвана повреждением ткани и уменьшается по мере ее заживления, характеризуется внезапным началом, короткой продолжительностью, четкой локализацией и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Острая боль выполняет сигнальную функцию, предупреждая об опасности и обеспечивая мобилизацию защитных сил организма, направленных на устранение повреждающего фактора. Боль называется хронической, если она сохраняется после завершения процесса заживления. До сих пор нет единой точки зрения о временном критерии хронизации боли, то есть неясно, в какой момент времени происходит хронизация. По данным Международной ассоциации по изучению боли, боль считается хронической, если длится не менее 3 месяцев, а в соответствии с критериями DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) – не менее 6 месяцев. В любом случае хроническая боль не сопровождается признаками, характерными для острой боли, не несет защитной функции и становится причиной страдания пациента. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. По общепринятой патофизиологической классификации боль подразделяют на ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную.
Ноцицептивная боль
возникает при раздражении периферических болевых рецепторов – «ноцицепторов», локализованных практически во всех органах и системах (коронарный синдром, плеврит, панкреатит, язва желудка, почечная колика, суставной синдром, повреждения кожи, связок, мышц и т.д.) вследствие повреждения и/или воспаления мягких тканей. При этом виде боли фактор, вызвавший ее, как правило, очевиден, боль хорошо локализована (ноцицептивная боль обычно локализуется в зоне повреждения). Описывая ноцицептивную боль, пациенты чаще всего пользуются определениями «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая». В лечении ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект можно получить при назначении простых анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При ликвидации причины (прекращении раздражения «ноцицепторов») ноцицептивная боль проходит [2].
Нейропатическая боль
возникает вследствие повреждения различных отделов (периферической и центральной) соматосенсорной нервной системы [2]. Причинами нейропатической боли могут быть повреждения афферентной соматосенсорной системы на любом уровне, начиная от периферических чувствительных нервов и заканчивая корой больших полушарий, а также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах. Такой тип боли имеет место при диабетической полиневропатии, постгерпетической и тригеминальной невралгии, постинсультном состоянии, фантомных болях. Общими характеристиками нейропатической боли являются: длительность, персистирующий характер, многообразие сенсорных проявлений (гиперестезия, гиперпатия, аллодиния, выпадение разных видов чувствительности), сочетание с вегетативными расстройствами (гиперемия или снижение кровотока, гипер- или ангидроз в болевой области) и двигательными нарушениями. В лечении нейропатической боли неэффективны стандартные анальгетики и НПВП [3].
Как правило, в большинстве случаев (радикулопатия, туннельный синдром, онкологические заболевания, комплексный регионарный болевой синдром) боль имеет смешанный характер, включая как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты [2]. При лечении смешанных болей применяют различные терапевтические подходы. Особенность дисфункциональной боли заключается в том, что при обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить происхождение боли. Среди основных причин, способствующих развитию этого типа боли, можно выделить не органическую патологию, а психологические и социальные факторы. Типичными примерами дисфункциональной боли являются фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенная боль (соматоформные расстройства) [4]. Еще одной характеристикой болевого синдрома, влияющей на выбор анальгетической терапии, является его интенсивность. Общепринято разделение боли на слабую, умеренную и сильную.
Терапия болевого синдрома
В настоящее время лидирующую позицию в терапии болевого синдрома занимают нестероидные противовоспалительные препараты. Благодаря своему механизму действия НПВП лучшим образом зарекомендовали себя при острой ноцицептивной боли слабой и умеренной интенсивности. Преимущество НПВП заключается в наличии не только обезболивающего, но и противовоспалительного эффекта. Терапевтические эффекты НПВП основаны на снижении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Различают две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 постоянно присутствует во всех тканях, ЦОГ-2 синтезируется на фоне воспаления. Особый интерес представляют новые лекарственные формы НПВП, позволяющие сохранить выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие и одновременно уменьшить степень нежелательного воздействия на желудочно-кишечный тракт [5–7].
Кетонал ДУО: преимущества новой формы
К новым НПВП относится Кетонал (Lek, Словения), основным действующим веществом которого является кетопрофен. По химической структуре кетопрофен относится к группе производных пропионовой кислоты. Он неселективно ингибирует ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и, частично, липооксигеназу. Мощный противовоспалительный и анальгетический эффект кетопрофена связан с тем, что он обладает как периферическим, так и центральным механизмом действия, поэтому применяется даже при выраженном болевом синдроме. В периферических тканях кетопрофен подавляет синтез простагландинов, стабилизирует лизосомальные мембраны, обладает отчетливой антибрадикининовой активностью. Благодаря высокой липофильности молекула кетопрофена проникает через гематоэнцефалический барьер, где реализует свое центральное действие: снижает синтез простагландинов и блокирует рецепторы возбуждающих аминокислот в спинном мозге. Кетонал ДУО представляет собой инновационную форму НПВП. Он отличается как от обычных, так и от пролонгированнных форм способом высвобождения активного вещества. Капсулы с модифицированным высвобождением содержат два вида пеллет: белые (около 60% от общего количества) и желтые, покрытые оболочкой (около 40%). Кетопрофен быстро высвобождается из белых пеллет и медленно – из желтых, что обусловливает сочетание быстрого и пролонгированного действия препарата [8]. Одна капсула Кетонала ДУО содержит 150 мг кетопрофена, что не превышает стандартную суточную дозу препарата. Капсулы Кетонал ДУО с модифицированным высвобождением обладают следующими преимуществами:
- содержат оптимальную суточную дозу кетопрофена, позволяющую сократить частоту приема препарата до одного раза в сутки, что удобно в применении;
- обеспечивают более стабильную концентрацию препарата в крови в течение 24-часового интервала;
- сводят к минимуму раздражающее действие препарата на желудочно-кишечный тракт;
- повышают комплаентность пациентов благодаря однократному суточному приему препарата.
Кетонал ДУО: доказанная эффективность
В настоящее время накоплен большой опыт применения кетопрофена в различных клинических ситуациях. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, проведенном R. Lange, R. Lentz (1995) в параллельных группах у 345 больных, показано преимущество кетопрофена для купирования острой боли перед такими препаратами, как напроксен и ибупрофен [9]. Кетопрофен успешно применяется при синдроме «боль в нижней части спины». В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании H. Zippel, A. Wagenitz (2007) с участием 370 больных кетопрофен в дозе 50 мг 2 раза в день внутримышечно оказался эффективнее диклофенака в дозе 75 мг 2 раза в день внутримышечно. У больных, получавших кетопрофен, отмечено более выраженное снижение боли при хорошей переносимости [10]. Б.Р. Гельфанд и соавт. (2002) проводили сравнение анальгетической эффективности кетопрофена и кеторолака у больных в послеоперационном периоде. Результаты исследования показали, что выраженность боли по визуально-аналоговой шкале была достоверно ниже в группе получающих кетопрофен, по сравнению с группой больных, принимавших кеторолак. Нежелательные явления наблюдали у 4% пациентов, принимавших кетопрофен, и у 14%, принимавших кеторолак. У больных, получавших в качестве анальгетической терапии кетопрофен, серьезных нежелательных явлений не отмечали [11].
Кетопрофен широко применяется за рубежом для аналгезии в послеоперационном периоде. В работе F. Aubrun и соавт. (2000) было показано, что назначение кетопрофена приводит к снижению дозы морфина в послеоперационном периоде на 33% [12]. Кетопрофен обладает выраженной противовоспалительной и анальгетической эффективностью и при лечении ревматических заболеваний. Кетопрофен показывает эффективность, превышающую таковую диклофенака, при лучшей переносимости. В исследовании I. Jokhio (1998) при хорошем анальгетическом эффекте у 87% больных, принимавших кетопрофен, хорошая переносимость отмечена у 72%, в то время как среди пациентов, принимавших диклофенак, хорошая переносимость наблюдалась лишь в 50% случаев [13]. A. Calin и соавт. (1977) установили, что кетопрофен в дозе 150–300 мг в сутки в течение 3 месяцев также показал лучшую эффективность и переносимость по сравнению с ибупрофеном в суточной дозе 1200–2400 мг у больных ревматоидным артритом в двойном слепом контролируемом исследовании в параллельных группах [14].
В России в 2012 г. было проведено многоцентровое (включавшее 10 городов РФ) открытое исследование по оценке эффективности и безопасности применения препарата Кетонал ДУО в лечении дорсалгии. Всего в исследовании приняло участие 349 пациентов, которые получали Кетонал ДУО в дозе 150 мг/сут в течение 7 дней. Полученные данные продемонстрировали достоверное снижение уровня боли в спине как в покое, так и в движении (p
Заключение
Таким образом, мощное обезболивающее и противовоспалительное действие препарата Кетонал ДУО, а также доказанная хорошая переносимость в сочетании с удобством однократного приема позволяют рекомендовать препарат к использованию в терапии широкого круга болевых синдромов.
Применение препарата Кетонал
Капсулы Кетонал Дозы подбираются индивидуально, в зависимости от состояния пациента и его реакции на лечение. Обычная суточная доза кетопрофена составляет 100–300 мг, в зависимости от состояния и характера заболевания. Максимальная суточная доза кетопрофена составляет 300 мг. Кетонал капсулы принимают по 1 капсуле 3 раза в сутки. При ревматоидном артрите и остеоартрите принимают по 1 капсуле каждые 6 ч. При болях во время менструации рекомендованная доза — по 1 капсуле каждые 6–8 ч. Кетонал капсулы можно принимать с Кетонал суппозиториями по такой схеме: по 1 капсула утром и днем и по 1 суппозиторию вечером. Капсулы принимают во время еды, запивая водой или молоком (не меньше 100 мл). Для предотвращения негативного действия кетопрофену на слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта можно одновременно принимать антацидні средства. Капсулы Кетонал Дуо Стандартная доза для взрослых и детей старше 15 лет — 1 капсула (150 мг) в сутки. При непродолжительном применении максимальная суточная доза составляет 300 мг — по 1 капсуле каждые 12 ч. Капсулы нужно принимать с пищей, глотая целыми и запивая обильно воды. Их можно также запивать молоком или принимать вместе с антацидными препаратами с целью снижения частоты желудочно–кишечных нарушений; молоко и антацидные препараты не влияют на адсорбцию препарата. Продолжительность лечения зависит от течения и тяжести заболевания. Кетонал р–р В/м введение: доза, которая рекомендуется для в/м введение — 1 ампула (100 мг) 1–2 разав сутки. Максимальная суточная доза кетопрофена для в/м введения составляет 300 мг. При необходимости в/м введение можно дополнить назначением пероральных, ректальных или трансдермальних форм Кетонала. Суточная доза Кетонала может быть увеличена до 300 мг или сниженная до 100 мг, в зависимости от тяжести заболевания и состояния больного. В/в введение: инфузии кетопрофена должны проводиться только в условиях стационара. Инфузию нужно проводить на протяжении 0,5–1 ч, курс лечения при в/в введении — не больше 48 ч. Максимальная суточная доза кетопрофена для в/в введения составляет 300 мг. Прерывистая в/в инфузия: 100–200 мг кетопрофена разводят в 100 мл р–ра натрия хлорида (0,9%) для инъекций и вводят на протяжении 0,5–1 ч; через 8 часов инфузию можно повторить. Непрерывная в/в инфузия: 100–200 мг кетопрофена разводят в 500 мл инфузионного р–ра (р–р натрия хлорида 0,9% для инъекций, р–р Рингера с лактатом, р–р глюкозы) и вводят на протяжении 8 ч; через 8 ч инфузию можно повторить. Кетопрофен можно комбинировать с наркотическими аналгетиками; его можно смешивать с морфином в одной емкости: 10–20 мг морфина и 100–200 мг кетопрофена разводят в 500 мл инфузийного р–ра (р–р натрия хлорида 0,9% для инъекций, р–р Рингера с лактатом); через 8 ч инфузию можно повторить. Максимальная суточная доза кетопрофена составляет 300 мг. Предостережение: не смешивать трамадол и кетопрофен из–за образования осадка. Флакон с р–ром для инфузий нужно завертывать в темную бумагу или алюминиевую фольгу, поскольку кетопрофен чувствительный к свету. Таблетки Кетонал Ретард Рекомендованная доза для взрослых и детей старше 15 лет — 1 таблетка 1 раз в сутки. Для предотвращения нежелательных эффектов, лечение должно быть непродолжительным. Максимальная суточная доза — 200 мг. Таблетки Кетонал Ретард необходимо принимать после еды или во время приема пищи, запивая стаканом воды или молока. Одновременно нужно принимать антациды для снижения побочного влияния кетопрофена на ЖКТ. Пациенты пожилого возраста. У пожилых пациентов риск возникновения побочных реакций возрастает. После 4 нед с начала лечения необходимо проводить мониторинг относительно проявлений желудочно–кишечных кровотечений. Суппозитории Кетонал Суппозитории вводятся в прямую кишку, по 1 суппозиторию 1–2 раза в сутки. Суппозитории можно применять в комбинации с другими пероральными формами Кетонала капсулами или таблетками по схеме: по 1 капсуле (50 мг) утром и днем и 1 суппозиторий (100 мг) вечером; 1 форте таблетка (100 мг) утром (в исключительных случаях можно принять дополнительно еще 1 форте таблетку днем) и 1 суппозиторий (100 мг) вечером. Дозы подбираются индивидуально, в зависимости от состояния пациента и его реакции на лечение. Максимальная суточная доза кетопрофена составляет 300 мг. Для предотвращения негативного действия кетопрофена на слизистые оболочки органов ЖКТ можно одновременно принимать антацидные средства.
Кетонал в практике врача-ревматолога
З
аболевания суставов – одна из самых частых причин обращения пациента к врачу (рис. 1). Болевой синдром, сопровождающий поражение суставов и периартикулярных тканей в большинстве случаев носит хронический характер, значительно ухудшая качество жизни пациента. Хотя причин для появления боли в различных структурах опорно–двигательного аппарата достаточно много: боли могут быть связаны с поражением сосудов или нервов, с повышением внутримедуллярного давления, со спазмом периартикулярных мышц, однако
наиболее часто болевой синдром связан с развитием хронического воспаления в синовиальной оболочке
. Больные, страдающие ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, псориатической артропатией нередко вынуждены в течение многих лет принимать обезболивающие препараты, которые должны обладать и противовоспалительным эффектом. Нарастание частоты развития деформирующего остеоартроза в популяции также увеличивает число пациентов, нуждающихся в применении средств, облегчающих боль. Поэтому к препаратам, уменьшающим воспаление и боль предъявляются определенные требования: препараты должны быть эффективны и хорошо переносимы как в короткие сроки, так и в длительные сроки применения.
Рис. 1. Частота развития различных заболеваний в популяции (US National Health Interview Survey, 1999)
Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП) обладают тремя основными действиями – анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим. Они широко применяются в медицинской практике в первую очередь для купирования острой и хронической боли различного происхождения. Большинство препаратов этой группы являются по своему основному механизму действия неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующей в распаде фосфолипидов клеточных мембран при повреждении клеток [1], что определяет их терапевтическое действие (подавление ЦОГ–2), но связано и с развитием побочных реакций (подавление ЦОГ–1). Эти положения легли в основу разработки нового класса НПВП–
ЦОГ–2 селективных препаратов
(мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), эффективность которых при хронических воспалительных заболеваниях опорно–двигательного аппарата хорошо известна клиницистам, а переносимость в отношении слизистой желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) сопоставима с применением плацебо [2,3]. При применении неселективных ингибиторов ЦОГ считалось, что более выраженный анальгетический или противовоспалительный эффект обязательно сопряжен и с большей частотой побочных эффектов. Однако в последние годы появились новые факты о ЦОГ–независимых механизмах эффективности и токсичности НПВП [4]. Появились сообщения о наличии у неселективных НПВП центрального механизма анальгетического действия, которое в большинстве случаев более выражено, чем у селективных ингибиторов ЦОГ–2 [5,6].
Препарат кетопрофен (Кетонал)
является производным пропионовой кислоты, также как и хорошо и давно известные ибупрофен, флюрбипрофен. Производные пропионовой кислоты среди других неселекитвных НПВП обладают наиболее хорошей переносимостью. Хорошо известен его выраженный анальгетический эффект, превышающий таковой при применении производных фенилуксусной кислоты (диклофенака), индолуксусной кислоты (индометацина). В этой связи «a priori» считалось, что у кетопрофена должна быть и плохая переносимость. Возможно поэтому Кетонал более широко применяется специалистами, занимающихся проблемами острого болевого синдрома – хирурги, травматологи, стоматологи, гинекологи и онкологи, чем специалистами – ревматологами. В работах П.С. Векшева и соавт. [7] оптимальное обезболивание при оперативных вмешательствах малой травматичности в 94,3% случаев достигалось монотерапией Кетоналом в дозе 100 мг 2–3 раза в сутки. При оперативных вмешательствах высокой травматичности применение Кетонала позволило уменьшить дозу наркотических анальгетиков [8]. Сравнительное исследование эффективности различных НПВП в послеоперационном обезболивании показало преимущества Кетонала (300 мг/сутки в/м) перед диклофенаком (150–200 мг/сутки в/м) и кеторолаком (90 мг/сутки в/м) при лучшей переносимости Кетонала: частота нежелательных эффектов составила соответственно 4%, 31% и 14% [9,10]. Также высокая эффективность и лучшая переносимость Кетонала по сравнению с индометацином и диклофенаком отмечена при лечении болевого синдрома у больных с злокачественными образованиями [11]. При использовании Кетонала для обезболивания в гинекологической практике после эндоскопических вмешательств было показано, что
наиболее эффективной формой препарата являются таблетки форте по сравнению со свечевой и капсулированной формами
[12].
Врач–ревматолог в большинстве случаев имеет дело с хроническими заболеваниями суставов (артрит, артроз), когда пациенты вынуждены многие месяцы и годы непрерывно применять НПВП. Необходимая длительность приема НПВП и известный факт, что частота побочных реакций со стороны ЖКТ (язв слизистой желудка и 12–перстной кишки, кровотечений) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно–двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли [13], заставляют врача искать наиболее безопасные препараты. Однако селективные ингибиторы ЦОГ–2 при некоторых формах воспаления оказывают противовоспалительный эффект только в очень высоких дозах, когда происходит подавление синтеза и ЦОГ–1.
Кетонал относится к группе производных пропионовой кислоты, в которую входят наиболее безопасные НПВП, обладает коротким периодом полураспада (Т1/2=1–2 часа), быстрым всасыванием и элиминацией [14]. Благодаря своей высокой жирорастворимости Кетонал быстро проникает через гемато–энцефалический барьер, способен оказывать воздействие на уровне задних рогов спинного мозга на передачу болевого сигнала, что определяет его центральный механизм анальгетического действия. Эти фармакодинамические характеристики кетопрофена послужили основанием для более широкого использования Кетонала в ревматологической практике. Нами были проведены клинические и клинико–эндоскопическое исследования по изучению эффективности и переносимости Кетонала у больных с выраженной активностью ревматоидного артрита, болезни Бехтерева при длительном приеме, а также у больных с артрозом. В ряде специальных клинических исследований уже было показано, что фармакокинетика Кетонала у лиц молодого и пожилого возраста не имеет выраженных отличий [15,16]. Кроме того, кетопрофен не оказывает существенного влияния на синтез протеогликанов хондроцитами в исследованиях in vitro и in vivo [17], то есть не оказывает отрицательного действия на суставной хрящ.
По нашим данным, при назначении различных форм Кетонала частота развития положительного эффекта составила 87% при использовании таблетированной формы, 79% при использовании в/м инъекций и 100% при использовании Кетонала в виде 5% крема. Интересны данные J.S. Walker и соавт. [18], показавших, что у больных РА, «отвечающих» на кетопрофен, до назначения препарата отмечено достоверное увеличение концентрации фактора некроза опухоли–a и тенденция к увеличению уровня других провоспалительных цитокинов по сравнению с больными, «не отвечающими» на кетопрофен. Эти данные подтверждают, что выраженный противовоспалительный и анальгетический эффекты кетопрофена связаны не только с ЦОГ– опосредованной ингибицией синтеза простагландинов. Препарат оказывает быстрое и достоверное уменьшение боли и параметров, отражающих уровень воспаления в суставах.
При клинико–эндоскопическом исследовании эффективности и переносимости Кетонала в различных лекарственных формах у больных с активным ревматоидным артритом, получавших Кетонал в виде суппозиториев (по 50 мг), таблеток форте (по 100 мг) или таблеток–ретард (по 150 мг) в течение 3–х месяцев мы получили подтверждение высокой анальгетической и противовоспалительной активности Кетонала при его хорошей переносимости [19]. Сравнительная частота эрозивно–язвенного поражения слизистой желудочно–кишечного тракта при использовании различных НПВП продемонстрирована на рисунке 2. Видно, что частота повреждения слизистой ЖКТ на фоне применения Кетонала сопоставима с таковой при использовании селективных ингибиторов ЦОГ–2.
Рис. 2. Частота повреждения слизистой ЖКТ на фоне использования НПВП
Таким образом,
Кетонал проявил высокую эффективность в лечении суставной боли и воспаления у больных с хроническими заболеваниями суставов в сочетании с хорошей переносимостью.
Препарат с успехом может использоваться для длительного лечения таких больных, в том числе и у больных пожилого возраста.
Литература:
1. Vane J.R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for the aspiei–like drugs. Nature, 1971; 231; 235–239.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., «Анко», 2000, 143 стр.
3. Crofford L.J., Lipsky P.E., Brooks P. et.al., Basic biology and clinical application of specific cyclooxigenase–2 inhibitors. Arthr.Rheum., 2000; 43;4–13.
4. Fitzgarald G.A., Partono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxigenase–2. N.Engl.J.Med., 2001; 345;433–442.
5. Bannwarth B., Demotes–Mainard F., Schaeverbeke T. et.al. Central analgesic effects of aspirin–like drugs. Fund.Clin.Pharm., 1995; 9;1–7.
6. McCormack K., Urguhat E. Correlation between non–steroidal anti–inflammatory drug efficacy in a clinical pain model and the dissociation of their anti–inflammatory and analgesic properties in animal model. Clin.Drug Invest., 1995; 9; 88–97.
7. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии. Хирургия, 2002, №3, стр. 4–10.
8. Ветшев П.С., Ветшева М.С. Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Хирургия, 2002, №12, 49–52.
9. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Леванович Д.А. и др. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания. Consillium medicum, Хирургия №2, 2002.
10. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Леванович Д.А., Борзенко А.Г. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания. Вестник интенсивной терапии, 2002, №4, Послеоперационный период, стр. 83–88.
11. Новиков Г.А., Вайсман М.А., Прохоров Б.М. и др. Кетонал в лечении болевого синдрома у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Паллиативная медицина и реабилитация, №3, 2002, 48–51.
12. Айламазян Э.К., Ниаури Д.А., Зиятдинова Г.М. Клинико–экономическое обоснование применения кетонала с целью обезболивания после эндоскопических вмешательств в гинекологии. Российский вестник акушера–гинеколога, №6, 2002, 51–53.
13. Janssen M., Dijkmans B., van der Sluijs F.A. «Upper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseases» Br.J.Rheum., 1992., Vol.31: 747–752.
14. Williams R.L., Upton R.A. The clinical pharmacology of ketoprofen. J.Clin.Pharm., 1988; 28: 13–22.
15. Schattenkirchen M. Long–term safety of ketoprofen in an elderly population of arthritis patients. Scand.J.Rheum., 1991; 91 (Suppl.): 27–36.
16. Le Loet X. Safety of ketoprofen in the elderly: a prospective study on 20000 patients/ Scand.J.Rheum., 1989; 83: 21–27.
17. Huber–Brunning O., Willbrinck B., Vanroy J., Vanderveen M.J. Potential influences of ketoprofan on human healthy and osteoarthritic cartilage in vitro. Scand. J.Rheum., 1989;18:29–32.
18. Walker J.S., Sheater–Rehd R.B. Carmody J.J. et.al. Nonsteroidal anti–inflammatory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Support for the concept of «responder» and «nonresponder». Arthr.Rheum., 1987; 11: 1944–1954.
19. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Каратеев А.Е. и др. Эффективность и безопасность кетопрофена (кетонала) при ревматоидном артрите (клинико–эндоскопическое исследование). Научно–практическая ревматология, 2001; 1: 47–52.
Побочные эффекты препарата Кетонал
По обыкновению транзиторные. Чаще всего наблюдаются нарушения со стороны ЖКТ (нарушения пищеварения, диспепсия, тошнота, рвота, запор, диарея, изжога, абдоминальная боль). Редко — головная боль, головокружение, спутанность сознания, гиперсомния, сонливость, отеки, ментальные изменения, бессонница. В единичных случаях возможные язвенный стоматит, молотая, кровавоя рвота, пептическая язва, желудочно–кишечная геморрагия или перфорация, гастрит, язва двенадцатиперстной кишки и желудка. Со стороны системы крови: редко — анемия, гемолиз, пурпура, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Высокие дозы кетопрофена могут ингибировать агрегацию тромбоцитов, пролонгируя тем самым время кровотечения, и послужить причиной носового кровотечения и образование гематом. Со стороны иммунной системы: БА, бронхоспазм или одышка (особенно у пациентов с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП); очень редко — ангионевротический отек и анафилаксия. Психические нарушения: распространенные — депрессия, нервозность, кошмарные сновидения, сонливость; редко — делирий с визуальными и слуховими галлюцинациями, дезориентация, дислалия. Со стороны ЦНС: часто — головная боль, астения, дискомфорт, повышенная утомляемость, слабость, головокружение, парестезии; очень редко — были отдельные сообщения о случаях псевдопухолях головного мозга. Со стороны органа зрения: часто — нарушение зрения; очень редко — конъюнктивит. Со стороны органа слуха: распространенные — шум в ушах. Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — отеки; редко — сердечная недостаточность, АГ (артериальная гипертензия). Клинические исследования и эпидемиологические дани подтверждают, что с применением некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и продолжительном применении) может быть связано незначительное повышение риска артериальных тромботических явлений (например, инфаркт миокарда и инсульт). Для того, чтобы исключить такой риск для кетопрофена, данных недостаточно. Со стороны дыхательной системы: нераспространенные — кровохарканье, одышка, фарингит, ринит, бронхоспазм, отек гортани (признаки анафілактичної реакции); редко — приступы астмы. Со стороны ЖКТ: очень — диспепсия; часто — тошнота, абдоминальная боль, диарея, запор, метеоризм, анорексия, рвота, стоматит; очень редко — колит, перфорация кишечника (как осложнения дивертикулы), обострение язвенного колита или болезни Крона, энтеропатия с перфорацией, стеноз. Энтеропатия может сопровождаться слабым кровотечением с потерей белка. Были сообщения о случаях перфорации прямой кишки у женщины пожилого возраста. Могут возникать пептические язвы, перфорация или желудочно–кишечные кровотечения, иногда — фатальные, особенно у пациентов пожилого возраста. Ульцерация, геморрагия или перфорация могут развиваться у 1 % пациентов через 3–6 мес лечения или в 2–4 % пациентов через 1 год лечения с применением НПВП. После применения отмечались мелена, рвота с примесью крови и обострения язвенного колита или болезни Крона. Редко наблюдались гастриты. Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — тяжелые нарушения функции печени, которые сопровождаются желтухой и гепатитом. Со стороны кожи: распространенные — кожная сыпь; в единичных случаях — алопеция, экзема, пурпуроподобная сыпь, повышенное потоотделение, крапивница, эксфолиативный дерматит; редко – фоточувствительность, фотодерматит; очень редко — буллезные реакции, включая синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Со стороны мочевыделительной системы: очень редко — острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, острый пиелонефрит. Со стороны репродуктивной системы: очень редко — менометрорагия. Лабораторные показатели: очень часто — отклонение от нормы показателей функции печени; редко — при лечении НПВП существенно повышаются показатели АлАТ и АсАТ. Кетопрофен снижает агрегацию тромбоцитов, пролонгируя тем самым время кровотечения.
Особые указания по применению препарата Кетонал
При назначении Кетонала для системного применения следует соблюдать осторожность у пациентов с язвой желудка, двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе. Перфорация или желудочно-кишечное кровотечение могут наступить без развития предшествующих симптомов. Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с нарушенной функцией печени или почек, а также у больных, принимающих антикоагулянты группы кумарина. Препарат не рекомендуется назначать при порфирии. При нарушении функции почек необходима коррекция дозы. Кетопрофен может ухудшать течение АГ (артериальная гипертензия) и повышать риск развития периферических отеков. Кетопрофен следует назначать с осторожностью лицам пожилого возраста в связи с повышенным риском развития побочных эффектов. Как и при лечении другими НПВП, при длительном применении кетопрофена необходимо контролировать состав периферической крови, функцию печени и почек, особенно у лиц пожилого возраста. Как и другие НПВП, кетопрофен может маскировать симптомы и признаки инфекционных заболеваний. При лечении Кетоналом не рекомендуется табакокурение и употребление алкоголя. Безопасность применения кетопрофена в период беременности и кормления грудью не установлена. Кетопрофен можно применять в I и II триместрах беременности только в том случае, если ожидаемый терапевтический эффект для будущей матери превышает потенциальный риск для плода. НПВП не рекомендуется назначать при беременности сроком более 36 нед. При лечении Кетоналом необходимо отказаться от кормления грудью. Препарат не влияет на способность управлять транспортными средствами и работать с потенциально опасными механизмами. Однако в редких случаях НПВП могут вызывать головокружение или сонливость. В этом случае следует отказаться от управления такими средствами.
Кетонал таблетки, покрытые пленочной оболочкой 100 мг 20 шт. в Красноярске
Не следует сочетать прием кетопрофена с приемом других НПВП и/или ингибиторов ЦОГ2.
При длительном применении НПВП необходимо периодически оценивать клинический анализ крови, контролировать функцию почек и печени, в особенности, у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет), проводить анализ кала на скрытую кровь.
Необходимо соблюдать осторожность и чаще контролировать артериальное давление при применении кетопрофена для лечения пациентов, страдающих артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые приводят к задержке жидкости в организме.
При возникновении нарушений со стороны органов зрения лечение следует незамедлительно прекратить.
Как и другие НПВП, кетопрофен может маскировать симптомы инфекционно-воспалительных заболеваний. В случае обнаружения признаков инфекции или ухудшения самочувствия на фоне применения препарата необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
При наличии в анамнезе противопоказаний со стороны ЖКТ (кровотечения, перфорация, язвенная болезнь), проведении длительной терапии и применении высоких доз кетопрофена пациент должен находиться под тщательным наблюдением врача.
Из-за важной роли простагландинов в поддержании почечного кровотока следует проявлять особую осторожность при применении кетопрофена пациентами с сердечной или почечной недостаточностью, а также при лечении пожилых пациентов, принимающих диуретики, и пациентов, у которых, по какой-либо причине, наблюдается снижение объема циркулирующей крови.
Применение препарата должно быть прекращено перед большим хирургическим вмешательством.
Применение кетопрофена может влиять на женскую фертильность, поэтому пациенткам с бесплодием (в т.ч. проходящим обследование) не рекомендуется применять препарат.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Данных об отрицательном влиянии препарата Кетонал® в рекомендуемых дозах на способность к управлению автомобилем или работу с механизмами нет. Вместе с тем, пациентам, у которых на фоне применения препарата возникают сонливость, головокружение или другие неприятные ощущения со стороны нервной системы, включая нарушение зрения, следует воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Взаимодействия препарата Кетонал
Кетопрофен при системном применении повышает эффективность пероральных гипогликемизирующих и некоторых противоэпилептических средств, снижает эффективность диуретиков и гипотензивных средств. Одновременное применение диуретиков и НПВП повышает риск развития почечной недостаточности. Применение Кетонала с ингибиторами АПФ повышает риск нефротоксичности. Пациентам, принимающим кетопрофен в комбинации с варфарином и кортикостероидами, необходим регулярный медицинский контроль в связи с возможностью кровотечения. Лечение пациентов кетопрофеном одновременно с литием необходимо проводить под тщательным контролем врача, поскольку токсичность лития повышается. При одновременном приеме кетопрофена с метотрексатом и циклоспорином токсичность последних может повыситься. Кетопрофен не следует принимать в комбинации с салицилатами и другими НПВП.
